MINISTERIO DE SALUD ve. lel.. 2008 Visto el Expediente N° 06-033245-001, que contiene el MEMORANDUM N° 1259- 04/2006-DGSPIMINSA de Ia Direccién General de Salud de las Personas, CONSIDERANDO: Que, por Resolucién Ministerial N° 191-98-SA/DM, de fecha 11 de junio de 1998, se aprobé el Instrumento Normativo: ““Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de Ja Bartonelosis o Enfermedad de Carrién en el Peri y, con Resolucién Ministerial N° 979- 2003-SA/DM, de fecha 04 de setiembre de 2003, se aprobé la NT N° 001-MINSA/DGSP- V.01: "Norma Técnica para el Diagnéstico y Atencién Curativa de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrién en el Peri”, las cuales contienen los criterios y fos esquemas terapéuticos estandarizados y eficaces para garantizar la curacién de los pacientes, la reduccién de las complicaciones y facilitar la efectividad de los servicios de salud respecto a dicha enfermedad; Que, por Resolucin Ministerial N° 771-2004/MINSA, de fecha 02 de agosto de 2004, se establecié, entre otras, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencién y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores, que tiene como objetivo la Teduccién de las tasas de morbilidad y mortalidad con impacto positivo en el desarrollo integral de las poblaciones; Que, en este contexto, y en el marco del Madelo de Atencién Integral de Salud, se ha elaborado fa ‘Norma Técnica de Salud para la Atencién de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrién en el Peri", que actualiza la normatividad técnica respectiva, a efecto de faciltar una oportuna y adecuada atencién curativa de esta enfermedad, interrumpiendo AN Holgsco §. Su tfansmisi6n y promoviendo la dotacién de medicamentos e insumos necesarios; Estando a lo informado por la Direccién General de Salud de las Personas y, con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica;Con la visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con lo dispuesto en el literal !) def articulo 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: Articulo 1°.- Aprobar la NTS N°048 -MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atencién de la Bartonelosis o Enfermedad de Carién en el Peni", que en documento adjunto forma parte integrante de la presente Resolucion. Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencién y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores, se encargaré de la difusién, implementacién, supervision, monitoreo y evaluacién del cumplimiento de la citada Norma Técnica de Salud, Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, son responsables del cumplimiento de la mencionada Norma Técnica de Salud, en el 2mbito de sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4*.- La Oficina General de Comunicaciones, publicard la referida Norma Técnica de Salud en el portal de intemet del Ministerio de Salud. Articulo 5*.- Dejar sin efecto la Resolucién Ministerial N° 191-98-SA/DM de fecha 11 de junio de 1998 y la Resolucién Ministerial N° 979-2003-SA/DM de fecha 04 de setiembre de 2003. Registrese, comuniquese y publiquese Pilar MAZZETTI SOLER Ministra de Saludverobsré NTS N° cue -MINSA/DGSP-V.01 NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA BARTONELOSIS 0 ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU FINALIDAD Contribuir a la atencién integral de la Bartoneiosis 0 Enfermedad de Carrién mediante la estandarizacién del diagnéstico, manejo clinico y esquemas terapéuticas. de acuerdo a las actuales evidencias cientificas disponibles, incofporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atencién, con eficacia y a costo beneficio razonable. OBJETIVOS JETIVO GENERAL: Establecer procedimientos estandarizados para el diagnéstico y atencién curativa de la Bartonelosis en el pais, en el marco del Modelo de Atencién Integral de Salud y de las estrategias de prevencién y contro! de esta enfermedad. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Proporcionar criterios diagnésticos y esquemas terapéuticos aplicables en ios diversos niveles de atencién de salud, orientados a garantizar la curacién de los pacientes, reduccién de las complicaciones y evitar los fallecimientos. Establecer procedimientos de localizacién, diagnéstico, atencién y seguimiento de casos, faciitande la efectividad de los servicios de salud en la atencién integral de los pacientes con Bartonelosis. AMBITO DE APLICACION EI alcance de la presente Norma Técnica de Salud, comprende a todos los establecimientos dé salud del sector en sus diferentes niveles de atencién, publicos y rivados en el ambito nacional. BASE LEGAL - Ley N° 26842, Ley General de Salud. - Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud. - _D.S.N*013-2002-SA, que aprobé e! Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, = _D.S. N° 023-2005-SA, que aprobé el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud. - RM, N° 729-2003-SA/MINSA, que aprob6 el documento ‘La Salud Integral Compromiso de Todos - E! Modelo de Atencién integral de Salud”. ~ _R.M.N°771-2004/MINSA, que establecié las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud y sus respectivos érganos responsables. + RM, N° 721-2005/MINSA, que aprob6 e! Plan Estratégico de Prevencién y Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores. - RM. N° 734-2005/MINSA, que actualizé el Listado de Medicamentos Estratégicos y de Soporte para las Atenciones de intervenciones Sanitarias.Norma Técnica d la Atencion de [a Bartonelosis 0 Enfermedad de Carrién V. _ DISPOSICIONES GENERALES V1. ETIOLOGIA Y CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA BARTONELOS!S La Bartonelosis 0 Enfermedad de Carrién es una enfermedad asociada a la historia de la medicina peruana, con un elevado impacto econémico y con una distribucién geo poblacional en’ crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevericién y control (1, 2, 3, 4, 5, 6) E! agente etiolégico es la Bartonella baciliformis, una proteobacteria aerdbica gram negativa, polimérfica y flagelada. La transmisién se atribuye @ mosquitos flebétominos del género lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popularmente como “ttira® o “manta blanca’ La fisiopatologia de la enfermedad responde a las caracteristicas particulares de fos antigenos de la B. Baciliformis, su hematofiia y a la respuesta inmunitaria del paciente, evolucionando en ei caso agudo a trastomos de la funcién cardiaca, de la vasculatura periférica, del intercambio de oxigend pulmonar y a infecciones concurrentes (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 29, 20, 21, 22, 23, 24, 25) La Bartonelosis en su evolucién presenta tres formas clinicas: aguda anemizante, crénica verrucosa y bacteriemia asintomética. Puede presentarse de manera secuencial, prevediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo es frecuente encontrar verrucosos sin dicho antecedente. La asintomética se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas ciinicas sintomaticas (26. 