Professional Documents
Culture Documents
H Van Hai Lá
H Van Hai Lá
H van hai l (HoHL) l bnh kh thng gp. HoHL thng chia thnh hai loi:
HoHL thc tn (do thp tim, vim ni tm mc, bin chng ca NMCT...) hoc HoHL c
nng
I. Sinh l bnh
HoHL cp tnh gy tng th tch cui tm trng tht tri (v thm mt lng mu do
HoHL t nh tri v), tng di si c (tin gnh) v tng co bp c tim theo nh lut
Frank-Starling d hu qu l tng p lc y tht tri v gy huyt phi. Hu gnh
gim do mu thot v nh tri v th cng lm tht tri bp khe, tng ng tuy th tch tng
mu vn gim. Nu dung np c, bnh nhn s tin trin thnh HoHL mn tnh.
Trong trng hp HoHL mn tnh, tht tri gin v ph i lch tm. Sc p ln thnh
c tim s tr li bnh thng do ph i c tim, ng thi mc gim hu gnh do thot mu
v nh tri khng cn nhiu nh trong giai on cp tnh. Tin gnh vn mc cao lm nh
tri gin. Tht tri khng co bp tng ng nh trong pha cp song vn ngng bnh thng
cao. Ri lon chc nng tht tri s tin trin m thm trong nhiu nm d khng c hoc c
rt t triu chng. Nhng thng s truyn thng nh gi co bp c tim (nh phn s tng
mu) s vn ngng bnh thng trong thi gian di do tng tin gnh v gim hoc bnh
thng ho hu gnh. Lu dn ri lon chc nng km vi gin tin trin bung tht tri v
tng sc p ln thnh tim cng lm HoHL tng ln, thnh mt vng xon tip tc gy gim
chc nng tht tri, gy mt b. Khi cc triu chng c nng r th c khi ri lon chc
nng tht tri khng hi phc, lm tng nguy c suy tim, tng t l bin chng v t vong
k c khi phu thut gii quyt bnh van hai l.
Bnh l l van:
o Di chng thp tim: x ho, dy, vi, co rt l van.
o Thoi ho nhy: lm di ng qu mc l van.
o Vim ni tm mc nhim khun (VNTMNK) gy thng l van, co rt l van
khi lnh bnh.
o Phnh l van do dng h van MC (do VNTMNK) tc ng ln van hai l.
o Bm sinh:
Gin tht tri do bnh c tim gin, bnh tim thiu mu cc b, tng
huyt p.
o Vi ho vng van:
Bnh l dy chng:
o Thoi ho nhy gy t dy chng.
o Di chng thp tim: dy, dnh, vi ho dy chng.
Bnh l ct c:
o Nhi mu c tim gy t ct c nh.
o Ri lon hot ng c nh:
huyt phi. Tuy vy tnh trng tng gnh th tch s gip duy tr phn s tng mu trong
ngng bnh thng thp (50-60%) k c khi c ri lon ng k chc nng c tim. Do
vy can thip gii quyt h van hai l nn c tin hnh trc khi bnh nhn tin trin n
giai on chc nng tht tri mt b.
H van hai l nng mn tnh thng c xu hng pht trin cc triu chng lm sng
hoc ri lon chc nng tht tri trong giai on 6-10 nm. Tuy nhin tn sut t t nhng
bnh nhn khng c triu chng, chc nng tht tri bnh thng rt khc nhau.
Din bin t nhin ca nhng trng hp h van hai l nng do sa l sau cng c
ghi nhn. Sau 10 nm, 90% bnh nhn cht hoc phi phu thut van hai l. T l t vong
nhng bnh nhn h van hai l nng do sa l sau l 6-7% mi nm. Tuy nhin nhm bnh
nhn c nguy c t vong cao hn l nhm c phn s tng mu tht tri gim < 60%, c triu
chng c nng NYHA III-IV. Triu chng c nng nng cng d bo tin lng xu sau khi
m sa/thay van hai l.
