FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMINARIO DE PSICOLOGIA MEDICA TEMA: ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA CONSULTA GINECO - OBSTETRICA DOCENTES: Ps. German Galecio Carrera Ps. Patricia Fernandez de AwramiszynINTRODUCCION La visita ginecoldgica, es calificada como una de las mas dificiles de afrontar para las mujeres por el miedo que presentan al ser examinadas en la parte mas Intima por el médico. Estos estudios generan una cierta incomodidad y hace que muchas veces sean postergados. Pese a ello se deben realizar consultas ginecolégicas de manera periddica para gozar de buena salud y prevenir los trastornos. Algunas de las caracteristicas que las pacientes valoran positivamente es que el médico no subestime el motivo de la consulta, la atienda oportunamente, y se interese en la persona y no sélo en la enfermedad En cierta ocasiones la primera visita al ginecdlogo genera un trauma especialmente en adolescentes que nunca han escuchado o tratado sobre el tema que aborda la ginecologia. Tal vez uno de los principales requisitos, para que la mujer se sienta menos intimidada es que el ginecblogo sea capaz de desarrollar una excelente relacién médico-paciente, en téminos de empatia y confianza. Es importante que sepa escuchar a la mujer para aclarar las dudas y que pueda entregar toda la informacion necesaria sobre las alternativas terapéuticas disponibles ASPECTOS PSICOLOGICOS EN LA CONSULTA GINEC OBSTETRA Consulta ginecolégica La consulta ginecolégica es recomendable realizarla a partir de los 11 anos, especificamente cuando inician los cambios fisicos que caracterizan a la pubertad: e! aumento de las mamas, la aparicién del vello pubico, a esta edad con un buen interrogatorio y un exhaustivo examen fisico pueden detectarse algunas patologlas relacionadas con la mamas, los érganos reproductores intemos, y tratarios a tiempo. Esta consulta permite al médico/a ofrecer informacién sobre la menstruacién, la higiene personal, el auto cuidado de las partes intimas en especial el autoexamen de las mamas. Esta consulta es una magnifica oportunidad para abordar el tema de lasexualidad de la adolescente, sobre todo en el caso de que la madre no tenga la formacién, conocimientos, habilidades para abordar este tema con su hija. La iniciacién de la vida sexual activa es cada dia mas temprana, esta consulta permite al médico/a intervenir y prevenir factores de riesgos como las enfermedades de transmisién sexual, el embarazo no deseado, que pueden traer graves consecuencias a la salud y desarrollo de las adolescentes. Importancia del control ginecolégico EI ginecdlogo (a) es el médico que tiene la posibilidad de realizar mayor Prevencién, incluso en aquellas enfermedades que escapan al terreno estricto de fa ginecologia. “Esta consulta es una importante oportunidad para prevenir, detectar enfermedades y, en el caso que éstas ya estén instaladas, lograr tratarlas a tiempo” A veces, las mujeres desestiman la importancia de la consulta ginecolégica pensando cosas tales como: “para qué tengo que ir otra vez si ya fui el afio pasado, total... siempre me dice que esta todo bien”. Este tipo de afirmaciones son las autojustificaciones de cientos de mujeres que desaparecen de los consultorios durante afios y sdlo acuden cuando tienen una molestia que, en algunos casos, puede que sea inofensiva, pero esto no siempre es asi. Y, en la mayoria de las enfermedades el tiempo es oro y cuanto antes se detecten, se diagnostiquen y se comience el tratamiento, mayor sera la probabilidad de curacién. Para algunas mujeres el control ginecolégico es vivido como un mal necesario, para otras, como una situacién dolorosa. También hay quienes temen que e! médico les dé una mala noticia. Es por eso que prefieren no ‘saber y pierden la oportunidad del diagnéstico y tratamiento temprano que podria salvar sus vidas. Entonces la visita al ginecélogo es realizada espaciadamente. Existe cierta falta de informacién; no sabemos para qué sirven los estudios y qué importancia tienen cada uno de ellos. En ocasiones las pacientes entran al consultorio y a los quince minutos termina la consulta, pero quedan las dudas. Parte de esta responsabilidad@s de los médicos. Pero los miedos, los Pudores y fantasias de las Pacientes juegan también un papel preponderante. Debemos trabajar juntos. La salud la tenemos que cuidar entre todos. Lamentablemente los cénceres mas frecuentes en la mujer