Diagnosa Keperawatan Nanda

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis
penyakit
17. Resiko Infeksi

18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan
aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak
adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial

dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding
usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada
dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Criteria
No
Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
NOC :
Respiratory status :
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
Ventilation
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctio
obstruksi dari saluran pernafasan

untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Airway patency
Auskultasi suara nafas sebelum da

suctioning.
Aspiration Control
Informasikan pada klien dan keluar

suctioning
Batasan Karakteristik :
Kriteria Hasil :
Minta klien nafas dalam sebelum suction
Mendemonstrasikan
Berikan O2 dengan menggunakan n
Dispneu, Penurunan suara nafas
batuk efektif dan suara
memfasilitasi suksion nasotrakeal
nafas yang bersih, tidak
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
ada
sianosis
Gunakan alat yang steril sitiap melakuka

dan
dyspneu
(mampu
Anjurkan pasien untuk istirahat dan n
mengeluarkan sputum,
setelah kateter dikeluarkan dari nasotra
mampu bernafas dengan
Monitor status oksigen pasien
mudah, tidak ada pursed
lips)
Ajarkan
rentang
ada
normal,
suara
tidak
nafas
abnormal)
mencegah factor yang

dapat menghambat jalan
menghirup asap rokok, perokok

pasif-POK, infeksi
cara
yang paten (klien tidak

Hentikan suksion dan berikan oksig
merasa tercekik, irama
pasien menunjukkan bradikardi,
nafas,
frekuensi
saturasi O2, dll.
pernafasan
dalam
mengidentifikasikan dan
Lingkungan : merokok,
bagaimana
Menunjukkan jalan nafas suksion
Mampu
Faktor-faktor yang berhubungan:
keluarga
nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik c

jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalka
Identifikasi pasien perlunya pemas

jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
Keluarkan sekret dengan batuk atau s
dinding bronkus, alergi jalan
Auskultasi suara nafas, catat ada
nafas, asma.
tambahan
Obstruksi jalan nafas : spasme
Lakukan suction pada mayo
jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya jalan
Berikan bronkodilator bila perlu
nafas buatan, sekresi bronkus,
Berikan pelembab udara Kassa b
adanya eksudat di alveolus,
Lembab
adanya benda asing di jalan

nafas.
Atur
intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Resiko pola nafas tidak afektif b/d

penurunan energi dalam bernafas.
NOC :
NIC :
Airway Management
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Respiratory
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
status
Airway patency
Vital sign Status

jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada
sianosis
dyspneu
dan
(mampu
mengeluarkan sputum,
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anteriorposterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
mampu
bernafas tambahan
dengan mudah, tidak

ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, Lembab

irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak

ada
suara
nafas
Atur
intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang
normal
(tekanan darah, nadi, Oxygen Therapy

pernafasan)
Bersihkan mulut, hidung dan secret trak

Pertahankan jalan nafas yang paten
Bayi : < 25 atau > 60
Atur peralatan oksigenasi
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Monitor aliran oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Pertahankan posisi pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Onservasi adanya tanda tanda hipovent
- Kedalaman pernafasan
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml

saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan d
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Monitor VS saat pasien berba

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelu

dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama per

Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnorm
Monitor suhu, warna, dan kelem

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (t

yang melebar, bradikardi, peningkatan s
Obesitas
Identifikasi penyebab dari peru

sign
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
Pola Nafas tidak efektif
NOC :
NIC :
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anteriorposterior
jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
- Penurunan pertukaran udara per
- Nasal flaring
Vital sign Status
inspirasi/ekspirasi
tambahan
- Menggunakan otot pernafasan
status
Airway patency
adekuat
menit
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara
- Penurunan tekanan
Airway Management

ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, tambahan


lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak Lembab

merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
rentang
ada
normal,
suara
dalam
tidak
Atur
intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trak

rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata-rata/minimal
Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60
Pertahankan posisi pasien
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Onservasi adanya tanda tanda hipovent
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan

atau berdiri

bandingkan


Hiperventilasi

Monitor suara paru



sign
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
Gangguan Pertukaran gas
NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan Respiratory

atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli
Status
ventilation
Vital Sign Status
jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Mendemonstrasikan
peningkatan
dan
ventilasi
oksigenasi
yang
adekuat
Memelihara
kebersihan
paru paru dan bebas dari

tanda
tanda
pernafasan
distress

tambahan
Berika bronkodilator bial perlu
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
Barikan pelembab udara

Atur
intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama

respirasi
Catat
pergerakan
penggunaan
otot
dada,amati
tambahan,
ret
supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor
pola
nafas
bradipena,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes

Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragm

paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area p

Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
tidak adanya ventilasi dan suara tamba

Tentukan
kebutuhan
suction
mengauskultasi crakles dan ronkhi

napas utama
auskultasi suara paru setelah tind

mengetahui hasilnya
Kurang Pengetahuan
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
Kowledge : health
informasi kognitif sehubungan

dengan topic spesifik.
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat p
pasien tentang proses penyakit yang sp
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
hal ini berhubungan dengan anatomi d

dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang bi

pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan

tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, d

yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tenta

prosedur yang dijelaskan
secara benar
keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga

terhadap informasi yang salah,
mampu menjelaskan
kurangnya keinginan untuk
kembali apa yang
mencari informasi, tidak
dijelaskan perawat/tim
mengetahui sumber-sumber
kesehatan lainnya
informasi.
dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan
bagi
keluarga
informa
kemajuan pasien dengan cara yang tep
9. Diskusikan perubahan gaya hidup ya
diperlukan untuk mencegah komplika
yang akan datang dan atau proses p

penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanga

11. Dukung
pasien
untuk
mengekspl
mendapatkan second opinion dengan
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi d

lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
untuk
melaporkan
pada
pemberi
kesehatan, dengan cara yang tepat
Disfungsi respon penyapihan

ventilator
NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas

Exchage
Monitor adanya kelelahan dari otot pern
Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status :

mengatur pada tekanan terendah
dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang
Ventilatory
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi se
Vital Sign
Monitro adanya penurunan dan peningk
Kriteria Hasil :
proses penyapihan.
Mechanical Ventilation
tekanan inspirasi
Mendemonstrasikan
Monitor hasil pembacaan ventilator dan

Batasan karakteristik:
Gunakan tehnik aseptic

1.Berat
ada
dyspneu
a.penurunan gas darah arteri dari
mengeluarkan
batas normal.
normal
dan
Hentikan selang NGT sampai suction da
(mampu
menit sebelum fisioterapi dada
sputum,
Tingkatkan intake dan cairan adekuat

b.Peningkatan frekuensi pernafasan

secara significant dari batas
sianosis

lips)
Tanda tanda vital dalam
Mechanicai ventilation weaning
c.Peningkatan tekanan darah dari

batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung dari
batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
rentang normal
Monitro kapasitas vital, kekuatan inspira
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda

sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang

Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
h.Penurunan tingkat kesadaran

i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk bernafas
Airway management


jalan nafas buatan

tambahan
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl le

Atur
intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan tidak
berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak

terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
Resiko Aspirasi
NOC :
Respiratory Status :
Definisi : Resiko masuknya sekret

sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Ventilation
Aspiration control
peningkatan tekanan dalam

lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
Aspiration precaution
Monitor
tingkat
kesadaran,
Monitor status paru
Kriteria Hasil :
Pelihara jalan nafas
dengan mudah, tidak

irama, frekuensi
pernafasan normal
reflek
kemampuan menelan
Swallowing Status
Klien dapat bernafas

Faktor-faktor Resiko :
NIC:
Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banya
Pasien mampu menelan, Potong makanan kecil kecil

mengunyah tanpa terjadi
Haluskan obat sebelumpemberian
aspirasi, dan
mampumelakukan oral Naikkan kepala 30-45 derajat setelah m

hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
Hipertermia
NOC : Thermoregulation
NIC :
Kriteria Hasil :
Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam

rentang normal
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas
Tidak ada perubahan
rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
warna kulit dan tidak ada Monitor penurunan tingkat kesadaran

pusing, merasa nyaman
Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output
pertambahan RR
Berikan anti piretik
takikardi
Berikan pengobatan untuk mengatas
saat disentuh tangan terasa

hangat
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan :
Berikan cairan intravena
penyakit/ trauma
Kompres pasien pada lipat paha dan ak
peningkatan metabolisme
Tingkatkan sirkulasi udara
aktivitas yang berlebih
Berikan pengobatan untuk mencegah
pengaruh medikasi/anastesi
menggigil
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
Temperature regulation
dehidrasi
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
pakaian yang tidak tepat
Rencanakan monitoring suhu secara ko

Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hip

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencega
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penga
dan kemungkinan efek negatif dari kedi
Beritahukan tentang indikasi terjadiny
dan penanganan emergency yang dipe
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan p

yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

atau berdiri

bandingkan


Monitor suara paru



sign
Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
NOC :
Hydration
Immune Status
Rencanakan monitoring suhu secara k
Infection status
Risk control
Risk detection
Perubahan metabolisme
Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau
aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang

Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
Temperature Regulation (pengaturan
Adherence Behavior
dasar
NIC :

Selimuti
pasien
untuk
mencegah
kehangatan tubuh

akibat panas
dan kemungkinan efek negatif dari ked

yang diperlukan
10
Hipotermi b/d paparan lingkungan

dingin
NOC :
NIC :
Thermoregulation
Thermoregulation :
neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Temperature regulation
Rencanakan monitoring suhu secara ko


Selimuti
pasien
untuk
mencegah
kehangatan tubuh

akibat panas
dan kemungkinan efek negatif dari kedi

yang diperlukan

Catat adanya fluktuasi tekanan
atau berdiri

bandingkan


Monitor suara paru


yang melebar, bradikardi, peningkatan

sign
11
Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
NOC :
Nutritional Status : food

and Fluid Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup

untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhka
Anjurkan pasien untuk meningkatkan int
Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Berat badan ideal sesuai
vitamin C
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
makanan yang kurang dari RDA Tidak ada tanda tanda

(Recomended Daily Allowance)
NIC :
malnutrisi
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengan

serat untuk mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang
terpilih
- Membran mukosa dan
Tidak terjadi penurunan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berat badan yang berarti

Ajarkan
pasien
bagaimana
membu
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan ka
Berikan informasi tentang kebutuhan nu
Kaji kemampuan pasien untuk mendap

yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua se

Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan t

jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigm

Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb
rapuh
Ht
- Diare dan atau steatorrhea
Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup
Monitor pertumbuhan dan perkembanga
banyak (rontok)
Monitor pucat, kemerahan, dan kekering
- Suara usus hiperaktif
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Catat adanya edema, hiperemik, hiper

lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scar
Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
12
Ketidakseimbangan nutrisi lebih

dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
NOC :
Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Nutritional Status :
Definisi : Intake nutrisi

melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm untuk
Mengerti factor yang

meningkatkan berat
badan
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai h
antara intake makanan, latihan, peningk

dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani ko

yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai k
gaya hidup dan factor herediter yang da

mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai ri

Mengidentfifikasi tingkah
pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
(misalnya : situasi sosial,
klien
BB
waktu yang lama untuk
Perkirakan BB badan ideal pasien

mengontrol berat badan
Penurunan berat badan

1-2 pounds/mgg
Menggunakan energy
Dilaporkan atau diobservasi

adanya disfungsi pola makan
berhubungan dengan BB berlebih dan p
Memodifikasi diet dalam Dorong pasien untuk merubah kebiasaa
Makan dengan respon eksternal
sepanjang hari)
laku dibawah kontrol
(misal : memasangkan makanan
untuk aktivitas sehari
dengan aktivitas yang lain)
hari
Tingkat aktivitas yang menetap

Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhka
Anjurkan pasien untuk meningkatkan int

Anjurkan pasien untuk meningkatkan
vitamin C

Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
Yakinkan diet yang dimakan mengan

serat untuk mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang
terpilih
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan
pasien
bagaimana
membu
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan ka
Berikan informasi tentang kebutuhan nu
Kaji kemampuan pasien untuk mendap

yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menuru
Perkirakan bersama pasien mengenai p

BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil m

tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
13
Resiko defisit volume cairan b/d

intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan/atau
NOC:
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperluk
Hydration
Pertahankan catatan intake dan o
Nutritional Status : Food
Monitor status hidrasi ( kelembaba
and Fluid Intake
intrasellular. Ini mengarah ke

dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
jika diperlukan
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
- Kelemahan
- Haus
normal, HT normal
Tekanan
darah,
akurat
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan

intake kalori harian
nadi,
suhu tubuh dalam batas

normal
- Penurunan turgor kulit/lidah

Tidak ada tanda tanda
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering
dehidrasi,
turgor
- Peningkatan denyut nadi,
Elastisitas
kulit
membran
penurunan tekanan darah,
baik,
mukosa
lembab, tidak ada rasa
penurunan volume/tekanan nadi
haus yang berlebihan
- Pengisian vena menurun
Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesua
Dorong keluarga untuk membantu pas
Tawarkan snack ( jus buah, buah sega
- Perubahan status mental
Kolaborasi dokter jika tanda caira
- Konsentrasi urine meningkat
muncul meburuk
- Temperatur tubuh meningkat
Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi
Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika

(kecuali pada third spacing)
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
14
Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan
NOC:
Fluid balance
intravaskuler, interstisial, dan/atau

Hydration
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Nutritional Status : Food

and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
NIC :
Fluid management

akurat
Mempertahankan
output
normal, HT normal
Tekanan
darah,
nadi,

dehidrasi,
penurunan tekanan darah,
turgor
penurunan volume/tekanan nadi
membran
Elastisitas
kulit
baik,
mukosa
lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan
Monitor vital sign
normal
- Peningkatan denyut nadi,
Monitor hasil lAb yang sesuai den

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
suhu tubuh dalam batas

dengan jika diperlukan
usia dan BB, BJ urine
- Kelemahan
- Haus
sesuai
urine mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

Kolaborasi pemberian cairan IV
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika

(kecuali pada third spacing)

muncul meburuk
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
15
Kelebihan Volume Cairan
NOC :
NIC :
Electrolit and acid base

Definisi : Retensi cairan isotomik
balance
meningkat
Fluid balance
Hydration

akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Berat badan meningkat pada

waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema,
Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek
Perubahan pada pola nafas,
hepatojugular (+)
Hb dan hematokrit menurun,
dalam batas normal
Monitor status hemodinamik termasuk
efusi, anaskara
Tekanan darah berubah, tekanan

