Buenos Aires, 2007 Semiologia y Propedéutica Clinica Tercera Edicion Director y compilador Prof. Dr. Carlos Varela + www.el1 2cirujano.blogspot.com R editorial adante_ s.r.L.Profesor Doctor Carlos Alberto Varela {+ Latercera edicin de! libro Semiologia y Propedéuticn Clinica se publica sin I presencia fisica de su mentor y director Profesor Doctor Carlos Alberto Varela, Su muerte acurrida en octubce de 2006 no truncé que este proyecto y legado més preciado Megara a los estudiantes de medicina a quienes dedie6 gran parte de su pasion y vida Médico con profunda vocieiSn docente, formad en las aulas del viejo Colegio Nacional y en los elaustros de ta @ Facultad de Ciencias Médicas dela Universidad Nicional de Le Plata, una vez reeibido ce médico, en cl Hospital Son Martin auvo a maestros de la tala de los doctores Luis Felipe Cieza Roduiguez, Bemardo Manzino y {léctor Alestiza. Dedicado a la clinica médica con especialidad en neumonologia, comenzd conto practicante en el Hospital de Berisso. @ Luego eontinud en el Hospital San Martin, donde Negd a ser jefe de sala en el Pabellin «D'Ametion y posteriormente, siempre por concurso dentro de ln carrera medica hospitalara,culminé como jefe del servicio de clinica médica el mencionade @) pabellén e "Asimismo, el Dr. Varela, se ineorporé al Hospital Espaviol de la ciudad de La Plata, donde cumplié dvante muchos aos su labor profesional e ‘Desplegd sus conocimientos y dotes de pedagogo nato en la Facultad de Ciencias Médicas, en kt que también oewpé ladireceién del Departamento de Clinica Médica y desde donde luché por fo que hoy es Ia practica Gnal obligatoria. De igual @ manera tabaj6 clenodadamente en lt comisin de revélida de la casa de altos estudios. e Fue docente en la cétedra de Medicina Interna «An y en 1986 accedi6 por concurso como Profesor Titular de la eitedsa de Medicina Interna «Fs donde inicia esa actividad con siete integrantes y con el tiempo lead a ser una de las mis rnumerosas de la Facultad Desde su cated, impulss y generé la descentralizacién de la enseanza, y en 1989 cred In subsede en el Hospital San @ Rogue de Gonnet - donde habia sido 25 aftos antes el director interventor Siempre enamorado de I esseRanza pblica y do} orden, cred sudsedes en los hosptales de Berisso, San Juan de Dies ¥y Melchor Romero, entie otros, todas reconocidas por la Facultad de Ciencias Médicas para que todos los aluuninos @ puldieran acceder a las précticas con mayor Facilided, . Ta sa Sinan y Fee teapectorig seups diversos cargos con probada idonida, entre otros, fue presidente de In @ Sociedad Médica de La Plata; socio fundador y Presidente de la Sociedad de Medicina Interna y fundador de la Federacién Argentina de Medicina Interna. e ‘Siempre comprometido con ta actividad uni versitara, fue Carlos Alberto Varcla un ferviente militante «Reformistan. En sus épocas de estudiante se mantuve unide a las agrupaciones estudiantiles. Pue presidente del ceutro de Estadiantes, consejero estudiantt, consejero académico y consejero superior de la UNLP. De caracter inquieto, respetuoso de las pautas étias, pulero, enamorado de la orgunizacion, metodologia, previsibitidad y del orden, fue ef impulsor de la chistoria clinica finica dentro del Hospital San Marti a ua capacichad le tenbajo fuera deo comin y fueel gran motorizador de a reglamentacion 11.241 de 1994 para declaraa loshospitales bres ds hum. “En 1993 inicio, dirigie y edits el primer libro sobre «Seiniologia y Propedéutica Clinica « que fue y ex consulate por alumnos de todas las facultades de medicina del pais y del exterior, que tuvo una segunda edicién y en esti uportunidac, ta tercera, comregida y aumentada ‘Su actividad profesional se vio runcada por una enfermedad que lo imposibitits, pero su lucha, convo lade toda se viel, OP fue de una gran valencia y entereza,curacteriaticas que siompre lo marcaron a fuego. Este texto es ua desnosteacidn unis es @ lo qve decinmos. @ x eTitulo original de la obra: SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA, Copyright © 1993, 2007 Compostcién: Avtoedicién Attante SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA CLINICA, ©2007 Editorial Adante Argentina $.8.L. Junin 827 1113 - Buenos Aires Argentina ISBN 978-950.9539-49.5 e-mail: atlance@ea.net Quede hecho el depésito q ‘marca la Ley 11,723 Tirads (en miles) | 22,009 3 proporciona informacion precisa sobre as indcscones, reacciones | adversas y esquemas de uso de drogas. Algunas de elles pueden sufiir moditicaciones, por Io tanto se recomisnda al lector, ta revision de la informacisn suministrada por los ‘orrespondientes lahoratorios, Impress en CS lmpresioncs Offeet cen et mes de septiembre de 2007 Umpreso en Argentina - Printed in Argentina Todos los derechos reservades. Ningana parte de esta publicacin puede ser reproducida, lmace- ‘nada en sistema alguna de tarjetas perforadas 0 transmitida por otra medio--clecirinico, mectinien, Fotecopiador, reyistrador,ete-- sin permiso previo por eserita de fa editorial All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, ‘stoned in a retrieval system, or ransmitted in any form or by any ‘ean, electronic, mechanical, photocopying, recording oF ‘otherwise, without the prior permission in writing from the publisher g editorial adante s.r.1. Varele, Carlos A, Semiologia y propedéutica clinica - 3a. wd. - Buenos Aces: Adante Argeatina, 2007, 784 pil: 27520 ern, ISBN 978-950.9339.49-5 |. Semiologia. 2. Propedleitien. 1 Titulo COD 616.072 www.elt 2cirujano. blogspot.comwww.el12cirujano.blogspot.com CONTENIDO 6 10 13 Director y compilador Coautores Prologo Prefacio .... Atlas- Color Presentey futuro deta Medicina Interna .. Cortes A. Varstea t La historia cliniea Carlos A. Varela t La relaciin médico-paciente Jost A. Moinett Motivos frecuentes de consulta . Sergio R. Carlivi.Gustawo A. Gdns, Sergio M Grasso y Amilear S. Areco Dotor Disnea Fiebre Sindrome de repereusién general Examen general del paciente-habito corporal Miguel H. Zosi Semiologia de la piel y las faneras . Anvilear S. Avece Somiotogia del tejido celular subcutsineo Carles R Pum y Carlos ¥ Visioli Semiologta ganglionar Fernanlo G. Cureio Semiologia osteoarticular Carlos Botrogliostiy Guillermo A. Berbous Semiotogia de la cabeza y el cuello.. Blea Chiappa y Laura Di Maria Semiologia de las mamas Cleave M. Tozzi y Mariana Varela Semiologia del aparato respi Cavlas Varela t, Juan Mer Meads clinicos Examenes complementarios Sindromes respiratorios sy Gustavo Gimez Semiologia del diafragm Hugo Esteve yelinediastino . x xv xvi XXI xxv B BES Mat ISL Ist it) 230 XXII 16 Semiologia del aparato cardiovascular... Julio C. Seaglia, Rofael H. Gallerano y Rubén iipas Métodos ctinices Examiencs complementarios Electrocardiografla Sindromes cardiovasculares. Semiologia del aparato digestivo .. Bartolomé I Mayéns, Carlos R. Ginéne Métods clinicos . Diagndstico por imagenes Otros métodos para diagno: Sindromes digestivos Semiologia del aparato urinario .. Carlos R-Dumnr y Curls ¥. Viet ial ma Semiologia del aparate gen Robert Marino Semiologia del aparato genital femenino ... Jorge Molina Torres + Semiologia hematologica Fermanclo G Curelo y Mariel Ninoinyer Semiologia del sistema endvcrino, de tos trastornos de la nutrieiéa y del metabolismo. José Costa Gily HHactor Caino Métodos elinicas Eximenes compl Grandes sindromes Diabetes mellitus Semiologia del sistema nervivso Envique Matlo Semiologia de tos miembros .. Jorge G Borzi y Carlos B. Klein lementos de Bloética Jose A, Maines y José L. Mainetti Laboratorio. Oscar Iglesias Apéndice - Valores de reterencia de laboratorio INDICE ALFABETICO 209 20) 295 312 320 an we 30x MAI yo 403 an) aw 588 555 572 Sx 59% oil oy 705 709 no Bswww.el12cirujano.blogspot.com Satuenisme. Ribete de Burt f#igéimien con el embsrazo. a) bb) Lusionesampaliares de lr, XxXSeerereseTeeeresrTeseeeeeseeeeeeeeeeceeoouee AcroezaiEnfermedad de Addisnn, Hiperpigmentaciin de Ia mucosa oval. Paciente de 19 fos portador de esclerodermia y compromiso arti Cular tenmporo-mandibular. Presents disminveidn apersurs buea ¥ ion quirdrgica pars su alimenlacign enteral Hipertiroidismo. Enfermedad de Graves Nidiloslintiticoe ulcerados en el dng Bosedow. Sense Jovde [9 mandbuls en wna wis. Néwese 21 nd lnfitin hipertsofiado, no ol- ‘erad, en el eaello (Macha) ‘Acantosis Nigricans. Regia posterior del cello Rocio nodstae Dislipemia arew sewit XXVIILupus critematore sistémico ean letiones pucpiricas ea stubs pale ss de fas 08 XXVHISindeome antifosfolipidicn peimacia con aecrosis digital ep varios Ales de Tas mano, Bo aca Paciente con artis reumatoidea y nidulue roumatoitens en ambos satioe Pacients eon aril Feumatoides que presenta desviaeidn cubital de Ia ane Gita toraces XXIXTTCTCTCSTSCHCSSCHHHHOHHHHHHOHHOHOHHOOHHCHOOHOOCE Paeiente de 19 afos portador de esclerodermia y vasculitis en dedos de Ia imano, Paviente con psorissis y aetrtis psoridsies Sinone de Sheehan, Ansencia de vello asia th Sindrome de Sheehan, Awsencia de velo pubiano ‘Vengtures en un Sindome de Cushing XXXCaquesia, Caquexia por Ca gastric. XXXILivedo reticularis, en puciente con laps antifostalipidica, Distinos tips de sto (de ingustes a erceha 1) Som wanna: 2) Sue Prcicate de 19 afios portsdor de esclerodermia y vasculitis eo ambos imps y qalomirones 3) Stato lipidn y quilomizrenes: 4) Suc opales- pies come: 5) Stor {) Sveru laclesceme y quilomictones. XXXIL_ CAPITULO 4 www.el12cirujano.blogspot.com PRESENTE Y FUTURO DE LA MEDICINA INTERNA Si en algo progresa el hombre en forma constante es en la ciencia, que avanza a-un ritmo espectacular, ya: que en las ultimas décadas el progreso cientitico fue exponencial El enorme desazrollo técnico apoyndo en tas Ciencias Médicas, con el invalorable auxilio de la Quimica, Ia Fisica, las Matemiticas, la Elosofia y la Sociologie fortalecen al tronco de la Medicina Interna, con los aportes de las especialidades médicas. ‘Es dificil y arriesgado predecie cl futuro, Malthus ya lo intents y sus vaticinias en parce ao se cumplieron ya que su formulacién ceincidié con los inicios de ta revolucién industrial. "Aciualmente, estamos en plena etapa de cambios trascendentales, directamente ligados a los avances de 1a genética, la inmunologia y ta biologia molecular. Por intermedio de la ingenieria genética puede efectuarse una importante modificacién de nuestro ecosistema, afcctindose la produccién de alimentos, la elaboracién de ‘Yacumas, el control de infecciones bacterianas, el diagndstivo de enfermedades, la deteccién precoz, el tratamiento del ‘ancer_y la terapéutica de las genopatias. Desde el punto de vista innunolégico, el uso de los anticuerpos mone- Clonalesy los inmunomoduladores, ya en uso, promete mayor expansidn en los proximos aries ‘A todo esto debemos sumarle los progresos en I informatica, el dingndstico por imagenes (ultrasonidos, tomografia axial computarizada, radiologia digital, fesonancia magaétiea nuclear y radiotogia intervencionista), que simplis en particular las perspectivas de la Biomedicina y de la Medicina Interna, El médico, al decir de Lain Entralgo, “eon su diagnsstico interviene en una sitwcién actual de apremio, partienda del conocimiento del pasado y adelantindose al futuro; fs ef especialisia no s6l0 de la ananmesis, sino también Gel prondstico” (del griego pro: delante y gignaska: yo eonoz¢o). “Analizaremos puntialmente los aspectos que creemos mas importantes y que de alguna manera tienen directa Carlos A. Varela + vinculacién con Ja evolucién de la Medicina Interna det presente y de} futuro, especialmente referidos ala Repiiblica Argentina, 1, CIENTIFICOS, En el diagnéstico y el tratamiento de tas distintas enfermedades, az infecciones ccupan un lugar preponderante. Elle plantea un permanente desafio, ya que pot un lado la OMS lagxé erradicar 1a poliomielitis en el Mundo antes del ado 2000, se efectiia vacunacién dntivaricelosa y antineumocéccica en inmunadeprimidos, Se lucha intensamente contra crecientes y graves entidades Como la legionellosis y et SIDA (sindrome de inmunodeficiencia adquirida), se tratan la endocarditis del drogadicto, las infecciones en protesis y en inmuno- tcomprometidas. las sepsis a gram negativos y, por otro, persisten enfermedades de tremendo impacto social como In enfermedad de Chagas, las enteroparasitosis y la tuberculosis con 13,000 casas nuevos por flo y 1000 muertes nuales en nuestro pais), por motives especialmente Scondmiens y sociaculturales y se acrecienta la infeccién intcahospitalara, las hepatitis B y C, y, las enfermedades de weansmisién sexual, en especial, por herpes sienple y por clamidias ‘Para si erradi¢acin se proponen nuevos antibidtices, ‘vacunas para citomegalovitus e infecciones respiratorias, aceiones de suneamiento, utilizacién de saticverpos jmonoelonales y la ayuda permanente de la Epidemiologia, para el mejor mangjo ds las enfermedades transmisibles Los trasplantes de Srzanos, generalizados y perteccionados con stt uso ocupan un espacio importante en la Medicina Interna, ya que actualments se realizan trasplantes de riRén, corazon, pulmones, cornea, médule dsea y hepiticos quedando ain {os islotes panereaticos en el terreno experimental fin este sentido ta inmunologia tiene un rol fundameatal con el uso de fos anticuerpos monoelonales y el antigen @CS FFOFHOHHHHHHHHHHEHOHHCHOHHHHHHHEOHOO 2 + Semiologia y propedéutica clinica de histocompatibilidad, apoyade siltimamente por tos cestudios genéticos, Por otto lado, es de esperar que con la mejor utilizacién de estos métodos, la profilaxis de ciertas enfermedades y mejores tratamientos, puedan disminuir la realizacién de los trasplantes en forma masiva. La farmacoterapia esta fuertemente orientada hacia el progreso, con la utilizacién de serios y permanentes planes de investigacién que procuran con él descubrimiento de nuevos firinacos, evitar los efectos indeseados y las acciones introgénicas consecuentes, méxime si tenemos en cuenta que en nuestro pais la mitad de los medicamentos que se expenden no son recetados por el médico. 