son el de mama y el de Utero. Pero Por suerte ambos se pueden diagnosticar en forma temprana o detectar lesiones que nos pueden llevar a estas situaciones. De esta forma con los tratamientos correspondientes se ogra controlar o erradicar tempranamente estas enfermedades. Para ello es necesario un simple control anual entre otros cuidados. Seguro que luego de un interrogatorio y examen fisico el ginecélogo te va a pedir tres estudios esenciales. Ellos son: PAP, Colposcopia y Mamografia v PAP: este estudio sirve para analizar las células de! cuello uterino y detectar los cambios que se producen en ellas y que pueden llevar al céncer, o detectar células cancerigenas. Se toma una muestra taspando con una espatula, se la extiende en el porta objeto y se lo envia a anatomia patolégica para analizar. ¥ Colposcopia. Es la observacién del cuello uterino y paredes vaginales con un aparato que es como una especie de lupa. Con este observamos imagenes anormales. ¥ Mamografia: son unas radiografias que se le hacen a las mamas y pueden mostrar lesiones atin no palpables. 1. Relacién médico paciente: El médico es una figura muy importante en la vida de cualquier persona; pero ademas el ginecdlogo debe explorar los aspectos mas delicados e intimos de su paciente, lo cual a veces no es facil de realizar ya que, por pudor o por motivos poco claros para el médico, esto a veces es complicado. Es necesario, antes que nada, ganarse su confianza e intentar colocarse en un plano similar a la paciente, hablarle en un lenguaje sencillo, sin utilizar excesivos tecnicismos y, si ‘son necesarios, dar las explicaciones pertinentes. Ella puede llegar a sentirse tan unida a él por la intimidad que comparten y las confidencias que le suele hacer, que inconscientemente piensa que una parte de nosotros le pertenece a cambio de “dejamos entrar en su cuerpo". Esto es un privilegio y unpeligro si no lo sabemos administrar, por la dependencia que se puede crear. a. La adolescente: Es esa persona, medio nifia medio mujer, que entra en nuestra consulta, llena de dudas y miedo; a la que previamente una “buena amiga’ sin duda, le habré contado historias horribles sobre nosotros, con la mejor intencién por supuesto, o que probablemente la madre obliga a venir a consultarnos porque piensa que algo no marcha bien... Aunque a veces nos podemos llevar grandes sorpresa, ya que no es infrecuente que acuda a nosotros alguna muchacha de 15 © 16 afios a revisarse después de haberse practicado un aborto. Todo esto nos va a entorpecer mucho nuestra labor, por el miedo, la Presencia de la madre y los tables que desgraciadamente todavia existen; Por lo muchas veces es necesario entrevistarse a solas con nuestra paciente, para que pueda sincerarse con nosotros. Normalmente, no suelo explorar a la adolescente, salvo que sea totalmente necesario; suele bastar una ecografia y/o una analitica general y perfil hormonal. Cada vez es mas frecuente, en e! medio donde trabajo, que la madre Nos traiga a su hija para que le pongamos un método anticonceptivo, con esto, hemos ganado un gran paso. Nuestra labor debe ir encaminada algo mas allé de la subsanar cualquier patologia, debemos de informar y prevenir en todo a lo referente a embarazos no deseados y las enfermedades de transmisién sexual, que desgraciadamente son cada vez mas frecuentes en este tipo de poblacién. Alguna vez he tenido la oportunidad de dar charlas sobre sexualidad, a adolescentes y frecuente mente sorprende descubrir que debajo de la apariencia de saberlo todo sobre la materia y venir de vuelta de todo, la mayoria tiene un gran desconocimiento de su propia fisiologia y la de la del otro sexo y lo que es més importante, miedo a que los demas se den cuenta de ello. Por eso, cuando acude a Nosotros nuestra joven paciente, no esté demas que se plantee el tema con cautela, si nos lo permite y nunca convertimos en jueces de su comportamiento, ofreciéndole toda la informacién posible sobre estos temas. b. La relacién entre el paciente y su ginecélogo:En las facultades de medicina, nos ensefian todo acerca del cuerpo humano; su forma por dentro y por fuera, sus funciones, cémo enferma y cémo se le puede curar, pero lo que no ensefian es acerca del alma y de cémo va unida indivisiblemente al cuerpo, como la cara y la cruz de una moneda. Sin embargo, los médicos no Prestamos la debida atencién a este aspecto de la persona, por falta de tiempo, conocimiento, interés o