Bunyi nafas bersih, tidak
arteri pulmonalis berubah,
ada dyspneu/ortopneu
peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Fluid management
PAP, dan PCWP

Monitor vital sign
Monitor
indikasi
retensi
kelebi
(cracles, CVP , edema, distensi vena le
Kaji lokasi dan luas edema

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
Memelihara
tekanan
suara nafas abnormal (Rales atau
vena sentral, tekanan
crakles), kongestikemacetan paru,
kapiler
paru,
output
pleural effusion
jantung dan vital sign
perubahan elektrolit, khususnya

perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Terbebas dari kelelahan,

kecemasan
kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
atau
Batasi
masukan
cairan
pada
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <

muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe in
dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
seimbangan cairan (Hipertermia, tera
Mekanisme pengaturan melemah
kelainan renal, gagal jantung, diapores
Asupan cairan berlebihan
hati, dll )
Monitor berat badan
Asupan natrium berlebihan
Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan

irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infas
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rin

perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan ou
16
Resiko
penyebaran
infeksi
b/d NOC :
penurunan system imun, aspek

Immune Status
kronis penyakit.
Knowledge : Infection
control
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Risk control
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untu
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
factor
serta
penatalaksanaannya,
Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
mencegah
untuk
timbulnya
Jumlah leukosit dalam
tangan
setiap
sebelum
da
Gunakan baju, sarung tangan se

pelindung
lingkungan
asepti
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central d
Gunakan kateter intermiten untuk m

infeksi kandung kencing
batas normal
hidup sehat
Cuci
sesuai dengan petunjuk umum
infeksi
Menunjukkan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cu
Pertahankan
peningkatan paparan lingkungan Menunjukkan

kemampuan
meninggalkan pasien
yang tindakan kperawtan
mempengaruhi
penularan
tangan saat berkunjung dan setelah
perilaku
Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu
Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Infection Protection (proteksi terhada
Monitor tanda dan gejala infeksi s

lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
Partahankan teknik aspesis pada p
Penyakit kronik
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area ep
Inspeksi kulit dan membran mukos

kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antib

resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda

infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
17
Resiko infeksi
NOC :
NIC :
Immune Status
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Knowledge
control
Risk control
Infection Control (Kontrol infeksi)

Infection
Bersihkan lingkungan setelah dipakai

Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
penularan
yang
mempengaruhi
Kerusakan jaringan dan
penularan
peningkatan paparan lingkungan
serta
penatalaksanaannya,
kemampuan
mencegah
Malnutrisi
untuk
patogen
leukosit
Menunjukkan
Tidak adekuat pertahanan
Cuci
tangan
setiap
sebelum
da
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan se
Pertahankan
lingkungan
asepti
Ganti letak IV perifer dan line central d
batas normal
Ketidakadekuatan imum buatan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cu
timbulnya pemasangan alat
infeksi
Peningkatan paparan lingkungan Jumlah
meninggalkan pasien
pelindung
Menunjukkan
Agen farmasi (imunosupresan)
Imonusupresi
penyakit,
factor
Trauma
Instruksikan pada pengunjung untu

tangan saat berkunjung dan setelah
Mendeskripsikan proses
patogen
Ruptur membran amnion
Kriteria Hasil :
hidup sehat
dalam sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk m

perilaku infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhada
Monitor tanda dan gejala infeksi s

lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
Partahankan teknik aspesis pada p

beresiko
Berikan perawatan kuliat pada area ep
Inspeksi kulit dan membran mukos

kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antib

resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda

infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18
cemas berhubungan
dengan kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
NOC :
Anxiety control
Coping
NIC :
Anxiety Reduction (penurun

kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :
Kriteria Hasil :
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pela
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
Klien
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dira
ketidaknyamanan atau ketakutan yang

disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan disebabkan dari
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
merupakan peringatan adanya ancaman
menunjukkan tehnik
yang akan datang dan memungkinkan
untuk
mengontol
individu untuk mengambil langkah untuk
cemas
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
19
Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung
b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
Vital sign dalam batas

normal
Postur
tubuh,
ekspresi
wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
prosedur
Temani
pasien
untuk
memberikan
ke
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagn

prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu
pasien
mengenal
situasi
yang
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasa

persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relak

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( inten
ventrikuler, iskemia
miokard
Circulation Status
Vital Sign Status
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penuru

putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menan

jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan dara

Monitor respon pasien terhadap efek
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, te

ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
akurat
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

jika diperlukan

Monitor status hemodinamik termasuk

PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi peny

Monitor
indikasi
retensi
kelebi
(cracles, CVP , edema, distensi vena le
Monitor berat pasien sebelum dan set


Kolaborasi dengan dokter untuk pemb

cairan sesuai program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
Dorong masukan oral

Batasi
masukan
cairan
pada
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
Monitor respon pasien terhadap terap

muncul meburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe in

dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
seimbangan cairan (Hipertermia, tera
kelainan renal, gagal jantung, diapores

hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infas
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgo

rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rin

perifer dan penambahan BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi
pemberian
obat
ya
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan c

pasien
Vital Sign Monitoring

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, d

berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan b
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, s

setelah aktivitas

Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban k

Monitor adanya cushing triad (tekanan
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik
Identifikasi penyebab dari perubahan vit
20
Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( inten

durasi)
Catat adanya tanda dan gejala penuru

putput
Monitor status kardiovaskuler

rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
Monitor status pernafasan yang menan

jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan dara

Monitor respon pasien terhadap efek
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
kelelahan
Monitor adanya dyspneu, fatigue, te

ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

Monitor VS saat pasien berbaring, d

berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan b
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, s

setelah aktivitas

Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung

Monitor suara paru
Monitor suhu, warna, dan kelembaban k

Monitor adanya cushing triad (tekanan
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik
Identifikasi penyebab dari perubahan vit
21
Perfusi jaringan tidak efektif b/d
NOC :
menurunnya curah jantung,
Circulation status
hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
Tissue Prefusion :
cerebral
emboli
Kriteria Hasil :
Definisi :
a. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
Penurunan pemberian oksigen

dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
ditandai dengan :
Tekanan systole
NIC :
Peripheral Sensation Management (M

sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang ha

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobserv

ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dandiastole dalam
Renal
rentang yang diharapkan

Batasi gerakan pada kepala, leher dan p
Tidak ada
Perubahan tekanan darah di luar
ortostatikhipertensi
batas parameter
Hematuria

peningkatan tekanan
Oliguri/anuria
intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)
Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreatinin
ada
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
lunak (tenderness)
memproses informasi
Peripheral
membuat keputusan
dengan benar
Edema
c. menunjukkan fungsi
Perubahan karakteristik kulit

(rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Diskusikan menganai penyebab peruba
yang ditandai dengan:
Nyeri abdomen atau tidak terasa
Tanda Homan positif
Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan kognitif
Nausea
Distensi abdomen
Kolaborasi pemberian analgetik
b. mendemonstrasikan
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak
Monitor kemampuan BAB
sensori motori cranial

yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau
paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan
tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam
darah
22
Intoleransi aktivitas b/d curah

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs

metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status
Kriteria Hasil :
nutrisi yang buruk selama sakit Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien da

melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan per

terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan k
tekanan darah, nadi dan

Monitor nutrisi dan sumber energi tanga
RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
Monitor pasien akan adanya kelelahan f

emosi secara berlebihan
(ADLs) secara mandiri Monitor respon kardivaskuler terhadap
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istir
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilit
dalammerencanakan progran terapi yan
a. melaporkan secara verbal adanya
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivi
kelelahan atau kelemahan.
mampu dilakukan
b. Respon abnormal dari tekanan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
darah atau nadi terhadap aktifitas
dengan kemampuan fisik, psikologi dan
c. Perubahan EKG yang
Bantu untuk mengidentifikasi dan menda
menunjukkan aritmia atau iskemia
sumber yang diperlukan untuk aktivitas
d. Adanya dyspneu atau
diinginkan
ketidaknyamanan saat
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan a
beraktivitas.
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yan
Faktor factor yang berhubungan :
Bantu klien untuk membuat jadwal latiha
Tirah Baring atau imobilisasi
luang
Kelemahan menyeluruh
Bantu pasien/keluarga untuk mengident

kekurangan dalam beraktivitas
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
Sediakan penguatan positif bagi yang ak

beraktivitas
Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu pasien untuk mengembangkan m

dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan sp
23
Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk per
Definisi :
Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk
yang mandiri.
Klien terbebas dari bau Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
melakukan ADL pada diri
badan
kebersihan diri, berpakaian, berhias, t
Menyatakan kenyamanan
makan.
terhadap kemampuan Sediakan bantuan sampai klien mampu
untuk melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk mandi,
untuk melakukan self-care.
Dapat melakukan ADLS Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
dengan bantuan
untuk makan, ketidakmampuan
yang normal sesuai kemampuan yang d
Dorong untuk melakukan secara mand
untuk toileting
bantuan ketika klien tidak mampu melak

Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
kemandirian, untuk memberikan ban
kelemahan, kerusakan kognitif
jika pasien tidak mampu untuk melakuk
atau perceptual, kerusakan
Berikan
neuromuskular/ otot-otot saraf
aktivitas
rutin
sehari-
kemampuan.
Pertimbangkan
usia
klien
jika
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
24
Resiko gangguan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas
Skin
and
Membranes
Definisi
Perubahan
epidermis dan dermis
pada
Kriteria Hasil :
Mucous
Anjurkan pasien untuk menggunakan p
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang baik

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih d
bisa dipertahankan
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

adanya
jam sekali
gangguan sensasi atau
Melaporkan
Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Monitor kulit akan adanya kemerahan

nyeri pada daerah kulit
yang
gangguan
mengalami
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
yang tertekan
Menunjukkan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

dalam
pemahaman
Monitor status nutrisi pasien

kulit
proses
Eksternal :
dan mencegah terjadinya

Memandikan pasien dengan sabun dan
sedera berulang
Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
perbaikan
Mampumelindungi
dan
kulit
mempertahankan
kelembaban
kulit
perawatan alami
dan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
25
Kerusakan integritas kulit b/d
NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
penurunan imunitas
Skin
and
Mucous
Membranes
Anjurkan pasien
pakaian yang longgar
Kriteria Hasil :
untuk
Hindari kerutan padaa tempat tid
Jaga kebersihan kulit agar tetap
Integritas kulit yang baik kering

bisa
dipertahankan
(sensasi,
temperatur,
elastisitas,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada

kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
Mobilisasi pasien (ubah pos

setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya keme
Oleskan lotion atau minyak/ba

derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan

perawatan alami
26
Nyeri
NOC :
NIC :
Pain Level,
Definisi :
Pain control,
Comfort level
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
Kriteria Hasil :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara k
termasuk lokasi, karakteristik, durasi

kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidakn
Gunakan
potensial kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol nyeri
komunikasi
terape
menggambarkan adanya
(tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
mampu
Internasional): serangan
tehnik
mendadak atau pelan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampa

untuk mengurangi nyeri,
intensitasnya dari ringan sampai
mencari bantuan)
berat yang dapat diantisipasi

dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Laporan secara verbal atau non
verbal
penyebab
teknik
nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan
Kaji kultur yang mempengaruhi respon n
nonfarmakologi
Evaluasi bersama pasien dan tim kes
Melaporkan bahwa nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri m

berkurang
menggunakan
manajemen nyeri
dengan
Bantu pasien dan keluarga untuk m
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempen

Mampu mengenali nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencaha
(skala,
intensitas,
kebisingan
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (

rasa
Fakta dari observasi
nyaman
Posisi antalgic untuk menghindari

nyeri
berkurang
setelah
nyeri non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Tanda vital dalam rentang intervensi
Gerakan melindungi
normal
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Tingkah laku berhati-hati
Berikan analgetik untuk mengurangi nye
Muka topeng
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Gangguan tidur (mata sayu,
Tingkatkan istirahat
tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
Kolaborasikan dengan dokter jika ada k

tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat

frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau ko
analgesik ketika pemberian lebih dari sa
Tentukan pilihan analgesik tergantun

beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pem

dosis optimal
Pilih
gelisah, merintih, menangis,

waspada, iritabel, nafas
rute
pemberian
secara
IV,
pengobatan nyeri secara teratur
panjang/berkeluh kesah)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Perubahan dalam nafsu makan
analgesik pertama kali
dan minum
Berikan analgesik tepat waktu terutam

hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
(efek samping)
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis)
27
Perfusi jaringan serebral tidak

efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
NOC :
NIC :
Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitorin
Tissue Prefusion :
cerebral
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
Monitor tekanan perfusi serebral

Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebros
rentang yang diharapkan Monitor intake dan output cairan

Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
Restrain pasien jika perlu

Monitor suhu dan angka WBC
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowle

Minimalkan stimuli dari lingkungan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
Peripheral Sensation Management (M

sensasi perifer)
jelas dan sesuai dengan

Monitor adanya daerah tertentu yang ha
kemampuan
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
menunjukkan perhatian,
Monitor adanya paretese

konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
28
Gangguan mobilitas fisik

b/d kerusakan
neuromuskuler
ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan p

Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab peruba
NOC :
NIC :
Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
Mobility Level
Definisi :
Instruksikan keluarga untuk mengobserv
Self care : ADLs
Monitoring vital sign sebelm/sesudah

lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tenta
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau
satu atau lebih
ekstremitas
Transfer performance
Kriteria Hasil :
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan to

berjalan dan cegah terhadap cedera
Klien meningkat dalam

aktivitas fisik
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

teknik ambulasi
Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisa
Postur tubuh yang tidak stabil
Memverbalisasikan
Latih pasien dalam pemenuhan kebu
selama melakukan kegiatan rutin
perasaan dalam
secara mandiri sesuai kemampuan
harian
meningkatkan kekuatan
Keterbatasan kemampuan untuk

melakukan keterampilan motorik
kasar
melakukan keterampilan motorik

halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan (Misal :
kesulitan memulai jalan, langkah

sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi
lateral)
Penurunan waktu reaksi
Dampingi dan Bantu pasien saat mo