2. ENFOQUE DE RIESGO. Se ha ereado una suerte de antinomia entre la medicina, reparadora y la preventiva, que es imprescindible revertir ‘A efectos dé comprender los beneticios que puede deparar esta Gltima, especialmente cuando se habla de Ia medicina del futuro, Fi mejor conocimiento de diversas situaciones de la poblacién como son el desarrollo econdmico, les aspectos Sanitarios y el saneamiento ambiental han favorecido la prolongacién de la vida, lo que ha llevado al progresivo envejecimiento pobiacional La expectativa de vida en la Repiiblica Argentina es de sdedor de 74 aos calculéndose que en el afio 2050 vivirdn en el mundo 1,970 millones de personas mayores de 60 afos (tercera edad) y 180 millones mayores de 80 (cuarta edad), segin las proyecciones demogriticas de la ONU. Este fendmeno crea una amplia problematica econémica, socio-familiar y médico-asistencial, siendo uno de los fundamentos del avance de la geriatria, que ademas de proteger la salud fisica y mental del anciano procura darie una mejor calidad de vida y aspira, tal cual lo ha declarado fa OMS, a constituirse en la cuaita especialidad médica mas importante. Respetando estos fundamentos, debe tenerse en cuenta especialmente, los factores (predisponentes) que llevan a enfermeilades erénicas prevalentes, especialmente en estas edades y frecuentemente invalidaates: cardiovasculares, respiratorias, céncer, reumatismos, diabetes y procurands su control en el Tuluro mediante acciones preventivas que valoren, entre otros, las tactores hereditarios y el estilo de vida, incluyendo en’este tiltimo los factores socioculturales y dei medio ambiente. Por otra parte este enfoque deber’ extenderse a la familia y a la comunidad, procurando wna medicina personalizada can el individuo en integridad. La rehabilitacién se desarrallara como una modalidad de prevenciéa en la progresién de las enfermeiades y disminuyendo sus efectos negativas. Las raices sociales de los tastornos mentales demandarén mayor atencisn en el futuro, tanto en lo que se refiers al diagndstico como al tratamiento. Es conocida Ia freeueneis de psicopatias, retardos mentales, alteraciones secundarias al alcoholismo y adiccién a las drogas, lo que Inn Hevado en ta actuatidad a la aplicacién de planes de ‘Sulud Mental que incorporan el tratamiento agudo de estas enfermedades en los Hospitales Generales, en estrecho contacto con los Servicios de Clinica Médica. Ademas hay una tendencia a la externacién de los pacientes psiquiatricos erénicos procurando su paulatina reinsercién fen la sociedad. 3, TECNOLOGICOS En la medicina de nuestro pais conviven algunos rasgos de la medicina tradicional, folklérica, mégica, con una tmedicina empiciea y basicamente individualista, a Ta que se ha unido en los sltimos aos una medicina compleja 0 de equipo, encandilada por la eclosién tecnolégica Los aparatos y equipos de que se dispone en Ins Unidades de Cuidados Intensivos y en los Servicios de Diagnéstico por Imagenes parecen constituir una necesidad imprescindible, Hegandose al extremo que este equipamiento complejo sea tuna exigencia basice en algunos convenios con Obras Sociales o sistemas de prepagos y a partir de las cuales, se define ta “acreditacién kospitalaria”, en desmedro dé la especifica labor médics especialmente det internista. Por otra parte, el costo y la complejidad de la atencién tnédica son erecientes y es real el aumento de las demandas de la pablacién en lo que respecta a mis y mejores servicios de salud en todos los paises, influenciada por los permanentes aportes de los medios de comunicacién. La ulilizacién de técnicas exploratorias sofisticadas no exentas de riesgo, el uso de innumerables determinaciones, analiticas, sumado a las modificaciones de la chisica historia clinica, que tiende a reemplazarse por los prolijos cuestionarios que se Henan con cruces © recuadros para facititar sw andlisis por computadoras, hace sumamente compleja ia labor del médico tendiendo a deteriorar progresivamente la relacién médico-paciente. Mostrando las contradicciones de nuestro pais y a manera del mal ejemplo, la ciudad de La Plata, Capital de le Provincia de Buenos Aires y sede de tna de las Facultades de Medicina nacionales mas importantes, tlene tn radio de influencia de més de 650.000 habitantes, cuenta con ocho importantes Sanatorios Privados y numerosos, iis pequefios, nueve Hospitales Pablicos, ademas de otros establecimientos sanitarios estatales. municipales y provinciales. En ella cjercen mas de 4000 médicos con luna relacién privilegiada de 1 médico cada 120 habitantes, superior afin ala de todo el pats, que para una eifra teérica de 50.000 médicos cuenta con casi 100.000; posee un nivel tecnoldgico importante, con ocho tomégratos Computarizadesy varios equips de resonancia magnétien Como contrapactida la poblecién infantil del Gran La Plata (especialmente de ia periferia donde un alto porcentaje de la poblacidn tiene necesidades basica insatisfechas) presenta un 40% de problemas nutricionales, y un 30% de enleroparasitosis, cifra que asciende al 50% fen las vecinas poblaciones de Berisso y Ensenada, con el consiguiente impacto econdmico social que ello acartca, aun mas grave el hecho de que cada 2 dias muere Tite menor de | allo en La Plata y que el 70% de esas inuertes serian evitables. Por otra perte la Aegentina tiene tuna tasa ce mortalidad de 22 por mit nacidos vivos, avienteasque Uniguay tiene el 17 por mil, Chile ef 13 por mil y Cuba el 9 por mil Se hace imprescindible entonces lograr una situacién de equilibrio, en que Ia medicina curativa compleja se jntegce con la atencion primaria de fa salud de maxima Jerarquia. 4, DE PLANIFICACION Ya hemos planteado la influcncia que tienen en Ta medicina actual la incorporacién de numerosos métodos complementarios de diagnéstico, muchos de ellos de levado costo y que imponen su justa valoracién pata adecuarlos especialmente a las posibilidades reales de uestro pais 'A esto debe sumarse el estado andrquico en que se desenvuelve la atencién médica, con proliferacién de suibsistemas con normativas individuales que freeuentemente se conteaponen, Io ifracional que resulta que cn una misma familia coexistan en sus miembros distintas coberturas de salud, le protiferacién de especialidades y Subespecialidades que van atomizando ia medicina, Asimismo nuestros hospitales piblicos absorben pos un lado pacientes con afecciones cada vez mis compicjas y costosas en su diagnéstico y tratamiento y, por otro 11 enfetmos pata tratamientos prolongades y multi disciplinatios, que implican la utilizaci6a de cecursos elevados. Todo ello en un marco decadente en to gue se refferea la estructura edilicia y carencias de diversa ingole teflejo objetivo de la critica situacién econémica que atraviesa el pais Al respecto deeia Hilleboe que “si se desea evitar un caos completo, el imperdonable derroche v la duplicacién de hoy, im sistema nacional de servicios imegrales de salud parece inevitable”. Es imperativo que los Servicios de Satud lleguen 2 quienes Jos -necesitan, racionalizando recursos, eliminando barreras financieras y equilibrando Ja inversion de fondos entre los que se destinan a servicios preventivos y de recuperacién de la salud, sin descuidar él incremento necesario para la investigacin ye desarvollo de los recursos hurranos del sector En este sentido, la Medicina Intema, debera hacer su aporte preparindose para este cambio que se avecina, trabajando los generalistas en forma integrada, in disciplinaria, en equipos de salu con expertos en ciencias politcas, bioingenieria, economia, soviologia, trabajo social, ¥y antropalogia. SOCIOCULTURALES Varivs de los aspectos ya considerados nos Hevan a coneluir on la imperiosa necesidad que tiene la Medicina actual y del fuuro en volcarse de la Medicina permanente individual y hospitalaria a la de familia y comunitaria, ambulatoria. Esta lendencia al cambio coincide con la aparicién de la Medicina Social y la Medicina Sanitaria y en el pensamiento expresado que lleve a conformar una Medicina en términos de salud que cubra la totalidad de la poblaciéa, Presente y futuro de la medicina interna - No obstante, nuevamente resulta obligatorio armonizar {as dos sittiaciones aparentemente en pugna, sin caer en los extremos. Por un lado la Medicina curativa, convencional, clentifico-biologica, que fracasa en la medida que no enfoca seriamente las causas de la enfermedad relacionadas con las ciudades como son la desadaptacién, la pobreza, la esvasa educacién, la ignorancia y el vicio. Por otto lado, el planteo también erréneo de un enfoqu puramento socidlégico, que argumenta que los cambios de. ia medicina pasan exclusivamente por la cultura, kas instituciones, la politica o la economia. En este aspecto, al decir de Gianantonio “el futuro de Ja medicina dependerd, en lo profesional, de las nuevas generaciones que, a través de un compromiso con el svt humano, con el individuo, interactuarén lébremente, cn un proceso ordenado y expansivo. 6. EDUCATIVOS La Medicina Interna ha sida considerada hist6vicamente como le especialidad que en forma mas efectiva integra las ciencias y el arte de ta Medicina Los argumentos ya expuestos, que llevan prog inexorablemente a cambios en los Sistemas de Atencion Médica @ nivel mundial, generardn indudlablemente sp impacto en ia ensefianza de la Medicina En nuestro pais, la Medicina Interna se ensefa cn el Pre y el Posgrado en Wospitales Universitirios donde, dew White, sahemos que los pacientes que alli se atiends significan solamente el 1% de las demandas de salut de I poblacidn, Asimismo esta ensefanza se hace, en general, de modo fragmentario y muy frecuentemente cn palologlas no prevalentes Las especialidades médieas, que han contribuide notablemente al progreso médico, por otra parte han provocado In atomizacién del conocimiento, hecho que se re(leja negativamente en la docencia y Ia asistencia, Esta situacién se agrava notablemente, en nuestto pai donde se han superado ampliamente las posibilidades edlucativas de las instituciones formadoras y las demandas de la sociedad y el sistema de salud (Reunién Nacional de Catedras de Medicina Interna, Vaquerias, Cérdoba, 1987) El dramético diagnéstico de la situacién, sintéticamente Yeado, se muestra en el siguiente cuadro que se ha denominado “Esquema de contradiceiones entre los postulados del paradigma deseable y la realidad de tas Escuelas de Medicina (Cuaéro |-1) Totentaremos plantear algunas propuestas aplicables en futuros planes educativos, varias de las cuales afortunadamente ya se estan utilizando eo nuestra Facultad 1- Protoger la doctrina tradicional de Ia Medicina Interna como especialidad integradora de los conocimientos cientificos, tecnolégicos y el arte de su aplicaeién, con In proyeccién humana y social adecuads. 2- Revertir el proceso exaerado de la especializacion y subespecializacién atomizadora 3- Adecuar la formacién médica a los eambios actuales y futuros, a squellos en que los Sistemas de Atencién Médica se proyectan.4 Semiotogia y propedéutics eliniew | Cuadro 11, Esquet y la re! ~ Desde 1950 se postula formar un médico generalista + Mayor énfasis en Medicina Preventiva y Social = Médico integrado a la comunidad en Programas de Atencién Primacia = Necesidad reconocida de cambios curriculares protundos + Integracién docente-asistenciel, = Iimportancia de la investigacién, + Integracién estudio-trabajo Formar médieos de acuerdo con las necesidades de nuestros pueblos. 