UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

ENCUESTA
I.

DATOS DEL ENCUESTADO

Nombres y Apellidos: ________________________________________________

Sexo:

Masculino ( )

Edad:
II.

12-20 ( )

21-30 ( )

Femenino ( )
31-40 ( )

40-50 ( )

51-a mas ( )

DATOS DEL ENCUESTADO

Cul es la actividad econmica que desempea?

Menos de 850 ( )

850-1500 ( )

1501-3000 ( )

3000-a mas ( )

A qu edad empez a fumar?

12-18 ( )

18-25 ( )

25-35 ( )

35-45 ( )

50-a mas ( )

Cul fue el motivo que empez a fumar?

_________________________________________________________________
Frecuencia de fumar:
Por da ( )

Interdiario ( ) Semanal ( ) Mensual ( ) A veces ( )

Horario:
Por las maanas ( )

Por las tardes ( )

por las noches ( )

no tiene hora ( )

Lugar:
_________________________________________________________________
Cuanto fuman:
Fuma diariamente ( )
diariamente ( )

Fuma ocasionalmente ( ) No fuma pero ha fumado

No fuma pero ha fumado ocasionalmente ( )

A qu edad aproximada comenzaron sus primeros contactos con el tabaco?.......

aos
Cuntos

cigarrillos

fuma

fumaba

diariamente?

cigarrillos
Qu tipo de tabaco fuma o fumaba habitualmente?
Negro ( )
Rubio ( )