simplemente poco practico, pero No por ello menos importante a la hora de afrontar una patologia y su tratamiento. El médico es una figura muy importante en la vida de cualquier Persona; pero ademas el ginecdlogo debe explorar los aspectos mas delicados e intimos de su paciente, lo cual a veces no es facil de realizar ya que, por pudor o por motivos poco claros para el médico, esto a veces es complicado. Es necesario, antes que nada, ganarse su confianza e intentar colocarse en un plano similar a la paciente, hablarle en un lenguaje sencillo, sin utilizar excesivos tecnicismos y, si son necesarios, dar las explicaciones pertinentes Muchas veces nos damos cuenta que la mujer, al hablar con otras personas, sobre los médicos que visita, al ginecdlogo se refiere como "MI GINECOLOGO..." No suele ocurrir con ningun otro especialista. Ella puede llegar a sentirse tan unida a él por la intimidad que comparten y las confidencias que le suele hacer, que inconscientemente piensa que una parte de nosotros le pertenece a cambio de "dejamos entrar en su cuerpo". Esto es un privilegio y un peligro si no lo sabemos administrar, por la dependencia que se puede crear. En la ginecologia se "procurara tener en la consulta més amigos que pacientes" y creo que siempre se debe procurar seguir esta norma c. La primera visita: La primera visita de una mujer a un ginecdlogo tiene siempre una fuerte carga emocional, ya que si ademds de padecer algtin sintoma que le alarme; los métodos exploratorios que utilizamos como: la camilla ginecolégica, los espéculos, la postura que debe adoptar y las 4reas anatémicas a explorar, no le son nada tranquilizadoras y no nos va a facilitar mucho nuestra labor. Estos instrumentos estén pensados para la comodidad del médico y no el de la mujer, pero todos sabemos lo necesario y tiles que nos resultan, pero nunca debe impedimos el procurar que la mujer sesienta lo més cémoda posible, dentro de nuestras posibilidades y tomamos el tiempo necesario para que se tranquilice antes de exploraria. Es en esta “primera visita" en la que se debe obtener toda la informacién posible sobre nuestra paciente, tanto en la anamnesis como en la exploracién y ademas ganamos su confianza y respeto absolutos, demostrandole que realmente la entendemos y queremos ayudarle, y haciéndole comprender siempre el alcance y las limitaciones médicas y las de las pruebas a las que se le va a someter, porque ademas se nos exige un remedio lo mas rapido posible para la probable patologia sobre la que nos consulta o que si es el caso, le tranquilicemos, si son normales los hallazgos. En las sucesivas visitas, la mujer va algo mas relajada porque ya Nos conoce; lo que se puede aprovechar para reforzar el vinculo y, una vez que ha bajado la guardia, podemos aprovechar para explorar aquellos aspectos que no hayan quedado claros anteriormente. Nunca suelo preguntar a una joven que viene acompafiada a la consulta, sobre sus relaciones sexuales, a menos que ella aborde el tema. Unicamente a solas en la sala de exploracion, créanme, suele funcionar este interrogatorio. Las mujeres a veces son muy complicadas en estos temas. Hay veces que podemos obtener mas informacion, charlando de cosas intranscendentes, distrayendo la atencién de la paciente, que con interrogatorio exhaustivo. La mujer y el dolor: Es esa persona, medio nifia medio mujer, que entra en nuestra consulta, llena de dudas y miedo; a la que previamente una "buena amiga" sin duda, le habra contado historias horribles sobre nosotros, con la mejor intencién por supuesto, o que probablemente la madre obliga a venir a consultarnos porque piensa que algo no marcha bien... Aunque a veces nos podemos llevar grandes sorpresa, ya que no es infrecuente que acuda a nosotros alguna muchacha de 15 © 16 afios a revisarse después de haberse practicado un aborto. Todo esto nos va a entorpecer mucho nuestra labor, por el miedo, la presencia de la madre y los tabues que desgraciadamente todavia existen; Por lo muchas veces es necesario entrevistarse a solas con nuestra paciente, para que pueda sincerarse con nosotros.Normaimente, no suelo explorar a la adolescente, salvo que sea totalmente necesario; suele bastar una ecografia y/o una analitica general y perfil hormonal. Cada vez es mas frecuente, en el medio donde trabajo, que la madre nos traiga a su hija para que le pongamos un método anticonceptivo, con esto, hemos ganado un gran paso. Nuestra labor