27, 28, 29, 30). FORMA AGUDA ANEMIZANTE Esta forma clinica denominado Fiebre de la Oroya, es de presentacion més grave; Puede llegar a una letalidad del 90% cuando no se realiza un diagnéstico y tratamiento en forma precoz o éste es inadecuado Luego de un periodo de incubacién entre 7 a 210 dias, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporéxia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la fiebre se Instala es moderado e intermitente, salvo que debute conjuntamente con una complicacién donde fa fiebre eS alta. Asimismo presenta cefalea de regular intensidad, nauseas, vomitos, distensién y dolor abdominal, palidez de progresion répida en relacién a la instalacién de anemia aguda; se acompafa de vértigo, disnea, ictericia y posteriormente puede presentar postracién y trastornos del sensorio (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51,52, 53, 54). La presencia de algunos factores como el inicio tardio de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestacién, desnutricién, enfermedades subyacentes como anemia crénica pre existente, parasitesis, diabetes, alcoholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evolucionar a formas graves y complicadas (55, 56, 57, 58). on ya bik La evolucién hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa, 0 en ‘algunos casos abrupla, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento, desarrolianite cuadros clinicos que se corresponden con un sindrome séptico hasta llegar a falla orgénica mitiple, Vevando al paciente a una disonancia inmunolégica, shock y fallecimiento (59, 60, 61, 62, 63, 84, 85, 66, 67).NISN' Cue MINSA/DGSP.X.01 ‘Atencion dela Bartonelosis 0 Norma Técnica ad d enc Entre fas manifestaciones clinicas de la Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia severa, trastomos neuroibgicos coma convulsiones, agitacion psicomotriz, deterioro de! sensorio hasta llegar al coma; asimismo hay edema agudo de pulmén, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal ‘aguda, hemorragia digestiva ata, pirpura, distension y dolor abdominal, especialmente en nifios. Los exémenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatora persistente y evidencian injuria y disfuncién de érganos y sistemas. De igual forma se asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clinico, siendo las mas frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, siflis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonias, infecciones de vias urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros. (26, 28, 33, 37, 43, 44, 46, 51, 52, 55, 57, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 14, 15, 38, 77, 78). La anasarca, coma, purpura e hipotermia, son factores asociados a la mortalidad, or lo que pacientes con esta signologia son de extremo cuidado (51, 55, 56) FORMA VERRUCOSA La forma crénica verrucosa de la Bartonelosis, denominada también Veruga Peruana, suelen presentarse Juego de uno a tres meses posteriores a la presentacién de la forma aguda, aunque son qumerosos los casos que no reportan este antecedente, o en su defecto han sido oligosintométicos. Pueden adoptar las clsicamente conocidas formas miliar, nodular y mular (28, 29, 79, 84, 85, 86, 90) En algunos pacientes se encuentran signos y sintomas asociados, tales como sangrado de las verrugas, dolores articulares, infeccién dérmica sobreagregada, fiebre leve, mialgia, pruito, palidez,linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo, muchas veces no se registra molestias por ser oligosintométicos y de poca intensidad que el mismo paciente no ies da a debida importancia (79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93) Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, pero el riesgo de ‘convertirse en reservorio asintomético es elevado, por lo que en ningiin caso se dejard de administrar el tratamiento correspondiente (28, 90, &3) BACTERIEMIA ASINTOMATICA Esta forma de presenttacién de Ia Bartonelosis, se caracteriza por ta ausencia de signos y sintomas, Se ha logrado detectar mediante examenes auxiiares durante las actividades de vigilancia, seguimiento, e investigaciones de prevalencia. Se ‘uede encontrar en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad, en Pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anermizante 0 crénica eruptivo, asi hayan recibido tratamiento con los esquemas actuales. Se considera que Pueden servir como reservorios en las reas endémicas (26, 29, 32, 33). . DEFINICIONES OPERATIVAS. * FEBRIL Persona con sensacidn de alza térmica o fa presencia de uno 0 mas episodios febriles dentro de los titimos 14 dias, sin la evidencia de un faco infeccioso al examen alinico, halléndosele una temperatura corporal por encima de lo normal: T° oral > de 37.5 °C, T° axilar > de 37.2 °C, T* rectal > 38 °C,NISN® D4 _.WINSADGSP.v.01 Norma Tésnica de Salud para ja iwrcion dela Barlonelosis o Enfermedad de Carién en el Peru «ANEMIA AGUDA. Es aquella que se instala en forma répidamente progresiva durante la citima semana de enfermedad. & nivel del mar y de manera referencial se tienen los valores de hemogiobina (Hb) y hematoorito (Htc) consignades en el siguiente cuadro. Cuadro N° 04 VALORES DE HEMOGLOBINA SEGUN ALTITUD "incre Mento DE HENOGLOBINA | ANEMIA si HEMOGLOBINA'Y ‘ALTTua | YHEMATOCRTOSEGONALTTUD | HEMATOCRTOES MENOR DE: {matron sobre Ave | Gemogiobina | Famateerto” | Femegobina | Hemafoeria™ “igedectie) | (te (geldecites) | 4%) Menos de 1000 0 ° 1 BO 1,000 02 0s 12 385 1500 05 15 18 345 2,000 08 28 118 355 2.500 43 40 123 70 3.000 19 60 29 380 3500 27 85 137 45 4000 35 a 145 440 4500 45 149 185 a0 Los grados de anemia se consideran de la siguiente manera: + Anemia Leve: Hemoglobina de 9.0 (Hto: 28 %) hasta el limite inferior normal, ssegiin edad y género. © Anemia Moderada: femoglobina de 7.1 a 9.0 mg/dl (Hto: 21 ~ 28 %). © Anemia Severa: Hemogiobina igual o menor de 7 mgidl (Hto: 21). En el caso de gestantes la variacién de hemogiobina segin altitud, se consideran los siguientes valores (94, 95): Cuadro VALORES DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES SEGUN AUTITUD "Edad Genero ‘RNG NOHTST BEST prema Hb-0s movor de: (g/d) ‘Al nacimiento (Término) 135-185 135 (Hto 345) Nios: 2-6 meses 95-135 95 (Ho 28.5) Nios: meses 6 acs 110-140 +10 (#0330) Nites 812 aos 115-155 415 Ho 345) Hombres autos 30-179 42.0 (H0:390) 50 120 (Hto 36.0)va, NTS? p42 _MINSADGSP.VOt Técnica de Salud para a Avenci6n dela Bartoneloss o Enfermedad: © COLATERAL Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir fos riesgos ambientales de ta vivienda con una persona enferma de Bartonelosis en cualquiera de sus formas. Su identificaci6n y evaluacién es importante con fines de alcanzar eficiencia en la captacién y diagnéstico de casos. GRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BARTONELOSIS. A. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEFINIR CASO CLINICO Y CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS AGUDA. Para considerar Si nos encontramos ante un caso de Bartonelosis aguda, ya sea aso clinico (denominado también caso probable), 0 case canfirmado, y tomar decisiones respecto al manejo terapéutico precoz, el paciente debe reunir los criterios sefialados en el siguiente cuadro: Cuadro N° el de’ alza temica (epost it | evidercia de un focoinfecciose al exarnen clinica: Antecede | © }0 scompafa.malestar “Gecalroients, rtraljiae pon, Eni evoluion present anima yo teil 4, Tomar tuestas ae sangre ‘pata trotis yo ‘| dos Jéminas. i ‘Alot pacientes. que > feurmplen ‘ CONDUCTA TERAPEUTI [Bartonelosis Aguila: B. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BARTONELOSIS AGUDA GRAVE. Caso clinico (probable) o caso confirmado de Bartonelosis aguda, que presenta desde la primera consulta 0 en su evolucién algtin signo, sintoma © manifestacién ‘cfiniea asaciados a disfuncion de Srganos y/o trastornos de la perfusion y que requieren intervencidn terapéutica para restablecer el equilibrio homeostético,NISN® C4% -MINSADGSP.V.01 . ra la Aleneltn dela Batonelosis o Enfermedad de Carién en el Perd ©. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE —BARTONELOSIS CRONICA VERRUCOSA Se considera como casa de Bartonelosis crénica verrucosa probable o confirmado, segin los siguientes crterios: Cuadro N° 03 i 7 CASOGUINICOO” "| “Caso CONFIRMADO DE CRITERIO. | i PROBABLE DE 'BARTONELOSIS 2 Fel SARTONELOSIS = [1 cveRRUGGSA fercy i procedente de zonas endémicas o de| EPIDEMIOLOGIC On. por | Presencia ds lesiones Tacimente sangrantes eonsistentes D. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BARTONELOSIS BACTERIEMICA ASINTOMATICA. Es toda persona SIN SINTOMAS, residente v pracedente de zonas endémicas 0 de nuevas areas de transmisién de Barlonelosis, 0 colateral a un caso clinic 0 confirmado, 0 que haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad; a quien se le encuentra resultados de laboratorie ftatis y/o cultivo y/o PCR positivos, ‘V.4 GRUPOS POBLACIONALES Y FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCION A FORMAS GRAVES. A. GRUPOS DE RIESGO PARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS.NISN* OWE .MINSADGSP.V.0t ‘Norma Teenica de Salud para la Afencién de a Bartonelosis 0 Enfermedad de Carrin en el Per B, FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCIONAR A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS Cuadro N° 05 Presencia de aneria efénica, enfetmeded cardiaca,| 4 siabetes ~ mellitus, a ‘orporal stay Tenor que lo esperado i saxo y edad, En AlRbs peso y tol b moderada a'severa, Reaction: | Ailversa |Medicamentosa .. {RAM} hipotensién, ‘ésociados a las arogas ignos y sinfomas asociados a Gartonelasis anies da ‘cumplir dos meses de haber recibido el tratamiento de V8. CRITERIOS DE ALARMA DE EVOLUCION A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS AGUDA El paciente con Bartonelosis aguda puede presentar algunas manifestaciones clinicas que indican una evolucién hacia formas graves, por lo que eS necesario identificarios prematuramente afin de prestar una intervencién terapéutica eficaz. Estas manifestaciones se detallan en el siguiente cuadro,UTS N* OWE .MINSWOGSP-V.01 CRITERIOS DE Cuadro N° 06 ALARMA DE LA BARTONELOSIS AGUDA Se considera como ‘presenta fiebre alta:(>39 °C oral) en forma per ic {tatarionto instalado, re despues: Maret 'y sperente but ‘|notmalmente. Consider Frecuencia. cae ‘que to ore cluye es alae ortostatica, es decit ‘brusca reduccién de la presién arterial cuando él paciente /pase de Une posicion echada a posicgn sentada 0 pared, Estado de” alterado ‘conciencia | F jempo y/o persona ‘onfuslén, abo tari, s0p0t ‘coma! 10 188 chimes 08 horas. olumen nario < 05 milo} nrc cer ‘rer capa pay dbajo do para Oral mer 36°C; anar manot a 35.5 °C; /Piesencia de lesiones aes angredo _expontin de recibir tratamiento anti ico: a peser| AP fmlerobiane ambulatorio |Nr cma Técnica de Salud para | \SA/DGSP-.V.01 dad de enel V.6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MORTALIDAD EN LA BARTONELOSIS AGUDA "puede responder Tn To esti protundo. dolotesos -prolongados. empieza x presentar fenémenos de deconicaciony de a DISPOSICIONES ESPECIFICAS La localizacién, eh diagnéstico preaoz y el tratamiento oportuno de casos agudos de Bartonelosis constituyen ejes estratégicos para prevenir y reducir la aparicién de complicaciones graves, evolucién desfavorable y mortalidad por ésta enfermedad. La localizacion, diagnéstico y tratamiento de formas cronicas y asintométicas, permite identifcar, tratar y vigilar reservorios humanos. Estos procedimientos son partes del componente curativo de ia estrategia integral de. Prevencién y control de la Bartonelosis (Ver Anexos 01, 02, 03, 04, 05, 07 y 08). VLA, LOCALIZACION DE CASOS El proceso de prevencién secundaria, es decir la atencién curativa, se inicia con la identificacién precoz de casos. Los recursos y actividades de atencién en los servicios de Salud deben ser organizados a fin de diagnosticar precozmente !os ¢asos de Bartonelosis en todas sus formas clinicas. Se realizaré en todos 105 establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencién (Puestos, Centros de Salud y Hospitales) a través de la Identificacion det caso clinico (probable) de Bastonelasis, La bésqueda activa intra y extramural de casos, forma parte de la prevencién y control de esta enfermedad. Se incorporan ‘en ésta bisqueda a todos los frabajadores de salud, asi como a la ciudadania organizada y los agentes comunitarias de salud. En Areas endémicas de Bartonelosis, a toda gestante se le realizaré una evaluacidn clinica-epidemiolégica y exdmenes de frotis sanguineo y gota gruesa como procedimiento rutinario de control prenatal (96, 97, 98, 99, 100). Una vez identificado el caso clinico (probable), se procederd inmediatamente a fas siguientes dos acciones: ®) Tomer una muestra de sangre para frotis y gota gruesa, y de ser posible Le Pn & para hemocultivo, a fin de remititas al laboratorio referencial de su red con la Solicitud debidamente llenada. b) Iniciar la administracién del tratamiento indicado, segan sea el caso. La actividad de localizacién de casos debe consignarse en el registro de identificacién de febrilesviz. vis. via. NISNe OU _MINSADGSP.V.01 Ia Atencion do la Barionelosis 0 Enfermedad de Carion en eh Pes DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ‘A todo caso clinico (probable), para su confirmacién diagnéstica se le tomard una muestra de sangre para frotis y gota gruesa en el primer contacto con los servicios de salud. Las siguientes muestras se realizarén con fines de Seguimiento, cuando menos a las 24 hrs, 72 hrs, y a) 5 dia (101). De igual forma, con fines de confirmacién diagnéstica, seguimiento y deteccién de asintomaticas se realizarén hemocultivo y serologia. Todo procedimiento de laboratorio se anotaré en el regist/o de laboratono de febriles. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Todo paciente febril deberd ser evaluado exhaustivamente a fin de diferenciar otras patologias que cursan can cuadros clinicos similares, Los casos de formas agudas se diferenciarén de otras infecciones prevalentes en cada lugar, tales como malaria por Plasmodium vivax o Plasmodium falciparum, dengue hemorragicd, flebre amarila, tifus, leptospirosis, hepatitis viral. De igual forma considerar el diagnéstico diferencial de infecciones comunes como salmonellosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis, sepsis por otras bacterias comunes, neumonia bacteriana, TBC multisistémica, e infeccién VIH/SIDA. Entre as enfermedades no infecciosas con las que hay que diferenciar se encuentra la ‘anemia aplésica, leucemias especialmente linfocitica linfoblastica, pérpura trombocitopénica idiopatica, entre otros. En la forma verrucosa se diferenciarén del granuloma pidgeno, angiomatosis bacilar, nemangioma epitelioide, carcinoma de piel, fibrosarcoma, sarcoma de Kaposi, linfomas cuténeos, lipomas, gangliones, varicela, molusco contagioso, Psoriasis puntata, lepra nodular, entre otros. ATENCION CURATIVA DE LA BARTONELOSIS La atencién curativa comprende 1a administracién oportuna y completa de tratamiento especifico para las diversas formas de Bartonelosis. Tiene por objeto eliminar la bacteria, evitar las complicaciones y_prevenit la mortalidad, con el fin de lograr una recuperacién precoz para reinsercién del paciente a Sus actividades ‘colidianas. La atencién curativa coadyuva al control de la transmisién de la enfermedad. ‘Comprende los siguientes procesos: ‘A. CONSULTA MEDICA. Esta actividad es responsabilidad del personal médico y busca efectuar el Siagnistice de casos, evaluar la gravedad del cuadro clinico y tas complicaciones, Indicar el esquema terapéutico apropiado, vigilar la evolucién del caso, calificar fa falta de respuesta y resistencia al tratamiento y determinar la condicién de egreso del paciente. B. ATENCION DE ENFERMERIA Al inicio del tratamiento se realizard una atenciGn del personal de enfermeria para Planificar con el paciente el cumplimiento del esquema terapéutico, facilitar la localizacién de otros casos y brindar educacién sanitaria, Pueden programarse otras atenciones al observarse abandono o iregularidad del tratamiento, previniendo la desercién del paciente a éste. 10NTS N* 04 _MINSADGSP.V.04 ‘Norma Tecyica de Salud para la Atencion de ia Bartonelosis 0 Enfermodad de Carin en el Perd C. ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO E\ tratamiento seré administrado en los servicios de salud y, segun sea el caso, en un puesto comunal o en el domiciio del paciente, Esta bajo la responsabilidad del personal asistencial en los diferentes niveles de atencién. Se realizaré en forma ambulatoria 0 en hospitalizacién de acuerdo al cuadro clinico y evaluaci6én del estado de gravedad del paciente. En pacientes que reciben tratamiento en forma ambulatoria, se aplicaré el procedimiento denominado Tratamiento Supervisado consistente en la administracién observada en boca de la primera dosis, previa informacién de los efectos del tratamiento y de los riesgos de abandono. Las siguientes dosis estara a cargo de una persona asignada para tal fin: Enfermera, técnico 0 sanitario del establecimiento, agente comunitario o familias del paciente. Parte de este procedimiento es la evaluacién clinica en el establecimiento de salud al 3°, 7 y 414° dia de tratamiento a fin de Verificar el cumplimiento del tratamiento, evoiucién clinica, reaociones adversas y proporcionar orientaciones sobre prevencién de la enfermedad. Complementa este procedimiento la visita de seguimiento para fortalecer la adherencia entre el 4° y 6° dia, y/o al siguiente dia que na acuda a su evaluacién clinica El tratamiento supervisado se mide a través del nivel de adherencia del paciente, Considerando ios siguientes factores: Cuadro N° 08 Primera dosis observada directa en boca, Mediamenos, fieggoe de abandono, & identfeacion de_ le. persona encargada de administra as siulentes eo ah Habe anna el eoauema de tratamiento, eau dosis y hoa indicado En los casos hospitalizados, el personal del servicio en el que se encuentra el Paciente es responsable de ta administracién del tratamiento. EI tratamiento de todo paciente ser registrado en la tarjeta de contro! det tratamiento y en la Historia Clinica del paciente. D. VISITA DE CAPTACION DE COLATERALES Y PARA GARANTIZAR ADHERENCIA, A todo paciente en tratamiento se le realizaré cuando menos las siguientes visitas, bajo responsabilidad del personal de enfermeria: Visita de captaci6n de colaterales a realizarse dentro de los seis primeros dias de iniciado el tratamiento del caso. + Mista de reforzamiento de la adherencia del paciente al tratamiento, insistiendo en los beneficios y riesgos de! abandono e implementando estrategias de tratamiento si hubiera dificultades en ella "TsNec ue 3 Ot Norma Técnica de Salud paral Aten arionelosis 0 Enfermedad: Carrién on eiPera En todo momenta se evaldan los riesgos y condicionantes que permiten la transmisién de la enfermedad, y se planifica con tos integrantes de la familia las medidas preventivas para evitar la propagacién de la enfermedad. Esta actividad se registra en el reverso de la tarjeta de control de tratamiento. E. CONTROL DE COLATERALES Los colaterales serdn censados y examinados para descartar la presencia de Bartonelosis, mediante una evaluacién clinica y por lo menos un examen de laboratorio para diagnéstico. De cumplir los eriterios diagnésticos de caso clinico © confirmado, se le inicia el tratamiento, Es responsabilidad del personal de enfermeria o de salud que asuma sus funciones, realizar el registro de colaterales en el reverso de la tarjeta de control de tratamiento de Bartonelosis. VL5. MANEJO TERAPEUTICO DE LA BARTONELOSIS AGUDA A. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS & Desde el inicio del tratamiento de todo paciente con Bartonelosis Aguda, se f 35 Generales y preventivas que permitan coadyuvar en la mejoria Cuadro N° 09 Medidas generales en pacientes con Bartonelosis aguda "NO HOSPITALIZADO eslioain. de grazes I Gilad fa [Evalvacion médical AM Halgade $ Relat Cada 48 horas. B. MANEJO_ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS AGUDA No COMPLIGADA. Los objetivos de la intervencién terapéutica antimicrobiana son el control y eliminacion del parasitismo en los glébulos rojos y del tejido endotelal; asimismo mejorar el cuadro clinico y evitar las complicaciones (57, 101, 102, 103, 104). De acuerdo al grupo poblacional, se utilizardn los siguientes esquemas: 12TS Ne OUR. PAO de Salud para a Atoncion doa Bartonelosis o Teer lermedad de Carin en el Pe BA.1 NINOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 14 ANOS (< 45 kg): En los menores de 14 alos, se administraré como droga eleccién amoxicilina / Acido clavulénico a ia dosis de 4D mg/kg pesoldia (en base a la amoxicilina) dividido cada 12 horas. Como altemativa se tiene el ciprofloxacin a 10 mg/kg peso/dia dividido cada 12 horas; o clorantenicol cada 8 horas a 50 mg/kgidia los 3 primeros dias, y luego 30 ma/kgidia hasta completar 14 dias 6 Cotrimoxazol 10 mg/kg/dia (en base al trimetoprim) fraccionado cada 12 horas. A los nifios que pesan més de 45 kilos, se le administraré dosis de aduto, BA.2 ADOLESCENTES MAYORES DE 14 ANOS Y ADULTOS (> 45 ka): ‘Allos adolescentes mayores de 14 afios y adultos se les administraré como droga de eleccién Ciprofioxacino S00 mg cada 12 horas por 14 dias. Como alternativas podré administrarse amoxicilina / Acido clavulénico 1 gr (en base a la amoxicilina) cada 12 horas por 14 dias; 6 cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/kgidia tos 3 primeros dias, y luego 30 mg/kg/dia hasta completar 14 dias; o Cotrimoxazol 800/160 cada 12 horas por 14 dias. BA.3 GESTANTES: El tratamiento de elecci6n es amoxicilina / acido clavuldnico a la dosis de 1 GF (en base a la amoxicilina) cada 12 hrs por 14 dias. Como alternatives se odrén administrar cloranfenicol cada 8 horas a 50 mg/kg/dia los 3 primeros dias, y luego 30 mg/kgidia hasta completar 14 dias 6 cotrimoxazol, excepto enel ly eilll imestre a la dosis de 800/180 my cada 12 horas 6 amoxicilina 1 gr cada 8 horas. 13Guadro N° 10 Esquemas de Tratamiento segtin Etapas de Vida importante para evitar la evolucién a formas graves complicadas. Una vez ‘identificado un caso clinics (probable) de Bartonelasis aguda, no se debe esperar la confirmaci6n para iniciar el tratamiento indicado. En el uso de as drogas indicadas deberé tomarse en consideracién las dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas. Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacién especifica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado segun cada caso, En el caso de gestantes con Bartonelosis es necesatio tener en cuenta algunas consideraciones particulares para el manejo ambulatorio. 4AUN CUANDO NO PRESENTE SIGNOS OF couPLicace “PORLO ‘QUE DEBERA TEN wisiv cx. ‘Morma Técnica de Salud para la Ateneién de fa Bartonelosis Ered de Caién en el Pert Cuadro N° 14 2 EVALUACION MEDICA CONTINUA DURANTE TODO EL TIEMPO QUE DURE EL TRATAMIENTO B.1. Criterios de intemamiento u hospitalizacin a. Enel Primer Nivel de Atencin: Puestos y Centros de Salud En el primer nivel de atencién se intera pacientes con Bartonelosis, Gnicamente en los Centros de Salud que cuentan con camas y Personal médico las 24 horas del dia, por alguno de los siguientes criterias: = Pacientes ciinicamente estables con funciones vitales dentro de valores normales que sequieran algin pracedimiento o atencién del primer nivel, tales como hidratacién intravenosa, toma de muestras, inicio de tratamiento, observacién, etc. ~ _ Imposiblidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad geografica, entorno familiar adverso al cumplimiento u otro. + Ausencia de cualquier factor de riesgo para agravarse y/o algin criterio de alarma, en cuyo caso deberé ser referido a un establecimiento de mayor complejidad. En los Puestos de Salud no se realizan ningtin tipo de intemamiento, En el caso se requiera, e! trabajador de salud de! puesto, profesional 0 técnico, tora la muestra para frotis, administra la primera dosis de! tratamiento farmacolégico y refiere al paciente al establecimiento de referencia de su Red. 15Norma Técnica de Salud NISN* C42 MINSWOGSP-VOt 3Gl6n dela Bartoneisis 0 'b, En el Segundo y Tercer Nivel de Atencién: Hospitales Nivel |, Nivel i, Nive! Il, Institutos Especializados ‘Se hospitalizard todo paciente que presente uno 0 mas de los siguientes oriterios: = Gestante con o sin feto viable a quien se le encuentre uno 0 més signos de alarma. - Menores de un arto de edad. ~ Mayores de 50 afios. = Presencia de enfermedad crénica previa o enfenmedad subyacente. = Anemia con Hb menor o igual a 9 gridl en cualquier edad. = Desnutricién moderada a severa. = Persona niativa 9 no, que tenga uno 0 mas criterios de alarma. = Persona nativa 0 no, que presente alguna manifestacién clinica de Bartonelosis Aguda Grave - Parasitemia mayor @ 80% ain sin complicaciones evidentes. = Imposibitidad de cumplir tratamiento ambulatorio. ~ _Intoterancia géstrica moderada a severa. - Reaccién Adversa Medicamentosa moderada a severa. - Deterioro clinico a las 48 - 72 horas, a pesar del tratamiento antimicrobiano ambulatario, - Para observacién y diagnéstico diferencial = Recaida en menos de dos meses, para diagnéstico y tratamiento, . Criterios de Alta Se indicara e} atta hospitatar ‘evanda cumplan los siguientes criterios. = Franca mejoria de la evolucién clinica, verificada por el médico tratante, + Resolucién o ausencia de los oriterios de alarma. = Afebril, por lo menos de 7 a 10 dias, > Frotis de sangre periférica con progresiva disminucién sostenida en él indice parasitario. Exémenes auxliares de laboratorio normales 0 que tienden a ormalizarse’ + Hemoglobina mayor de $ grid! o hematocrito mayor a 27. + Leucocitos en valores normales. + Recuento de Plaquetas mayor de 100,000 x rm? + Creatinina y glicemia normales + Albimina sérica mayor de 3 gridl. - PCR ylo VSG en franco descenso. + Saturacién de oxigeno mayor de! 90% con oximetria de pulso respirando aire ambiental. 