4- Promover en un apropiado equilibrio la formacién y la estrategia educativa on los hospitales universitarios, establecimientos de mediana y baja complejidad y en sit area de influencia, proyectandose hacia la atencion médien integral en el dimbito familiar y consunitario (Vaquerias, Cérdoba, 1987) 5- Alistar los cusdres do les necesarios con capaciclad de adaptacién al nredio, sélida formacién y experiencia sulici ne para transmitic a sus educandos, teniendo en posibilidd de poscer el eonoeimiento total y profunde de la disciplina, en razén de la explosion permanente de conocimicatos y lo cambiante de los dtismos 6- Generar acciones de “formucién continuada 0 permaancate de Posgratto en tas Catedras 0 Departamentos dle Medicina Interna, con Educacién en Servicio ¢ interdiseiplinarias 7- Estimular ta creacién de Centros de Documentacisn Médica regionals, incorporando modernos sistemas de computation y, vincularios a centros internacionales de informatica, que faciliten el acceso racional a In profusa y costosa literatura médica en cireulacién (Centro de Documentacién Médiea de La Plata, 1988) Es vilido recordar que en 1987 coincidiendo con las ideas acé expresadas un grupo de trabaje constituide por al Consejo de Universidades de Espaiia propone poner et méximo énfasis en la formacién clinica, la orientacién de fa ensetanza hacia la obtencién de una base sdlida en la medicina general y una méxima coordinacién entre los contenids educativos que se proponen. Prevee la duracion de los estulios en an minimo de $.500 horas lectivas & 1a de contradiceiones entre los postulados del paradigma deseable iad de las Escuelas de Medicina. ~ Cada vez mayor tendencia a ls especializacién, = Hlipertrofia de las especialidades en la curricula, ~ Crisis de la ensesinnza de esta diseiplins. = Peictica médica centrada en el diagndstico individual con hipertrofia del uso de. tecnologias. = Sobrevalorizacién del estudio del “caso”. + Limisacién a la tecnologia pedagégicn sobre curviculas tradicionales = Articulacién en forma de unidades separadas autosuficientes - La Universidad tiende a creat servicios propios. = Los servicios a ervar sistemas de docencia propios. = Investigacion limitada y no integrada a la enseiianza. = Docencia intensiva, 44 horas de permaneneia en clase y abajos de Iaboralorio s6lo en funcisn didéetica. - Se ignora cuales son esas necesidades y no se investiga insisten en la necesidad de la utilizacién plena de los dispositivos del sistema sanitario se “encuentren 0 no relacionados con la Universidad” Estas ideas tienen Vigencia en la actualidad donde se promueve una mayor dedicacién horaria por parte de los docentes y por otro lado se choca con Ia severa escasez de recursos presupuestarios 7. ETICOS Frente @ los numerosos cambios producidos en el ejercicio de fa medicina y que llevan a una medicina de avanzada, en el tiltimo tercio de este siglo ha aparecido en los paises de desarrollo una nueva rama de Ia Etica general, que es 1a Biostica 0 Etica Biomédica, término que traduce el cambio de este tiempo en las relaciones entre “bios” y “ethos”, Ia vida y los vatores humanos (en este caso, el rol profesional). Se habla de una “revolucidn bioldgiea”, con rexpecto al extruordinario desarrollo cientilico y tecnotégico en el area cle Ins eiencias de la vida y del cuidado de la salud e ella el hombre tiene la posibilidad de tcanstormarse & si mismo y controlar la propia evolucién biolégica. Paralelamente, en fa profesin médica la ética tradicional se ha modificado en forma sustancial frente a la complefidad de la medicina de hoy dia, Asi se plantean nuevos problemas éticos ante los trasplantes de dnganos, las tecnologias reproductivas, el control de la natalidad 'y las cuestiones de tipo ambiental; © replantean otros viejos, como el aborto (diagnéstice prenatal y aborto genética) y ef control de la mortalidad(mediante téenicas de reanimacién, sostesimiento artificial de ia vida con respiradores y rifones actificiaies). Finalmente la medicina tradicional se va transformando, en relacién con la compleja realidad social, econémica y politica del presente, despersooalizando la relacién médico- paciente, 'S modo de sintesis, voleamos esquematicamente los distintos aspectos desarrollados (Cuadro 1-2) Presente y futuro de la medicina interna - 5 Cuadro 1-2, Presei cate y futuro de Ia Medicina Interna (Adios 2000-2010) tific + Enfoque de riesgo ~ Teenoldgicos - De planifieacisn ~ Socigestturales = Eticos Aspectos principales Laboratorio Investigacion farmacolégi Prevenién de: ‘enfermedades erdnicas invalidantes efectos ambjentales problemas psicosociales Econdmicos Hospicalarios Sistemas de atencin médica Medicina comunitaria Medicina de familia Informatica biomédiea Formacion permanente Integracién Investigacion Bioética Despersonalizacisn-deshumanizacinCAPITULO 2 www.el1 2cirujano.blogspot.com LA HISTORIA CLINICA ( 4) La Medicina [nterna es Ia rama de las Ciencias Médicas que comprende ef conocimiento y el tratamiento de las enfermedades no quirirgicas, incluyendo en su seno a las mumerosas especialidades directamente relacionadas cou ella (Cardiologia, Neumonologia, Gastroenterologia, cic.) La nosologia 0 patologia. por su parte es el estudio completo de las enfermedades, mientras que la Clinica Médica tiene como objetivo principal el diagnéstico, pronéstico y tratamiento de los pacientes que las padecen. Pero previamente es indispensable inciuir a la Semiologia, definida anteriormente como Clinica Propedéuticn y figurando hoy, en el curriculum de auestras Facultades de Medicina, como integrante bisica del Ciclo Preclinico. ‘Aciualmente la entendemos como la parte inicial, vital ¢ indispensable de la Medicina Interna, ya que de su correcto ejervicio depende gran parte de la conducta médica posterior y como contrapartida es sabido que ia mayoria de los errores de diagndstico son producto de su deficiente aplicacié La Semiologia especificamente cs el capitulo de la Medicina que se ocupa de! estudio de los sintomes y los signos de las enfermedades, valiéndose para ello de la Semiotecnia, que es el conjunto de procedimientos y métodos que utiliza el médico para lograr su obtencidn, Las.sintamas son Jos trastamos subjetivas (sensaciones) experimentados y expresados por los pacientes (dolar, nétiscas, marcos), mieotcas que los signos son. hallazzos objetivos obtenidos por el médicn del examen fisico de éstas (oustula,. arritmia, hepatomegalia). El sindrome es el Conjunto de los sintomas y las sigios. que se.presensan.cn determinada circunstancia, estin estrechamente vineulados, permiten la orientacién inicial hacia una patologia de aparato. y se constituyen de ese modo en un verdadero diagndstieo inicial, La historia clinica es el instrumento fundamental en la Practica médica, remontandose su origen a Hipécrates (460 A.C), llamado el padre de la Medicina, y verdadero creador de la misma, fue quien inicid el méiodo racional de la Carlos A. Varela + nde los sintomas y las demostraciones obtenidas sus eglebres atirismos descripe’ del paciente directamente (en uno expresa “observa y ve por ti mismo y prueba que es asi con imuchas observaciones") rauizando st importancia Lain Entralyo, eminente médico y filésoto espatol, la define como “el arve de bit, entender y deseribir la enfermedad humana”. clelinicid que enciersa conceptos fundamentales como son lo Observacién, a atencién, la comprensién y la sinless intelectual que realize ef médico en el momento le ss confeecién El mismo autor, ratificando su valor posteriorme expresa “el camino del progreso de la Medicina esta empedrado de historias clinicas" ‘No existe ninguna duda de que a pesar de ts explosion de los métodos de diagndstico paraclinicos actuaimente en uso, a los cuales daremos su debida trascendencia de acuerdo al caso, el interrogatorio y el examen fisico junto con el raciocinio del médico constituyen elementos di vigencia fundamental e irreemplazables. Lahistoriaclinica debe efectuarse de manera exhaustiva y concrata.a la vez,siguiendo-ua.ordenamiento.riguroso y Tnetédico en sus distintas partes, dejando traslucir Claramente las interpretaciones del que la ealiza, de manera que quien la lea pueda obtener conclusiones similares atin mucho tiempo después. Su realizacion persigue distintes propési de valor considerable: }Constituye un documento médico que permite ser evaluado en el tieinpo y consultad.gor.el mismo médico tratante w otros Es un documento legal, que puede restilian determinants ep instancias judicialgs que involucren al paciente y alu al mismo médico (mala praxis) 3,Permite .evaluar la caJidad dela ateacién brindasla, través de ncciones de Auditoria Médica.de las misnie. Mide la capacidad de discernimiento de quicn tn redacta, especialmente en lo que hace a sus juicios, poder 8, todos ellos8 Semivlogio y propediaticu clinica de observacién, congcimiento cientitice, aptitud de sintesis y forma de expresion. 5.Es un clemento_concluyente para la investigacién clinica, pudigndo utilizarse ya sea de manera retrospectiva (historias de archivo) 0 especialmente prospectiva (cuando es producto de un protocolo previamente establecido). Esti compugsia de distintos capitulos qus_van desde el interrogatorio y el examen fisico en todas sus partes hasta el diggndstico definisivo, incluyendo en su desatroito et resumen semiologico, los diagndsticos presuntivos, el plan de esiudios, 108 exdmenes complementarios, las interconsultas, el tratamiento y la evolucidn. Expresaromos desde ya que otorgamos el valor principal éesde e} punto de vista clinico al resumen semiolégico, el diagnéstico presuntivo y el eonientario final de la epicrisis, ya que es en esos aspectos donde se pone en evidencia la real sabiducia del médico que la redacta En nuestra Cétedra hemos elaborado a partir de 1999 un nuevo modelo de Historia Clinica, que pretends cooeiliar los aspectos docentes y los asistenciales y es de uso cotidiano por los alumnos, los médicos y en las Salas de {nternacién det Servicio de Clinica Médica. Hacemos notar queen la misina se han impvesto importantes modificaciones, producto det intercambio permanente de opiniones entre los docentes y de la experiencia acumulada en los dltimos afios que la hacen agil y completa (ver mas adelante), Pasaremos a desurroilarla de manera general insistiendo, especialmente, en los aspectos mas saliemtes, ya que los particulares de la Semiologia regional (aparatos) son descriptos en los. respectivos capttulos. Enel caso de los pacientes ambulatorios que son asistides cn los Consultorios puede adopterse una historia clinica abreviada, pero donde consten los datos principales del interrogatorio y el examen fisico, los cesultados de los clomentos complementarios de diagnéstico, el tratamiento instituido y ta evolucion. A. INTERROGATORIO (0 ANAMNESIS) fis el primer contacto del médico son el pasicate.y, constituye Ia parte esencial de ta historia clinica. Su importancia se valora desde antano, ya Korner dijo: “unc buena ananmesis representa la mitad del diagndstico”, en auestro pais lo confirma Padilla expresando: “la ananmesis es la base fundamental e insustituible del dlagndstice” Esta aseveracién vale no solamente para la Medicina Interna, sino para el ejercicio de la Medicina en general, ya que constituye el primer acto médico que sirve frecuentemente para una orientacién precisa en el dingndstico. Por ello es necesario el maximo de dedicacién por parte de! mécico en la atencién y en el tiempo que le destina, de manera de poder interpretar cabalmente 10 expresado por ese individuo sufriente que vueles en él sus preacupaciones, en busqueda de alivio. La mayoria de las veces los datos se obtienen por medio del lenguaje, pero deben tenerse en cuenta situaciones especisles que dificultan el interrogatorio como son las alteraciones de Ia conciencia o el intelecto, las afasins, 1a sordonnudez o las dificultades idiomiticas. En esos casos es imprescindible recurrir a un familiar o allegado, quien muchas veces aporta datos valiosos que incluso pueden ser negados por el paciente. Los casos mencionados y los de algunas patologias, en particular, es til recordarlos de manera permanente ya que es habitual la negativa a manifestar Ja ingesta de alcohol o drogas, los antecedentes personales de_enfermedades de teansmisiOn sexual o los abortos y; abn hoy, los antecedentes familiares de afecciones neuropsiquidtricas, entee otras. El interrogatorio en si pucde efectuarse dejando hablar al paciente de manera espontinea, voicando en Is historia sus dichos con sus propias palabras o interpretar esas expresiones y traducirlas al lenguaje médico. Ambas formas son licitas y pueden utilizarse de acuerdo a las circunstancias (por ejemplo: "hinchazén en las piernas” 0 “edemas en los miembros inferiores En otros casos, en que el pacienic os verborragico, vegativista, se expresa de manera confuse 0 ¢s urgente la adopcién de conductas, se utiliza el interrogatorio “dlrigiclo” por el médico, hacia los aspectos que considera de mayor importancia Tambicn es de valor realizar el “reinterrogatorio” pasadas algunas horas 0 dias, cuando el paciente se ‘encuentra en mejores condiciones 0 cuando hay mayer comunicacién y confianza con quien fo asiste Debe recatcarse asimismo que a la vez que se interroga, también se escucha y observa, por lo que de la suma de las tres acciones se pueden obtener preciosos elementos cle otientacién (por ejemplo, el paciente refiere punzada de ‘costado, habla con voz entredortada por el dolor y presenta fa facies tipica de la neumonia) Al respecto Jiménez Diaz decia que antes que ta inspeceién, la percusion y la auscultacién, el médico ha de saber ofectuar “la escuchacién”. En cuanto al tiempo dedicado a la anamnesis ya expresado como un elemento bisico y cada vez mas olvidado en Ie actualidad, Maranén manifestaba que el aparato que mis habia hecho progresar 4a la medicina era la silla, circunstancia que hemos comprobado permanentemente en la consulta diaria y en las Salas de Hospital “También es importante seftalac el valor que tiene el estilo, utilizado por el médico en su desarrollo, Este debe ser muy claro y accesible, y fundamentalmente adaptado a las carneteristicus de cada paciente. En este aspecto cabo sefalar la prucencia que debe tenerse en Ia utilizacién de ciertos términos (cancer, leucemia), de manern de no hacer “iatrogenic” con la palabra o con los gestos, 1, DATOS PERSONALES (DE FILIACION O IDENTIFICACION) La historia clinica debe mumerarse, principalmente para tacilitar su busqueda en ficheros, archivos o bases de datos, deLmismo mado que deben. constar el apellido y tos nombres completos (ene! caso.dg la mujer asada couviene utilizar siempre primero el apeliido de soltera),.a los Fines adminitfativosyleyates. La fecha en quees confeccionada la historia es importante, ya que marca fehacientemente el estado det pacienze en el momento de la consulta oLa historia clinica - 9 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CATEDRA DE MEDICINA INTERNA MODELO DE HISTORIA CLINICA Modelo de Historia Clinica A. INTERROGATORIO 1) Datos personal Historia Clinica N°. Sala. Cama, Apellide y Nembres Sexo Edad: Estado Civile ‘Nacionalidad / Procedencia: Profesion ‘OewpacionActual Donncilio Actual, : (Obra Social acd Fecha de Ingreso: Fan Médico de Sector ‘Allegado Responsable: ntemnaciones Previas’ 2) Motivo de la Tnternaciés 4) Enfermedad actual y sus antecedente * Antecedentes Personales: ‘Condiciones del nacimientor Condiciones del desarrollo: Enfermedades de la nif: Enfermedades de Is adoleses ermedades de ta adultes y senecud (diseriminadss por aparatoy Intervenciones quirtirgicas: co - Traumatismos: Inioxieaciones:.. Medlicamentos que fecibe y dosis (Toleracia) ‘Antecedenies Ginecolbxiees y Obstéiricos: ‘Menstea — vielos ~ FUM- gestas ~ partos (vaginal ~ césarea) — peso al acer: wo kg. ‘métodos_anticonceptivos ~ ubortos (espontiueas ~ provaeados) ~ menopausia: 5) Antecedentes hereditarios y familiares: madre . . ade: hermanos hijos: . : pareja: . {6 Anieceilentes socioccondmicos: vivienda materia: gua covriente “lose... grado de hacinamnient, ‘ocupactones previas: estudio: ingresos: animales domésticus: eontieto acupacional con toxicos: hobbies: 7) HAbitos: alimentacion: ‘petite, Piet ns ips: ' RESIS! an eatarsis: ‘suet: TibIOS en nee aCHVECG sexual deportes: io vigjes: Toxieos: tabacoenn alcohol: drogas afi aE sate: 8) EXAMEN FISICO. 