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
berpindah
Memperagakan
Keterbatasan kemampuan untuk
penurunan kecepatan berjalan,
dan kemampuan
Berikan alat Bantu jika klien memerluka
penggunaan alat Bantu Ajarkan pasien bagaimana merubah

untuk mobilisasi (walker)
berikan bantuan jika diperlukan
Bergerak menyebabkan nafas

menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
29
Resiko trauma b/d kejang
NOC :
NIC :
Knowledge : Personal
Safety
Safety Behavior : Faal
Prevention
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk
Identifikasi kebutuhan keamanan pas
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
Safety Behavior : Falls

occurance
riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan
Safety Behavior : Physical

Injury
lingkungan
yang
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Menempatkan saklar lampu ditempat y

dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menema
Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan
barang-barang
ya
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan ke
pengunjung adanya perubahan status

dan penyebab penyakit.
30
Resiko Aspirasi b/d tidak
NOC :
efektifnya kebersihan jalan nafas
Respiratory Status :
dan tidak adanya reflek muntah
Ventilation
Aspiration control
Definisi : Risiko masuknya secret
Kriteria Hasil :
secret gastrointestinal, secret

secret oropharingeal, benda
tanpa terjadi aspirasi

Jalan nafas paten dan
suara nafas bersih
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy atau

selang endotrakheal
Keperluan pengobatan
Aspiration precaution
Monitor
tingkat
kesadaran,
reflek
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pasien mampumenelan Pelihara jalan nafas
benda padat atai cairan kedalam

tracheobronkhial.
NIC:
Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih bany

Potong makanan kecil kecil
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah m
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah,

mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
31
Resiko Injury b/d

immobilisasi, penekanan
sensorik patologi
intrakranial dan
ketidaksadaran
NOC : Risk Kontrol
Klien
terbebas
cedera
Dalam risiko cedera

sebagai hasil dari
interaksi kondisi
Identifikasi kebutuhan keamanan pas

mampu
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif

riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan
injury/cedera
Klien
Sediakan lingkungan yang aman untuk

dari
menjelaskan cara/metode
untukmencegah
Management
lingkungan)
Kriteria Hasil :
Klien
Definsi :
NIC : Environment
lingkungan
yang
(misalnya memindahkan perabotan)

mampu
menjelaskan factor resiko
lingkungan dengan
respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
dari
Menyediakan tempat tidur yang nyaman

lingkungan/perilaku
personal
Menempatkan saklar lampu ditempat y
Mampumemodifikasi
dijangkau pasien.
gaya
hidup
untukmencegah injury
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara
perpindahan
Menggunakan
kesehatan yang ada

Mampu
Manusia atau penyedia

pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif,
afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur
dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal

fasilitas
perubahan
kesehatan
Menganjurkan keluarga untuk menema

mengenali
status
Memindahkan
barang-barang
ya
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan ke
pengunjung adanya perubahan status

dan penyebab penyakit.
Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32
Ketidakefektifan pola minum bayi

b/d prematuritas
NOC :
Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge :
breastfeeding
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghi
Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui
dengan efektif
Dorong orang tua untuk meminta peraw
menemani saat menyusui sebanyak 8-1
Sediakan kenyamanan dan privasi sela

menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmengga
Memverbalisasikan tehnik
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
untk mengatasi masalah
Monitor integritas kulit sekitar putting
menyusui
Bayi menandakan
kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga
diri yang positif dengan
menyusui
Instruksikan perawatan putting untukme

lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kala

tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula han

diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah mer
Dorong ibu untuk menghindari penggun

danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang n
terbuat dari cootn dan menyokong payu
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi se

bekerja/sekolah
33
Diare b/d efek fototerapi
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
Evaluasi efek samping pengobatan terh

gastrointestinal
Hydration
Electrolyte
and
Ajarkan pasien untuk menggunakan oba

Acid
base Balance
Instruksikan pasien/keluarga untukmenc
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fe
Kriteria Hasil :
Evaluasi intake makanan yang masuk

Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar
Monitor tanda dan gejala diare
rectal dari iritasi
Tidak mengalami diare
Observasi turgor kulit secara rutin

Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab
Hubungi dokter jika ada kenanikan bisin
diare
dan
rasional
tendakan
Instruksikan pasien untukmakan rendah
Mempertahankan turgor
kulit
tinggi protein dan tinggi kalori jika memu
Instruksikan untuk menghindari laksative

Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
34
Kelelahan b/d status

penyakit, anemia,
malnutrisi
NOC :
Endurance
Concentration
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien da
Energy conservation
Nutritional status :
energy
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan per

terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :
Kaji adanya factor yang menyebabkan k
Memverbalisasikan
Monitor nutrisi dan sumber energi tanga
peningkatan energi dan

Monitor pasien akan adanya kelelahan f
merasa lebih baik
emosi secara berlebihan
Menjelaskan
penggunaan energi
untuk mengatasi
Monitor respon kardivaskuler terhadap
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istir
kelelahan
35
Gangguan pola defeksi :

diare b/d proses
peradangan pada dinding

usus halus
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
gastrointestinal
Hydration
Electrolyte
Evaluasi efek samping pengobatan terh
and
base Balance
Kriteria Hasil :
Ajarkan pasien untuk menggunakan oba

Acid
Instruksikan pasien/keluarga untukmenc
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fe
Evaluasi intake makanan yang masuk

Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar
Monitor tanda dan gejala diare
rectal dari iritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab
Hubungi dokter jika ada kenanikan bisin
diare
dan
tendakan
rasional
Instruksikan pasien untukmakan rendah
tinggi protein dan tinggi kalori jika memu
Mempertahankan turgor
Instruksikan untuk menghindari laksative
kulit
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
36
Perubahan pola defeksi :

konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding

usus halus,
NOC:
NIC: Constipation/ Impaction Manage
Bowel elimination
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Hydration
Monior bising usus
Kriteria Hasil :
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
Mempertahankan
bentuk
feses
setiap 1-3 hari

Bebas
ketidaknyamanan
konstipasi
Mengidentifikasi
indicator
Konsultasi dengan dokter tentang pen

lunak peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/perit

dari
Jelaskan etiologi
dan
terhadap pasien
Identifikasi
untuk
faktor
dan
rasionalisas
penyebab
konstipasi
mencegah konstipasi Dukung intake cairan

Kolaborasikan pemberian laksatif
37
Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC:

anus yang tidak komplit
NIC :
dan
Bowel Continence
Bowel Elimination
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikolog

inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
Jelaskan penyebab masalah dan rasion

BAB teratur, mulai dari
tindakan
setiap hari sampai 3-5
Jelaskan tujuan dari managemen bowe
hari
Defekasi lunak, feses
Diskusikan prosedur dan criteria hasil y
berbentuk
Penurunan
pasien/keluarga
insiden
inkontinensia usus
diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk men

keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan ai

lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasi

pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerluka

suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prin

BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum

Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
38
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok s
dilakukan tindakan
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, sup

keperawatan diharapkan
intravena, pemeriksaan laboratorium
dapat meminimalkan
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
terjadinya syok septik
lengkap, tes serologis, laju sedimentasi
39
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat Pantau kadar gula darah sebelum pemb

menangani dan
hipoglikemik dan atau sebelum makan d
meminimalkan episode
jam sebelum tidur
hipoglikemi
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (ka
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
dan pucat, takikardi,peka terhadap rang
sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mud

mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans eten
jus jeruk, cola atau semacam golongan
15 menit sampai kadar glukosa darahny
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikang
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50

IV sesuai protocol
40
PK : Asidosis
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metab
a.
pernafasan cepat danlam
b.
sakit kepala
c.
mual dan muntah
d.
bikarbonat plasma dan p
darah rendah
e.
perubahan tingkah laku,
f.
kalsium serum meningka
g.
klorida serum meningkat
h.
penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metab
a.
mulai dengan penggantia
sesuai program tergantung dari penyeb

dasarnya.
b.
Jika etiologinya DM, ruju
hipo/hiperglikemia
c.
Kaji tanda dangejala hipo
hipokalemia, dan alkalosis setelah asido

terkoreksi
d.
Lakukan koreksi pada se
gangguan ketidakseimbangan elektrolit

dengan program dokter
e.
Pantau nilai gas darah a
urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis respir
a.
takikardi
b.
disritmia
c.
berkeringat
d.
mual/muntah
e.
gelisah
f.
dyspneu
g.
peningkatan usaha nafas
h.
penurunan frekuensi per
i.
peningkatan PCO2
j.
peningkatan kalsium ser
k.
penurunan natrium klorid
2. untuk klien klien dengan asidosis respir
a.
perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada semifowler, lat

dalam
b.
konsul kemungkinan pen
ventilasi mekanis
c.
berikan oksigen setelah
bernafas dengan baik
d.
tingkatkan pemberian hid
optimal
41
PK : Anemia
Perawat dapat
1. Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan pencegahan
Adanya letargi
untuk meminimalkan
terjadinya anemia
berkelanjutan
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfus

42
PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan
menangani dan
memantau komplikasi
yaitu septikemi
1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x

PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/m
lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pi
2. Pantau lansia terhadap perubahan dala
kelemahan, malaise, normotermi atau h

dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan do
obat anti infeksi, pantau dan tangani pe
oksigen serta pengirimannya, imunomo

dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hip

untuk informasi lebih lanjut.
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan CHF (Gagal

Jantung)
A. Pengertian
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal
(Mansjoer, 2001 : hal 434).
Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik
(Doengoes, 2001 : hal 52).
Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan geajala yang diakibatkan oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Tambayong, 2001 : hal 86).
Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen
dan nutrisi (Smeltzer, 2002 : hal 805).
Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan suatu keadaan
jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung tidak mampu memompakan
darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan
nutrisi.
B. Etiologi
1. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
4. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal
jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
C. Patofisiologi
1. Proses Perjalanan Penyakit
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung,
yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Secara konsep curah
jantung adalah perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup. Frekuensi jantung
adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme
kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi
pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume
sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor
yaitu : preload, kontraktilitas dan afterload. Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung
berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot
jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel
dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload
mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut terganggu, hasilnya curah
jantung berkurang, menyebabkan volume sekuncup tidak dapat melakukan kompensasi yang
mengakibatkan gagal jantung (Smeltzer, 2002 : hal 805).
Grade Gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), terbagi dalam empat kelas
fungsional yaitu :
I.
Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.
II.
Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang.
III.
Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan.
IV.
Timbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat.
2. Manifestasi klinik
a.
Gagal jantung kiri : kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak
mampu memompa darah yang datang dari paru.Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi :
dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah, takikardia, insomnia.
1) Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Dispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau
sedang.
2) Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada
malam hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan
tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun
diekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah
terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat. Akibatnya tekanan
dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.
3) Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang
tersering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang
banyak, yang kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas.
5) Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume
darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal
kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas
bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan
nokturia.
1.) Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan
akhirnya ke genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2.) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena
di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat
sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan
distress pernafasan.
3.) Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.
4.) Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring.
Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.
5.) Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah
jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat
dari jaringan (Smeltzer, 2002 : hal 805).
3. Komplikasi
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
b. Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung
kongestif, terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas. Tanda syok
kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang
termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang
dingin dan lembab.
D. Penatalaksanaan medis
1. Non Farmakologi
a.
Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada
hipertensi atau gagal jantung.
b. Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema.

c.
Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress emosi dapat menghasilkan
vasokontriksi yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung.
d. Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Farmakologi
a.
Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal, penggunaan harus
hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
b. Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi jantung. Obat ini tidak
digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk
relaksasi,
c.
Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari
vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Terapi vasodilator : digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel.
E. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian
mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan
kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan (Doenges, 2000).
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea
pada saat istirahat atau aktifitas.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda-tanda vital berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung,
endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan), tekanan nadi : mungkin sempit, menunjukan
penurunan volume sekuncup, irama jantung : disritmia, misal fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/takikardia, blok jantung, frekuensi jantung : takikardia, nadi apikal : PMI mungkin
menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri, bunyi jantung : S3 (gallop) adalah
diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, murmur sistolik dan diastolik dapat
menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi, nadi : nadi perifer berkurang, perubahan
dalam kekuatan denyutan dapat terjadi nadi sentral mungkin kuat, misal nadi jugularis, karotis,
abdominal terlihat, warna : kebiruan, pucat, atau sianotik, punggung kuku pucat atau sianotik
dengan
pengisian
kapiler
lambat,
hepar
pembesaran/dapat
teraba,
refleks
hepatojugularis, bunyi napas : krekels, ronkhi, edema mungkin dependen, umum atau pitting
khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas Ego
Gejala : Ansietas, khawatir dan takut, stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial
(pekerjaan/biaya perawatan medis).
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
Tanda : Abdomen keras, asites.
5. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan
pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses, lemak, gula dan kafein, penggunaan diuretik.
Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan
dan pitting).
6. Hygiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen.
Tanda:
Pernapasan : takipnea, napas dangkal, penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk :

kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan
sputum, sputum : mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal), bunyi
napas : mungkin tidak terdengar, fungsi mental : mungkin menurun, kegelisahan, letargi, warna
kulit : pucat atau sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet.
Tanda : Kehilangan keseimbangan.
11. Interaksi sosial

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
Tanda : Tidak mau bergaul, mengurung diri di rumah.
12. Pembelajaran/pengajaran
Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat saluran kalsium.
Tanda:
Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.
Pemeriksaan Diagnostik
1. EKG : hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia, misalnya takikardia, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten
6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler (dapat
menyebabkan gagal atau disfungsi jantung).
2. Sonogram : dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup
atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler.
3. Scan Jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
4. Rontgen
dada
dapat
menunjukan
pembesaran
jantung,
bayangan
mencerminkan
dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan

tekanan pulmonal abnormal, misalnya : pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat menunjukkan
aneurisma ventrikel.
5. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.
6. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal jantung kiri akut
memperburuk PPOM atau GJK kronis.
7. AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2 akhir
8. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik BUN
maupun kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
A.
Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dari proses keperawatan yang mana didukung
oleh penyebab serta tanda-tanda dan gejalanya. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien
dengan CHF menurut Doenges (2001) yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan
umum, tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya
curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
ujuan
teria hasil
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema
dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan
dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal
jantung.
B.
Intervensi Keperawatan
Merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien
berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan
kriteria hasil, mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
: Tidak terjadi penurunan curah jantung.
: Tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala
gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang
mengurangi beban kerja jantung.
ervensi :
a. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.
Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi
penurunan kontraktilitas ventrikel.
b. Catat bunyi jantung.

Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3
dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/ stenosis katup.
c. Palpasi nadi perifer.
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal,
dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
pulsus alternan.
d. Pantau TD.
Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya
curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area
yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
f.
Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).
Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
g. Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.
Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal.
Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung
relative normal ditambah dengan gejala kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan
air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan
tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk mencegah
pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring,
disritmia jantung.
h. Pemberian cairan IV.
Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi
peningkatan volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
i.
Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan
kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung.
j.
Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.

Rasional : peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan hipoperfusi/gagal ginjal.
ria hasil
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan

umum, tirah baring lama/immobilisasi.
Tujuan
: Klien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan
: Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai
peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan
kelelahan.
Intervensi :
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan
vasodilator, diuretik dan penyekat beta.
Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi),
perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea berkeringat
dan pucat.
Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup
selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan
oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional : peningkatan bertahap
pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan
fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya
curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
uan
: Tidak terjadi kelebihan volume cairan
ria hasil
: Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan
pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan
stabil dan tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi :
a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
e. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.
uan
teria hasil
Rasional : kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
f.
Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid.

Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi
natrium/klorida pada tubulus ginjal. Tiazid meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium
berlebihan.
g. Konsultasi dengan ahli diet.

Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan natrium.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapileralveolus.
: Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
: Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan
oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam
program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.
Intervensi
a. Pantau bunyi nafas, catat krekles.

Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi lanjut.
b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.
Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
c. Dorong perubahan posisi.

Rasional: membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.
Rasional: hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru.
e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan
hipoksemia jaringan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema
dan penurunan perfusi jaringan.
uan
: Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
ria hasil
: Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah

kerusakan kulit.
Intervensi :
a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau
kegemukan/kurus.
Rasional : kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status
nutrisi.
b. Pijat area kemerahan atau yang memutih.
Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.
c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
uan
teria hasil
ntervensi
Rasional: memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.
d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional: terlalu kering atau
lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan.
e. Hindari obat intramuskuler.
Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan
predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal
jantung.
: Pengetahuan klien bertambah
: Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah
komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani, melakukan
perubahan pola hidup/perilaku.
:
a. Diskusikan fungsi jantung normal.
Rasional: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program
pengobatan.
b. Kuatkan rasional pengobatan.
Rasional : klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik
dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.
Formatif
c. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi.

Rasional : dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.
H. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan

dengan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kondisi klien
Pelaksanaan pada klien dengan CHF antara lain meningkatkan cardiac
output, memandirikan klien untuk melakukan aktifitas, mengotrol
keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas,
mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi
tentang kondisi dan program pengobatan.
I.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan
dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan evaluasi terdiri dari :
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
Sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan

CHF yaitu :
1) Tidak terjadi penurunan cardiac output,
2) Mampu melakukan aktifitas secara mandiri,
3) Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
4) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,
5) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit,
6) Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Lengkap dengan NOC dan NIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Pola Nafas tidak efektif
Kurang Pengetahuan
Risiko Aspirasi
Hipertermia
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Risiko infeksi
Intoleransi aktivitas
Kerusakan integritas kulit
Kecemasan
Takut
Penurunan curah jantung
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
Perfusi jaringan renal tidak efektif
Defisit perawatan diri
Risiko gangguan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut
Nyeri Kronis
Risiko trauma
Risiko Injury
Mual
Diare
Konstipasi
Gangguan pola tidur
Retensi urin
Kerusakan integritas jaringan
Gangguan body image
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak

efektifberhubungan dengan:
-
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Respiratory status : Airway patency
Berikan O2 l/mnt, metode
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
nafas, asma, trauma
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
menunjukkan keefektifan jalan nafas
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan,
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di jalan
suara nafas yang bersih, tidak ada -
nafas.
sianosis
DS:
mengeluarkan
- Dispneu
dan
(mampu - .
sputum,
bernafas -
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Monitor status hemodinamik

Menunjukkan
DO:
dyspneu
jalan
nafas
yang Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Penurunan suara nafas
paten (klien tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik :
- Orthopneu
irama nafas, frekuensi pernafasan
- Cyanosis
dalam rentang normal, tidak ada suara
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
nafas abnormal)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mampu
mengidentifikasikan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

dan Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
mencegah faktor yang penyebab.
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation
- Hiperventilasi
Respiratory status : Airway patency
- Penurunan energi/kelelahan
Vital sign Status
dengan :
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Hipoventilasi sindrom
keperawatan selama ..pasien
Berikan bronkodilator :
- Nyeri
menunjukkan keefektifan pola nafas,
-..
- Kecemasan
dibuktikan dengan kriteria hasil:
- Disfungsi Neuromuskuler
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Obesitas
suara nafas yang bersih, tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Injuri tulang belakang
sianosis
dan
mengeluarkan
dyspneu
(mampu Monitor respirasi dan status O2
sputum,
mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada pursed Pertahankan jalan nafas yang paten
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
lips)
Menunjukkan
jalan
nafas
yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor vital sign
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
- Penurunan pertukaran udara per menit
dalam rentang normal, tidak ada suara
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
nafas abnormal)
- Orthopnea
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
normal
(tekanan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
pernafasan)
darah,
nadi,

- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan :
Respiratory Status : Gas exchange
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
DS:
tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sakit kepala ketika bangun
Setelah
Dyspnoe
keperawatan selama . Gangguan Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan
pertukaran pasien teratasi dengan
-.
DO:
kriteria hasi:
-.
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
dilakukan
peningkatan Barikan pelembab udara
Mendemonstrasikan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memelihara kebersihan paru paru dan Monitor respirasi dan status O2
Keletihan
bebas dari tanda tanda distress Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
Iritabilitas
pernafasan
Hypoxia
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Monitor suara nafas, seperti dengkur
kebingungan
suara nafas yang bersih, tidak ada Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
sianosis
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
dan
mengeluarkan
dyspneu
(mampu
sputum,
mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
Hipoksemia
bernafas dengan mudah, tidak ada
hiperkarbia
pursed lips)
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ventilasi dan suara tambahan

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
AGD abnormal
Tanda tanda vital dalam rentang normal Observasi sianosis khususnya membran mukosa
pH arteri abnormal
AGD dalam batas normal
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Status neurologis dalam batas normal
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,

Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
NOC:
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
yang salah, kurangnya keinginan untuk
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
mencari informasi, tidak mengetahui
keperawatan selama . pasien
yang tepat.
sumber-sumber informasi.
menunjukkan pengetahuan tentang
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil:
penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga menyatakan

DS: Menyatakan secara verbal adanya
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
masalah
prognosis dan program pengobatan
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai
Pasien dan keluarga mampu
cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dijelaskan secara benar

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa yang
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
dijelaskan perawat/tim kesehatan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
lainnya
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan

cara yang tepat
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Intervensi
Risiko Aspirasi
NOC :
NIC:
Respiratory Status : Ventilation
DO:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control

elevasi tubuh bagian atas
menelan
Swallowing Status
Monitor status paru

Pelihara jalan nafas
penurunan tingkat kesadaran
peningkatan residu lambung
keperawatan selama. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan
menurunnya fungsi sfingter esofagus
mengalami aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan
gangguan menelan
Klien dapat bernafas dengan mudah, Hindari makan kalau residu masih banyak
NGT
tidak irama, frekuensi pernafasan
Potong makanan kecil kecil
Penekanan reflek batuk dan gangguan
normal
Pasien mampu menelan, mengunyah Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
tanpa terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,

tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Hipertermia
NOC:
Thermoregulasi
Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin

penyakit/ trauma
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
keperawatan selama..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi
menunjukkan :
Monitor WBC, Hb, dan Hct

Suhu tubuh dalam batas normal
DO/DS:
dengan kreiteria hasil:
Berikan anti piretik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
Suhu 36 37C
Kelola Antibiotik:..
normal
Nadi dan RR dalam rentang
Selimuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan
normal
Berikan cairan intravena
Tidak ada perubahan warna kulit

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pertambahan RR
dan tidak ada pusing, merasa Tingkatkan sirkulasi udara
takikardi
nyaman
Kulit teraba panas/ hangat

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
NOC:
Intervensi
kebutuhan tubuh
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
b. Nutritional Status : food and Fluid
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
Intake
mencerna nutrisi oleh karena faktor
Weight Control
c.
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
keperawatan selama.nutrisi kurang
- Nyeri abdomen
teratasi dengan indikator:
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah
Albumin serum
Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut
Pre albumin serum
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
Hematokrit
makan
Hemoglobin
Monitor turgor kulit
- Diare
Total iron binding capacity
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih
Jumlah limfosit
DO:
kadar Ht
- Kurang nafsu makan
Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat

nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
NOC:
Berhubungan dengan:
Fluid balance
NIC :
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hydration

- Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
DS :
- Haus
DO:
Setelah
Intervensi
dilakukan
tindakan
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
keperawatan selama.. defisit volume
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV

- Peningkatan denyut nadi, penurunan
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

dengan usia dan BB, BJ urine normal,
tekanan darah, penurunan
batas normal

mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Orientasi terhadap
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

- Penurunan urine output
baik
Jumlah dan irama
- HMT meningkat
- Kelemahan
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50

100cc/jam)
Elastisitas turgor kulit baik, membran
volume/tekanan nadi
Berikan cairan oral
waktu dan tempat
pernapasan dalam
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
NOC :
Electrolit and acid base balance
Mekanisme pengaturan melemah
Fluid balance
Asupan cairan berlebihan
Hydration
DO/DS :
singkat
Asupan berlebihan dibanding output
NIC :
Berat badan meningkat pada waktu yang
volume cairan teratasi dengan kriteria:

keperawatan selama . Kelebihan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Perubahan pada pola nafas,

dyspneu/ortopneu
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara Terbebas dari distensi vena jugularis,
nafas abnormal (Rales atau crakles), , Memelihara tekanan vena sentral,
pleural effusion
tekanan kapiler paru, output jantung
Distensi vena jugularis
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Intervensi
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Kolaborasi pemberian obat:
Oliguria, azotemia
dan vital sign DBN
....................................
Monitor berat badan
Perubahan status mental, kegelisahan, Terbebas dari kelelahan, kecemasan

kecemasan
Monitor elektrolit
atau bingung
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
NOC :
NIC :
Immune Status
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
Intervensi
Knowledge : Infection control

Risk control
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
Setelah
dilakukan
tindakan
Pertahankan teknik aseptif

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
kriteria
keperawatan selama pasien tidak
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi
mengalami infeksi dengan
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
hasil:
paparan lingkungan
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
umum
Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Menunjukkan

respon inflamasi)
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya infeksi
Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik:.................................
- Penyakit kronik
Jumlah leukosit dalam batas normal
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Imunosupresi
Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Malnutrisi
Status
- Pertahan primer tidak adekuat
imun,
gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
genitourinaria dalam batas normal
panas, drainase
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
Monitor adanya luka
gangguan peristaltik)

Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Intervensi
NOC :
NIC :
Self Care : ADLs
Observasi adanya pembatasan klien dalam melaku
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Kelemahan menyeluruh
Konservasi eneergi
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan em
kebutuhan
. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (ta
Gaya hidup yang dipertahankan.
dengan Kriteria Hasil :
DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara

mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivit

dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten y

kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendap
yang diperlukan untuk aktivitas yang diin
terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akt

roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yan

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifik

dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
Bantu pasien untuk mengembangkan moti

penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana
keperawatan
Tujuan
Intervensi
dan
Kriteria
Hasil
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
NOC :
NIC : Pressur
Eksternal
Tissue
e Management
Integrity
Skin
: Anjurkan
and
pasien
untuk
Mucous
menggunakan
Substansi kimia
Membrane
pakaian
Kelembaban
longgar
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Wound
Immobilitas fisik
Healing
Radiasi
primer dan
Usia yang ekstrim
sekunder
Kelembaban kulit
Setelah
yang
Hindari
:
kerutan
pada
tempat tidur
Jaga
kebersihan kulit
Obat-obatan
dilakukan
agar
tetap
Internal :
tindakan
bersih
dan
keperawata
kering
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
selama..
pasien
Berhubungan dengan dengan perkembangan
kerusakan
posisi pasien)
Perubahan sensasi
integritas
setiap dua jam
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
kulit pasien
sekali
Perubahan status cairan
teratasi
dengan
akan
Perubahan sirkulasi
kriteria
kemerahan
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
hasil:
Mobilisasi
(ubah
Monitor kulit
adanya
Oleskan
Integritas
lotion
atau
DO:
kulit
yang
minyak/baby oil
Gangguan pada bagian tubuh
baik
bisa
pada
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
dipertahank
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
an
derah
yang tertekan
Monitor
(sensasi,
aktivitas
elastisitas,
mobilisasi
temperatur,
pasien
Monitor
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak
dan
ada
luka/lesi
pada kulit
Perfusi
status
nutrisi
pasien
Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
jaringan
hangat
Kaji
baik
Menunjukkan
lingkungan dan
pemahama
peralatan yang
menyebabkan
dalam
proses
tekanan
perbaikan
kulit
dan
Observasi
luka : lokasi,
mencegah
dimensi,
terjadinya
kedalaman
sedera
luka,
berulang
karakteristik,wa
Mampu
rna
cairan,
melindungi
granulasi,
kulit
jaringan
dan
mempertah
nekrotik, tanda-
ankan
tanda
infeksi
kelembaba
lokal,
formasi
n kulit dan
traktus
perawatan
Ajarkan pada
alami
keluarga
Menunjukkan
tentang
terjadinya
proses
luka
dan perawatan
luka
penyembuh Kolaburasi
an luka
ahli
gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah
kontaminasi
feses dan urin
Lakukan
tehnik
perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi
yang
mengurangi
tekanan pada
luka
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan
NOC :
NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
Stress, perubahan status kesehatan,
Koping
kecemasan)
ancaman kematian, perubahan konsep
Setelah dilakukan asuhan selama
Gunakan pendekatan yang menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
klien kecemasan teratasi
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
dgn kriteria hasil:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
Klien mampu mengidentifikasi dan
prosedur
Temani
mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
pasien
untuk
memberikan
keamanan
dan
mengurangi takut
- Kurang istirahat
menunjukkan tehnik untuk mengontol
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Berfokus pada diri sendiri
cemas
prognosis
- Iritabilitas
Vital sign dalam batas normal
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Takut
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Nyeri perut
tubuh
- Penurunan TD dan denyut nadi
menunjukkan
- Diare, mual, kelelahan
kecemasan
dan
tingkat
aktivitas
berkurangnya
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gemetar
kecemasan
- Anoreksia, mulut kering
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
persepsi
- Kesulitan bernafas
Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap
NOC :Anxiety control
NIC:
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
Fear control
Coping Enhancement
komplikasi DM, ditandai dengan
Setelah
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
keperawatan selama......takut klien
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas
teratasi dengan kriteria hasil :
keluarga
DO :
Memiliki
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
mengurangi takut
perilaku untuk mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah,
Menggunakan tehnik relaksasi
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengidentifikasi obyek ketakutan,
Mempertahankan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
sosial dan fungsi peran
misinterprestasi
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan
Mengontrol respon takut
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
tanda-tanda vital
dilakukan
informasi
tindakan
untuk
hubungan
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
NOC :
irama jantung, stroke volume, pre load dan
Cardiac Pump effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada
afterload, kontraktilitas jantung.
Circulation Status
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Tissue perfusion: perifer
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
DO/DS:
NIC :
Setelah
- Palpitasi, oedem
selamapenurunan
- Kelelahan
output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
- Peningkatan/penurunan JVP
hasil:
- Distensi vena jugularis

- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
dilakukan
asuhan Monitor balance cairan
- Aritmia, takikardia, bradikardia
kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Tanda Vital dalam rentang normal

(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
kelelahan
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Anjurkan untuk menurunkan stress

kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
ada asites
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
Tidak ada penurunan kesadaran
- Kecemasan
AGD dalam batas normal
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Tidak ada distensi vena leher
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Warna kulit normal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness

penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac, periferal
gangguan aliran arteri dan vena
Vital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan
DS:
Intervensi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor

presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
selamaketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT
- Nyeri dada
jaringan kardiopulmonal teratasi
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Sesak nafas
dengan kriteria hasil:
Monitor status cairan
DO
- AGD abnormal
Tekanan systole dan diastole dalam

Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Aritmia
CVP dalam batas normal
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
- Bronko spasme
Nadi perifer kuat dan simetris
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
- Kapilare refill > 3 dtk
Tidak ada oedem perifer dan asites
- Retraksi dada
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam

Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
- Penggunaan otot-otot tambahan
batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
lemak
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak
Rencana keperawatan
NOC :
Intervensi
NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status
Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
selamaketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan

DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
jaringan cerebral teratasi dengan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
kriteria hasil:
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan

Pertahankan parameter hemodinamik
- Perubahan reaksi pupil
Tidak ada ortostatikhipertensi
- Kesulitan menelan
Komunikasi jelas
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan

order medis
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

- Abnormalitas bicara
Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
NOC :
NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination

penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status
Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Balance
Monitor irama jantung
Fluid Balance
Catat intake dan output secara akurat
Hidration
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
Tissue perfusion :abdominal organs
DS:
- Nyeri
-
Monitor TTV
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
selamaketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
perut
- Mual
jaringan gastrointestinal teratasi
DO
dengan kriteria hasil:
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Jumlah, warna, konsistensi dan bau
yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
feses dalam batas normal

Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
NOC :
Intervensi
NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living
Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan
(ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
kerusakan neuromuskular, nyeri,
keperawatan selama . Defisit
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
perawatan diri teratas dengan kriteria Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
kelemahan dan kelelahan.
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
Menyatakan kenyamanan terhadap
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk toileting
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk

melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Rencana keperawatan
NOC :
Intervensi
NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko:
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Membranes
Eksternal :
- Status Nutrisi
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Tissue Perfusion:perifer
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Substansi kimia
- Dialiysis Access Integrity

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
Setelah
dapat menimbulkan luka, tekanan,
keperawatan
restraint)
integritas kulit tidak terjadi dengan Monitor status nutrisi pasien
Immobilitas fisik
kriteria hasil:
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Integritas
dilakukan
tindakan
selama. Gangguan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit
yang
baik
bisa Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
dipertahankan
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Melaporkan adanya gangguan sensasi Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
Obat-obatan
atau nyeri pada daerah kulit yang
Ekskresi dan sekresi
mengalami gangguan
Internal :
Menunjukkan
pemahaman
dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
proses perbaikan kulit dan mencegah
Tulang menonjol
terjadinya sedera berulang

Mampu
melindungi
Berhubungan dengan dengan
mempertahankan
perkembangan
dan perawatan alami
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

Jaga kebersihan alat tenun
Defisit imunologi
tertekan
kulit
kelembaban
Perubahan sensasi
Status nutrisi adekuat
Perubahan status nutrisi (obesitas,
Sensasi dan warna kulit normal
mineral dan vitamin

Monitor serum albumin dan transferin
dan
kulit
kekurusan)
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
NOC :
NIC :
kebutuhan tubuh
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Intake yang berlebihan terhadap
Weight control
kebutuhan metabolisme tubuh
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan

antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
dan penurunan BB
keperawatan selama .Ketidak Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis

seimbangan nutrisi lebih
DS :
teratasi dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
Laporan adanya sedikit aktivitas atau

tidak ada aktivitas
yang dapat mempengaruhi BB
Mengerti factor yang meningkatkan
DO:
berat badan
gaya hidup dan factor herediter yang dapat

mempengaruhi BB
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
dan > 15 mm untuk pria
kontrol klien
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Memodifikasi diet dalam waktu yang
Penurunan berat badan 1-2
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya
memasangkan makanan dengan aktivitas
Konsentrasi intake makanan pada

menjelang malam
Perkirakan BB badan ideal pasien
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
disfungsi pola makan (misal :
yang lain)
BB
lama untuk mengontrol berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon eksternal
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan
sehari hari
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan:
NOC :
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain Level,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
Intervensi
pain control,
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level
presipitasi
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
Setelah
tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
dilakukan
keperawatan selama . Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu
mengontrol
nyeri
nyeri,
dukungan
(tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Tingkah laku berhati-hati
penyebab
mampu
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
menggunakan tehnik nonfarmakologi Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau,
untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menyeringai)
bantuan)
- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...

Tingkatkan istirahat
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
(skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Tidak mengalami gangguan tidur
- Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan
NOC:
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis,
Pain control
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis)
Pain level
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama . nyeri kronis
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan
pasien berkurang dengan kriteria
Lakukan
- Takut untuk injuri ulang
hasil:
punggung)
DS:
Tidak ada gangguan tidur
DO:
- Atropi otot
Tidak ada gangguan konsentrasi
- Gangguan aktifitas
Tidak ada gangguan hubungan
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi,
masase
berat badan)
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

NOC :
Joint Movement : Active
- Gangguan metabolisme sel
Mobility Level
- Keterlembatan perkembangan
Self care : ADLs
- Pengobatan
Transfer performance
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
keperawatan selama.gangguan
- Kehilangan integritas struktur tulang
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
- Terapi pembatasan gerak
hasil:
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan Klien meningkat dalam aktivitas fisik

pergerakan fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

percentil sesuai dengan usia
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
- Kerusakan persepsi sensori
meningkatkan kekuatan dan
- Tidak nyaman, nyeri
kemampuan berpindah
- Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
untuk mobilisasi (walker)
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Risiko trauma
NOC :
NIC :
Knowledge : Personal Safety
Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko
Safety Behavior : Fall Prevention
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:
Safety Behavior : Fall occurance
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun,
Safety Behavior : Physical Injury
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
penurunan sensasi taktil, penurunan
Tissue Integrity: Skin and Mucous
terdahulu pasien
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
Membran
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal:
hasil:
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
Lingkungan
pasien terbebas dari trauma fisik
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)
pasien.
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
NIC : Environment
Risk Kontrol
lingkungan)
Management
(Manajemen
Faktor-faktor risiko :
Immune status
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal
Safety Behavior
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
Setelah
dilakukan
tindakan
selama. Klien
tidak
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
arahan masyarakat, bangunan dan atau
keperawatan
terdahulu pasien
perlengkapan; mode transpor atau cara
mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perpindahan; Manusia atau penyedia

pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol,
hasil:
memindahkan perabotan)
Klien terbebas dari cedera

Klien
mampu
cara/metode

menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
injury/cedera
pasien.
kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; Klien mampu menjelaskan factor risiko Membatasi pengunjung
nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi
gaya
hidup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

untukmencegah injury
- Psikolgik (orientasi afektif)
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Mal nutrisi
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

ada
Mampu mengenali perubahan status
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
kesehatan
- Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia
penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan,

- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Mual berhubungan dengan:
NOC:
NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, Comfort level

obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Fluid Management
Hidrasil
Pencatatan intake output secara akurat
Nutritional Status
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
abdominal, penyakit oesofagus /
keperawatan selama . mual pasien
sign adekuat)
pankreas.
teratasi dengan kriteria hasil:
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari mual

takut, cemas.
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
Mengidentifikasi hal-hal yang
reflek mual
mengurangi mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
DS:
Nutrisi adekuat
makan
Hipersalivasi
Status hidrasi: hidrasi kulit membran
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Penigkatan reflek menelan
mukosa baik, tidak ada rasa haus
menyengat
Menyatakan mual / sakit perut
yang abnormal, panas, urin output
Berikan terapi IV kalau perlu
normal, TD, HCT normal
Kelola pemberian anti emetik........
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
NOC:
Bowl Elimination
psikologis: stress dan cemas tinggi

Situasional: efek dari medikasi,
Fluid Balance
Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Hidration
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, Electrolit and Acid Base Balance
Evaluasi jenis intake makanan
makanan per NGT
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,
keperawatan selama . diare pasien
ulserasi
malabsorbsi, parasit
teratasi dengan kriteria hasil:
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
DS:
Tidak ada diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
Feses tidak ada darah dan mukus
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Nyeri perut
Nyeri perut tidak ada
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Urgensi
Pola BAB normal
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Kejang perut
Elektrolit normal
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Asam basa normal
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Hidrasi baik (membran mukosa
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
lembab, tidak panas, vital sign normal,

hematokrit dan urin output dalam
batas normaL
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Konstipasi berhubungan dengan
NOC:
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas

fisik tidak mencukupi
Bowl Elimination
Hidration
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan
keperawatan selama . konstipasi
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi
pasien teratasi dengan kriteria
Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
hasil:
penurunan bising usus
Pola BAB dalam batas normal
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
Feses lunak
menetap
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
Cairan dan serat adekuat
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
Aktivitas adekuat
terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif.
Hidrasi adekuat
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
mental
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
dalam waktu yang lama
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis

makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,

perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
NOC:
NIC :
Anxiety Control
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level

kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Pain Level
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Rest : Extent and Pattern
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang Pattern
(membaca)
(depresan, stimulan),kebisingan.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
keperawatan selama .gangguan
Kolaburasi pemberian obat tidur
DS:
pola tidur pasien teratasi dengan
Bangun lebih awal/lebih lambat
kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas
Secara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidur
normal
Pola tidur,kualitas dalam batas
DO :
Penurunan kemempuan fungsi
normal
Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi tidur REM
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
yang meningkatkan tidur
Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan:
Rencana keperawatan
NOC:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination

reflek, spingter kuat
Urinary Contiunence
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
DS:
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Disuria
keperawatan selama . retensi urin
Monitor derajat distensi bladder
Bladder terasa penuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DO :
Kandung kemih kosong secarapenuh
output urine
Distensi bladder
Tidak ada residu urine >100-200 cc
Sediakan privacy untuk eliminasi
Terdapat urine residu
Intake cairan dalam rentang normal
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
Inkontinensia tipe luapan
Bebas dari ISK
abdomen.
Urin output sedikit/tidak ada
Tidak ada spasme bladder
Kateterisaai jika perlu
Balance cairan seimbang
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan

bau dan konsistensi urine)
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan:
NOC:
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
NIC :
Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
Intervensi
membranes
Pressure ulcer prevention

Wound care
Wound healing : primary and secondary
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
intention
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
keperawatan selama .kerusakan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
integritas jaringan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
ekstrim)
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO :
Perfusi jaringan normal
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kerusakan jaringan (membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi

integumen, subkutan)
tertekan
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Menunjukkan pemahaman dalam
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan mencegah
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
terjadinya cidera berulang

Menunjukkan
terjadinya
penyembuhan luka
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

proses
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Gangguan body image berhubungan
NOC:
NIC :
Body image
dengan:
Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan
keperawatan selama .gangguan
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
body image
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
DS:
prognosis penyakit
Depersonalisasi bagian tubuh
hasil:
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Perasaan negatif tentang tubuh
Body image positif
Secara verbal menyatakan perubahan gaya Mampu mengidentifikasi kekuatan

hidup
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
personal
Mendiskripsikan secara faktual
DO :
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh
perubahan fungsi tubuh

Mempertahankan interaksi sosial
Bagian tubuh tidak berfungsi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Manejemen regimen terapeutik tidak
NOC:
NIC :
efektif berhubungan dengan:
Complience Behavior
Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
Knowledge : treatment regimen
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
keperawatan selama
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS:
.manejemen regimen terapeutik
masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
tidak efektif pasien teratasi dengan
tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan
kriteria hasil:
Hargai alasan pasien
Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung regimen pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
Mengembangkan dan mengikuti
Hargai pengetahuhan pasien
regimen terapeutik
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Mampu mencegah perilaku yang
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
berisiko
pengobatan yang direkomendasikan
Menyadari dan mencatat tanda-
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
tanda perubahan status kesehatan
yang berkesinambungan
Percepatan gejala-gejala penyakit
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kelelahan berhubungan dengan
NOC:
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang
Activity Tollerance
membosankan, depresi, stress
Energy Conservation
Lingkungan: kelembaban, cahaya,
Nutritional Status: Energy
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
kebisingan, suhu
dan jumlah respirasi)
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
keperawatan selama . kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan
hasil:
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak

dan aktivitas
tidur.
Kemampuan aktivitas adekuat
- Monitor intake nutrisi
DS:
Mempertahankan nutrisi adekuat
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Gangguan konsentrasi
Keseimbangan aktivitas dan
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
Tidak tertarik pada lingkungan

Meningkatnya komplain fisik
Kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang energi
istirahat
Menggunakan tehnik energi
konservasi
Mempertahankan interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
DO:
gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
- Penurunan kemampuan
dan psikologis yang menyebabkan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
kelelahan
- Ketidakmampuan mendapatkan energi

sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
Mempertahankan kemampuan
untuk konsentrasi
intake makanan tinggi energi

- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Gagal Jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah
Gagal Jantung Kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri
atau sisi kanan (Smeltzer & Bare, 2002. hal 805)

Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian
volume diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2001. hal 434).
Gagal Jantung Kongestif adalah sindrom klinis (sekumpulsn tanda dan gejala)
ditandai oleh sesak napas fatik (saat aktivitas atau saat istirahat) yang disebabkan
oleh kelainan struktur atau fungsi jantung (Sudoyo, 2006. hal 1586).
Gagal Jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Price & Wilson,
2006. hal 632).
Gagal Jantung Kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat
gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya (Price & Wilson, 2006. hal 633).
Berdasarkan beberapa definisi diatas, maka dapat disimpulkan bahwa Gagal
Jantung Kongestif adalah kegagalan jantung untuk memompakan darah keseluruh
tubuh sehingga oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah tidak bisa digunakan
oleh tubuh secara optimal.
2. Anatomi dan Fisiologi jantung
a. Anatomi
1) Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan
jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan
otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar
kemampuan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom).
Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal

jantung) dan disebut basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut
apeks kordis. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan.(kavum
mediastinum anterior). Sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga, diatas
diafragma, dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari
dibawah papila mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung yang disebut
iktus kordis. Ukurannya kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan
beratnya kira-kira 250-300 gram (Syaifuddin, 2006. hal 122).
2) Ruang jantung
a. Ada empat ruang jantung, atrium kanan dan kiri atas yang dipisahkan oleh
septum intratrial : Ventrikel kanan dan kiri bawah dipisahkan oleh septum
interventikuler.
b. Dinding atrium relatif tipis. Atrium menerima darah dari vena yang membawa
darah kembali ke jantung
1. Atrium kanan terletak dalam bagian superior kanan jantung, menerima darah dari
seluruh jaringan kecuali paru-paru.
a) Vena kava superior dan inferior membawa darah yang tidak mengandung oksigen
dari tubuh kembali ke jantung.
b) Sinus Koroner membawa kembali darah dari dinding jantung itu sendiri.
c) Atrium kiri di bagian superior kiri jantung, berukuran lebih kecil dari atrium kanan,
tetapi dindingnya lebih tebal. Atrium kiri menampung empat vena pulmonalis yang
mengembalikan darah teroksigenasi dari paru-paru.
2. Ventrikel berdinding tebal. Bagian ini mendorong darah ke luar jantung menuju
arteri yang membawa darah meninggalkan jantung.
a) Ventrikel kanan terletak bagian inferior kanan pada apeks jantung. Darah
meninggalkan ventrikel kanan melalui trunkus pulmonar dan mengalir melewati jarak
yang pendek ke paru-paru.
b) Ventrikel kiri terletak di bagian inferior kiri pada apeks jantung. Tebal dindingnya 3
kali tebal dinding ventrikel kanan. Darah meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta
dan mengalir ke seluruh bagian tubuh kecuali paru-paru (Sloane, Ethel. 2003. hal
229).
Di antara dua lapisan jantung terdapat lendir sebagai pelicin untuk menjaga agar
pergesekan antara perikardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap
terhadap jantung.
a) Lapisan jantung terdiri dari tiga lapisan yang berbeda, yaitu:
1. Endokardium
Lapisan jantung yang terdapat di sebelah dalam sekali yang terdiri dari jaringan
endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung.
2. Miokardium
Lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung.
3. Perikardium
Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus, terdiri dari dua
lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral yang bertemu dipangkal jantung
membentuk kantung jantung.
Jantung dipersarafi oleh nervus simpatik/nervus akselerantis, untuk menggiatkan
kerja jantung dan nervus para simpatikus, khusunya cabang dari nervus vagus yang
bekerja memperlambat kerja jantung. Jantung dapat bergerak yaitu mengembang
dan menguncup yang disebabkan oleh adanya rangsangan yang berasal dari
susunan saraf otonom.

Menurut Syaifuddin (2006, hal 125) Dalam kerja jantung mempunyai tiga periode :
1. Periode instrinsik (periode sistol). Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel
dalam keadaan menguncup. katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup
valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis terbuka,
sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke paruparu kiri dan kanan. Sedangkan dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian
diedarkan keseluruh tubuh.
2. Periode dilatasi (periode diastole). Suatu keadaan ketika jantung mengembang.
Katub bikus dan trikuspidalis terbuka, sehingga darah dari atrium sinistra masuk ke
ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra.
Selanjutnya darah yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis
masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke
atrium dekstra.
3. Periode istirahat, yaitu waktu antara periode kontriksi dan dilatasi ketika jantung
berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada waktu kita istirahat jantung akan menguncup
sebanyak 70-80 kali/menit. Pada tiap-tiap kontraksi jantung akan memindahkan
darah ke aorta sebanyak 60-70 cc.
3) Siklus Jantung
Siklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama peredaran
darah. Gerakan jantung terdiri dari 2 jenis yaitu : kontriksi (sistole) dan pengendoran
(diastolik) kontriksi dari ke-2 atrium terjadi secara serentak yang disebut sistole atrial
dan pengendorannya disebut diastole atrial.
Lama kontriksi ventrikel 0,3 detik dan tahap pengendoran selama 0,5 detik. Lama
kontriksi kedua atrium pendek. Sedangkan kontriksi ventrikel lebih lama dan lebih
kuat. Daya dorong ventrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendorong darah ke
seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel
kanan juga memompakan darah yang sama tetapi tugasnya hanya mengalirkan
darah ke sekitar paru-paru ketika tekanannya lebih rendah (Syaifuddin, 2006).
4) Bunyi jantung
Selama gerakan jantung, dapat terdengar dua macam suara yang disebabkan oleh
katup-katup yang menutup. Bunyi pertama disebabkan menutupnya katup
atrioventrikel, dan bunyi kedua karena menutupnya katup aorta dan arteri pulmonar
setelah kontriksi dari ventrikel. Bunyi yang pertama adalah panjang, yang kedua
pendek dan tajam. Dalam keadaan normal jantung tidak membuat bunyi lebih keras,
tetapi bila arus darah cepat atau kalau ada kelainan pada katup maka terdapat
bunyi bising (Syaifuddin, 2006, hal 125).
5) Debaran jantung
Debaran jantung (debaran apeks) merupakan pukulan ventrikel kiri terhadap dinding
anterior yang terjadi selama kontriksi ventrikel. Debaran ini dapat diraba dan sering
terlihat pada ruang interkostalis lima kira-kira 4 cm dari garis sternum (Syaifuddin,
2006).
6) Daya pompa jantung
Dalam keadaan istirahat jantung beredar 70 kali/menit. Pada waktu banyak
pergerakan, kecepatan jantung bisa dicapai 150 kali/menit dengan daya pompa 2025 liter/menit.
Setiap menit jumlah volume darah yang tepat sama sekali dialirkan dari vena ke
jantung. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal
mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi
membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu
lama bisa menjadi edema (Syaifuddin, 2006, hal 126).
7) Katup-katup jantung
a. Katup trikuspid terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup ini
memiliki tiga daun katup (kuspid) jaringan ikat fibrosa ireguler yang dilapisi
endokardium.
1) Bagian ujung daun katup yang mengerucut melekat pada korda jaringan ikat
fibrosa, chordae tendineae, yang melekat pada otot papilaris. Chordae tendineae
mencegah terjadinya pembalikan daun katup kearah belakang menuju atrium.
2) Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan darah di
atrium kiri, daun katup trikuspid terbuka dan darah mengalir dari atrium kanan ke
ventrikel kanan.
3) Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di
atrium kanan, daun katup akan menutup dan mencegah aliran balik ke dalam atrium
kanan.
b. Katup Bikuspid (mitral) terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri, katup ini
melekat pada chordae tendineae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan fungsi
trikuspid.
c. Katup semilunar aorta dan pulmonal terletak dijalur keluar ventrikuler jantung
sampai ke aorta dan trunkus pulmonal. Katup semilunar terdiri dari tiga kuspis
berbentuk bulan sabit, yang tepi konveksnya melekat pada bagian dalam pembuluh
darah. Tepi bebasnya memanjang ke dalam lumen pembuluh.

1) Katup semilunar pulmonar terletak antra ventrikel kanan dan trunkus pulmonar.
2) Katup semilunar aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
3) Perubahan tekanan dalam ventrikel, dalam aorta, dan dalam pembuluh pulmonar
menyebabkan darah hanya mengalir ke dalam pembuluh dan mencegah aliran balik
ke dalam ventrikel (Sloane, Ethel. 2004. hal 229)
4) Sistem hantaran jantung