Ph phi (kh th khi ngh, khi nm) hoc sc tim (do gim th tch tng mu) l triu
chng chnh ca h van hai l nng, cp, mi xut hin.
H van hai l mn tnh thng khng biu hin triu chng c nng g trong nhiu
nm ngoi mt ting thi tim. t tin trin ca HoHL thng xut hin kh th khi
gng sc hay gim dung np khi gng sc, nng hn s xut hin kh th khi nm v
cn kh th kch pht v m. Lu ngy s xut hin triu chng suy tim tri, cng
nh cc triu chng suy tim phi do tng p ng mch phi.
Mm tim p mnh v ngn nu chc nng tht tri cn tt. Mm tim p lch tri khi
tht tri gin. C th cm thy hin tng y tht nhanh v gin nhanh nh tri.
Nghe tim:
o Ting tim: m sc T1 thng gim (HoHL mn) nhng cng c th bnh
thng nu do sa van hai l hoc ri lon hot ng dy chng. T2 thng
nng tht tri (c tnh phn s tng mu v ng knh tht tri cui tm thu) trc v sau
phu thut
Mc h hai l trn siu m Doppler tim thng chia lm 4 (t 1/4 n 4/4) hoc
cc mc : nh (1+), va (2+), nhiu (3+) v rt nhiu (4+).
Siu m Doppler mu chn on h van hai l bng hnh nh dng mu pht ngc v
nh tri. Rt nhiu thng s o c bng siu m Doppler mu c dng chn
on mc h van hai l (xem bng) nh din tch v rng ca dng pht ngc;
cng ph Doppler lin tc; vn tc ti a ca dng chy qua van hai l, din tch
h hiu dng v th tch dng h Thng thng nht l HoHL c th c tnh
da vo s lan ca dng mu pht ngc trong nh tri. Lng gi mc h hai l:
da vo cc thng s nh:
o di ti a ca dng mu (h) pht ngc trong nh tri hoc % din tch
dng h so vi din tch nh tri. Rt ng tin cy nu HoHL kiu trung tm,
song thng nh gi thp mc h van nu dng h lch tm. Vi nhng
dng h lch tm ln, HoHL c c tnh tng thm 1 . Hng ca dng
h cho php nh gi nguyn nhn gy HoHL. Cn ch : vi phng php
ny, khi dng siu m qua thc qun nh gi HoHL, nu dng an thn
(gim hu gnh) s lm gim mc HoHL so vi bnh thng. Tng t, nu
nh gi HoHL ngay trong m, h thay i nhiu ph thuc vo tin gnh
v hu gnh c tim. Do vy, ngi ta thng phi hp thm nhiu phng
php khc nh gi mc h van hai l (xem bng).
HoHL
Nh
Va
Nhiu
Siu m tim qua thnh ngc cng cho php nh gi nguyn nhn gy h van hai l.
Dng h hai l kiu trung tm km theo cu trc van hai l bnh thng cho thy l
dng h hai l c nng, thng l hu qu ca gin vng van hai l do gin tht tri
hoc do hn ch vn ng ca l sau van hai l khi ri lon vn ng vng tht tri
bnh nhn c bnh MV. Dng h hai l lch tm km theo bt thng cu trc van
hai l cho thy dng h thc tn (thc th). nhng bnh nhn h van hai l thc th,
siu m tim nh gi tnh trng vi ho vng van, vi ho l van, tha m l van, s di
ng ca cc l van l cc yu t quyt nh kh nng sa c van hai l. Phn
loi ca Carpentier cho php xc nh cc c im gii phu v sinh l ca van
gip phu thut vin quyt nh chin lc sa van hai l: ri lon hot ng ca van
c m t da trn di chuyn ca mp van so vi mt phng ca van hai l: typ 1:
bnh thng; typ 2: tng qu mc, nh trong bnh sa van hai l; typ 3A: hn ch trong
c thi k tm thu v tm trng; typ 3B: hn ch trong thi k tm thu.