1) Estado General: Bueno - Regular ~ Malo Facies: . Deoibite: ‘Actitud: Psiquismo: . vo Hidratacion: Pose tebticen ka, Habitus sc-kg — Atuale vag. — Estar nuts — Indice de masa corporal “legit. bite corporat, 7. 7 Signos Vitales: PA®,..--mmnlly PC “ER: “Temp: OG “Puls 2) Piel y Paneras: eoloracion: Fnunmeda temperatura sstive turgeneie: sesiones idisteibucion pilosa as. 3) Tajido Celular Subeutinen: distribuctén: \wofisme’ soomairelacion eolateral cedemas: trayeetos varicosos: nei: 4) Sistema Linfogangtionar: sdenopasias localizncifnfess ccaracteritiens: 5) Sistema Osteoarticular: columna vertebral samiermbros: deformaciones bse Taielaciones! ven mnsnne ARTOIS olor provocado localizacién: artis: SSCSSSSHOSSHSHHHSHSSHHSHHHOHSHHHSHSOHCHEOSLEEE10 - Semiologia y propedéutica clinica 6) Cabeza: Coitformacién: Frente: soples: auscultacidn de la vor: Aparato Cardiovascular: vara anterior: 9 Percusién: campos de Kedenig: cara anterior 4d) Auscultacién: murmullo vesicular (eonservado- no conservado): Ojos: agudeza visval . Sn : . reflejo fotomotor: feflejo consensual: ~ motilidad ocular extrinseca: compimetria digital: a cconjuntivas: nn Nariz: nacinas: permeabilida deformidades: alfacion:.. Oidos: conducto auditivo extermo: ~ OT” pab.auricular: audieiér: Boca: MUCOSA: vw colOrACICR: «0 Lesions: nn TOBIOS: .. LEAGUD: oon. aMigdalas:..... Cavers estado dentstio: 7) Cueto: forma. movilidad: pulsos carotideos: derecho... izquierdo: soplos: ingurgitacién yagular: reflujo hepatoyugular: tiroides: 8) Tora Mamas: inspeccién: palpacionin.. ccaracteristicas: nédulos:. Aparato Respiratoria: a) Inspeccién: conformacién tordecieat... tipo respiratorio: « tiraje localizacion: or “alpacién: dolor torécico: localizacion: -amasas musculares clasticidad: ‘excursiga de los vertices. amplexacién de Iss bases:... ” vibraciones _ cara posterior’... Playas pulmonares: derecha 1/3 rmuidos agregados- cara lateral ‘cara posterior: “auscultacién de la tos: a)Inspeceién y palpacién: choque de punta: ou... Iatidos precordiates: J FUROE ee byAuseultncidin: Foco/Ruide: sonen RI RB: eras BBE wre RAY Clicsn, Chasquider...n. adrtico:, | mitra: [pulmonar:.. ticuspideo: ---n abrtico acces0ti0! au. frote periede dio: \SOPI0S! nnn ROCs de auscultactOn.nn.. sist6lico: diastélico: irradiacion: ...... intensidad: JCaracteristicas: ©) Bulsos periféricos: ... 4) Soplos periféricos: 9) Abdomen: a) Inspeccién Cireulacién colateral: Civatrices: b) Palpacién: superficial! ©) Pereusién: ) Auscultacién: rides hidrosicreos “prefanda Retlejos osteotendinasos: .. Bicipical ‘ricipital: aquitemno: Reflejos eutineo-abdorninaies Babinski y sucediineos: . Sensibilidad profunda: Toxia: estétiea y dindmica: Paces eraneanos (datos positivos).. Cambio de conducta: .. Signos meningeos: Fondo de ojo: Sensibilid radial ipo: hernias: “ localizacién: FRBSAS! "Soplos abdominales. Jar(grado a5). *rotuliano: .Reflejo cuténeo plantar: isd superficial superior: 13 medio: 13 inferior: scvut tzquierda: 1/3 superior: ....... U3 medio: vs inferior: .... Bases pulmonares: derecha: iaguietda: nn. excursion percutoria: .....01n. Column: hasta i e) Higads:. --palpaci6n: aitara hepatica: ms 1 0 Bazo paipacisn: ‘rea esplénica Lems 10) Aparato Genitourinario: Puntos ureterales: superior derecho e iaquierdo * medio derecho ¢izquierdo*.~ Palpacién renal : - Puno Pereusion: Gonitales externas : Examen anorreetal: inspeccion acto recta 11) Sistema Nervioso: ado de eoncieneia _ Glasgow: (séto en traumatisme de ersineo). Ocular... Verbal nn Motor: .n. Totals sd Marcha: vases prBxias oes A988 rn MOLDS ACIVES on. POLIS. ATES’... MOViRNIeNtOS involUntATiOs: foco newwol6yieo: -- motilidad pasivas nn. NO MUseLlAr: ..... impatencia funciona... localizacion: Uebitidad muscular... ioealbzncign:... fuerza muscu Teofismo.12) Miembros: C, RESUMEN SEM{OLOGICO: D. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS: E. PLAN DE ESTUDIOS: PLAN DE TRATAMIENTO INICLAL: G, EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio — Imigenes ~ Ours: H INTERCONSULTAS: 1. TRATAMIENTO: La historia clinica + 11 hora: médica: oo ca Higiénico — dietético ~ medicamentoso ~ (fecha: |. EVOLUCION, Fecha’ hora médico: Diagndsticos definitives al egreso: (edtigos) CT fecha de ingreso: Fecha dle exces: dias de estade: ‘condicioa’ so “ sana | 3 K,HOJA DE ALTA: EPICRISIS: i i Fiema del Jefe de Sala imternacidn y permite su cotejo posterior en el que constaré su evolucién En cuanto a la raza es conocida Ia incidencia de la misma en la presencia de algunas enfermedades (céncer de higado en los negeos de Afrien, cancer de estomago en los japoneses) La nacionalidad tiene ditecta relacién con laepidemioloxia, ya que existe una distribucién geogréfica en algunas enfermedades (la talasemia en los paises que bordean cl mar Mediterrineo; el Kala-Azar en el norte de la China y ta India orieatal; Ja leishmaniasis americana en Brasil, Pera, Bolivia y Paraguay; la esquist sis en Egipto, Africa, Venezuela, Guayana y Brasil, la lepra endémica en algunas regiones de Attica, Asia y Sudafrica), Entre las enfermedades reemergentes, el olera, timitado alaindiae Indochina, en 3991 produjo tn brote epidémico en América del Sur, que ocasiond numerosos muertos desde su inicio en Pert y afecté a nuestro pats, que en el ‘ano 1993 superd los 1500 casos. Debe tererse también en cuenta el dengue hemorrigico, la poste en su forma neuménica especialmente en personas provenientes de Per y Bolivia, y la fiebce amarilla como Fina del Médico del Scetor posible amenaz futura, con antecedentes lnistoriens en hn Repiiblica Argentina. Entre nosotros es importante tener presente permanente le enfermedad de Chagas at La Bisa Saaliay Nes y Chace): 1a brucelosis en todo el pa ret ‘bocio endémico en Cordoba, Mendoza, Salta y Jujuy. La hidatidesis en la hemorragica epidémica en Ins Zonas ayricolo-yantsleras de la Provincia de Buenos Aires, Cordoba, 1a Pampa y Santa Fe. El hantavirus como enfermedad emengente se desarrolla en el pais a partir de 1993, en sus tres gent (Buenos Aires-Santa Fé, Oran y El Bolsén). Fn ta Mats se ha presentado en su forma pulmonar, con una letalidad del $0%. El sexo debe sor tenido en consideracién en cuanto a si directa relacién con el predominio de ciertas enfermedades, En el hombre prevalecen la cardiopatia isquémica y el infartS de miocardio, el céncer de. pulmén,, la bronguitis cerdnica y las bronquiectasias, la illcera y el cincer gastric12 - Semiologia y propedéutica clinica la_cirvosis_ateofica de _Laennec, la_espondiliti anquilopoyética, la peviarteritis nudosa, y la hemofilia, En a mujer In paiologia biliar inflamatoria y acoplasica, el hipertiroidismo y el bocio, matose sistémi la arteilis reumatoidea y la osteoporosis, la ancmia hipocrdmicn, la hipertension arterial esencial, la anorexia psiquica y los cfnceres de los érganos sexuales(mama, tlero y ovario) Hay afecciones que modifican su frecuencia on los istintos sexos segin la edad, como son las piclonefritis igual proporcién en La niiez, franco predominio femenino en Ja época de vida sexual activa y predeminio masculine a partir de fos 50 afios, en directa relacion con les afecciones de la prostata, ‘Asimismo debe consignarse que en los Gltimos ates algunas enfermedades han modificado su frecuencia en los distintos sexos, vinculado esto a la mayor participacién de la mujer en la sociedad (stress, abuso de alcohol y el tabaco, que conlleva al aumenta en éstas de la frecuencia del infarto de miocardio, el edncer de pulmén y la citrosis hepatica) ‘La edad debe vatorarse como guia, ya que es sabido el predéminio de alguaas enfermedades en lox diferentes periodos de la vida. A grandes rasgos puede deciese que en la infencia y la adolescencia predaminan las enfermedades eraptivas (sarampidn, rubéola, varivela) y la paroiiditis epic 7s afecoiones agudas de las vias acteas superiores, la glomerulonetrtis aguda, ia hepatitis viral aguda, el reumatismo poliarticular agudo, 1a tuberculosis pulmonar, Ja apen nopailts Geucemias, linfomas) sin olvidar hoy dia gue es ti edad proclive a lt droyadiceidn, con las graves implicaneias que ella aearven en distintox aparatos. na edad adufta. las enfecriedactes eardiovasculares como fa candiopati.isquénites y la. hipertension arterial iy cirrosis hepities, 1s dileera peptica, lay metabolicas Wiabetes, obesidiul, wots, dislipitemia, litiasis biliar renal), sas, las neoplasias y las profesionales. Tn In vejex lus | ys vageulares foxes laastornos mentales y ciertas neoplasias ELestado civil imteresa desde el punto médico en eusanto a Jas dilereneias que pueden existic entre aquellos individuus que viven solos (solteros, divorcindos 0 vividos) con lis que se encuentian easadas, En este sentido eabe destacar tos cambios importantes produciidos en la sociedad de nuestro tiempo que consiente situaciones antes no toleradas como son el divoreia y nuevos matrimonios, ta vida en pareja sin mediar éstos, Ia presencia de hijos producto de esa unién no legalizada y la progresiva aceptacién de las macires solteras, entre otras. tas méilliples variantes deben ser conacidas por el médieo. ya que es frecuente que puedan presentarse afecciones relacionadas con las distintas eircunstancias © por el contrario atenuarse 0 desaparecer ante un cambio de estado, que puede acompatiarse de importantes variantes fen cuanto alos habits dle vida" tipo de alimentacién, horas de sueio, actividad sexual, con st consiguiente repercusiG sobre a salud det indivieuo. ws entermetiides. reumat Por otra parte, frecusntemente el eényuye 0 conviviente puede aportar datos de interés sobre el paciente que consulta, y posteriormente," ser de eficaz ayuda en cuanto al tratamiento y cuidados del mismo. Entre las enfermedades mis comunes de fos pacientes solos se encuentran las digestivas (dispepsias diversas), las de transmisién sexual y Ias psicopatias. Oxras en cambio se presentan frecuentemente en relacién com ta actividad sexual sostenida (céncer de cuello uterino). No debe olvidarse tampoco Ins que pueden producirse cen ambos integrantes de la pareja producto del contagio, como son las infectocontagiosas. (grine, mononucleosis infecciosa, parotiitis) Ie tuberculosis y-obviamente las de (rapsipision. sexual, Sefialaremos asimisimo que ciertos habitos txicos como el tabaquismo, cl alcoholismo y la drogadiccién habitualmente suelen tener profunda repercusién en fa rclacién de la pareja provocanda dos tipos de situaciones: que compartan la adiecién 0 padezcan entre si conilictos permanentes que Hleven 0 la disolucién de Ta En el aspecto labora debe mencionarse especificamente la “oeupacién actual”, para diferenciarla de la ‘eoupacién” que se consigna luego en los antecedentes socioveondmicos y sera desarrollada ampliamente La diferencia principal estriba cn que, si bien en ambos, casos importa la actividad profesional como posible causal de diversas patologias (enfermedades profesionales u ‘ocupacionales), si no se obtiene el dato adecuadamente pueden desconocerse elementos de gran valor. Son ejemplos frecuentes en nuestra época fos individuos sin actividad ‘establa (jornaleros), que ineluso emigran dentro del pais en busca de trabajo y en determinadas épocas dei ato (zatia, cosecha de algodén, etc.) y aiin se trasladan de un medio ural a unto urbano 0 viceversa, con los cousighientes cambios que ello implica Referente al domicilie debe consignarse el “domicilio actual” por las mismas circunstancias mencionadas y en relacién a factores ambientales, geogrificos, ete, Tiene gran valor desde el punto de vista administrative ya que permite ubicar al paciente o sus convivientes en! caso de presentarse situaciones sociales 0 médicas urgentes (comunicar un fallecimiento, informar el resultado positivo de un cultivo de bacilo de Koch en el esputo 0 Ue una biopsia) Finalmente en este apartado, y especialmente en el caso de los pacientes internados, conviene consignar el lugar de derivacién, la via y si es posible ef nombre del profesional interviniente a los efectos de posibles intereambios de datos y opiniones. 