Sel-sel otot jantung mempunyai kerja ritmik inheren (ritmisitas), yang dapat
digambarkan dengan adanya kenyataan bahwa bila satu bagian miokardium
diambil, maka jantung akan tetap berkontraksi secara ritmis jika tetap dijaga dalam
kondisi yang memadai. Tetapi, atrium dan ventrikel harus berkontraksi secara
berurutan agar aliran darah dapat efektif. Kontraksi yang teratur terjadi karena selsel khusus dalam sistem hantaran secara metodes membangkitkan dan
menghantarkan impuls listrik ke sel-sel miokardium.
Nodus sinoatrial (SA), yang terletak antara sambungan vena kava superior dan
atrium kanan, adalah mula sistem hantaran dan normalnya berfungsi sebagai pacu
jantung ke seluruh miokardium. Nodus sinoatrial memulai sekitar 60 sampai 100
impuls per menit pada saat jantung normal istirahat, tetapi dapat mengubah
frekuensinya sesuai kebutuhan tubuh.
Sinyal listrik yang dimulai oleh nodus sinoatrial kemudian dihantarkan dari
sepanjang sel miokardium ke nodus atrioventrikularis (AV). Nodus atrioventrikularis
(terletak di dinding atrium kanan dekat katup trikuspidalis) adalah kelompok sel-sel
otot khusus lainnya yang menyerupai nodus Sinoatrial, namun dengan kecepatan
intrinsik sekitar 40 sampai 60 impuls per menit. Nodus atrioventrikularis
bekoordinasi dengan impuls listrik yang datang dari atrium dan, setelah sedikit
perlambatan, akan menghantarkannya ke ventrikel. Impuls tersebut akan
dihantarkan melalui suatu bundel serabut khusus otot khusus (bundel his) yang
berjalan di dalam septum yang memisahkan ventrikel kanan dan kiri. Bundel his
akan bercabang menjadi cabang bundel kanan dan kiri, yang kemudian berakhir
sebagai serabut yang dinamakan serabut purkinje. Bundel kanan menyebar ke otot
ventrikel kanan. Bundel kiri memisah lagi menjadi cabang bundel anterior sinistra
dan posterior sinistra, yang kemudian menyebar ke otot ventrikel kiri. Penyebaran
impuls lebih lanjut oleh depolarisasi sepanjang miokardium terjadi melalui hantaran
di antara serat otot itu sendiri.
Frekuensi jantung ditentukan oleh sel miokardium yang mempunyai kecepatan
paling cepat. Normalnya, nodus sinoatrial adalah yang tercepat. Bila nodus
sinoatrial dan atrioventrikularis tidak berfungsi, Maka miokardium akan terus
berdenyut dengan kecepatan kurang dari 40 denyut per menit, yang merupakan
kecepatan pacu jantung intrinsik sel-sel miokardial ventrikel (Smeltzer & Bare, 2001.
hal 722).
b. Fisiologi jantung
Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama yaitu otot atrium, otot ventrikel dan otot
serat khusus penghantar rangsangan, sebagai pencetus rangsangan. Tipe otot
atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama dengan kontraksi otot
yang lebih lama, sedangkan serat untuk penghantar dan pencetus rangsangan
berkontraksi dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit
serat kontraktif malahan serat ini menghambat irama dan barbagai kecepatan
konduksi sehingga serat ini bekerja sebagai suatu sistem pencetus rangsangan bagi
jantung (Syaifuddin, 2006. hal 127).
1. Fungsi umum otot jantung
a. Sifat ritmitas/otomatis
Otot jantung secara potensial dapat berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari
luar. Jantung dapat membentuk rangsangan (impuls) sendiri. Pada keadaan
fisiologis sel-sel miokardium memiliki daya kontraktilitas yang tinggi.
b. Mengikuti hukum gagal atau tuntas
Bila impuls yang dilepas mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh
jantung akan berkontraksi maksimal, sebab susunan otot jantung merupakan suatu
sinsitium sehingga impuls jantung segera dapat mencapai semua bagian jantung.
Jantung selalu berkontraksi dengan kekuatan yang sama. Kekuatan kontraksi dapat
berubah-ubah bergantung pada faktor tertentu, misalnya serat otot jantung, suhu
dan hormon tertentu.
c. Tidak dapat berkontraksi tetanik
Refraktor absolut pada otot jantung berlangsung sampai sepertiga masa relaksasi
jantung. merupakan upaya tubuh untuk melindungi diri.
d. Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.
Bila seberkas otot rangka diregang kemudian dirangsang secara maksimal, otot
tersebut akan berkontraksi dengan kekuatan tertentu. Serat otot jantung akan
bertambah panjang bila volume diastoliknya bertambah. Bila peningkatan diastolik
melampaui batas tertentu kekuatan kontraksi akan menurun kembali.
2. Selintas Elektrofisiologi
Aktivitas listrik jantung terjadi akibat ion (partikel bermuatan seperti natrium, kalium
dan kalsium) bergerak menembus membran sel. Perbedaan muatan listrik yang
tercatat dalam sebuah sel mengakibatkan apa yang dinamakan potensi aksi
jantung.
Pada keadaan istirahat, otot jantung dalam keadaan terpolarisasi, artinya terdapat
perbedaan muatan listrik antara bagian dalam membran yang bermuatan negatif
dan bagian luar yang bermuatan positif. Siklus jantung bermula saat dilepaskannya
impuls listrik, mulailah fase depolarisasi. Permeabilitas membran sel berubah dan
ion bergerak melintasinya. Dengan bergeraknya ion kedalam sel, maka bagian
dalam sel akan menjadi positif. Kontraksi otot terjadi setelah depolarisasi. Sel otot
jantung normalnya akan mengalami depolarisasi ketika sel-sel tetangganya
mengalami depolarisasi. Depolarisasi sebuah sel sistem hantaran khusus yang
memadai akan mengakibatkan depolarisasi dan kontraksi seluruh miokardium.
Repolarisasi terjadi saat sel kembali ke keadaan dasar (menjadi lebih negatif). dan
sesuai dengan relaksasi otot miokardium.
Setelah influks natrium cepat ke dalam sel selama depolarisasi, permeabilitas
membran sel terhadap kalsium akan berubah, sehingga memungkinkan ambilan
kalsium ke dalam sel. influks kalsium, yang terjadi selama fase plateu repolarisasi,
jauh lebih lambat dibanding natrium dan berlangsung lebih lama. Interaksi antara
perubahan voltase membran dan kontraksi otot dinamakan kopling
elektromekanikal.
Otot jantung, tidak seperti otot lurik atau otot polos, mempunyai periode refraktori
yang panjang, pada saat sel tidak dapat di stimulasi untuk berkontraksi. Hal tersebut
melindungi jantung dari kontraksi berkepanjangan, yang dapat mengakibatkan henti
jantung mendadak.
Kopling elektromekanikal dan kontraksi jantung yang normal tergantung pada
komposisi cairan interstisial sekitar otot jantung. Komposisi cairan tersebut pada
gilirannya tergantung pada komposisi darah. Maka perubahan konsentrasi kalsium
dapat mempengaruhi kontraksi serabut otot jantung. Perubahan konsentrasi kalium
darah juga penting, karena kalium mempengaruhi voltase listrik normal sel
(Smeltzer & bare, 2002. hal 723).
3. Hemodinamika Jantung
Prinsip penting yang menentukan arah aliran darah adalah aliran cairan dari daerah
bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Tekanan yang bertanggung jawab
terhadap aliran darah dalam sirkulasi normal dibangkitkan oleh kontraksi otot
ventrikel. Ketika otot berkontraksi, darah terdorong dari ventrikel ke aorta selama
periode di mana tekanan ventrikel kiri melebihi tekanan aorta. Bila kedua tekanan
menjadi seimbang, katup aorta akan menutup dan keluaran dari ventrikel kiri
terhenti. Darah yang telah memasuki aorta akan menaikkan tekanan dalam
pembuluh darah tersebut. Akibatnya, terjadi perbedaan tekanan yang akan
mendorong darah secara progresif ke arteri, kapiler, dan ke vena. Darah kemudian
kembali ke atrium kanan karena takanan dalam kamar ini lebih rendah dari tekanan
vena. Perbedaan tekanan juga bertanggung jawab terhadap aliran darah dari arteri
pulmonalis ke paru dan kembali ke atrium kiri. Perbedaan tekanan dalam sirkulasi
pulmonal secara bermakna lebih rendah dari tekanan sirkulasi sistemik karena
tahanan aliran di pembuluh darah pulmonal lebih rendah.
4. Siklus jantung
Perhatikan perubahan tekanan yang terjadi dalam kamar jantung selama siklus
jantung, dimulai dengan diastolik saat ventrikel berelaksasi. Selama diastolik, katup
atrioventrikularis terbuka, dan darah yang kembali dari vena mengalir ke atrium dan
kemudian ke ventrikel. Mendekati akhir periode diastolik tersebut, otot atrium akan
berkontraksi sebagai respon terhadap sinyal yang ditimbulkan oleh nodus sinoatrial.
Kontraksi kemudian meningkatkan tekanan di dalam atrium dan mendorong
sejumlah darah ke ventrikel. Darah yang masuk tadi akan meningkatkan volume
ventrikel sebanyak 15% 25%. Ventrikel itu sendiri mulai berkontraksi (sistolik)
sebagai respons terhadap propagasi impuls listrik yang dimulai di nodus sinoatrial
beberapa milidetik sebelumnya.
Selama sistolik, tekanan didalam ventrikel dengan cepat meningkat, mendorong
katup atrioventrikularis untuk menutup. konsekuensinya tidak ada lagi pengisian
ventrikel dari atrium, dan darah yang disemburkan dari ventrikel tidak dapat
mengalir balik ke atrium. Peningkatan tekanan secara cepat di dalam ventrikel akan
mendorong katup pulmonalis dan aorta terbuka, dan darah kemudian disemburkan
ke arteri pulmonalis dan ke aorta. Keluarnya darah mula-mula cepat, dan kemudian,
ketika tekanan masing-masing ventrikel dan arteri yang bersangkutan mendekati
keseimbangan, aliran darah bertahap lambat.
Pada saat berakhir sistolik, otot ventrikel berelaksasi dan tekanan dalam kamar
menurun dengan cepat. Penurunan tekanan ini cederung mengakibatkan darah
mengalir balik dari arteri ke ventrikel, yang mendorong katup semilunar untuk
menutup. Secara bersamaan, begitu tekanan di dalam ventrikel menurun drastis
sampai dibawah tekanan atrium, nodus Atrio akan membuka, ventrikel mulai terisi,
dan urutan kejadian terulang kembali (Smeltzer & Bare, 2002. hal 723)
5. Curah jantung
Curah jantung adalah jumlah darah yang dipompa oleh ventrikel selama satu satuan
waktu. Curah jantung pada orang dewasa normal sekitar 5 L/menit namun sangat
bervariasi, tergantung kebutuhan metabolisme tubuh. Curah jantung (Cardiac
Output) sebanding dengan volume sekuncup (Stroke Volume) kali frekuensi jantung.
CO = SV x Heart Rate (HR). Volume sekuncup adalah sejumlah darah yang
disemburkan setiap denyut. Maka curah jantung dapat dipengaruhi oleh perubahan
volume sekuncup maupun frekuensi jantung. Frekuensi jantung istirahat pada orang
dewasa rata-rata 60-80 denyut/menit dan rata-rata volume sekuncup sekitar 70
ml/denyut.
Kontraksi frekuensi jantung. Karena fungsi jantung adalah menyuplai darah
keseluruh jaringan tubuh, maka keluarannya harus dapat berubah sesuai perubahan
kebutuhan metabolisme jaringan itu sendiri.
Perubahan frekuensi jantung dapat terjadi akibat kontrol refleks yang dimediasi oleh
sistem saraf otonom, meliputi bagian simpatis dan parasimpatis. Impuls
parasimpatis, yang berjalan ke jantung melalui nervus vagus, dapat memperlambat
frekuensi jantung, sementara impuls simpatis meningkatkannya. Efek terhadap
frekuensi jantung berakibat mulai dari aksi pada nodus sinoatrial untuk
meningkatkan maupun menurunkan kecepatan depolarisasi intrinsiknya.
Keseimbangan antara ke dua refleks tadi mengontrol sistem yang normalnya
menetukan frekuensi jantung. Frekuensi jantung dirangsang juga oleh katekolamin
(yang disekresi oleh kelenjar adrenal) dan adanya kelebihan hormon tiroid, yang
menghasilkan efek menyerupai katekolamin.
Kontrol volume sekuncup. Volume sekuncup terutama ditentukan oleh tiga faktor :
(1) kontraktilitas intrinsik otot jantung, (2) derajat peregangan otot jantung sebelum
kontraksi (preload), dan (3) tekanan yang harus dilawan otot jantung untuk
menyemburkan darah selama kontraksi (afterload).
Kontraktilitas intrinsik adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan tenaga yang
dapat dibangkitkan oleh kontraksi miokardium pada kondisi tertentu. Kontraksi ini
dapat meningkat akibat katekolamin yang beredar, aktivitas saraf simpatis dan
berbagai obat (seperti digitalis). Peningkatan kontraktilitas dapat terjadi pada
peningkatan volume sekuncup.
Preload merupakan tenaga yang menyebabkan otot ventrikel meregang sebelum
mengalami eksitasi dan kontraksi. Preload ventrikel ditentukan oleh volume darah
dalam ventrikel akhir diastolik. Semakin besar preload, semakin besar volume
sekuncupnya sampai pada titik dimana otot sedemikian teregangnya dan tidak
mampu berkontraksi lagi. Hubungan antara peningkatan volume sekuncup dan
peningkatan volume akhir diastolik ventrikel pada kontraktilitas intrinsik tertentu
dinamakan hukum starling jantung, yang didasarkan pada kenyataan bahwa
semakin besar panjang awal atau keregangan otot jantung, semakin besar pula
derajat pemendekan yang akan terjadi. Akibat terjadi peningkatan interaksi antara
sarkomer filament tebal dan tipis.
Afterload merupakan suatu tekanan yang harus dilawan ventrikel untuk
menyemburkan darah. Tahanan terhadap ejeksi ventrikel kiri dinamakan tahanan
vaskuler sistemik (SVR). Tahanan oleh tekanan pulmonal tehadap ejeksi ventrikel
dinamakan tahanan vaskuler pulmonal (PVR). Peninggian afterload akan
mengakibatkan penurunan volume sekuncup (Smeltzer & Bare, 2002. hal 725).
3. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) penyebab Gagal jantung kongestif adalah :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung yang paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. kondisi yang mendasari penyebab
kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklorosis koroner
Menyebabkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi
serabut otot jantung. efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi
karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak
jelas, hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan
terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif.
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlihat
mencakup gangguan aliran darah melalui jantung.
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal
jantung. Meningkatnya laju metabolime (misal : demam, tirotoksikosis), hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen sistemik.
4. Patofisiologi
a. Mekanisme dasar
Kelainan instrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung
akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel
yang efektif. kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup,
dan meningkatkan volume residu ventrikel. dengan meningkatnya volume residu
ventrikel, terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri. Derajat
peningkatan tekanan bergantung pada kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri
karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan
tekanan atrium diteruskan ke belakang ke dalam pembuluh darah paru-paru,
meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Apabila tekanan hidrostatik
anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik pembuluh darah, akan terjadi
transudasi cairan kedalam interstisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi
kecepatan drainase limfatik, akan terjadi edema interstisial. Peningkatan tekanan
lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah
edema paru.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat akibat peningkatan kronis tekanan vena
paru. Hipertensi pulmonalis meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan.
Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada
jantung kanan yang akhirnya akan menyebabkan edema dan kongesti sistemik.
Perkembangan dari edema dan kongesti sistemik atau paru dapat diperberat oleh
regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis secara bergantian
( Price & Wilson, 2006. hal 634 )
b. Respons Kompensatorik
Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat
dilihat : (1) meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, (2) meningkatnya beban
awal akibat aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron, dan (3) hipertrofi ventrikel.
ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan
curah jantung.
1. Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis
Menurunnya volume sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respon
simpatis kompensatorik. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik merangsang
pengeluaran katekolamin dari saraf-saraf adrenergik jantung dan medula adrenal.
Denyut jantung dan kekuatan kontriksi akan meningkat untuk menambah curah
jantung.
Seperti yang diharapkan, kadar katekolamin dalam darah akan meningkat pada
gagal jantung, terutama selama latihan. Jantung akan semakin bergantung pada
katekolamin yang beredar dalam darah untuk mempertahankan kerja ventrikel.
2. Peningkatan beban awal melalui aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron
Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron menyebabkan retensi natrium dan air
oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel dan regangan serabut. Peningkatan
beban awal ini akan menambah kontraktilitas miokardium. Mekanisme pasti yang
mengakibatkan aktivasi sistem angiotensin aldosteron pada gagal jantung masih
belum jelas.
Penurunan curah jantung pada gagal jantung akan memulai serangkaian peristiwa
berikut : (1) penurunan aliran darah ginjal dan akhirnya laju filtrasi glomerulus, (2)
pelepasan renin dari aparatus jukstaglomerulus, (3) interaksi renin dengan
angiotensinogen dalam darah untuk menghasilkan angiotensin I, (4) konversi
angiotensin I menjadi angiotensin II, (5) rangsangan sekresi aldosteron dari kelenjar
adrenal, dan (6) retensi natrium dan air tubulus distal dan duktus pengumpul.
3. Hipertrofi Ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hipertrofi miokardium
atau bertambahnya tebal dinding. Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam
sel-sel miokardium, sarkomer dapat bertambah secara paralel atau serial
bergantung pada jenis beban hemodinamik yang mengakibatkan jantung ( Price &
Wilson, 2006. 635 ).
c. Mekanisme Kompensatorik lainnya
Mekanisme lain bekerja pada tingkat jaringan untuk meningkatkan hantaran oksigen
ke jaringan. Kadar 2,3 difosfogliserat plasma meningkat sehingga mengurangi
afinitas hemoglobin dengan oksigen. Akibatnya mempercepat pelepasan dan
ambilan oksigen oleh jaringan. Ekstraksi oksigen dari darah ditingkatkan untuk
mempertahankan suplai oksigen ke jaringan pada saat curah jantung rendah.
d. Efek negatif respons kompensatorik
Awalnya, respons kompensatorik sirkulasi memiliki efek yang menguntungkan:
namun akhirnya mekanisme kompensatorik dapat menimbulkan gejala,
meningkatkan kerja jantung dan memperburuk derajat gagal jantung. Retensi cairan
yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan kontraktilitas menyebabkan
terbentuknya edema dan kongesti vena paru dan sistemik. Vasokontriksi arteri dan
redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskular yang
terkena, serta menimbulkan gejala dan tanda, (misal : berkurangnya jumlah
keluaran urine dan kelemahan tubuh). Vasokontriksi arteri juga meningkatkan beban
akhir dengan memperbesar resistensi tehadap ejeksi ventrikel; beban akhir juga
meningkat karena dilatasi ruang jantung. Akibatnya, kerja jantung dan kebutuhan
oksigen miokardium (MVO2) juga meningkat. Hipertrofi miokardium dan rangsangan
simpatis lebih lanjut akan meningkatkan kebutuhan MVO2. Jika peningkatan MVO2
ini tidak dapat dipenuhi dengan meningkatkan suplai oksigen miokardium, akan
terjadi iskemia miokardium dan gangguan miokardium lainnya (Price & Wilson 2006.
hal 636).
5. Tanda dan Gejala
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau
sinkron. maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Tapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada
kegagalan ventrikel mana yang terjadi (Smeltzer & Bare, 2002. hal 807)
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
a. Dispnu
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
b. Batuk
Yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi
yang sering adalah batuk basah.
c. Mudah lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme.
d. Kegelisahan dan kecemasan
e. Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernapas dan
pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan
perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume
darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena.
a. Edema
Dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai dan
paha dan akhirnya ke genitalia eksterna dan tubuh bagian bawah.
b. Hepatomegali
Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
c. Anoreksia
Akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen.
d. Nokturia
Terjadi karena perfusi renal di dukung oleh posisi penderita pada saat berbaring.
e. Lemah
Disebabkan oleh menurunnya curah jantung. gangguan sirkulasi dan pembuangan
produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan.
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas (Mansjoer. 2001. hal 434) yaitu :
1. Kelas 1. Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.
2. Kelas 2. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
3. Kelas 3. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
4. Kelas 4. Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
harus tirah baring.
6. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Doenges (2000) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa Gagal Jantung Kongestif :
1. EKG (Elektrokardiogram)
Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia, mis: takikardi, fibrilasi atrial.
takikardi
fibrilasi atrial
2.
Sonogram
(Ekokardiogram,
ekokardiogram
dopple)
Dapat menunjukkan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katup
atau
area
penurunan
kontraktilitas
ventrikuler.
3.
Skan
jantung
:
(Multigated
acquisition
/
MUGA)
Tindakan
penyuntikan
fraksi
dan
memperkirakan
gerakan
dinding.
4.
Kateterisasi
jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
sisi kanan versus sisi kiri. dan stenosis katup atau insufisiensi. juga mengkaji
patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan

ukuran
abnormal
dan
ejeksi
fraksi/perubahan
kontraktilitas.
5.
Rontgen
dada
Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi
bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan
pulmonal. Kontur abnormal, misalnya, bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat
menunjukkan
aneurisme
ventrikel.
6.
Enzim
hepar
Meningkat
dalam
gagal/kongesti
hepar.
7.
Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan / penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretik.
8.
Oksimetri
nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika Gagal Jantung Kongestif akut
menjadi
kongestif.
9.
Analisa
Gas
Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau
hipoksemia
dengan
peningkatan
PCO2
(akhir).
10.
BUN
(Blood
Ureum
Nitrogen)
dan
Kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin
merupakan
indikasi
gagal
ginjal.
11.
Albumin
/
transferin
serum
Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan
sistesis
protein
dalam
hepar
yang
mengalami
kongesti.
12.
Pemeriksaan
tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre-pencetus
Gagal Jantung Kongestif.
7.
Penatalaksanaan
Menurut Muttaqin (2009) penatalaksanaan dari Gagal Jantung Kongestif adalah :

a.
Terapi
oksigen
Pemberian oksigen terutama ditujukan pada klien dengan gagal jantung yang
disertai dengan edema paru. Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan
miokardium akan oksigen dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
b.
Terapi
nitrat
dan
vasodilatasi
koroner
Penggunaan nitrat, baik secara akut maupun kronik, sangat dianjurkan dalam
penatalaksanaan gagal jantung. Jantung mangalami unloaded (penurunan afterload
beban akhir) dengan adanya vasodilator perifer. Peningkatan curah jantung lanjut
akan menurunkan pulmonary artery wedge pressure (pengukuran yang
menunjukkan derajat kongesti vaskuler pulmonal dan beratnya gagal ventrikel kiri)
dan
penurunan
pada
konsumsi
oksigen
miokardium.
c.
Terapi
diuretik
Selain tirah baring, klien dengan gagal jantung perlu pembatasan garam dan air
serta pemberian diuretik baik oral atau parenteral. Tujuan agar menurunkan preload
(beban awal) dan kerja jantung. Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan
meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan
volume cairan dan menurunkan tekanan darah. Jika garam natrium ditahan, air juga
akan bertahan dan tekanan darah akan meningkat. Banyak jenis diuretik yang
menyebabkan pelepasan elektrolit-elektrolit lainnya, yaitu kalium, magnesium,
klorida dan bikarbonat. Diuretik yang meningkatkan ekskresi kalium digolongkan
sebagai diuretik yang tidak menahan kalium, dan diuretik yang menahan kalium
disebut
hemat
kalium.
d.
Terapi
digitalis
Digitalis, salah satu obat-obatan tertua, dipakai sejak tahun 1200, dan hingga saat
ini diuretik masih terus digunakan dalam bentuk yang telah dimurnikan. Digitalis
dihasilkan dari tumbuhan foxglove ungu dan putih dan dapat bersifat racun. Pada
tahun 1785, William Withering dari inggris menggunakan digitalis untuk
menyembuhkan sakit bengkak, yaitu edema pada ektremitas akibat insufisiensi
ginjal dan jantung. Dimasa itu, Withering tidak menyadari bahwa sakit bengkak
tersebut
merupakan
akibat
dari
gagal
jantung.
Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Digitalis bila diberikan
dalam dosis yang sangat besar dan diberikan secara berulang dengan cepat,
kadang-kadang menyebabkan klien mengalami mabuk, muntah, pandangan kacau,
objek yang terlihat tampak hijau atau kuning, klien melakukan gerakan yang sering
dan kadang-kadang tidak mampu untuk menahannya. Digitalis juga menyebabkan
sekresi urine meningkat nadi lambat hingga 35 denyut dalam satu menit, keringat
dingin, kekacauan mental, sinkope dan kematian. Digitalis juga bersifat laktasif.
Pada kegagalan jantung, digitalis deberikan dengan tujuan memperlambat frekuensi
ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi serta meningkatkan efisiensi
jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan yang melewati ginjal akan
meningkat untuk difiltrasi dan diekskresi, sehingga volume intravaskuler menurun.

e.
Terapi
inotropik
positif
Dopamin merupakan salah satu obat inotropik positif, bisa juga dipakai untuk
meningkatkan denyut jantung (efek bata-1) pada keadaan bradikardia saat
pemberian atropin pada dosis 5-20 mg/kg/menit tidak menghasilkan kerja yang
efektif.
Kerja dopamin bergantung pada dosis yang diberikan, pada dosis kecil (1-2
ug/kg/menit), dopamin akan mendilatasi pembuluh darah ginjal dan pembuluh darah
mesentrik serta menghasilkan peningkatan pengeluaran urine (efek dopaminergik) ;
pada dosis 2-20 ug/kg/menit, dopamin akan meningkatkan curah jantung melalui
peningkatan kontarktilitas jantung (efek beta) dan meningkatkan tekanan darah
melalui vasokontriksi (efek alfa-adrenergik). Penghentian pengobatan dopamin
harus dilakukan secara bertahap, penghentian pemakain yang mendadak dapat
menimbulkan
hipotensi
berat.
Dobutamin (dobutrex) adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta-1 adrenergik.
Efek bata-1 adalah meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik
positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif).
f.
Terapi
sedatif
Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedatif dapat mengurangi
kegelisahan. Obat-obatan sedatif yang sering digunakan adalah Phenobarbital 1530 mg empat kali sehari dengan tujuan untuk mengistirahatkan klien dan
memberikan relaksasi pada klien.
Konsep Dasar Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan
yang komprehensif. Pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses
keperawatan yang merupakan suatu metode bagi perawat untuk memberikan
asuhan keperawatan pada klien.
Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan,
yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari tahap proses keperawatan. Dalam mengkaji,
harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari klien (sumber
data primer), data yang didapat dari orang lain (data skunder), catatan kesehatan
klien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang
terdekat, atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Hidayat, A.
Azis Alimul, 2001. hal 12).
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang mencakup
pengumpulan, penyusunan, validasi, dan pencatatan data. pengkajian merupakan
proses yang kontinu dilakukan pada semua tahap proses keperawatan (Sumijatun,
2006. hal 83).
Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, dan durasi
patologi. Pengkajian pada klien Gagal Jantung kongestif menurut Doenges (2000),
meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala :Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda :Gelisah, perubahan status mental, misalnya letargi, tanda vital berubah pada
aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala :Riwayat hipertensi, Infark Miokard baru/akut, episode Gagal Jantung
Kongestif sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung dan endokarditis,
Anemia, syok septik.
Tanda :TD: mungkin rendah (gagal pemompaan) : normal (Gagal Jantung Kongestif
ringan atau kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi : mungkin
sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : Takikardia
(gagal jantung kiri). Irama jantung :disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi
ventrikel prematur/takikardia, blok jantung. Nadi apikal : PMI mungkin menyebar dan
berubah posisi secara inferior ke kiri. Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik:S4
dapat terjadi: S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat
menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi: nadi perifer berkurang:
perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi: Nadi sentral mungkin kuat misal,
nadi jugularis, karotis abdominal terlihat. Warna: Kebiruan, pucat, abu-abu dan
sianotik. Punggung kuku:Pucat dan sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar
:Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis. Bunyi napas: krekel, ronkhi.
Edema :Mungkin dependen, umum, pitting,
kuku siagnosis yang menandakan perfusi jaringan keperifer tidak adequat

akibat menurunan pompa jantung
c. Integritas Ego
Gejala :Ansietas, kuatir, takut. stress yang berhubungan dengan
penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
Tanda :Berbagai manifestasi prilaku, misal, ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung.
d. Eliminasi
Gejala :Penurunan berkemih, urine berwarna gelap. Berkemih malam hari
(nokturia). Diare/konstipasi.
e. Makanan/cairan
Gejala :Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan. Pembengkakan pada ektremitas bawah. Pakaian/sepatu terasa sesak.
Diet tinggi garam / makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein.
penggunaan deuretik.
Tanda :Penambahan berat badan cepat. Distensi abdomen, (asites): Edema (umum,
dependen, tekanan, pitting).
f. Higiene
Gejala :Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda :Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g. Neurosensori
Gejala :Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda :Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku dan mudah tersinggung.
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala :Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas. Sakit pada
otot.
Tanda :Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri) perilaku melindungi
diri.
i. Pernapasan
Gejala :Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal.
batuk atau dengan pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, penggunaan
bantuan pernapasan, misal

, oksigen atau medikasi.
Tanda :Pernapasan, Takipnea, napas dangkal, pernapasan labored :penggunaan
otot aksesoris pernapasan, nafas faring. Batuk :Kering, nyaring, nonproduktif atau
mungkin batuk terus-menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum
:Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas :
Mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi. Fungsi mental :Mungkin
menurun, letargi, kegelisahan. Warna kulit: pucat atau sianosis.
j. Keamanan
Gejala :Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot. dan kulit
lecet.
k. Interaksi sosial
Gejala :Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
l. Pembelajaran dan pengajaran
Gejala :Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal, penyekat
saluran kalsium.
Tanda :Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dari pasien
yang dapat diatasi secara bertanggung jawab dengan tindakan keperawatan yang
mandiri. Diagnosa keperawatan yang dinyatakan dalam istilah yang ringkas tentang
masalah spesifik pasien akan menuntut perawat dalam menyusun rencana asuhan
keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002. hal 37) .
Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi lima kategori (carpenito,

2000) yaitu :
a. Aktual : Menjelaskan masalah yang sedang terjadi saat ini dan harus
sesuai dengan data-data klinik yang diperoleh.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi keperawatan.
c. Potensial : Data tambahan diperlukan untuk memastikan masalah
keperawatan yang potensial. Pada keadaan ini data penunjang dan
masalah belum ditemukan tetapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah.
d. Sejahtera : Diagnosis keperawatan sejahtera (wellness) merupakan
keputusan klinik tentang status kesehatan klien, keluarga,
dan/masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
e. Sindrom : Diagnosis keperawatan sindrom adalah diagnosis yang
terdiri atas beberapa diagnosis aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan
akan muncul karena suatu kejadian/situasi tertentu.
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien yang
mengalami Gagal Jantung Kongestif, menurut Doenges (2000),
yaitu :
1. Menurunnya curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik,
perubahan struktural (misal, kelainan katup, aneurisme ventrikuler).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan umum dan tirah baring lama/imobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium/air.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler/alveolus, contoh pengumpulan/ perpindahan cairan
kedalam area interstisial/alveoli.
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama edema dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang
hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.

4. Intervensi keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
yang meliputi tujuan perawatan, penetapkan pemecahan masalah, dan menentukan
tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Perawat dapat menggunakan
strategi pemecahan masalah untuk mengatsi masalah pasien melalui intervensi dan
manajemen yang baik (Hidayat, A. Azis Alimul, 2001. hal 30)
Menurut Doenges (2000), rencana keperawatan pada pasien yang mengalami
Gagal Jantung Kongestif berdasarkan diagnosa keperawatan terdiri dari :
a. Diagnosa keperawatan I
Menurunnya curah jantung
mungkin berhubungan dengan : perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan
inotropik, Perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural (mis,
kelainan katup, aneurisme ventrikuler).
Kemungkinan dibuktikan oleh : Peningkatan frekuensi jantung (takikardi), disritmia,
perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (TD)
(hipotensi/hipertensi), Bunyi jantung ekstra (S3,S4), penurunan haluaran urine, nadi
perifer tidak teraba, kulit dingin kusam, diaforesis, ortopnea, krakles, JVD,
perbesaran hepar, edema, dan nyeri dada.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi
Klien akan : Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung, melaporkan
penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi
beban kerja jantung.
Intervensi dan rasional

Diagnosa Keperawatan Nanda

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diagnosa Keperawatan Nanda

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

17. Resiko Infeksi

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial

Tujuan Dan Criteria

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctio

obstruksi dari saluran pernafasan

Auskultasi suara nafas sebelum da

Informasikan pada klien dan keluar

Minta klien nafas dalam sebelum suction

Gunakan alat yang steril sitiap melakuka

mencegah factor yang

menghirup asap rokok, perokok

yang paten (klien tidak

Menunjukkan jalan nafas suksion

Faktor-faktor yang berhubungan:

Buka jalan nafas, guanakan teknik c

Posisikan pasien untuk memaksimalka

Identifikasi pasien perlunya pemas

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau s

dinding bronkus, alergi jalan

Auskultasi suara nafas, catat ada

Obstruksi jalan nafas : spasme

Lakukan suction pada mayo

jalan nafas, sekresi tertahan,

Berikan bronkodilator bila perlu

nafas buatan, sekresi bronkus,

Berikan pelembab udara Kassa b

adanya eksudat di alveolus,

adanya benda asing di jalan

Resiko pola nafas tidak afektif b/d

Buka jalan nafas, guanakan teknik c

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalka

Vital sign Status

Identifikasi pasien perlunya pemas

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau s

Auskultasi suara nafas, catat ada

dengan mudah, tidak

nafas yang paten (klien

Lakukan suction pada mayo

Berikan pelembab udara Kassa b

tidak merasa tercekik, Lembab

rentang normal, tidak

(tekanan darah, nadi, Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trak

Bayi : < 25 atau > 60

Atur peralatan oksigenasi

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Monitor aliran oksigen

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Pertahankan posisi pasien

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Onservasi adanya tanda tanda hipovent

Dewasa volume tidalnya 500 ml

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan d

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

Monitor VS saat pasien berba