Siu m tim cn nh gi nh hng ca h van hai l ln cc bung tim tri (nh, tht
tri), nh gi kch thc, chc nng cc bung tim tri, phn s tng mu tht tri, p
lc ng mch phi (c tnh qua vn tc ca dng h van ba l) Cn lu rng bt
thng b my van hai l cng c th gp khi h van hai l nng v tht tri khi c
Siu m Doppler tim gng sc c ch nh nhng bnh nhn h van hai l nhiu
khng c triu chng nh gi mc dung np gng sc v nh hng ca gnh
sc ln p lc MP cng nh mc h van hai l.
Ch nh siu m Doppler tim qua thc qun bnh nhn h van hai l khi (1) siu
m Doppler tim qua thnh ngc nh gi cha y hoc khng r rng v mc
h van hai l, c ch gy h van hai l v/hoc tnh trng chc nng tht tri; hoc khi
(2) c ch nh m sa van v cn tr gip ca siu m qua thc qun trc m cng
nh trong m hng dn sa van.
4. Thng tim
Sng v trn ng cong p lc nh tri (tng ng giai on y nh tri t cc tnh
mch phi trong thi k tm thu) cho php c lng mc HoHL, c bit l HoHL cp
tnh. Bin sng v gp 2-3 ln p lc trung bnh nh tri gi HoHL nng. Tuy nhin nu
HoHL mn tnh hoc khi gim hu gnh, c th khng thy bt thng sng v. Khng c sng
v cng khng th loi tr HoHL nng. Mt khc sng v cao cng c th gp trong nhng
trng hp nh ri lon chc nng tht tri m nh tri km gin, thng lin tht sau nhi mu
c tim hoc nhng tnh trng tng lu lng phi.
Chp bung tht tri cho php c lng mc h van hai l theo phn ca
Seller thnh cc mc : (i) 1/4: Ch c vt cn quang m vo nh tri, khng vin r hnh
nh tri; (ii) 2/4: Cn quang trn khp nh tri nhng m khng bng tht tri, mt i
nhanh chng sau 2-3 nht bp; (iii) 3/4: m cn quang nh tri v tht tri bng nhau;
(iv) 4/4: Cn quang nh tri m hn tht tri, xut hin c cn quang tnh mch phi.
Thng tim kt hp vi chp MV cng dng (1) kho st ng thi bnh ng
mch vnh khi h van hai l nhng bnh nhn c nguy c bnh mch vnh cao nh tui
cao, ri lon m mu, tng huyt p: bnh nhn nam tui 40, n tui 50 d khng c
triu chng hoc yu t nguy c ca bnh mch vnh cng nn chp ng mch vnh trc
m hoc (2) khi khng c tng xng gia triu chng lm sng v kt qu thm d khng
chy mu hoc khi cc thm d khng chy mu khng th thng nht kt lun v mc h
van hai l vi chc nng tht tri hay p lc ng mch phi. Khng ch nh thng tim thm
d huyt ng bnh nhn h van hai l khng c ch nh phu thut
Nhiu
1+
3-4+
Nh,
nh tnh
2+
ca xoy
tri)
hoc
p cun
dng h nng
vo thnh nh
0,3 - 0,69
0,7
< 30
30 - 59
60
% h (%)
< 30
30 - 49
50
< 0,2
0,2 - 0,39
0,4
Gin
Gin
VII. IU TR
1. iu tr H van hai l mn tnh
1.1. Theo di nh k
Bnh nhn h van hai l nh khng c triu chng, khng c bng chng gin tht
tri, ri lon chc nng tht tri hoc tng p MP ch cn theo di u hng nm ng thi
gio dc bnh nhn n khm ngay bc s nu xut hin cc triu chng. Siu m tim hng
nm cng khng cn thit tr phi c bng chng trn lm sng cho thy mc h ang nng
ln.
Bnh nhn h van hai l va cn c theo di bng khm lm sng v lm siu m
tim nh k hng nm hoc ngay khi c triu chng c nng.