debe ir encaminada algo mas alla de la subsanar cualquier patologia, debemos de informar y prevenir en todo a lo referente a embarazos no deseados y las enfermedades de transmisién sexual, que desgraciadamente son cada vez mas frecuentes en este tipo de poblaci6n. Alguna vez he tenido la oportunidad de dar charlas sobre sexualidad, a adolescentes y frecuente mente sorprende descubrir que debajo de la apariencia de saberlo todo sobre la materia y venir de vuelta de todo, la mayoria tiene un gran desconocimiento de su propia fisiologia y ia de la del otro sexo y lo que es mas importante, miedo a que los demas se den cuenta de ello. Por eso, cuando acude a nosotros nuestra joven paciente, no esta demas que se plantee el tema con cautela, si nos lo permite y nunca convertimos en jueces de su comportamiento, ofreciéndole toda la informacién posible sobre estos temas. e. La mujer gestante: El embarazo es un estado fisiolégico de la mujer y asi debemos hacérselo entender. Podemos considerario un "viaje" en e! que la mujer debe procurar vivir su nuevo estado como algo gratificante y no “sufrirlo"; con un punto de partida y otro de destino en el que el médico es alguien que cuida de la seguridad de ella y de la de su futuro bebé, para que todos lleguen a buen puerto. Aparte de todos los protocolos médicos de cuidados perinatales, que estoy seguro que todos conocemos, debemos procurar que la embarazada y su pareja, estén psiquicamente preparados para afrontar ese tan anhelado fin de la travesia: el parto y es por eso que yo suelo aconsejar a todas las gestantes los cursos de preparacién para el parto, en los que aparte de hacer ejercicios y recibir informacién muy util, se dan cuenta de que muchas de las ideas que le atormentan sobre el embarazo y parto, son comunes a casi todas las mujeres en su estado y son normales."Una colega que estaba embarazada me comentaba en una guardia, que se habia apuntado a estos cursos en un jugar donde nadie la conocia para encontrarse entre otras “gorditas” & intercambiar dudas y recetas. Nadie est4 exento de dudas y temores y la embarazada fos suele tener todos, y es ahi donde jugamos nuestro principal y modesto papel: transmitir confianza”. La mujer no gestante, al charlar alguna vez suele preguntarte: “"gcuando se va usted de vacaciones?" La gestante te plantea " ~no se ira de vacaciones en la fecha que yo cumplo verdad? Durante los nueve meses de gestacién, se va a establecer un vinculo de unién muy especial entre el médico y su paciente, que debemos aprovechar para mitigar el miedo y la inseguridad que la gestante tiene sobre los cambios que ocurren en su cuerpo y sobre el nacimiento de su hijo. Ella debera sentir que le escuchamos sinceramente todo lo que nos cuente sobre las molestias que van apareciendo en distintas partes de su cuerpo, y saber que estar atendida en todo momento y que ponemos a su disposicién los medios necesarios para que todo termine felizmente. Suele dar muy buen resultado, el que la pareja visite la sala de Partos, de manera que puedan se familiarizarse con ese nuevo entorno y con la comadrona que le ayudara, junto a su médico, en el momento del parto. ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL EMBARAZO La mujer gestante acudira a la consulta por muy diversos motivos: para confirmar el embarazo, citada para un control habitual, por distintos signos y sintomas asociados con el embarazo, por enfermedades no relacionadas con 61, etc. En cada entrevista conviene tener presente el perfil psicolégico de la embarazada en las diversas etapas, con el fin de realizar una atencién correcta de las demandas de lamujer. Los cambios psicolégicos que presenta la gestante estén determinados por sus experiencias anteriores, su relacién de Pareja, sus condiciones socioecondémicas y, por tanto, en la medida en que se conozcan estos aspectos se podra incidir en una adecuada psicohigiene del embarazo, el parto y el puerperio. La ansiedad es el sintoma més caracteristico y frecuente desde el punto de vista psicolégico en la mujer gestante.