16NIS N° 42 _MINSWDGSP-Vot ‘Norma Técnica de Salud para ja Atencion dela Bartonelosis o Enfermedad de Carin en.el Pert, - — Radiografia de torax normal, + Certeza del cumplimiento de la continuidad det tratamienta ambulatorio. ¢. GOMPLICACIONES DE LA BARTONELOSIS AGUDA, DIAGNOSTICO Y¥ TRATAMIENTO La Bartonelosis Aguda puede evolucionar a formas clinicas de gravedad progresiva. ES una infeccién que induce a una respuesta inflamatoria compensatoria, posteriormente disfuncién orgénica, hipopertusion, shock muerte. Cuando la evolucién de un caso agudo es desfavorable presentan signos caracteristicos de una sépsis y sepsis severe (Anexo 6), lo cual se puede evaluar identificando signos de alarma que expresan la instalaci6n de trastornos de Grganos y sistemas que finalmente llevan a la falla organica moitiple, Esta evolucién usualmente se presenta en pacientes con algunos factores de riesgo predisponentes, especialmente en aquelios no tsatados 0 que inician tardiamente la antibioticoterapia, El reconocimiento de las complicaciones de la bartonelosis aguda tiene directa implicancia en ta conducta terapéutica, por lo que es necesario tener una definicién de caso a ser utiizado en todos los niveles de atenci6n. Cuadro N° 12 Eudes DE ‘BARTO LOSS AGUDA GRAVE ‘Caso probable 0 confimado de Bartonelosis aguida, que desde la primeta consulta en su evolucién presenta algun sign. sintoma o manifestacion clinica asociados a stunelon de rganos yf rastrnas ala persion y que requleren Inetvencion para testable’ ef equlbne Nomensatco ea ‘Ain de determinar ta condicign de Bertonelosis aguda grave, se debe contrastar y valorar los factores de riesgo, criterios de alarma, la instalacién progresiva presencia de manifestaciones clinicas de disfuncién orgénica, y de factores asociados a mortalidad. Todo ello determinaré la conducta terapéutica, (105, 106, 407, 108, 108, 107) C1. Grupos y Factores de Riesgo para la Bartonelosis Grave. Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar formas graves de Bartonelosis Aguda son las gestantes y los extremos de edad especialmente compiendidos entre los menores de un afio y los mayores de 80 afos. (Ver Cuadro N° 04) Los factores de riesgo presente en un paciente condicionan la aparicion de Tormas graves. Se consideran dentro de estos factores las enfermedades crénicas previas. infecciones concurrentes, anemia severa, desnuttitién, parasitemia elevada en los eritrocitos, inicio tardio de tratamiento o faita de adherencia, reaccién adversa medicamentosa, intolerancia géstrica, entre piros. (Ver Cuadro N® 05) v7NISN* 04% MINSADGSP-v.01 Norma Técnica de Salud para Ya Aencion de la Bartonelosis o Enfermedad de Carion en el Peru €.2. Manejo de las Complicaciones Si durante Ia primera evaluation de un caso probable 0 confirmado de Bartonelosis aguda o en el transcurso de las evaluaciones diarias, se identifican CRITERIOS DE ALARMA 0 presentan signos, sintomas y manifestaciones clinicas que revelan trastornos de érganos y sistemas, el Paciente deberé ser referido a un establecimiento de Ill 0 IV nivel de atencién, en donde se incluird los protocolos de manejo especificos, segtin cada caso clinico, E] manejo clinics desde la captacién del paciente con complicaciones, implica la ejecuci6n de los siguientes planes: a, PLAN DE SOPORTE INICIAL EN BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA. Obietivo Asegurar la atencién oportuna de los casos graves a fin de evitar ‘complicaciones irreversibles. Incluye el reconocimiento de la situacion de emergencia médica, identificanda los criterios de alarma existentes; establece una intervencién precoz asegurando la estabilidad de tas funciones vitales; alerta a los servicios de emergencia del establecimiento de mayor complejidad y determina la referencia o ingreso 2 UCI segin Sea et caso. Prot tos 1. Identifica y verifica los criterios de alarma 2. Intervencién Precoz 3. Activa el sistema de referencia: WENTIFICACION DE LOS CRITERIOS DE ALARMA DE AGRAVAMIENTO, Los criterios de alarma pueden ser identificados por el personal de salud durante la primera evaluacién al llegar el paciente con estos, 0 pueden presentarse durante la evolucién, atin cuando se haya iniciado el tratamiento antibiético. Se puede haliar uno © mas de los sigulentes criterios: Fiebre alta 0 persistente, taquipnea, pulso débil, hipotensién, estado de conciencia atterado, stiguria, hipotermia, coagulopatia, anemia severa y deterioro clinico‘recibiendo tratamiento _antimicrobiano ambulatorio, (Ver Cuadro N° 06) a.2. INTERVENCION PRECOZ Establecida la existencia de uno 0 mds criterios de alarma, tas primeras intervenciones buscan asegurar la circulacién y el intercambio gaseoso, garantizando asi el transporte de oxigeno indispensable para la aceservacién de érganos vitales. La meta es estabilizar as funciones vitales y reducir la carga infecciosa. Se realizardn las siguientes actividades. + Paciente en decibito dorsal, con ligero levantamiento de la cabeza, + Abrir via intravenosa con catéter grueso. * Hidratacion efectiva con cloruro de sodio; evitar el shock + Oxigeno con mascara Venturi * Iniciar el tratamiento antimicrobiano antibartoneldsico segin esquema elegido, si es que aiin no se ha iniciado, 18NISN* O42 -MINSADGSP-V01 ‘Norma Téerica de Salud para la Atencion dela Bartonelosis o Enfermedad de Carién en el Peru + Uso de antipiréticos: metamizol, paracetamol, medios fisicos. + Maniobras de resucitatién cardiopulmonar si fuera el caso. * Toma de muestras para exémenes auxiliares, segin la necesidad y el nivel de atencién. a.3. ACTIVACION DEL SISTEMA DE REFERENCIA Si el paciente se encuentra en establecimientos del primer nivel de aiencion (Puestos y Centros de Salud), y se encuentra hemodinémicamente estable, el personal de salud tratante dispone la referencia del paciente critico al establecimiento de mayor complejidad de su Red de servicios de salud 0, si amerita la urgencia, al Hospital de sefesencia més cercano, Para ello deberd cumplir con lo siguiente: + Coordinar con los familiares + Preparar y acondicionar al paciente, + Preparar documentacién de la referencia, incluido una epicrisis consignando detalladamente los procedimientos y medicinas administradas. + Comunicar al lugar de referencia para su recepcién + Trastado acompanado y monitorizade por profesional de salud, b. PLAN DE SOPORTE AVANZADO EN LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE COMPLICADA Proporcionar intervenciones terapéuticas eficaces en forma inmediata y vigorosa, a fin de evitar la mortalidad 0 secuelas en los pacientes criticos. A patlir de ta identificacion de una a més criterigs de alarma se procede ‘a buscar y reconocer la presencia de las manifestaciones problemas clinicos que caracterizan las complicaciones y gravedad del paciente con Bartonelosis. El diagnéstico de Bartonelosis Aguda Grave determina las conductas terapéuticas, algunas de las cuales necesariamente deben hacerse en tun establecimiento de nivel iil o IV y en la Unidad de Terapia Intensiva si amerita el caso, identificacion del tipo y magnitud de las manifestaciones clinicas de la Bartonelosis Aguda Grave, problemas clinicos asociados y factores de riesgo de mortalidad. Intervenciones terapéuticas, segin cuadro clinico, Monitorizacién clinica laboratorial. t bl, MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE & Los signos y sintomas que caracterizan las complicaciones de la Bartonelosis, pueden ser identificados por el personal de salud durante ia primera evaluacion al llegar el paciente con estos, 0 pueden presentarse durante la evolucién, ain