2, MOTIVO DE CONSULTA Esta parte de la historia clinica incluye las eausas principales por las cuales el paciente acude al médico, debiendo éste jerarquizar de manera sintética y precisa los mismos, de forma tal que sirvan de orientacion para la enfermedad actual, Deben delimitarse los sincomas guias que encaminen hacia los distintos aparatos, por ejemplo: los y expectoracién (aparato respiratorio), distensionabdominal y vémitos (aparato digestivo), dolor y parestesias en los miembros inferiores (sistema nervioso). Eneleaso de los pacientes internados se colocara “motivo de imernacién”, aclarando si la misma es espontinca, ‘aconsejada por un médico u obligada (politraumatizado por accidente automovilistico, accidente cerebrovascular). A ‘veces, los enfermos 0 sus familiares conocen el diagnéstico, cen cuyo caso se consignari el mismo pero con la obligacién, i ble de certificarlo fehacientemente. Por ejemplo: ficéencia cardiaca derecha, dlcera gastroduodenal. Contcariamente a fo expresado en el item anterior en este capitulo de la historia clinica, indudablemente el mas importante del interrogatorio, deben voleatse de manera exhaustiva y detallada los sintomas mencionados en el motivo de 12 consulta, de manera sistematizada. ‘A ellos se deberin agregar otros que surjan del paciente espontineamente o sean obtenidos por el interrogatorio dirigido por el médico. Ineludiblemente debe comenzarse preguntando sobre ef aspecto cronolégico; zeudndo comenzé su enfermedad”, dato que permite una primeta orientaeian hacia un padecimiento agudo (menor de | mes), subagudo (menor de 6 meses) 0 crénico (mayor de | aiio), procuranda establecer la fecha exacta o por lo menos aproximada de la misma {Cémo comenzé la enfermedad? Bs la segunda pregunta que debe hacerse invariablemente, ye que la respuesta puede ser de manera “siibita” o “lenta”, poniendo de manifiesto generalmente en el primero de los casos a una enfermedad aguda y en el segundo @ una crénica. Acé conviene referirse a la evolucion posterior, ya que de su anilisis puede surgit que la misma sea por crisis (asma), dle manera periédiea (dleera gastroduodenal), con brotes y remisiones (reumatismo poliarticular agudo) 0 progresiva {neoplasies) Pestetiormente deben desmenuzarse cada uno de los sintomes de manera prolija, precisando en cada uno de . la topogratia, el tipo, la intensidad, cl momenta de aparicién, Ins causis de agravacion y alivio, 1a propagacién, asociactin con otros sintomas y forma de ferminacidn, En cuanto a la localizacion puede watarse, por ejempto, de un dolor retroesternal 0 de una lumbalgia y esté directamente relacionada con la top ya que en el primer caso hace pensar en Ia angina de pecho y en cl segundo en una patologia renal @ misculoarticular. El tipo, se retiere al hecho gue es expresado por los pacientes, generalmente de ptanera sencilla y comparandy ‘con cosas habituales: sensacién de opresién intensa en el pecho como si tuviera apoyada “le pater de un elefame” Acompafiado de sensacian angustiosa en Is angina de pecho, dolor quemante, profunco en las acuritis intercostales (herpes zoster). La intensidad. en el caso del dolor, tiene que ver con el dolor mismo y sv origen (dolores muy intensos del cdtico renal, de} infarwo agucdo de mioeardio) al cual se agregan La historia clinica - 13 Ins caracteristicas de personalidad de quien lo padece, que pueden incidir en el umbral, en mas o en menos. Conocemos a su vez la influencia de la edad, ya que es muy distinto el cuadro doloroso de una peritonitis apendicularen un joven, que en un viejo donde la sintomatologa es mucho mas solapada. En otros casos, como en la disnea, pueden establecerse gradaciones de la misma segin su intensidad (leve, moderada o severa: I, Il, IIo IV), Referente al momento de aparicién es importante consignar algunas circunstancias como el frio intenso, el stress 0 ef esfuerzo que pueden provocar una angina de pecho o la exposicién a un ambiente contaminado {hilanderia, silos), capaces de ocasionar una crisis asmalica, Los ejempios citados pueden poner en evidencia 0 agravar sintomas preexistentes, mientras que otras veces éstos pueden ser aliviados por algunos deciibitos (decdbito {aterai opuesto al cle un derrame pleural), actitudes (actitud de descanso para mirac vidrieras en el caso de Ia clauclicacién intermitente de origen vascular en los miembros inferiores), 0 la ingesta de medicamentos (trinitrina paca aliviar la angina de pecho). Tambign es importante consignar la propagacién de los sintomas, por ejemplo, el dolor lumbar irradiado a los senile de ese nde abe sient basa un elise rep in colunma vertebral oso de una iilzers gastroduodenal penetrante en el pancreas. En el caso de la fiebze interesani si se euantifico mediante termometria y las cifras; cuando apareci6, su forma de comienzo, remision espontinea 0 con antitérmicos, presencia 0 no de escalotirios. Si tiene vomitus: desde cuando fos tiene, qué y eémo vorita; si tiene diurrea Gesde cuando ta padece, el niimere de las deposiciones @ Siarias, peso y earacteres de las misimss, si tienen Moco, @ puso sangre \cién eon otros sintomas pucde ir de gran ulilidad, como es fa aparieién de hematuria fen el eélico renal, fa melena que acompatia al dotor y 2 la acidez en la tlcera gastroduodenal. e Todo Io expresado en este apartaulo coesponde a la @ anamnesis de Ios hechos recientes; no obstunte en algunas, rounstancias conviene extenderse en el tiempo ¢ inclit @ Tos dunominadas “amiecedentes de ka enfermedad actual”, que son nada mas que la ineorporacion de antecedentes especiticas que tengan cierla relacion eon ia misma, pero, que puedan no ser tan priximos. Son ejemplos clasicos @ tina internacion por cetdacidosis diabétien en un paactente gue pudece diabetes desde havo 10 anos o wna crisis @ asmitica en tit paciemte de 20 a 30 afos de evolucién. E Geos ens o8 de valor copsignar daaodarente tea o © ue importea esis enfermedades pura fcilitat Ia impresién diagndstica, sin necesidad de esperar a volearlo en los amiecedettes personales, donde lego se pode breve referencia a los mismos. 4. ANTECEDENTES PERSONAL En este cubro se ineluyen todos los datos oblenidos, referentes als persona desde el punto de vista individwal,TSH OCOOHHHHHCHHHHHHHHOHHOHOOHOOOHEOOE 14 - Semivlogia y propedéuticu elinica incluyendo los hechos fisiolégicos y patologicos prolijamente detallados siguiendo un orden cronolézico. Se comicnza con el nacimiento, siendo de interés investigar el lugar donde se produjo, ia salud de ba madre durante el embarazo, si el mismo fue a término o no y si el pparto fue eutécico o no (via vaginal ~férceps — ceséirea). Ep este sentido son numerosas las alteraciones prenatales que pueden producirse por enfermedades maternas: virosis, infecciones bacterianas, trastornos metabélicas, intoxicaciones y traumatismos. Es importante sefialar si recibié alimentacién materna o artificial Es fundamental consignar algunos datos referentes al stoma nervioso como sen el Jevanter dentic comicnzs.a los 6 meses vt centre fos 24 y 36, mientras que la defipitiva se inicia al 6-8 aflos y termina a los 12-14 En los antecedentes patolégicos se especificaria las enfermedades de la infancia (vacunas), la adolescencia, 1a auultez y Ig senectud. Las mismas ya fueron enumeradas ‘en telacién con Ta edad en los datos personales. Séla 10s roferiremos en particular a In pubertad, donde pueden presentarse alleraciunes constitucionales hereditarias o 20, psiquicas, y aquellas donde sobresalen algunas afecciones como la diabetes tipo 1, Ia artritis reumatoidea y la primoinfeccién tuberculosa, que suelen tener evolucién sever en esta época de fa vida, En Ia senectud predomina fa atevoselerosis en todas sus formas y la predisposicién a Jas infeeciones e intoxicaciones agudas. ‘No debe obviaese interrogar sobre las enfermedades de nsmisién sexual (ETS), cuyo amplio espectro clinico y sus complicaciones se han ido recondciendo en los iltimos ios, cesultando trascendente no slo pata el paciente y sus parejas sexuales, sino también para la descendencia. Mencionaremos entre los sindromes mas importantes a ta salpingitis, lu vulvovaginitis, 12 uretritis masculina, ba proctitis, Ia hepatitis, las dlceras y las verrugas genitales, as infecciones como 1a producida por el virus de la iumanodeficiencia humana (HIV), citomegalovirus ¥ upilovitus estan reemplazanda en importancia y en frecuencia a las ETS clisieas (sililis, gonococcia y chaneroide). De ellas la mas grave es el SIDA, causeda por el primero de los mencionados virus, siendo en nuestro pais mayor de 100.000 e! nimero de infectados en la sotuatidad Bn eircunstancias muy especiales y fundamentalmente para evitar omisiones importantes pirede interrogarse de nyanera pormenorizada por fas enfermedades de cada rexgidn del organismo, empezando desde los tegumentos hasta los antecedentes neuropsiquiditricos, pasando por Ia cabera y los distintos aparatcs. En la mujer ocupan un lugar destacado los antecedentes, neca-obstétricos, dividigndolos en fisiolbyicos y patoligicos, Los primeros son considersos seyiin jas distintas etapas de la vida de la mujer, inictando por la fecha de fa mnenarca, continuando con las caracteristicas del ritmo menstrual y Ja fecha de la ditima menstruacién (FUM) (de gran importancia en las jévenes con amenorrea y donde frecuentemente debe hacerse el diagndstico diferencial entre un tumor abdominal y un embarazo). Se consignara asimismo el nimero de embarazos, sus caracteristicas, 10s partos (normales o no), el peso de los nitios al nacer y finalmente la menopausia, edad de aparicién, tratamientos realizados, consignando las diversas manifestaciones gonerales que ésta es eapaz de producir. Enire los antecedentes patolégicos sobresalen los abortos espontineos 0 provecadlas, interesando la causal en los primeros y las.consecuencias locales 0 generales que pueden ocasionar los segundos (infertilidad, sepsis). Acé también debe interroyarse caidadoso y pradentemente sobre fas ya mencionadas BTS. ‘Las intervenciones quiriirgicas deben especificarse ng sracidn, sino sefialando en lo posible el complicaciones (ejemplos: colecistectomia por litiasis \exploracisn coledociana). La fecha en que fueron efectuadas tiene Valor diaynéstico en tuchos casos como en Ia atelectasia 0 a neumonia posoperatorias, el tromboembolismo pilmonar 0 la obstruccién intestinal por adherencias. ‘umatismos.producidos en_e2 aparsto locom frecuentes en los deportistas o en acvidentes y ccapaces de condicionar lesiones de cierto grado de Vimitacién 0 disminucién de |: funcional Los traumatismos de térax y abdomen. en cambio, agregan generalmente el compromisa visceral que puede oasionar shock traumatico y hemorragia intema. Los de erdneo tienen habitualmente yravedad exirema pudiendo producir la muerte 0 dejar secuslas motoras y psiquicas iereversibles. ‘Los tratamientos farmacolégicos efectuados deben asentarse debidamente, Se consignara cl tipo de medicamento, la fecha de comienzo de su utilizacion y et tiempo, la dosis diari, la via, la respuesta y las reacciones, adversas provocadas. Por lo freewencia de su uso debe AS. infigmatorios no estetoides (AINE), tranguilizantes (diazepoxidos), hipotensores, vasodilatadores, corticos- Letoides, aaticoneeptivos (ranstusiones. Tener en cuenta la importante automedicacion que existe en nuestro medio, y que fecuentemente lleva al paciente a negar bi mi por ignorancia o sentimiento de culpa. Por otra parte, en la ‘Argentina, se recetan 13 millones cle comprimicis diarios, siondo el pais que mis gasta ea medicamentos en toda ‘América del Sur, con una oferta de alrededor de 7000 productos farmacéutieos. Asimismo, Ia posibilidad de ocasionar ‘tragenia (enternedad provocada por el médico), como en el caso de la hemorrst oagulantes. Is agranvlocitesis por antitiroideos y otras numerosas situaciones En cuanto a las intoxieaciones, éstas pueden ser agudas fo crénicas, Las agudas son muy frecuentes en los niflos por ingesia accidental de medicamentos, sustancias Gelergentes de usa daméstico o venenos; y en [os adultos, capacidadtambién accidental o voluntaria por el intento de suicidio {alcohol metilico, Acido clorhidrico, raticidas, etc.). Las crénicas son mas frecuentes como enfermedad profesional ten los furnigadores de campos, técnicos de laboratorios, etc. Es conocido desde hace muchos aiios el arsenicismo en ia zona de Bell Ville (Pcia. de Cordoba, Argentina) por contaminacién de las aguas con arsénico. 5, ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y¥ FAMILIARES, En esta parte de los antegedentes deben tenerse en cuenta en primer lugar a fos familiares. en linea directa: abuelos. padres, hermanos e hijgs, especificando en cada uno de ellos 5 viven o no, su edad, su estado de salud o enfermedad y fen caso de fallecimientos las probables causas de los mistnos y in edad en que aconcecieron. Port indudable repercusién genética y frecuencia debe preguntarse en todo los casos sobre Ja existencia en ellos de cardiopatias, hipertension arterial, diabetes, asma y céncer. Ademds ¢s importante destacar la hemofilia, otras enfermedades metabdlicas (obesidad, hiperlipoproteinemias, gota) y los reumatismos agudos y crénicos, entre otras numerosas enfermedades con carga genética en relacién con los distintos aparatos. En cuanto a los cényuges o parejas ya fu mencionada la relacién directa que existe con las afecciones infecto- contagiosas y las ETS. 6. ANTECEDENTES SOCLOECONOMICOS Este aspecto incluye diversos tépicos que hacen fundamentalmente al paciente y su. entorno como son la procedencia, la ocupacién, la vivienda, el ambiente, los ingresos y la escolaridad. La procedencia tiene valor investigarla, especificando lugar de nacimiento y zona geagrafica donde ha vivido, dando la relacion directa que ped enfermedades vinculadas con el medio, comosonen uesteo pais las enfermedades de Chagas, 1a hidatidosis. ta anquilostomiasis, a amebiasis, !a brucelosis, el bocio, el arsenicismo, ¢! paludismo y ja fiebre hemorrégica (ya cnumeradas). Debe dilerenciarse puntualmente del domicilio actual”, expuesto en los datos personales. La ocupacién debe consignarse de manera muy concreta, ya que existe un amplio capitulo de profesionales w ocupacionales” cuyo conocimiento es indispensable debido a las implicancias que ellas tienen en los aspectos de medicina laboral, medicina sanitaria, epidemiologia, higiene industrial y lezales. Asise detallarant los distintos fipos de trabajo realizados, tiempo de los mismos, exposicion a distintas sustancias y medidas de proteccién adoptadas, conformando un verdadero interrogatorio laboral (ver capitulo del Aparato Respiratorio). La vivienda sera descripta, en lo posible, detalladamene, precisando si cxisten instalaciones sanitarias adecuadas (Servicios). coma es.la presencia de agua corriente, cloacas, luz elgctrica, calefaccién, si hay hacinamiento o promiscuidad, conociendo las derivaciones que elles pueden acarrear para ia salud y siendo generalmente una expresion ‘enfermedades La historia clinica - 15 conereta de la condicién social del paciente. También tiene importancia el entorno familiar y las situaciones Ue violencia, El ambiente en que se desenvuelve el enfermo tice directa relacién con su actividad y forma de vida, teniendo plena vigencia todos los aspectos vinculados con la ecologist como son la polucién atmosférica y el smog, los ruidos contiauos, la contaminacién de aguas, ios basurales ‘Los ingresos deben especificarse aunque sea global ya que la escasez de los mismos tiene generalmente estrecha telacién con las enfermedades nutricionales, avitaminosis, fo que Leva habitualmente a la promiscuidad. Los aspectos educacionales (escolariciad) del paciente y de su familia pueden finalmente relacionarse eon todos, los anteriores ¢ incluso ser el origen de enfermedades, « la vez que favorecerén o no la comunicacién con el médicn que interroga, 7. HABITOS ire Los arcmos In alisnentacton- (clay ndo las bebidas), ln entincion (que comprende In uresis). e} suetto, ka activielad sexual, la,prictica de deportes y los.viajes. Los habitos alimentarios deben ser investigattos prolijamente, procurando establecer si In ingesta caldvien diaria es adecunda 0 no, si existen desviaciones proxticio de determinados regimenes como lo son las dicts exclusivamente vegetarianas, Ins hipocaléricas © las «i incluyen cantidades exageradas de grasas. Es iil interning sabre los alimentos protectores como la carne, la leche ¥ derivados, los huevos, ls verduras y fas frutas, consignande on cada una de elfas él nlimera de veces que las cone [9 semana. A su vez debe ‘sobre ¢l.apstite ue puede estar normal, disminuidoo_ausente,Cinapetencia 0 norexia) 0 aumentado (hiperorexia o bulitia) Recordar que los alimentos pueden ser transmisores. de gérmenes_(salmonellas, estafilococo dorado), pardsitos (iriquinosis) 0 contener t6xicos animal les (pescados, mariscos), vegetales 0 sustancias quimicas ineorporedas accidentalmente (cont mn) o de manera intencionada (colorantes, eduleore elc.). Asimismo puede haber intolerancias por alergia 0 malabsorcién (por ejemplo, las grasas en las afecciones hepatobiliares y pancreaticas, la Teche en el déficit de lactasa). En cuanto a las bebidas se incluiran el agua, fos jugos de fruias qaturales 0 envasados, las infusiones y las distintas bebidas alcohdlicas ingeridas ocasionalmente 0 en dosis mioderadas (estos dos tiltimos grupos sc consideran come téxicos a dosis excesivas). La sed (dipsia) puede estar disminuida o aumentada (polidipsia) (ver capitulo cle miologia del Sistema Endocrino), Denominase catarsis a la exoneracisn intestinal, que normalmente en un individuo sano eonsiste en una 0 dos deposiciones diarias, eliminando de 100 a 200 gramos de aterias fecales (debe interrogarse entonces sobre el niimeres de deposiciones, sus earacteristicas y peso aproximado de las mismas). Las alteraciones de la catarsis a considera son la diarrea, la constipacién y el ileo. El cambio de habity16 - Semiologia y propedénticw elénien intestinal en un pacignte adulto sera un elemento de sospecha 2 tener en cuenta en la biisqweda ds as neoplasias de colon, wise diuresis In eliminacion de orina en las 24 horas, que en un individuo normal es de 1,200 a {500 ml, Pue Tegistrarse anormalidades en cuanto al vohumen emitido (oliguria, anuria, poliuria), 1a frecuencia de las micciones {normalmente de 3-5 diarias) y su calidad, pudiendo presentarse entonces polaquiurla, disuria, estranguria, icturia y nocturia y algunos cambios de coloracién de la rina que deben registearse meticulosamente (hematuria, coluria) 0 incontin: En cuanto al s fio se consignard el nimero de horas diarias y sus caracteristicas (profundidad, tranquilidad, ingesta de sedantes o hipnotieos, pesadillas). Puede habe diversas alteraciones del mismo en menor proporcién como sel insomnia pristario producid por Ia fatiga psivotisien, ta senilidad o el uso de psicoestimutantes, o el secundario cocasionado por dolor, insuficiencia respiritoria o cardiaca. Ca alteraciéin en mayor eanticlad de pacientes constituye la hipersomnia, que habitualmente obedece a casas nerviosas. Los hipotiroideos, Jos obesos con sindrome de Pickwick y los eardincos negros suelen tener somnolencia (svefio durante ef dia), A su vez, los arterivesclerdticos frecuentemente padeven somnolenecia diurna ¢ insomnio nocturne. El sindrome de apneas del suelo obstructivas (lee apnea) €s eousiderado en el capitulo del Aparata Respiratorio, La actividad sexual (en ambos sexos) €5 un tema que no ha sido suficientemente (ratado, por ser uno de tos eapitutos mis sujetos a los prejuicios y considerados tabGes hasta hace poco tiempo. Hoy dia debe investigarse de manera insoslayable pero con la prudencia y el recato debidos, de manera individual y reinterrogando las veces necesarias (ocasionalmente, pueden colaborar familiates © amigos). Se pregunta sobre la libido (impulso sexual), qe puede ser normal © presentar alteraciones como el hiposrotismo por causus orginicas o frigidez psiquiea y el hipererotismo de Ta pubertnd precor, los wumares, 0 de origen psiquice {aieroesclerasis cerebral en el hombre, ninfomania en la mujer Puetle presentarse en ef hombre impoteneia cocundi y isfuncidn ercetil por causas orginieas y psiquicas 0 dlisparcunia, vaginismo © anorgasmo en li mujer. Todas estas alteraciones pueden condicionar couflictos severos ten fas relagiones sextales. lia fo gue hace a fa homosexualidad, la bisexualidad y el lesbianismo (situaciones frecuentemente negactas) deben Iratarse prolijamente, investizando la existencia de vida 20 parajasestables o nniltiples (pramiseaidad) ya que esta vinouladas en forma disecta con las ETS, en especial el SIDA. La prietiea de deportes es un aspecto a considerar de manera especial en la actualidad, El mismo puede efecraarse con o sin intencién de competir, de forma amateur 0 profesional, interesando estas variables principalmente ex lo que hace a las exigencias que implican. No hay duds que realizado adecuadamente conileva modificaciones psicolisicas positivas, contribuye a! desarrollo y mantenimiento arménieo de los individuos y, en el caso de las competencias favorece las celaciones intexpersonales, el conocimiiento de otros ambientes y lugares, etc. El ejercicio fisico es sumamente itil como parte del tratamiento de diversas afecciones como la diabetes, la obesidad, el asma y como terapia de rehabilitacién en cardiacos operados 0 ne, Los deportes que mas se practican en nuestro pais son cl Ribot, el basquet, el rugby, ta natacion, el tenis, el paddle. la gitnnasia, ef boxeo, siendo todos ellos capaces de condicionar diversas patologias traumatoligicas 0 neuroldgicas, incluidas desde hace afios en el capitulo de Medicina del Deport. Una deformacién de fa préctica de los mismus observada generalmente en profesionales, es el uso de estimulantes par aumentar el rendimicnto (doping), que puede producir severas complicaciones orginicas (anabélieas, anfetaminas). Los viajes internacionales se han incrementado ostensiblemente en los diltimos aios con el desarrolio incesante de ias comunicaciones, persiguiendo fines comerciales, de estudio 0 simplemente turisticos. Deben ser investigados por Ia posibilidad de que tos mismos sean vehiculo de transmisién de entermedades endémices clisicamente conocidas (célera, paludismo) o de reciente expansién (SIDA en viajeros procedentes de Brasil y EE.UU., paises con alto indice de esta enfermedad), Enwre los hibitos toxicos incluimos el tabaquismo, el alcoholismo, la iugesta exagerada de teiaas (ealé-mate- (2) y la adicei6n a las drogas. El tabaquismo es una toxicomania de creciente ditusién, especialmente en los paises en desarrollo y dltimamente mis aceniuacda en tas mujeres, merced al hecho de que es aceptado socialmente y ain estimulado por costosas campatlas publicitasias, de las que incluso participan personalidades conocidas internacionalmente como Artistas, perivdistas, politicos, Este hecho esta agravado por la circunstancia de que se presenta en individuos cada vez tds j6venes y tiene una importante repercusion en los sujetos no fumadores que aspiran el humo de éstos (Enmadiores pasivos) Debe preguntarse sobre In fecha de comienzo del mismo (dias, meses, atos), su consiouidad ono (es trecuente que 1os fumadores dejen el habito y luego lo retomen},e tipo de labaco (igarrillo ridio © negro, Rabano, pipa) y ls cantidud diatia Ta acid deletérea def tabaco sobre los distintos aparatos es miiltiple pasando a enumerar brevomente las mas (eascendentes U cual eFtabaguls altcraciones © perifrica (acciéente eerebro-vasculat y sindrome de jehe con trombosis aortoiliaca e iropotencia). 3. Aparato digestivo: aumento de la frecuencia de ta dilcora gastroduodenal, i toxpide7 en su evolucidn y st mayor motalidad, Céneeres de boca, labio (especialmente tn fumadaves de pips 0 habano), faringe, esstago, estémago y colon,4. Aparato urinario: cancer de vejign por eliminacién del benzopireno por Ia orina, 5. Otros: afecta la corteza cerebral, el hipotdlamo y la sustancia reticular; dismninuye la audicion y la ngudeza Visual; da importantes modificacioves a nivel Sangvineo, especialmente lipidico y plaquetario. Disminuye la produccién de inmunoglobutinas en alrededor del 10%, hecho éste demostrable mediante el lavado bronco-alveoiar (LBA) y que contribuye a la bbronquitis crénica. Acelera la osteoporosis, favorece la impotencia sexual y la infertilidad. En ta embarazada y el recién nacido produce severss complicaciones: prematurez, retardo del crecimiento fetal, aumento de anomalias congéuitas y mortelidad perinatal Es importante destacar la alta incidencia del tabaquismo cen nuestro pais y en particular en la ciudad de La Plata, El aleobolismo es otro de los gra considerar, ya que la ingesta del a formas es eapaz de comiprometer a todos los aparatos del organisimo. ‘Es fundamental interrogar sobre cl comienzo y tiempo de la ingesta, tipo de bebida (vino, cerveza, bebidas blancas © licores), 1a cantidad diaria y los dias de la semana. Este interrogatorio minuciose apunta a establecer las diferencias que existen por ejemplo entre el vino (graduacién alcohélica 12°), la cerveza (6°) y las otras bebidas (mas de 40%, ello en estrecha vinculacién con et volumen ya que se considera aicoholismo a Ia ingesta de 700 a 730 mal de Vino diarios, 1500 ml de cerveza, 200 ml de bebidas blancas 250 inl de licores. Se debe establecer los dias de In semana en que bebe, si el individuo lo hace en ayunas 0 solamente con las comidas, de esta forma notaremos ia probable magnitud del compromiso organico y la adiecion que puede acarreat y Gilerenciaremos al bebedor compulsivo, del habittal o el social (bebe solamente los Fines de semana o en reuniones sociales). ‘Aca también influye de manera importante la publicidud, ya que si bien el alcohdlico reconocido no es bien visto por ia comunidad por su frecuente descontrol y actitudes antisociales, sin embargo se promueve [a venta de alcohol inasivamente por los diversos medios de comunicacién y niin se acepta {a venta del mismo a los menores, sin ningin tipo de control. En muchos, paises sin embargo, limitan si ventaa determinados hararios, a mayores de edad y a zonas aigjadas de las rutas como medidas preventivas, con resultados positivos con el correr de los aftos. Mencionaremos las principales repercusiones de! alcoholismo en los distintos aparatos: |. Aparato digestive: Glindilas safivate « parotidea que se encuentra en el 50% de los cirroticos flcghlicos, En la boca y orofaringe: cincer. En el esifago: esofagitis crénica erosiva, sindrome de Mallory-Weiss y cancer. En ol estémago: gasttis, Grénica y atrOfiea, En el intestine delgado: diarreas agudas y crénicas, erosiones y hemorragias, ‘malabsoreiéa. En cl pinereas: pancreatitis aguda y 2. Aparato La historia clinica - 17 cronica (calcificante). En el higado se observa las complicaciones mis comunes y conocidas:-hepatosis, grasa, hepatitis alcohélica y cirrosis, ésta Ultima con Braves complicaciones ¢ incluso mortales: la insuficiencia hepatica y el hepatoma. » cardiovascular: cardiomiopatia alcohdlica “por accién téxiea directa del alcohol sobre las fibras miocardicas, el beri-beri al cu Severo defegio nutricional (détieit de tiamina), de los bebedores de corveza y la cardiopatia hiper- dlinamica de Ja cicrosis (rata). 