Bnh nhn h van hai l nng khng c triu chng c nng, cn tin hnh khm lm
sng v siu m tim 6-12 thng/ln nh gi tin trin ca cc triu chng lm sng v s
thay i chc nng tht tri. Nghim php gng sc c th c tin hnh nh gi kh
nng dung np gng sc ca ngi bnh, nh gi mc h van hai l v p lc MP khi
gng sc. Cc thng s nh phn s tng mu tht tri (ngng l 60%) v ng knh cui
tm thu trt tri t ph thuc vo tin ti nh phn s tng mu (ngng l 40mm) c
dng xc nh thi im m nhm m bo s hi phc chc nng tht tri v tin lng
sng sau m.
Nu bnh nhn xut hin triu chng, cn i m ngay cho d chc nng tht tri
dng nh bnh thng.
1.2. iu tr ni khoa
Nhng bnh nhn h van hai l khng c triu chng, nhp xoang, kch thc chc
nng tht tri v nh tri bnh thng, p lc ng mch phi bnh thng c th gng sc m
khng c hn ch g. Tuy nhin vi nhng bnh nhn gin tht tri ( 60mm), tng p lc
MP hoc c bt k ri lon chc nng tht tri no th khng th tham gia vo cc gng sc
mang tnh i khng (nh thi u th thao)
i vi nhng bnh nhn h van hai l mn tnh cha c triu chng lm sng th
khng c phc iu tr ni khoa c th. Nu khng c tng huyt p th cha c ch nh
dng thuc gin mch hay c ch men chuyn nhng bnh nhn h hai l cha c triu
chng, chc nng tht tri cn b. Tuy nhin vi nhm h van hai l c nng hoc do bnh
tim thiu mu cc b, th iu tr gim tin gnh c tc dng .
Bnh nhn h van hai l khi c ri lon chc nng tm thu tht tri c iu tr ri
lon chc nng tm thu tht tri bng c ch men chuyn, chn bta giao cm (c bit l
carvedilol) hay to nhp hai bung tht u lm gim nng ca h hai l c nng.
Bnh nhn h van hai l khi c triu chng lm sng, chc nng tht tri cn b th
phu thut l bin php iu tr hp l nht. Cc triu chng suy tim cng c th c iu tr
tm thi bng cc thuc cha suy tim nh :
Rung nh phi c iu tr kim sot tn s tht bng cc thuc chng lon nhp, nht
l Digitalis v thuc chn giao cm, chn knh canxi v i khi l amiodarone. Bnh
nhn h van hai l c rung nh phi c iu tr chng ng duy tr INR trong
khong t 2-3.
Vai tr ca thuc v kh nng lm chm tin trin ca HoHL hoc phng ri lon chc
nng tht tri bnh nhn HoHL mn tnh do bnh van tim cn cha r rng. Nu iu tr cc
thuc gim hu gnh qu tch cc, lm che bt cc triu chng c nng, th quyt nh v thi
im v bin php can thip c th b sai lm.
Phi d phng vim ni tm mc nhim khun cho tt c trng hp HoHL do bnh van
tim ngoi tr trng hp h do gin tht tri m cc van tim bnh thng.
Cn ch phng thp th pht cho nhng bnh nhn h van hai l do thp.
Triu chng lm sng: bnh nhn tui trn 75, c km bnh l mch vnh hoc ri
lon chc nng thn c tin lng km hn sau m v th nn gi i m trc khi biu
hin r triu chng cc bnh km theo. Rung nh cng l mt l do cn nhc ch
nh m sm.
Khi lm sng v siu m tim khng r, nn lm siu m tim gng sc: gim p ng
vi gng sc, EF tht tri khng tng khi gng sc, ch s th tch cui tm thu tht
tri (LVESVI) 25 cm3/m2 l nhng ch s cho thy cn phi m sm.
