Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
3.1 Anamnesa Pribadi
Nama
Anton Mangunsong
Umur
31 Tahun
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Status Kawin
Belum menikah
Agama
Kristen
Pekerjaan
Wiraswasta
Alamat
Suku
Batak
: Batuk
Telaah
batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan dahaknya
berwarna hijau. Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami
penurunan berat badan yang drastis. Os mengaku mengalami penurunan berat
badan 20 kg dalam waktu 3 bulan. Os juga mengeluhkan demam, Demam
dirasakan os hilang timbul sejak 3 bulan ini. Dan sekarang OS sedang tidak
demam. Demam tidak disertai dengan menggigil. Dan sering berkeringat pada
malam hari. BAK (+) normal, mual (-), muntah (-).
RPT
: (-)
RPO
: salbutamol,, amoxisilin
RPK
: ayah os menderita TB
: Ya
- Tidur
: Terganggu
- Berat Badan
: menurun
- Demam
: Tidak
- Menggigil
: Tidak
- Pening
: Tidak
- Nafsu Makan
: Berkurang
- Malas
: Ya
: Tidak
- Cyanosis
: Tidak
- Dyspnoe d repos
: Tidak
- Oedema
: Tidak
- Nycturi
: Tidak
- Asma Cardial
: Tidak
2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermiten : Tidak
: Tidak
: Tidak
3. Tractus respiratorius
- Batuk
: Ya
- Stridor
: Tidak
- Berdahak : Ya
- Sesak Nafas
: Tidak
- Hemaptoe: Tidak
- Suara Parau
: Tidak
4. Tractus Digestivus
A. Lambung
- Sakit di epigastrium
- Sendawa
: Tidak
: Tidak
- Anoreksia
: Tidak
: Tidak
-dysphagia
: Tidak
: Tidak
- Mual Mual
: tidak
-pyrosis
: Tidak
- Hematemesis
: Tidak
-Ructus
: Tidak
B. Usus
- Sakit di abdomen
: Tidak
- melena
: Tidak
- Borborygmi
: Tidak
- tenesmi
: Tidak
- Defekasi
: Ya
- flatulensi
: Tidak
- Obstipasi
: Tidak
- haemorrhoid
: Tidak
: Tidak
: Tidak
- memancar ke
: Tidak
asites
: Tidak
- kolik
: Tidak
oedema
: Tidak
- icterus
: Tidak
berak dempul
: Tidak
: Tidak
- Kolik
: Tidak
-oligouria
: Tidak
- Anuria
: Tidak
- Polakisuria
: Tidak
- polyuria : Tidak
6. Sendi
- Sakit
: Tidak
- Sakit di gerakkan
: Tidak
- Sendi Kaku
: Tidak
- bengkak
: Tidak
- Merah
: Tidak
- Stand Abnormal
: Tidak
: Tidak
Fraktur Spontan
: Tidak
- Bengkak : Tidak
: Tidak
Deformitas
7. Tulang
- Sakit
8. Otot
- Sakit
: Tidak
Kejang Kejang
: Tidak
- Kebas kebas
: Tidak
atrofi
: Tidak
9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah
: Tidak
muka pucat
: Tidak
bengkak
: Tidak
- pembengkakan kelenjar
: Tidak
Penyakit darah
: Tidak
- merah di kulit
: Tidak
perdarahansubkutan : Tidak
10. Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi : Tidak
- Polifagi : Tidak
- pruritus
- pyorrhea
:Tidak : Tidak
Poliuri
:Tidak
B. Tiroid
- Nervositas
: Tidak
Struma
: Tidak
- Exoftalmus
: Tidak
Miksodem
: Tidak
: Tidak
C. Hipofisis
- Akromegali
:-
- Ereksi
: TDT
- siklus haid
:-
- libido sexual
: TDT
- menopause
:-
- coitus
: TDT
- Hipoatesia: Tidak
- sakit kepala
: Tidak
- Parastesia : Tidak
- gerakan tics
: Tidak
- G / P / A : - /- /-
- Paralisis : Tidak
: Normal
- pengecapan : Normal
- pendengaran
: Normal