« Durante el primer trimestre se debe valorar el grado de aceptacién que tiene de Su embarazo, ya que las primeras reacciones dependeran de si éste es deseado o no. Pueden existir sentimientos ambivalentes hacia el hijo que inquietan a la mujer. Se producen cambios en sus expectativas personales (trabajo, profesién, libertad personal), en su conformaci6n corporal y cambios en su relacién con el entomo. Se debe favorecer que hable de sus temores, sus dudasy sus fantasias. Son comunes en esta etapa la hipersomnia, los vémitos 0 las fantasias de aborto. En la mayoria de los casos la mujer necesitaré un gasto importante de energia para adaptarse a estos cambios. Siempre se debe explicar a la mujer el proceso de implantacién del embrién, asi como los cambios externos que se produciran en su cuerpo. Se le aconsejaré sobre el tipo de actividades que puede realizar (relaciones ‘sexuales, deportes, labores del hogar, trabajo habitual). Disminuiré su ansiedad si se le ofrece informacién con un lenguaje sencillo, si es atendida siempre por los mismos profesionales y si se le brinda una relacién de apoyo y confianza, ayudandola a superar actitudes regresivas. - ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL PARTO El estado emocional de fa madre puede modificar la evolucién del parto facilitandolo 0 dificultando la colaboracién materna con el equipo médico. Seguin diversos estudios, la tensién, la ansiedad o el miedo podrian tener un efecto perjudicial en las contracciones uterinas, en la capacidad de dilatar y, en consecuencia, en el normal desarrollo del parto. De hecho, un trabajo realizado por investigadores de la Universidad de San Diego en Estados Unidos asegura que el factor que mas influye en el dolor en el parto -por encima de su duraci6n, de si la madre es primeriza 0, incluso, del empleo de la analgesia- es el miedo. El proceso es el siguiente: Jel sistema nervioso responde al miedo, haciendo que el corazén y la respiracién se acelere; ante estos sintomas, la parturienta ‘aumenta su ansiedad y empieza a notar dolorosas las contracciones. Por el contrario, acudir a la maternidad con un buen estado mental hace mas facil y menos doloroso el proceso de dilatacién. » ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL PUERPERIO.En nuestros dias se considera que una mujer esta puérpera hasta los cuarenta dias posteriores al parto. Una vez terminado ese periodo a la mujer se le da de alta, esperando que comience a desarrollar su vida de manera “normal”, sexualidad incluida. En el momento de! parto mama y bebé que estuvieron juntos durante aproximados nueve meses, se separan por primera vez, comenzando un vinculo privilegiado, el mas temprano, el primero para todos los seres humanos. De todas las especies, los humanos parimos los cachorros mas indefensos y por ello mnecesitamos de otro para sobrevivir. Aqui se instala la primera funcién matema, la del sostén Desde aqui en adelante, mama y bebé comienzan un proceso de unién, de fusién segun algunos autores, de diada en donde van a entrar en sintonia el uno con el otro. Mama y bebé tienen que entonar, entrar en ritmo mutuamente para, por el lado del bebé pedir lo que necesita y por el lado de la mama satisfacer adecuadamente lo que éste solicita Hay dos personas, una indefensa que requiere ser sostenido, acunado, alimentado, mimado, cambiado, bafiado y que viene con un lenguaje diferente, el corporal Por otro lado esta la madre quien debe ser la sostenedora de este bebé y quien debe descifrar lo que este nifio pide sin palabras. Aqui chocan dos lenguajes, el verbal privilegiado por los adultos y el corporal o preverbal de los bebés. Para que estas dos personas desconocidas, puedan entrar en sintonia y se puedan entender se requiere que haya un encuentro. Para que haya encuentro la mama debe entrar al estado emocional que trae su bebé, cuando ella lo hace se forma esta diada sostenedora de ambos. Ahora bien, esta entrada en sintonia de la mama con su bebé, implica que toda la energia disponible que esa mujer tiene se encuentre depositada en la diada, en esta unién. Las mujeres que se vuelven madres deben sacar esa energia del mundo adulto que anteriormente se hablan armado: del trabajo, de los amigos, de la practica de un deporte, de algun hobby. Todas actividades que a la mujer le daban un pedacito de identidad, todos grupos de pertenencia quehicieron de ella la mujer que era antes de volverse madre. Me detengo en la importancia que implica para una mujer perder de manera momentanea cada uno de esos lugares, comenzar a duelarios y responder a nuevas demandas que vienen de un lugar desconocido: la identidad de madre. Una mujer, en la actualidad, tiene que saber que por un tiempo va a dedicar mucho tiempo fisico y psiquico a la crianza de su bebé. Ademas de que, por el embarazo desde hace algun