Nguy c tc mch bnh nhn sa van thp hn (5% trong 5-10 nm so vi 10-35%
nu thay van). Nguy c vim ni tm mc cng gim hn (0,4% so vi 2,2%). Sau m
sa van khng cn dng thuc chng ng ko di (ch 3 thng) nn gim nguy c
khi dng thuc chng ng.
T l phi m li tng t gia hai nhm bnh nhn m sa v thay van. Ch c 710% phi m li sau 10 nm nhm bnh nhn sa van, thng l do h van hai l
nng ti pht. Khong 70% h hai l ti pht c nguyn nhn ngay t ln sa u tin
v 30% l do tin trin ca bnh.
Mt s bnh nhn ri lon chc nng tht tri nng hoc h van hai l th pht c th
p dng th thut Batista (ti cu trc tht tri kt hp vi m sa van) cho kt qu
sm rt tt trong khi khng th m thay van.
Kh nng sa van thng ph thuc vo nguyn nhn gy HoHL, d nh gi trc
m bng siu m tim qua thnh ngc hoc qua thc qun. Thnh cng v cc bin chng ca
m sa van/thay van c th nh gi bng siu m tim ngay trong m. HoHL tn d l bin
chng hay gp nht sau khi ngng my tim phi nhn to. Nu HoHL cn 2/4 nn chy li
tim phi nhn to sa tip hoc thay van hai l. Chy my tim phi nhn to ln th hai
khng tng thm t l t vong ti vin.
Nu phi m thay van hai l, nn p dng k thut thay van c bo tn t chc dy
chng ct c do bo tn c chc nng tht tri v tng t l sng cn bnh nhn sau m
so vi nhm thay van hai l ct b dy chng ct c.
Cn loi tr mt bin chng sau m l hp ng ra tht tri do tha m l van sau (>
1,5 cm) y vng ng hai l van ra trc di chuyn vo ng ra tht tri trong thi k tm
thu. Bin chng ny rt hay gp nhng bnh nhn c tha m l van v tht tri nh v tng
ng. K thut s bt m l van sau c p dng hn ch bin chng ny, tuy nhin nu
c cn tr ng ra tht tri qu nhiu th nn m thay van hai l.
u th ca m sa van hai l khin cho c th p dng phu thut ny vo hai thi cc
khc nhau. Sa van c th tin hnh nhng bnh nhn h hai l c triu chng r rt v
chc nng tm thu tht tri gim do sa van bo tn c chc nng tht tri trong qu trnh
m. mt cc khc, i vi nhng bnh nhn cha c triu chng c nng, chc nng tht
tri cn b, th cn xem xt m sa van i vi nhng trng hp h van hai l nhiu nhm
trnh ri lon chc nng tht tri do tng gnh th tch lu di v h hai l. Tuy nhin nhm
ny, nu sa van tht bi s dn ti vic phi thay van hai l nhn to ngha l lm tng nguy
c cho bnh nhn mt cch khng cn thit. Bi vy, m sa van d phng nhng bnh
nhn h van hai l nng cha c triu chng v chc nng tht tri bnh thng i hi vic
sa phi c t l thnh cng rt cao. ng thi, kh nng m sa van thnh cng s l mt
thng s rt quan trng quyt nh thi im nn phu thut.
Ch nh phu thut thay/sa van khi: (1) H van hai l nng, cp tnh, c triu
chng lm sng; (2) HoHL nng, mn tnh, NYHA II-IV, khng c ri lon chc nng tht tri
nng (phn s tng mu tht tri 30% v ng knh cui tm thu tht tri 55 mm); (3)
HoHL nng, mn tnh, cha c triu chng c nng, ri lon chc nng tht tri nh (phn s
tng mu tht tri t 30-60% v/hoc ng knh cui tm thu tht tri 40 mm).