- perasaan
- penciuman
: Normal
: Normal
14. Psikis
- Mudah tersinggung
: Tidak
- Pelupa
: Tidak
- Takut
: Tidak
- Lekas marah
: Tidak
- Gelisah
: Tidak
: Salbutamol, amoxisilin
- pyuria
- bisul bisul
:-
- sayur sayuran
: Ya
- ikan : Ya
- daging
: Ya
: Ya, ayah os
:TDT
: TDT
STATUS PRESENT
3.11 Keadaan Umum
Sensorium
Tekanan Darah
Temperature
Pernafasan
Nadi
: compos mentis
: 100/60 mmHg
: 36.2C
:21x/menit, reg/irreg, tipe pernapasan abdominothorakal
: 80x/menit,equal/inaqul, teg/vol sedang,lemah,keras
Anemis
: tidak
- eritema
: Tidak
ikterus
: Tidak
- turgor
: baik
sianose
: Tidak
- gerakan aktif
: baik
dispnoe
: Tidak
: Tidak
edem
: Tidak
: 50 kg
TB
: 180 cm
RBW
BB
50
X 100 =
X 100 =62
TB100
180100
{Kesan: UNDERWEIGHT}
Kepala
- Pertumbuhan Rambut : normal
- Sakit kalau di pegang : Tidak
- Perubahan local
: Tidak
a. Muka
- sembab
: Tidak
- parase
: Tidak
- pucat
: Tidak
- gangguan local
: Tidak
- Kuning
: Tidak
b. Mata
- stand mata
: normal
- ikterus
: Tidak
- gerakan
: normal
- anemia
: Tidak
- exoftalmus : Tidak
- ptosis
: Tidak
c. Telinga
- Sekret
: Tidak
- bentuk
: normal
- radang
: Tidak
- atrofi
: Tidak
d. Hidung
- Sekret
: Tidak
- Bentuk
: normal
e. Bibir
- Sianosis : Tidak
- kering
: Tidak
- pucat
: Tidak
- radang
: Tidak
: Tidak
- jumlah
: 32 gigi
- pyorroe alveolaris
: Tidak
f. Gigi
- Karies
- pertumbuhan : normal
g. Lidah
- kering
: Tidak
- beslag
: Tidak
- pucat
: Tidak
- tremor
: Tidak
: Tidak
- membrane
: Tidak
- angina lacunaris
: Tidak
h. Tonsil
- merah
- bengkak : Tidak
- beslag
: Tidak
2. Leher
Inspeksi :
- struma
: Tidak
- venektasi
: Tidak
- kelenjar bengkak
: Tidak
- torticolis
: Tidak
- pulsasi vena
: Tidak
Palpasi :
- Posisi trakea
: Tidak
3. Thorak Depan
Inspeksi :
- bentuk
: fusiformis
- venektasi
: Tidak
- pembengkakan
: Tidak
- bendungan vena
- pulsasi verbal
: Tidak
- mammae
: normal
: Tidak
Palpasi :
- Nyeri tekan
: Tidak
a. Lokalisasi : -
- fremissement : Tidak
:-
: ICS V
b. Absolut
: ICS VI
- peranjakan
: 2 cm
- Batas Jantung
Atas
: ICS II Sinistra
Auskultasi
Paru Paru
- Suara Pernafasan
- Suara Tambahan
a. Ronchi basah
b. Ronchi kering
: - sonores / sibilantes
c. Krepitasi
: -
d. Gesek Pleura
: -
Cor
- Heart Rate
: 80 x/ menit , reg/ireguler
- Suara Katup
: M1 > M2
A2 > A1
P2 > P1
A2 > P2
- Suara Tambahan
: Tidak
4. Thorak Belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis
- Simetris / asimetris : simetris kanan = kiri
- ketinggalan bernafas : Tidak
Palpasi
- Nyeri Tekan
- penonjolan penonjolan
- Fremitus Suara
: Tidak
: Tidak
: simetris ka = ki
Perkusi
- Suara Perkusi Paru
kedua paru
- gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru
a. Kanan : proc. Spin. Vert. thy : IX
b. Kiri
: proc. Spin. Vert. thy : X
Auskultasi
- Suara Pernafasan
- Suara Tambahan
5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak
- Venektasi / pembentukan vena
- Gembung
- Sirkulasi collateral
- Pulsasi
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