tiempo ha perdido su imagen corporal, ahora tiene ‘su cuerpo tomado por la lactancia y por la espera para que todo vuelva a su lugar. Toda la identidad de una mujer que se vuelve madre entra en cuestionamiento y teestructuracién. Las prioridades van cambiando y al principio es muy dificil compatibilizar la mujer de antes con la madre actual. Por ello, es necesario saber que ademas de la felicidad que trae un hijo, también trae grandes duelos y que la gran mayoria de las madres recientes se sienten inseguras, frustradas, cansadas, culpables y muchas veces con grandes temores. A esto se ha dado en llamar depresién posparto, término que en estos casos no comparto, ya que considero que es esperable estar desorientadas por movimiento en la identidad de esta nueva madre, identidad que debe verse cuestionada. Es un gran momento para la introspecci6n, para revisar la historia y madurar, ademas de criar a los nifios y este tiempo requiere de cambios de humor, de pasajes por tristezas, de fantasias acerca de cémo fue maternada esa mujer, de cuestionamiento del vinculo con su propia madre y de comenzar a ver qué madre interna lleva. Cuando una madre llega de la clinica a su casa, empieza el desafio. Llegar con alguien nuevo supone dejar espacio para conocerse mutuamente, dedicarse a lo que madre y nifio necesitan, esperar a que pasen los primeros cadticos dias, la madre mejore de su cuerpo dolido y el bebé sepa como tiene que llorar para que su madre lo entienda. El tiempo va pasando, el cansancio se va sumando y a veces es normal creer estallar. Siempre hay que pensar que el puerperio se pasa, pero no a los cuarenta diascomo se propone como unico discurso, sino que cada mujer tiene Sus tiempos. Esta desestructuracion y reconstruccién de la identidad que tiene que flevar a cabo una mujer nunca se puede hacer en sdlo cuarenta dias, por ello hay teorlas que hablan de puerperios de hasta dos afios. La maternidad se construye en un vinculo de a dos junto al bebé mas los sostenes adultos que la mamé tenga a disposicion. Nunca la maternidad viene dada de antemano, hay que trabajar para construirla y ese trabajo suele ser arduo. No estamos educados para ello, estamos disefiados para pensar en la novela rosa que supone tener hijos y, es desde alli desde donde se vuelven muy crueles los mandatos que dictaminan qué se espera de una buena madre. Propongo repensar qué exigimos a las madres de hoy. Propongo hablar con honestidad sobre lo que cada mujer va sintiendo y buscar sostenes. Buscar pares, mujeres honestas que hayan pasado por lo mismo, madres expertas, abuelas, profesionales solidarios que entiendan y respeten hasta que todo se vuelva a acomodar. Nunca se es la misma luego de Ia llegada de nuestros hijos y siempre es una gran oportunidad para crecer porque en la diada sélo hay lugar para un nifio, el bebé. TRASTORNOS PSICOLOGICOS ESPECIALMENTE RELACIONADOS CON LA GINECOLOGIA TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL Es una evidencia clinica que un gran numero de mujeres presentan cambios de humor de forma repetitiva durante la fase IUitea del ciclo menstrual. Este hecho, manifestacién del complejo mecanismo que relaciona el sistema nervioso y el ‘sistema endocrino. Las caracteristicas esenciales de este trastorno consisten en la presencia de sintomas del tipo de estado de dnimo acusadamente deprimido, ansiedad, labilidad emocional y pérdida del interés por cualquier actividad. Estossintomas han venido apareciendo regularmente durante la ultima semana de la fase Iitea de la mayoria de los ciclos menstruales del ultimo afio. Los sintomas empiezan a remitir durante fos primeros dias de la menstruacién (inicio de la fase folicular) y han desaparecido siempre en el transcurso de la semana posterior a la hemorragia menstrual. Si bien es dificil cuantificar la frecuencia de este trastorno ya que no existen unos criterios diagnésticos estandarizados, se sabe que entre un 70 y un 90% de mujeres reconoce tener cambios premenstruales y que de un 20 a un 40% experimentan malestar importante fisico y/o psiquico. ANOREXIA NERVIOSA Esta enfermedad, encuadrada en el DSM-IV dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, se caracteriza por el rechazo a mantener un peso Minimo corporal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteracion significativa de la percepcién de la forma o tamafio del cuerpo. Las mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia ‘sufren