I.

II.

III.

Identitas pasien
1 Nama : Tn R
2 Umur : 79 tahun
3 Agama : Kristen
4 Jenis kelamin : Laki laki
5 Tanggal pemeriksaan : 27 april 2015 jam 06.00 wib
6 Alamat : Jln G.obos 12
7 Ruangan mondok : ICCU
8 Masuk rumah sakit : 26 April 2015
Anamnesis
1 Keluhan utama : nyeri dada kiri
2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak dan nyeri dadam sesak
dirasakan oleh pasien semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, sesak yang dirasakan pasien seperti dihimpit dan timbul
saat pasien berjalan dirumah. Sesak dirasakan pasien berkurang
apabila pasien duduk. Sesak juga dirasakan pasien saat malam hari
dan membuat pasien tidak bias tidur. Selain sesak pasien juga
merasakan nyeri dada di bagian kiri, nyeri dirasakan pasien tiba-tiba
jam 11 malam 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan muncul saat
pasien baru bangun tidur. Nyeri dada yang dirasakan pasien seperti
terbakar dan menjalar ke tangan kiri pasien. Saat nyeri dada muncul
pasien juga mengeluh keringat dingin saat nyeri dada pasien tidak
pingsan. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan sulit keluar 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien membantah ada jantung berdebar,
demam, mual dan muntah tidak ada, buang air kecil tidak nyeri dan
berwarna kuning jernih, buang air besar pasien lancer tidak ada darah
maupun hitam.
3 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengakui pernah dirawat dengan keluhan serupa dan baru
pulang dari rumah sakit 3 bulan yang lalu pasien juga minum obat
teratur dan rutin memeriksakan kesehatan di poli jantung rumah sakit
dr Doris slyvanus palangkaraya, akan tetapi 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit pasien tidak meminum obat rutinnya. Pasien juga memiliki
riwaya hipertensi, pasien tidak memiliki penyakit diabetes militus,
asma, maag dan penyakit ginjal
4 Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang sama seperti
pasien
5 Faktor resiko
1. Riwayat penyakit jantung
2. Hipertensi
3. Batuk
4. Minum obat yang sempat terputus
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

3. Berat badan : 70 kg , tinggi badan : 170 cm, IMT : 24,22

4. Vital sign
1 Tekanan darah : 110/70mmhg
2 Pernapasan
: 23 x/menit
3 Nadi
: 74x/menit regular, kuat angkat, isi cukup
4 Suhu
: 36 c
5. Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-)

Skelera : ikterik (-)

6. Collum

Kelenjar KGB
: tidak membesar
Tiroid
: tidak membesar
JVP
: 5+4 cmH20
Masa lain : tidak ada

7. Pulmonal
1. Anterior
Inspeksi : simetris dextra = sinistra, retraksi(-)masa(-) bentuk dada
normal
Palpasi : fremitus vocal dextra = sinistra
Auskultasi
: vesikuler kiri=kanan, rhonki(+) pada bagian
apeks,medial dan basal pada paru dextra, Rhonki(+) pada bagian
apek dan basal paru sinistra, whezzing(-) pada ke 2 lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar linea IV
midclavicula dextra sonor ke redup
2. Posterior
Inspeksi : simetris dextra = sinistra, retraksi(-)masa(-) bentuk dada
normal
Palpasi : fremitus vocal dextra = sinistra
Auskultasi
: vesikuler kiri=kanan, rhonki(+) pada bagian
apeks,medial dan basal pada paru dextra, Rhonki(+) pada bagian
apek dan basal paru sinistra, whezzing(-) pada ke 2 lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
3. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra di
intercostal 6 2 jari kearah lateral, trill (-)
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 reguler, bising jantung (+)
sistol pada katup mitral 4/6, gallop(-)
4. Abdomen
Inpeksi : datar (+),distensi(-), massa(-), jejas(-)

 Auskultasi: bising usus (+) 6x/menit, bruit(-),metal sound (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut
Palapasi: nyeri tekan(-), nyeri lepas(-), hepar lien tidak teraba
5. Ekstermitas
Dextra
1 Superior : akral hangat(+), CRT<2 detik, edem(-),ulkus(-)
2 Inferior: akral hangat (+),CRT<2 detik, edem(-),ulkus(-)
Sinistra
1 Superior : akral hangat(+), CRT<2 detik, edem(-),ulkus(-)
2 Inferior: akral hangat (+),CRT<2 detik, edem(-),ulkus(-)
6. Pemeriksaan khusus
Hemoglobin : 12,4
Leukosit :14.000
Trombosit: 140.000
Hematocrit : 39%
Gula darah sewaktu : 177
Kreatinin : 1,49
7. Problem
Hipertensi
Riwayat penyakit jantung
Bising jantung sistol katup mitral
Rhonki di kedua lapang paru
8. Assessment
Hipertensi
Penyakit jantung coroner
Angina pectoris tidak stabil
Infark miokard akut
Congestif heart failure
Leukositosis
9. Diagnosis
Infark miokard akut EC angina pectoris unstable
10.Planning
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan foto polos thorak AP
Pemeriksaan CKMB
Pemeriksaan kreatinin
11.Terapi
Oksigen
Terapi cairan IVFD NaCL 0,9 % 500cc
Injeksi Ranitidin
Injeksi furosemide
Aspilet
Plavix
Aritxtra
12.Monitoring
Keluhan

 Balance cairan
Tanda tanda vital
Pemerikasaan EKG rutin
13.Edukasi
Istirahat yang cukup kurangi aktivitas fisik yang berat
Maksimal minum 4 gelas air dalam sehari
Minum obat sesuai ajuran
Makan makan tinggi karbohidrat dan tinggi protein
14.Prognosis : dubia at bonam