Palpasi
- Defens Muskular
: Tidak
- Nyeri Tekan
: Tidak
- Lien
: Tidak teraba
- Ren
: Tidak teraba
- Hepar Tidak teraba , pinggir Tidak teraba , konsistensi permukaan
Tidak, Nyeri tekan (-)
Perkusi
- Pekak Hati
- Pekak Beralih
: Ya
: Tidak
Auskultasi
- Peristaltik Usus
: Normal
6. Genetalis
- Luka
: TDP
- Cicatriks : TDP
- Nanah
- Hernia
7. Ekstremitas
a. Atas
- Bengkak
- Merah
- Stan Abnormal
- Gangguan Fungsi
- Test Rumple leed
b. Bawah
- Bengkak
- Merah
- Oedem
- Pucat
- Gangguan Fungsi
- VarisesTidak
- Refleks
KPR
APR
Struple
Kanan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Kiri
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Kanan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Kiri
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Leukosit
- reflex :
kanan kiri
biceps
: (+) / (+)
triceps
: (+) / (+)
- Radio periost : (+) / (+)
Tidak
(+)
(+)
(+)
Darah
Hb
: TDP
: TDP
(+)
(+)
(+)
Urin
11,1gr%
13,400
mm3
Tinja
Warna
Warna
Reduksi
Konsistensi
LED
65
Protein
Eritrosit
Bilirubin
Leukosit
Urobilinogen
Amuba/kist
mm/jam
Eritrosit
47X106/U
L
Hitung
Jenis
Eosinofil
Sedimen
Telur
cacing
Basofil
N. STAB
0%
N. Seg
Limfosit
17%
Monosit
MCV
73,5 tl
MCH
23,5 pg
MCHC
Hematokri
34,6
t
Trombosit
Bilirubin
Total
Bilirubin
Direk
AST
(SGOT)
ALT
(SGPT)
0,25mg/
dl
Eritrosit
Askaris
Leukosit
Ankilosis
Silinder
T. Trichiura
Epitel
Kremi
Ureum
19 mg
Kreatinin
0,38
mg/dl
FOTO THORAKS
Sinus costo frenikus normal. Diafragma normal
Jantung
Paru
Kesan
: TB Paru
3.15 RESUME
Anamnesa
Keluhan Utama
: Batuk
Telaah
batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan berwarna hijau.
Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan
RPT
RPO
RPK
:: Amoksisilin,salbutamol
: TB (ayah os)
Status Present
Keadaan Umum
Keadaan Penyakit
Keadaan Gizi
Sens
Anemia : Tidak
TB : 180 cm
:Composmentis
TD
110
BB : 50 kg
60
Ikterus : Tidak
RBW
mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Sianosis : Tidak
Suhu :36,5 c
RR : 21 x/ menit
Dyspone : Tidak
BB
X 100
TB100
Suhu : 37,6C
Edema : Tidak
Eritema : Tidak
50
X 100
180100
62
Kesan : underweight
Turgor : Baik
Gerakan Aktif : Ya
Sikap
Paksa
Tidak
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan Laboratorium
Urin
Darah
::
HB
: 11,1 g/dL
MCH : 23,5 pg
HT
: 34,6 %
MCV : 73,5 fl
leukosit
: 13400 g/dl
Limfosit
: 17 %
LED
: 65 mm/jam
FOTO THORAKS
Paru
Kesan
: TB Paru
3.18 Terapi
1.
Aktifitas
: Bedrest
2.
Diet
:M.II
3.
Medikamentosa :
1.Ranitidin inj/12 jam
2.IVFD RL 20 gtt/i
3. OAT 2 RHZE
4. Paracetamol tab 500 mg 3x1
5. Dextrometorfan tab 15 mg 3x1
DISKUSI KASUS
ANAMNESE
Batuk > 2 minggu
Batuk berdarah
Sesak Nafas
Nyeri Dada
Demam
Malaise
Keringat Malam
Anoreksia
Penurunan Berat Badan
PEMERISAAN FISIK
TEORI
PASIEN
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
MCV/MCH Menurun
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
Limfositopenia
YA
YA
Ronki
LABORATORIUM
Leukositosis
LED Meningkat