cuando 19NISN* O48 _.MINSWOGSP-V.Ot ‘Norma Técnica de Salud para le Alencibn dela Bartonelosis o Enfermodad de Carri6n en el Pero se haya iniciado el tratamiento antibiétice. Se puede encontrar lo siguiente. Trastornos Hemodindmicos: HipotensiOn arterial. Presencia de piel fra, ciandtica, pulse rapido. Oliguria. Shock. Trastomos del medio interno: Edema de cara, edema de miembros inferiores, anasarca. Respiracién répida y profunda. Signos asociatos a la Acidosis Metabélica y alcalosi respiratoria, Trastomos Cardiovasculares: Signos_y __sintomas relacionadas a insuficiencia cardiaca, pericarditis efusiva, ‘edema agudo pulmonar, taponamiento cardiaco, infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shock cardiovascular, miocarditis y anasarca. Trastornos Respiratorios: Polipnea, cianosis _periférica Signos y sintomas relacionados a edema agudo de pulmén, fusion pleural, S.D.R.A, neumonta intersticial ‘Trastarnos Neurolégicos: Se observan cuadros meningeos encefalicos. Desorientacién, delifio, agitacién psicomotriz, somnolencia, sopor y coma. Convuisiones. Signos de hipertensién endocraneana. Hemiparesia, ataxia. En el fondo de! oj0 se encuentra edema de papila, retinopatia con exudado hemorragico, Trastornos Hematolégicos: Anemia muy severa o anemia sin respuesta a la transfusion de paquete globular, Sindrome purpirico. Signos de coagulaci6n intravascular diseminada, Leucocitosis con desviacién izquierda y sindrome leucemoide. Trastornos Hepaticos: Ictericia. _Hepatoesplenomegalia. Ascitis, colufia, signos de colecistitis aguda, colestasis hepética, necrosis hepatacelular, Hipoalbuminemia, Trastornos Gastrointestinales: lleo, hemorragia digestiva alta. Dolor abdominal difuso. Trastornos Renates: Insuficiencia renal aguda, Hematuria macrosobpica 0 —microcépica. Proteinuria, _azoemia, glomerulonefritis. Respuesta inflamatoria anormal: Proteina C Reactiva elevada. Leuoocitosis mayor de 20,000. VSG elevado, Hipoalbuminemia, Complicaciones gineco-obstétricos: Aborto, ébito fetal, anasarca, desprendimiento prematuro de placenta. Otras_manifestaciones: En casos isiadus, se han encontrado trombosis venosa profunda, infarto agudo de miocardio, coriorretinitis, citculaci6n colateral abdominal. PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS: Es frecuente encontrat algunos problemas clinicos asociados que son necesarios identificar a fin de prestar un manejo bin @ terapéutico eficaz. La concomitancia de estos problemas ‘agravan el cuadro clinico 20Norma Técnica de: NISN* O02 __MINSA/DGS>P-V.01 nelén Infecciones asociadas: Prevalentes en las areas endémicas tales como: tifus, leptospirosis malaria y hepatitis viral. Ademas Sepsis a gérmenes intrahospitalarias, candidiasis oral, toxoplasmosis, histoplasmosis, pneumocistocis, TBC sistémica, neumonia bacteriana, infeccion de vies utinarias, herpes, estrongyloidiasis, entre otros Reaccién Adversa Medicamentosa (RAM): Se observa urticaria, hipotensién, palidez, cianosis. También nduseas, vémitos, diarreas, ictericia, dolor abdominal, vasculitis, fiebre, cefalea, entre otros. En algunos casos las RAM se asocian a las transfusions sanguineas. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A MORTALIDAD Anasarca, purpura, coma, hipotermia, son considerados como signos clinicos que condicionan un pronéstico destavorable, Por lo que hay que tomar extremas precauciones cuando estén Presentes en el paciente. (Ver Cuadro N° 07) ESQUEMAS DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE, BAG.1. Nifios: De primera eleccién se administra Ciprofioxacino, de 10 a 15 m@/Kq/ cada 12 hrs via IV; luego de 3 a 4 dias, si tolera bien la Via oral, administrar la misma dosis cada 12 horas por esta via, hasta completar 14 dias; mas Ceffriaxona 70 mg/Kg/dia (en complicaciones neurolégicas administrar 100 mg/kg/dia). Como altemativa de segunda linea, se puede elegir una de las ‘siguientes asociaciones: Ciprofloxacin a la dosis indicada lineas arriba mas Ceftazidime 50 a 100 mg/kgidia dividido cada 8 horas, y en nifios menores de 2 meses 30 a 60 mg/Kg/dla dividido cada 12 horas 6 Ciprofloxacino a la dosis indicada mas Amikacina a la dosis de 15 mg/Kg/dia, dividido en dos dosis por 7 a 10 dias. BAG.2. ADOLESCENTES Y ADULTOS De primera eleccién se administra Ciprofioxacino mas Ceftriaxona. Ciproftexacino por via IV 400 mg cada 12 horas por 3 dias, luego se reduce a 200 mg cada 12 horas. En ‘cuanto tolere la via oral se pasa a la dosis de 500 mg cada 12 hs hasta completar 14 dias de tratamiento. Ceftraxona 2 gr cada 24 horas (en complicaciones neurolégicas administrar 2 gr cada 12 horas) Como altemnativa de segunda linea, se puede elegir una de las siguientes asociaciones: Ciprofioxacine @ la dosis indicada lineas arriba mas Ceftazidime 1 gramo cada 8 horas por siete dias 6 Ciprofioxacino a la dosis sefialada mas Amikacina a la dosis de 15 mg/Kg/dia, diviido en dos dosis por 7 a 10 dias. En ningin caso sobrepasar de 1.5 gr diarios de Arrikacina. aNISN* 042 _.wINswDasP.v.01 BAG.3. GESTANTES: Como tratamiento de primera linea se administrard Ceftriaxona sas Cloranferticol. Cefiriaxona ala dosis de 1 gramo cada 12 horas por 10 dias, en complicacién neurolégica duplicar la dosis; y Cloranfenicol 1 gr cada 8 horas por via IV por 4 aS dias, luego, si tolera via oral pasar a 500 mg cada 6 horas. Como tratamiento altemativo de segunda linea se podré administrar ceftriaxona a la dosis indicada \ineas arriba mas ‘Amikacina 15 mg/Kg/dia, dividido en dos dosis por 7 a 10 dias; © Ceftazidime 1 gr cada 8 hrs. por via IV por 10 dias mas ‘Amikacina, Cuadro N° 13 Esquema terapéuticos en la Bartonelosis Aguda Grave E TSEGUNDATINEA DROGA: | f=. Dosis CIPROFLOXACI la dosisincicada |GRUPO. CIPROFLOXACINO CEFTAZIDIME. CEFTAZIDIME | 50.2 100. morKg/aia | | divide cada. 8 horas, | | pot via 1V; por 7 a 10 “| CIPROFLOXACINO ‘NINiO amas” alas 2 : : "CIPROFLOXACINO” a ‘CEFTRIAKONA le'dosis indicada CEFTRIAXONA CIPROFLOXACINO a “70 meh Kal da: por | més | AMIKACINA IM, Por 7-210] AMIKACINA | 48 mg/Kaldia, dividido i en dos dosis. por 7 a 410 dias) por via V0 IM. dosisindicada | CEFTRIAXONA = _ | tegr cada 412 horas | CERTRUGONA S F or mas ‘AMIKAGINA ‘CEFTRIAKONA, | POr10S |} AMIKACINA ._| 800 mg ca ‘GESTANTE see Soe aL por Vo FTAZIDIME CLoRANFENICoL | Pot S dias, tues. NFENICOL| 500 mg cada 6 rs | CEFTAZIDIME | 1-8" cad#8 horas por s i por'via oral hasta 14} mas 1N; por 10 alas fates AMIKACINA E _| AMIKACINA a la dosis i oS indicada HeNIsN° O44 €-MINSADGSP.v.01 Norma Técnica de Salud para la Alencién de ia Bartonelosis o Enfermedad de Carrién en ol Perit TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES «Estabilizacién Hemodinémica = Con el objetivo de lograr pronto una Presién Venosa Central en 8-12 mm Hg, el flujo urinario mayor