amenorrea, motivo por el cual suelen consultar al ginecdlogo. A veces, al No ser conscientes de su trastorno de base, la amenorrea es e! Unico signo por el que se sienten inclinadas a acudir al médico siendo el ginecdlogo el primer facultativo que tiene con- tacto con ella. El ginecdlogo debe conocer que la amenorrea es secundaria al trastorno psiquiatrico de base. No obstante, en determinados casos, puede hacerse necesaria la administracién de terapia hormonal sustitutiva a base de estrogenos y progesterona. En esta entidad, el tratamiento psicolégico correré @ cargo del especialista en salud mental. ALGIA PELVICA CRONICAEI dolor pélvico crénico es causa frecuente de consulta en los ambulatorios de ginecologia general. Las causas médicas que pueden ser responsables de este sintoma son numerosas. Entre ellas se incluyen las adherencias entre Srganos pélvicos (que pueden ser secundarias a procesos inflamatorios Pélvicos de causa infecciosa, secundarios a una intervencién quirurgica), la endometriosis, e! sindrome de congestion pélvica, las mal posiciones uterinas, la patologia digestiva, etc. El abordaje Psicolégico de este tipo de dolor crénico debe ser entendido en dos sentidos. Por una parte, tendremos un grupo de mujeres en las que sera Objetivable una causa médica Que justifique el dolor y en las que el apoyo Psicolégico vaya encaminado a ayudarles a superar la carga que para ellas Supone este padecer. Por otro lado, un grupo de pacientes manifestara el dolor sin que sea posible en ellas evidenciar ninguna causa médica que lo justifique. En estas pacientes, el esfuerzo deberaé encaminarse hacia la Posiblidad de diagnosticar un trastorno psiquico de base responsable de la sintomatologia y Susceptible de ser tratado adecuadamente. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO DE INICIO EN EL POSTPARTO La especificacién ‘con inicio en el Postparto’ puede aplicarse al episodio depresivo mayor, maniaco o mixto actual (0 més reciente) de un trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar | 0 trastorno bipolar II, o a un trastorno Psicético breve que se presente en las primeras 4 semanas del posparto. La sintomatologia, en general, no difiere de este mismo tipo de trastornos cuando se presenta fuera del puerperio y pueden presentarse sintomas psicoticos. Es frecuente que las mujeres con episodios depresivos mayores posparto Presenten una gran ansiedad, crisis de angustia y llanto espontaneo mucho después de lo que suele durar la tristeza Posparto (p.ej. 3-7 dias Posparto). Suele haber en estos casos desinterés por el nuevo hijo e insomnio Precoz. Una vez que una mujer ha tenido un episodio postparto con sintomaspsicéticos, el riesgo de recidiva en cada parto posterior es de! 30 al 50%. Si se sospecha este trastorno la paciente debe ser remitida al psiquiatra para su diagnéstico y tratamiento definitivos. |. SALUD REPRODUCTIVA: La Organizacién mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condicién de bienestar fisico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud feproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuando y con qué frecuencia. En esta ultima condicién esta implicito el derecho de hombres y mujeres de estar Comceze 2 w Sf » wiped ; 24 o MENS ¢ s RO. ny B e Lod Sprosimadsmente 28 dias informados y tener acceso a métodos de regulacién de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar a término su embarazo y dar a luz de forma segura. La atencién en salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y al bienestar previniendo y solucionando problemas de salud reproductiva. También incluye la atencién en salud sexual, cuyo propésito es mejorar la calidad de vida y las relaciones personales, y no sdlo ofrecer consejeria y cuidados relativos a la reproduccion y a las enfermedades de transmisién sexual. Para apoyar este objetivo, el programa de salud reproductiva de la OMS se ha propuesto cuatro metas que sus programas deben cumplir: © €xperimentar un desarrollo y maduracién sexual saludables y ser capaz de establecer relaciones equitativas, responsables y sexualmente satisfactorias.