3. Sistema nervioso: polincuropatia periférica, peligrosa cuando se asocia a lesiones cuténeas; enfermedad de Korsakoff cvando hay polineuropatia y psicosis con trastornos amnésicos, desorientacién y delirio; sindrome de Wernicke cuando hay psicosis depresiva © excitacién confusional, ataxia y paralisis de los masculos octlares 0 de la acomodacién. Puede ia con dolores en los musios jiada de debilidad de tos insuficiencia gonadal masculina, impotencia ¥ dificultades en la eyaculacién, dismainucién importante de la testosterona plasmatica 5. Repereusién a nivel psiquico: sobresale el cuadro de delirium tremens (delirio con tembler). 6. Desde el punto de vista social: posibilidad de accidentes especialinente de transito, ausentismo labora! o escolar, agresividad y conflictos matrimoniales con divorcios frecuentes, quiebra econdmica, En nuestro pais constituye un importante problema sanitario y social, siendo frecuentes las internaciones en los Hospitales Pablicos por sus complicaciones. Se evidencia adems un aumento del alcobolismo en los itltimos afios, en los adalescentes y en Ia mujer por Ins mismas razones que en el tabaquismo. te, café, t€)_ som infusiones gu incorporadas a dosis moderadas no provocan yrandes complicaciones: no asi en dosis exageradas donde pueden afectaral sistema nervioso mn, insemnio),alaparao cardiovascular ((aquicardia, extrasistolia), al aparaco digestivo (acidez, gastritis, aumento del peristaltismo intestinal 0 constipacian) Las teinas (1 La adiceién a las drogas constituye un verdadero azote para la sociedad, habiencose mulliplicado ta cifra de toxicdimans en los iitimos tiempos con el agravante de afectar especialmente a la juventud (menores de 21 aiios), todo ello debido a Factores diversos, muchas veces asociados, El interrogatorio de esta adiccién debe ser sumamente cautoloso si se quiere obtener datos positivos, ya que es norma habitual la negativa de los pacientes a reconover la misma por sus caracteristices de personalidad (negativistas, rebeldes, agcesivos), temor a les penalidades y lo que es peor ain, a ser segregados de la sociedad ‘Alli deber ponerse en juego la sagacidad del clinico para 2888668808685 O8HHHHHHHHHHHHHH8EESEEE18 - Semiologi ¥» propedéutica clinica valorar otros elementos acompatiantes de orientaciéa como son las actituds, los gestos, as condiciones de higiene, la vestimenta, la presencia feecuente de tatuajes y elementos determinantes de! examen fisico como las secuclas de venopunturas, que obligarin al reinterragatorio varias veces, Centificada la misma en lo posible se debe precisar el tiempo, Ia 6 las drogas, las vias de utilizacién y las dosis. Entre los opidiceos se’ utilizan ef opio, la morfina y Ja heroina, de las cuales esta iltima es la que trae peores consecuencias; entre los alucinégenos el hachis, a ‘marian y el Acido lissrgica (LSD) (de éstos la marihuana es la pas difindida); entre las estimuantes las anfetaminas y la cocaina y, entre los sedantes: los tranquilizantes y los barbitiricos. Debe tenerse en cuenta gue muchas veces el inicio de ta adiccidn se efectia insensiblemente, y2 sea en estudiantes, profesionales o empresarios (anfetarinas, sedantes), como parte de tratarientas de abesidad (anfetamninas) o en otros con indicacién de terapia del dolor (morfina) o por esnobismo © moda (marihuana), sin aleanzar a percibir entonces que ello seri solamente el eomienzo de fa misma, Negando a casos extzemos dande se asocian varias drozas {el aleoholisma es el acompaiante més frecuente ¢ inicial dle las drogadieciones) En’ Medicina Intema debe valorarse este aspecto en los cuidros séplicos indeterminados, la endocarditis de cavidades derechas (drogadictos endovenosos) y especialmente, ante la sospecha de SIDA. ya que constituye tuna de tas causts etiolbgicas més frecuentes de este Magelo, B. EXAMEN FISICO - Finalizando et interrogatorio se comienza el examen fisico, el que se realiza mediante los cuatro procedimientos semiolégicos habitueles: la inspeccién. la palpacién. la pereusidn y I auscultactin. El médico se vale esimisgmo de algunos instrumentos auxiljates que le resultan imprescindibles como el termémetro, et estetoscopio, el esfigmomandmetro, el martilio de retlejos, ¢! diapason, una linterna, un bajalenguas, un par de guaates, ua patos yy una eints metalica MexiBle. tl examen debe ser completo y siguiendo el ordeman eslablecido; no obstante en determinadas circunstancins {pcineipalmente en los cuadros de gran severidad y agudos) se obvian algunos pasos procurando ir concratamente al problema de fondo, solicitando los elementos complementarios ‘indlieando la terapéutica para el momenta, En esta decision priva el criterio del médico, principalmente la experienc del conocimiento de las enfermedades y el haber Siagnosticado y tratado casos similares. So comienza por el examen general, que incluye el aspecto psiguico (estado mental-coneiencia) y el fisico propiamente dicho: estado general, actined, decibito, signos vitales, hébito, peso y talla, estado nutricional, Postcriorment se sigue con la piel y las faneras, el tejido celular subeuténeo, el sistema ganglionar y el osteoarticular, la cabeza y el cuello, Continua con el examen regional del térax (que comprende las mamas, él aparate respiratoria y el cardiovascular), ef abdomen (con claparato digestivo, e! bazo y el aparato utinario),cl aparato genital (masculina y femenino), el sistema nervioso y los miembros. Tanto ei examen general como el regional son desarrotlados en los distintos capitulos de esta obra, C. RESUMEN SEMIOLOGICO Una vez conchuidas el interrogatorio y el examen fisico se efectiia una sintesis breve de los mismos; debe ser completo pero conciso, sin entrar en repeticiones y consignando exclusivamente los datos positivos que, generalmente, son los patoldgices. D. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS, De Ia suma de los puntos anteriores (A, B y C) se extraen datos vatiosos, los que sumados al conocimiento que tiene el médico de la nosologia te permiten claborar un diagnéstico de presuncién (o de orientacisn). Contrariamente al punto anterior, en este caso ol médico puede explayarse desarrollando los distintos sindromes, Uebiendo fsndamentar los mismos y planteando verdaderos diagndsticos diferenciales iniciales (ya que aim no cuenta con las elementos complementarios de diagnéstico). E, PLAN DE FSTUDIOS En razén de las conelusiones a que se ha arribado en el punco anterior se hace necesario elaborar ua plan de estudios determinado y especitico para cada paciente el que debe ser planteado racionalmente, teniendo en cuenta dos ecuaciones principales: costo-beneticio y riesgo- beneficio, la morbilidad que pueden implicar determinadas practicas de diagnéstico, procurando iniciarlo con las medidas rdpidas e incruentas, para llegar posteriormente a Jos estudios cruentas 0 invasivos. Ex importante anotar las fechas de los pedidus y de su recepeidn. F. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL En casos imprescindibles y de urgencia, en base al interrogatorio y el examen fisico puede indicarse una rapéutica empirica hasta obtener los resultados de los elementos complementarios de diagnéstico. G EXAMENES COMPLEMENTARIOS in esta parte de Ia historia clinica se vuelean los resultados de los andlisis de Inboratorio, dingnéstico por imagenes y ottos (electrocardivgramas, estulins fincionales de puimén, endoscopias, biopsias), en forma cronolégica y cen Io posible con sus niimeros de orden respectivos, lo que, permitiré a posteriori, su andlisis para trabajos de investigacin clinica y eventvalmente a los efectos iegales. H. INTERCONSULTAS ‘Aca se incluyen las opiniones de lus distintos especialistasconsultados en funcién del plan de estudios previamente claborado y de otras que pudieran surgir como resultado de fos distintos eximenes realizados, debidamente firmadas por cada profesional, L TRATAMIENTO De acuerdo al diagnéstico al que se ha arvibadio se indica el tratamiento que incluye fas medidas higignicas, dietétieas y medicamentosas. Las primeras comprenden las recomendaciones sabre el reposo o Ia actividad permitida v las pautas de rebabilitacién en los casos indlicados, La dieta a seguir debe ser incluida en todos fos casos segin pautas establecidas (general, blanda gastrica. de proteccién hepatica, hiposéclica, hipercalérica, hipoproteica). Se detalls puntualmente en casos especiales como la dinbetes mellitus donde se indica el niimero total de calorias yy los porcentajes de sus respectives componentes (hidratos ‘de carbono, proteinas, grasas) y en otras situaciones como Ja nefropatia, insuficiencia cardiaca, patologias digestivas. En cuanto a los medicamentos instituidos se debe consignar su nombre (incluyendo en fo posible el de la droga), las vias de administracisn y las dosis, sin olvidar detallar las posibles reacciones auversas que produce y et momento en que Ins mismas deben ser suspendidas 0 cambiadas. Paralelamente en enfermeria, se Hevars una anotacidn paralela en planillas especiales que deben ‘guardarse como documenta, alli se obtendra la dosis total efectivamente recibida por el paciente durante su internacién J. EVOLUCION Los enlermos deben ser evaluados diariamente y, de La historia clinica - 19 acuerdo al caso, varias veces en el dia. Se consignan tas manifestaciones del paciente en cuanto a su sintomatolog ¥y se detallan los signos vitales y otros elementos de interés (apetito, exoneracién intestinal, diuresis), ademas de efectuar el seguimiento especifico de las casas que motivaron la consulta ¢ internacién, Muchas veces es de utilidad la confeccién de curvats 0 graticos (temperatura, diuresis, presion san peso. K. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS Y EPICRISIS Enel momento del alta, en hoja aparte se consignarii ef 6 los diagndsticos definitivos, derallando en este sltine caso en primer lugar el diagnéstico nvis importante y que motivé la internacion (ejemplo: acidosis disbétie diabetes — hipertensién arterial ~ dislipidernia) En la epicrisis se incluyen las Fechas dle ingreso y egress al Hospital, el nimero total de dias de estada y lox diagndsticos al egreso con sus correspondicutes codificaciones de acuerdo a fa clasificacin estalistic internacional de enfermedades de la OPS (OMS). ‘Ademas un comentario breve cle todo to sueetlido en et curso de la intemacion, donde se exponen ios fina niente. que motivaron las conclasiones del caso, y el pronisticn ae: Ia enfermedad. Asitnismo se especiticaré la o las eausas del lta, yt el paciente puede haberse curado, mejurade 0 ayrrvaule, petmanceer estacionatio o haber Fallecido, en euye ease se debe asentar Ia causa de la muerte (4bitO), si se efectun necropsia y sus resultados. Finalmente es importante detallar las preseripciones hechas al paciente y la conducta a seguir incluyeruly his citaciones al Congultorio, firmando al pie el im responsable.CAPITULO 3 www.el12cirujano.blogspot.com LA RELACION MEDICO-PACIENTE La carrera de medicina esti jatonada por experiencias fandamentales para el estudiante, que son como ritos inicidticos o de pasaje: uno de ellos es el contac ‘adiver, fa ecei6n de anatomia; oto es el encuentro ca) erm 1 médico-paviente (RMP), Elestudio de esia ity consttuye hoy en dia un eapitul insoslayable de la propedéutica clinica Ciera vez le preguntaron a Maraiién euil era el aparato aque mas habia hecho progresar a la medicina: a sila, fue Ie respuesta, Con gracia daba asia entender el gran cfinivo espatiol [a importancia del trato personal entre el médico Yel paciente, no sélo como clave diagnsstiva (anamnesis) Sing tambien terapéutica, pues “el primer acto del ratamiento ws dar ter mano al enfermo" (Von Leyden) 0, como lo ha dicho no menos iageniosamente M. Balint, el medica es el principal medicamtento ‘La acta relevancia Je la RMP se debe, paradéjicamente, :tsu propia crisis histrica: la progresive instaimentalizacion de esta relacion lleva a la necesidad de instrumentar {manejax) esa misma relacién. El desarrollo tecaoldgivo de la medicina moderna, en efecto, pone cuda vez mayor distancia entre los actores de) acto médica, tornando acaso inatio prescindible sw personal vineulacion, Esta historia Se inicia con el nacimiento mismo de fa clinica a principfos Gel siglo pasado, cuando Laennee utiliza un eilindzo paca la ausculiacién aediata -el estetoscopia (lit, “visor del echo”), simbolo de la tifico del médico (un paciente joven y obesa motivé el descurimiento laenequiano)- y culinina en ta presente tmedicina informatica o cibernética, con vn futuro medicus