de 0.5 mlKg/nora y ta saturacién arterial de oxigeno igual 0 mayor a 90%, utiizarén fluidos cristaloides o coloides en forma efectiva. = Simulténeamente valorar la necesidad de transfusi6n de paquete globular luego de haber iniciado los antimicrobianos. = Los vasopresores e inotropicos deberdn ser usados, si Un apropiado reto de fluidos fala en mejorar la presion arterial y la perfusién tisular. + Si la hipotensién es tan severa que amenaza la vida, se usarén vasopresores atin cuando el reto de fluidos esté en proceso y la hipovolemia ain no se haya corregido. + Trastomos Hidroelectrolitos y Trastornos del Eq Acido Basico ~ Administrar fluides slo en requerimientos basales, salvo que se encuentre deshidratado 0 en peligro de shock. + En la presencia de edemas y anasarca, huego de la estabilzacién hemodinémica, considerar la restriccién de liquidos endovenosos. + Evitar el uso det potasio, salvo necesidad demostrada, = Administrar Bicarbonato de sodio, sélo si el pH es menor a 7.15 * Trastomos Cardiovasculares. = En la presencia de pericarditis efusiva, administrar, corticoides y ventana pericardica si amerta el caso, Segiin protocolos y por médico especialista, - La insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, infarto de miocardio y otros, deberén ser manejados segin protocolos especificos. ‘# Trastomos Respiratorios + En el caso de hipoxia, administrar oxigeno por mascara de Ventur, evitando la sobre carga. e = Si hay falla respiratoria, considerar ta ve ‘mecénica a volimenes tidales bajos. + Posicién semisentado del paciente a 45°, si no hay contraindicaciones. - Otras medidas, segiin protocolos especifices. + Trastomos Neurolégicas con, - Ante la presencia de convulsiones, administrar diazepan de inmediato y epaminizar al paciente.tora Técnica de Salud paral Atencion de la Bartonelosis o Enfermedad de Carién er - Si presenta signos meningeos, valorar la presencia de meningoencefaltis por otras causas. = Ante signos de hipertensién endocraneana administrar manitol 0 furosemida, mas corticoldes por 48 a 72 horas. = Otras medidas, segin protocoios especiticos ‘+ Trastomos Hematolégicos + Transfusién de paquete globular en todos los casos que presentan Hb igual 0 menor a 7 grid = Enos eases de anemia con Hb 8 a 9 grid, se podré ‘transfunc Paquete globular en caso presenten parasitemia mayor a 80% 6 sintomatologia asociado a dicha anemia, - Transfusién de plaquetas en los casos que muestren un recuento menor de 20,000 mm®. Si el recuento es ‘mayor, 3610 en los casos que muestren rlesgo evidente de Sangrado. Para mejorar la trombostopenia es mas eficaz el tratamiento antimicrobiano de fondo. = Corticoides en ta presencia de purpura. = Prevencién de la trombosis venosa profunda * Trastornos Reales ~ Manejo de la insuficiencia renal aguda segin protocoto especifico, ‘+ Trastomos Gastrointestinales + En cuadros clinicos severos de la Bartonelosis aguda, administrar profiaxis contra las dlceras de estrés, ~ Pueden usarse bloqueadores H2 de la histamina 0 inhibidores de la bomba de protones, (Considerar la interaccién medicamentosa con el Ciprofioxacino) ‘+ Infecciones sobre agregadas = Otros _antimicrobianas segin tipo y etiologia de Infecoién bacteriana sospechada o documentada. = Aciclovir 0 Valacyclovir en caso de infecciones virales severas. + Fluconazol en casos de micosis sistémicas, = Antituberculosos en caso de sospecha de TBC. ‘+ Reaccién Adversa Medicamentosa - En anafilaxia usar epinefrina e hidrocortisona, + Considerar el retiro de la droga involucrada, solo en los casos severos. 24NTS N° OMB. -MINSA/OGSP-V.01 rma Teen de Salud para a Alencion fa Bartonelosis © MANEJO TERAPEUTICO DE LA BARTONELOSIS CRONICA ERUPTIVA A. Medidas generales y preventivas & fin de contribuir en la recuperacién sin complicaciones de las lesiones, se deberd tomar las siguientes medidas generates: = Limpieza con agua y jabon = No aplicar ningian farmaco t6pico = Paracetarnok s of*0 ant inflamatorio no esteroideo séo si hay dolor asociado = Antihistaminico para el prurito = Drenaje en los casos complicados con absceso B, Manejo Antimicrobiano de Ja Bartonetosis Grénica Eruptiva, Los objetivos del tratamiento son eliminar las verrugas en mentor tiempo y controlar al hospedero como reservorio (56, 99, 100, 108). NINOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS NO GESTANTES Como tratamiento de primera linea se administrar& Aztromicina por via oral en ta siguiente dosis: Niflos 10 mg/kg/dia en una sola toma al dia por siete dias Continuos; nifios con mas de 45 Kg. de peso corporal reciben dosis de adultos. Adolescentes y adultos 500 mg/dia (una tableta de 500 mg) en una sola toma por dia por siete dias continuos. En el caso de que la respuesta no sea del todo 6ptima, se amplia la terapia con 1 gf el dia 14° de haber iniciado el tratamiento. En gestantes 1 gridia (2 tabletas de 500 mg) una vez por semana por 3 semanas continuas. El tratamiento alternativo de segunda linea, consiste en la administraci6n de Rifampicina, o Estromicina, o Ciprofloxacino, de acuerdo a las siguientes dosis: Rifampicina en nifios a la dosis de 10 mg/kg. En adolescentes y adultos, incluida gestantes, 600 mg/dia. En todos los casos en una sola toma diaria por 21 a 28 dias. Ertromicina en nifios a la dosis de 30 a 50 mg/kg/dia dividido en 2 6 4 tomas, Adolescentes y adultos, incluido gestantes, reciven 500 mg cada 6 horas por via oral. Ciprofloxacino en nifios 10 mg/kg/ y en adolescentes y adultos 500 mg. En ambos casos cada 12 horas y por 14 dias. Este férmaco no se administra a gestantes ni lactantes. en 25Norma Téeni NTS N® C2 _.MINSADGSP-V.O1 ud para a Atencion dea Bartonelosis 0 Enfer in en el Pert Cyadro N° 14 Esquemas de tratamiento de la Bartonelosis Crénica Eruptiva TPRIMERA LINEA ‘SEGUNDA LINERS DROGA’ | DOSI =DROGA. ‘Dosis. Rifampicina eae ‘ola toma_ por AO moMO | | ovaresies: | qe 30 8 50 sole toma, bas por ae ‘divide en. 4 es et i tomas (cada 6 aude {gee horas) por 14 GESTANTE E a Soo atta be ae 2ta2WBdies, | B.1. Evaluacién del tratamiento En tas evalvaciones respuesta al trata clinicas programadas se caracterizaré la evolucién y to, consideréndose los siguientes eriterios: ‘GCuadro N° 15 Tratamiento con Azitromicina SIN RESPUESTA RESPUESTA AL © TRATAMIENTO. Las lesiones disminuyen en nimero, tamato y color en BUENA mis del 90% alos 14 alas de Inciado el tratamiento. En este caso se ha conclude el tratamiento Las lesiones disminuyen en ndmero, tamafo y color entre mee 50 y 909% alos 14 dias de iniciado e! tratamiento, En este caso se amplia Ia terapia con 1 gf. una sola toma, el relerido dia 14°, Las lesiones disminuyen en nimero, tamafo y color menor del 50%, 0 no se modifican © aparecen nuevas lesiones. ‘Suspender el tratamiento y rotar de antimicrobiano. 26