Nn xem xt ch nh phu thut thay/sa van hai l bnh nhn HoHL nng, mn
tnh, cha c triu chng khi: (1) mi xut hin rung nh; (2) p lc ng mch phi tng cao
(p lc tm thu MP > 50 mmHg lc ngh hoc > 60 mmHg lc gng sc); (3) kh nng sa
van thnh cng > 90% ti cc trung tm ln.
b. HoHL c hay khng c triu chng c nng, chc nng tht tri gim
Thi im phu thut nhng bnh nhn khng c triu chng cn nhiu tranh ci,
nhng a s u ng phu thut van hai l c ch nh khi c bng chng ri lon chc
nng tht tri trn siu m tim (phn s tng mu tht tri 60%; ng knh cui tm thu
tht tri 40 mm). Ch nh bnh nhn h van hai l c ri lon chc nng tht tri nng ht
sc kh khn. Vn ch, nhng bnh nhn ri lon chc nng tht tri nng qu th khng
cn ch nh m. Mc d vy, cng phi phn bit gia bnh cnh suy tim dn ti h hai l c
nng v bnh cnh h hai l dn ti suy tim nng. Trong bnh cnh th hai, vn c th xt n
phu thut nu c kh nng m sa van thnh cng. i vi nhng bnh nhn ri lon chc
nng tht tri nng km theo h hai l c nng ng k, to hnh van hai l bng cch t
vng van nh v to hnh tht tri c th c li cho bnh nhn d rng kt qu lu di cha
chng minh c u th so vi iu tr ni khoa tch cc bao gm chn bta giao cm, ti
ng b tht.
c. HoHL khng c triu chng c nng vi chc nng tht tri bnh thng
Sa van hai l cn c tnh n nhng bnh nhn h van hai l nhiu khng c
triu chng c nng v chc nng tht tri cn bnh thng bo tn kch thc v chc
nng tht tri v ngn nga cc hu qu ca h van hai l nng mn tnh, c bit nhm
bnh nhn c kh nng sa van thnh cng cao. Nh vy phu thut nhng bnh nhn h
van hai l nng khng c triu chng c nng v chc nng tht tri bnh thng ch nn c
ch nh nu kh nng sa van thnh cng trn 90% nhng trung tm phu thut c kinh
nghim.
d. Rung nh
Rung nh l mt yu t c lp lin quan n nguy c cao t t v suy tim cng nh
l yu t c lp lm gim t l sng lu di sau phu thut bnh nhn h van hai l mn
tnh. Do nhiu ngi coi s xut hin ca rung nh l mt ch nh quan trng phu
thut c bit l khi kh nng m sa van thnh cng cao. i vi nhng bnh nhn phu
thut van hai l c km rung nh mn tnh, c th phi hp vi th thut Maze ngn nga
cc bin c tc mch sau ny do phc hi c nhp xoang. Tuy nhin quyt nh p dng th
thut Maze cn da trn tui, sc kho bnh nhn, trnh phu thut vin do th thut ny
lm tng ng k t l t vong ca phu thut.
t l prothrobin hay INR. Bnh nhn thay van sinh hc cn theo di tin trin thoi ho ca
van. Bnh nhn sa van cng cn c nh gi hiu qu ca m v theo di tin trin ca
mc h hai l.
Nhng bnh nhn h van hai l nng cp tnh lun c nhng triu chng c nng nng
n. Khm lm sng mm tim thng d b st, do tht tri vi kch thc bnh
thng khng h gy mm tim p tng ng. Ting thi tm thu do h van hai l cp
tnh nhiu khi khng ko di ht th tm thu thm ch c lc khng nghe thy. Siu m
tim qua thnh ngc c th thy hnh nh rch van hai l, h van hai l mc nhiu
tuy nhin siu m tim qua thnh ngc c th nh gi khng y tn thng do
khng ghi nhn c ht dng mu; do vy siu m tim qua thc qun nn c tin
hnh nu vn cn nghi ng v hnh thi van hai l v mc h van. Siu m tim qua
thc qun cng gip pht hin nguyn nhn v gii phu gy h van hai l, t
quyt nh phng hng iu tr.