ex machina, progreso del arte de curar habria entonces condueido iereversiblemente a in desaparicién del médico, in embargo, cunde el desconcierto con la préctica de la modieina actual, euyo Manco més vulnerable esta precisamente on Ia doshumanizacién 0 despersonalizacion de fa relacidn médico-paciente: “a nestros médicos les Jalta calor humano” -suele ser la qucin del piblico en las enciestas hospitalarias, La hoy llamada crisis de la medicina José Alberto Mainetti «se debe al freaso para integrar el progreso teenolégico y la atencién socializada de fa salud, con el cuidado personalizado que responde a las necesidades de comunicacién y comprensiéa del paciente, Ha entrado entonces en crisis el paradigma positivisia prevalente de la educacion, tu investigacién y Ia asistencia médica del Siglo XXL Un. modelo humanista se abre paso como alternativa de integraciéa, incorporando las ciencias sociaies y las bumanidades al estatuto de la medicina. En este contexto el manejo de la RMP significa la clave de una medicina humanista, A partir de los afios se comienza ls RMP a ser objeto de estudio media: ‘aproximaciones de muy diversas disciplinas: historia y teoria de la medicina, antropotogia cultural, psicologia (y psicoanalisis), sociologia y bioética. De cada una de éstas relevamos sus respectivos aportes, ordendndolos a la descripeién de cinco principales dimensiones de RMP -interhumana, Pragie igiosa, afectiva, social y etico- fegal- correspondientes a otras tantas operaciones del hombre: el ser, ef poder, ef querer, ef parecer y el deber, LA RELACION INTERHUMANA Ej fundamento de la RMP es una intersccién_ humana de cura. cuidado: “cuuidar a giry significa el verbo griege medleo, raiz del sustantivo latino medicus. Los téminos de la RMB son wn hombre que necesita ayuda para su salud Ghomto infirmus) ¥ olf6 copaz.de peestatsela (homo meciens). Con el proceso de eivilizacién, el rol de cuidador se reparwe centre las profesiones medica, juridica y religiosa, seyin las respectivas dimensiones de ia existencia humanaefisici. social y sobrenatural. “El objetivo de la RMP tiene técnicamente dos 1 uno cognoscitivo o diagnostico_y ote operative © (erapgutico, Se trata de una separaeidn artificial dentro, del acto médico, pero de utilidad metodoldgica y orientada al objetivo comiin de recuperat la salud. Se han propuesto diversos modelos o tipos idvnles de mentos:22 - Semivlogia y propedéutica clinica RMP, segiin las fases de la misma (Gebsaitel), los grados de coparticipacion (Szasz-Hollender), los prototipos pareniales, sociales "0 profesionales (Veatch). Pero la caracterizacién esencial de la RMP como relacién interhumana es la polaridad de un modo objetivante y otro personalizador, el paciente-objeto y e} paciente-persona, La actitud de equilibrio reflexivo entre umbos extremos (relacién puramente impersonal) es con frecuencia la clave en el manejo de la RMP como bien lo ilustra la histovia clinica y literaria de EI hombre elefiante, LA RELACION MAGICA Y RELIGIOSA La relacién intechumana de cura 0 cuidada respecto de la salud, la enfermedad, la vida y la muerte tiene siempre propiedades magicas y religiosas, por lo que frecuentemente apela a poderes extranaturales. E] estudio antropoldgico cultural 0 einomédico de la RMP destaca la mentalidad magica como actio in distans, la cura sin contacto directo que prevalece en los actwales pueblos primitives y en las zonas marginales de In saciedad civilizada. Esta relacién terapéutica tiene por cometide reintegrar el individuo al sistema simbslico de Ia comunidad, en lo cual consiste ja elicacia de la cura. La WMP en las sociedades tradicionales esti basada en un contexto de dependencia-autoridad (vi jechicera) del que la tipiea RMP en las sociedades avanzadas no es sino tun palidlo reflejo (el chamiin 0 medicine-man es mucho que uestro médico oficial) Pero en cualquier caso la dimension mayica de la RMP persiste en fa virtud conjuradora de uno y Ia fe del otro, en tnt itura donde la magia de la técnica imita la técnica de la magia La foi gut quérit”. a eficacia de la sugestion, el efecto placebo son fenémenos consustanciales al acto médica. ¥, por supuesto, el horizonte de ultimidades 0 relegacién al Fundamento de I realidad esta siempre presente, mis alls de la cura y el cuicaclo, como sanacién o salud espiritunl En el cuento de Kafka Un médico rural se describe de orma onirica 0 fantistica ese mundo nvigico y religioso de la RMP, 1A RELACION AFECTIVA Un singular vinculo afectivo se establers en Ja RMP_por su dinimico intereambio emocional, gus genera sentimientos positivos 0 negativos (cordialiddad-hostiliciad) de los cuales depende et éxito o el Hracaso de dicha relacion, Los hipocriticos se referian a ta philia famrike o amistad médica como fundamento dal arte de curar: y desde Freud los términos “transferencia-contatransferencta” detinen técnicamente, en psicoterapia y psiconnalisis, esa peculiar relucién atectiva. Transferencia es el fendmeno de revivir el paciente actitudes emovionales inconscientes de Ix infancia tespecto del grupo [familiar y sobre colo de los padres. ahora referidas a la persona del médico. Contratransferencia es la proyeccion de las propies experiencias emocionales del médico sobre su paciente, movilizadas por la relacién terapéutica, Desde el pumto de vista psicoldgico el paciente se caracteriza por un comportamiento regresivo infantil, una actitud de dependencia y tania originada en la reduccion el mundo y el egocentrismo que implica Ia enlermedad. BI médico, por su parte, incurce habitualmente en el rol paternal, 0 ya en le “fineisn apostoiiea” (Balint) que infenta convertir al pacionte segiin su idea de lo que éste ebe ser. La interpretacion erdtica del fendmeno de la Aansferencia y larelaci6n sexual médico-paciente (la RMP, cuya relevancia estadistiea e incidenein en la mala praxis sobre todo psicoterapsutica es hoy motive de preocupacion ¥y estudio), puede ilustrarse bellamente con ua relato de S. Rushdie en su novela Los hijos ue fa mediemoche. LA RELACION SOCIAL. “Cuando veo a un enfermo, él y yo estamos como en una isla desieria”, decta Schweniiger, inlernista berlinés a finales del siglo pasaclo. Pero esto no es asi; no hay tal idilica pareja médieo-paciente sio wn marco o formalidad social. La maderna socioloyia ile In profesién médica ha Gefinido en la RMP las norms de status y ro, es deci, Las teglas institucionalizadas que rigen las relaciones: interpersonaies. En el sistema social (Faleott Parson), cada proceso de interaccién se halla relavionady eon los demas Seguin cf status (Iugar de instalacidn en una sociedad, posicion en ella) y el rol (papel desempeniada en esa instalaci6n) de los que lo ejectan, Elias de-una persona se detine por el conjunto de comporiamientos respecto de auc ella puede legicimamente ¥ el rol consiste en el conjunia de comportamienios que son legitimamente esperados de una persona poF Tos otros. El rol y of status de dos personas en lt misma sociedad son complementarios y reciprocos. Cada una de ellas adoptara respecto del ira el comportamicnto (es decir asuimird el rol) que su interlocutor espera (es decir que corresponde a su status). Una sociedad! es un sistenta complejo de status ¥y roles 6 conjuatos de expectativas institueionalizadas, que feentealindividuo operan dentro de In socicdad en euestign Esas expectativas institucionalizadns son, entre otras, para el enfermo la eximicién tle responsabilidades sociales en su estado normal, el derecho y In obligacién ce curarse © solieitar ayuda meédiea; para el medica, por via de reciprocidad, la actitud fwmanitarin y la competencia téenica, Una fibula de Stevenson, £1 enfermo y el bombera, revela paraddjicamente esa realidad de la relacién social médico-paciente RELACION MORAL Y LEC ZAL, La RMP obedece # reglas morales que contiguran la deontalogia © dectrina de los deberes de 1a profesién médiea, La tegla de oro es ef heneficio del enfermo, sustentado en la actitud alteuisla © voeacion de servicio del médico. El desinterés distiague la prufesién del ofieie del comercio (no se justilica cjerzer la medicina sélo por dinero) € inspira In coafianza del paciente en el médico porque protege la vulnerabilidad, es la garantia de que no se aproveche de su ignorancia e impotencia y se haga todo lo posible por su bien, “Encneniro de und concienciar ywna confianza” (Portes) reza una bella férmula moral de la RMP. La moralidad en medicina, por tanto, es inseparable de Ia competencia técnica —un buen médico debe ser un médico bueno- y el orden moral se profonga naturalmente al orden, Jegal, a las responsabilidades juridicas cuya transgresién origina hoy el denso capitulo de la mala praxis, con sus figuras de impericia, negligencia e imprudencia. Las reglas de veracidad, confidencialidad y consentimiento, entre otras, aseguran que !s RMP se realice también moralmente como respeto reciproco entre fas personas. Una conmovedora anéedota de Kant, pocos dias antes de mori el fildsofo, nos recuerda que la “humanidadl” de la RMP se basa por igual en la compasién y el respeto, Ja fragilidad y ta dignidad de la condicién humana CONCLUSION: ,RELACION O RUPTURA MEDICO-PACIENTE? La evolucién cientifica, téenica y sociolégica de fa presente medicina ha transformado la RMP tradicional. El reduccionismo bioldgico, la especializacién profesional y la estructura burocraticu en la atencién de la salud, parecen llevar al ocaso la figura de! médico como La relacion médico-paciente ~ 23 amigo, con sus cualidades de compasién, cordialidad, simpatia, calidez, fidelidad. El médico se torna mas bien tn extrailo al que se exige sélo eficiencia, compctencin, impersonalidad, frialdad, distancia. La RMP como “cologuio singular”, “camaraderia itinerante” 6 “amistad médica” seria ya cosa del pasado. Y sin embargo, no esti claro que esto sea, pueda o debs ser asi, Lo que ha quedado ciertamente atrés 3 cl modelo patemalista de RMP, la autoridad despdtica de uno de sux términos y la sumision no ilustrada del otro. Una novedad revolucionaria -porque brusca, radical ¢ irreversitble- de a presente medicina lo constituye la iotroduccién del sujet ‘moral, del paciente como agente racional y libre, que debe saber y decidir en la retacion terapéutica, Pero el modelo contractualista dé RMP que se hn generalizado en paises como los Estados Unidos de ‘América, tampoco representa ta auténtica allernativa; of mero contrato entre el médico y et paciente termina en el divorcio 0 ruptura de su relacién, La RMP es una relacién humana singutae, intima, compleja y ambivalente, Toma tiempo, esluverzo y cuidadly cultivarla Como el matrimonio, no es un estado al que se ines ligera 0 inadvertidamente. Por eso la imiportaneia de si estudio en la enseflanza preparatoria de Is clinic.CAPITULO 4 www.el12cirujano.blogspot.com MOTIVOS DE CONSULTA INTRODUCCION El dolor es siempre subjetiyo. Cada individuo aprende la aplicacion de la palabra a través de ta experiencia relagionacla con la lesidn en las primeras etapas de ta vid Los bidlogos reconocen que aquellos estimulos que prochicen dolor son responsables de producir dafio tisular. En consecuencia, dolor es fa experiencia que asociamos con dato real 0 potencial de fos tejidos. Es na gensacion en una parte del cuerpo que siempre es desagradable y por eso tambien, es una experiencia Emocional, ‘comité de taxonomia de la Interaational ‘Association forthe Study of Pain (ASP) luego de maltples interconsultas definid al. alor como: “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asaciada o.no.con dao real 0 potencial de los tejidos, o descripto. en términos de dicho dato y neeesaria para Ia conservaciin de ta vida”. La fupeign de la medigina items es proteger y reeyperar la salud y ademds aliviar ef sultimiento, El dotor es «1 sintoma que mas a menudo motiva la consulta del paciente Al'médico. Las enfermedades en sti evolucién producen dlistintas formas de dolor, en cuanto a calidad, eronologia y topografia indicado por el paciente, Fstos caracteres, asi como su localizacion con lag maniobras semiolégicas, constiuyen elementos diagnsticos imporantes y e uli pata evalua’ ta respuesta terapéutica A continuacién daremos detiniciones bisicas acorde a las hechas por el Comité de Taxonomia de la TASP: Sergio R. Casini Gustavo A. Gomez Sergio M. Grasso Amilcar S. Areco si mosindnime de dolor, pero nolo cisnente, El (érmino algia impliga siempre wna manifestacién dolorosa_no pasajera, fugitiva, sino persistente, con tendencia a repetirse y que impresiona la psiquis del eafermo provocandale temor y ansiedad, ia: Es la aparigion de dotor debido a fa nplicucign de urrestimuilo no doloraso sobre la piel normal, Amalgesia; Es la ausencia de dolor ante nestimule doloroso. Hipoalgesia: Es la ante In aplicagin de : Neuralgia: Es fa manifestacionde-daior en el territorio de distribucidn de un nervio, o.nenvios. SENSIBILIDAD Constituye una de las grandes fuaciones det sistema nervioso, por niedio de la cual ef organisme adquiere conocimiento de las modificaciones del medio que to rode. desu propia actividad y delos elzctos de ésta, penmiticndote a la vez protegerse de los Factores nocives que puedan perjudicarlo El efecto de los estimutos en los dryanas eeeeplores a Ingar al fendineno Hamado scosacign, uravias ai cutl el organisma conoce:.es decir toma concianeia del estinulo gue obra sobre

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