* Alcanzar el nimero deseado de hijos de manera segura y saludable; y poder decidir respecto de cuando tenerlos. « Evitar las enfermedades y discapacidades relacionadas con la sexualidad y la reproduccién, y recibir la atencién adecuada cuando sea necesario. * Estar libre de violencia u otras practicas nocivas relacionadas con la sexualidad y la reproducci6n. 4. Importancia de la salud reproductiva: a. Importancia de la consulta en las nifias: Resulta evidente la gran ansiedad que representa para los padres, la familia y hasta para muchos médicos el tener que atender a una nifia con algtin problema ginecolégico, ya que hay mucho desconocimiento acerca de las afecciones que se puedan presentar en estas edades, algunas muy frecuentes, y en las que se requiere en ocasiones de conocimientos que abarquen otras especialidades como endocrinologia, pediatria y !a psicologia de estas pacientes. De hecho, los aspectos psicolégicos que rodean el examen fisico ginecolégico de una nifia son muy importantes, tenerlos en cuenta, por su complejidad y lo imprevisible de la psiquis infantil, asi como el manejo de los padres, en ocasiones excesivamente ansiosos y preocupados ante el temor légico de una afeccién ginecoldgica y la perspectiva de una exploracién mixtificada y llena de tabues. La exploracién puede ser decisiva en la futura actitud de esta nifia -y también de la adolescente- hacia estos procederes, hacia sus genitales y la salud reproductiva, (Rodriguez Pons, D. Exploracién ginecolégica de la nifia y la adolescente. En: Obstetricia y ginecologia infanto-juvenil: su importancia. Sociedad Cientifica Cubana para el Desarrollo de la Familia. La Habana 1996. p 7-9), pues si esta primera experiencia resulta agresiva y traumatica puede marcar la psiquis de forma indeleble. Por otra parte, los padres pueden tener muchas creencias erréneas que pueden influir negativamente en la esfera sexual de estas nifias al trasmitirselas directa o indirectamente. Es por ello que los problemas ginecolégicos en esta etapa de la vida no dejan de tener importancia, y la exploracién ginecoldgica es, sin lugar a dudas, la base ‘sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad. Mantener el clima de respeto y no lesionar la integridad fisica y psiquica de la paciente, es elemento fundamental que contribuye a la educacién‘sexual en esta etapa, ademas de la adecuada orientacién a los padres y familiares de las pacientes. . Adolescencia y sexualidad: impacto psicolégico: En la adolescencia ocurren cambios en la esfera biolégica, psicolégica y social que le confieren caracteristicas especiales a este grupo y que lo hace mas vulnerable, lo cual tiene un impacto extraordinario en la esfera de la sexualidad. Actualmente a nivel mundial la salud reproductiva en este grupo se ve afectada por una serie de factores entre los que podemos destacar: Aumento notable de la poblacién de adolescentes, como sefialamos inicialmente. Eclosién puberal temprana. En los ultimos afios se ha observado un desplazamiento en la edad del desarrollo sexual tanto en mujeres como en varones. Un descenso en la edad de aparicion de la menarquia, lo cual tiene un doble efecto. Por una parte modifica el cuerpo de la mujer, lo hace apto para concebir, estimulandolo a convertirse en un ser sexualmente activo; y la madurez psicosocial, en cambio, tiende a desplazarse a edades mas avanzadas. Aumento del numero de adolescentes sexualmente activos con un periodo de adolescencia mas prolongado. Aumento de la edad del matrimonio. Esta se ha ido desplazando a edades mas tardias, lo que ha propiciado un incremento significativo de las relaciones sexuales prematrimoniales. Cambios de los valores morales y sociales debido a la urbanizacién y a la exposicién a otras culturas a causa de la migracién, los medios masivos de comunicacién, etc, lo que ha influido en el resquebrajamiento de las formas tradicionales del comportamiento sexual, sin ser sustituidas por otras formas generalizadas y adecuadas. Bajo nivel educativo ya que una inadecuada educacién conlleva al desconocimiento y a la desinformacién. Se ha observado que cuanto mas bajo es el nivel socioecondmico y la escolaridad de los padres, mayor es la probabilidad de embarazo precoz. Existe relacién entre el antecedente de embarazo en una adolescente y la presencia del mismo en sus hermanas menores. Estas Ultimas tienen un riesgo mas alto de ser gestantes durante la adolescencia, al parecer, por el hecho de estar sometidas al mismo modelo familiar. Un aspecto muy importante en la atencién diferenciada de las consultas de obstetricia a las adolescentes es lograr una educacién para que no vuelva a repetirse.* Situacién familiar y relaciones familiares disfuncionales (ausencia de los padres por muerte, separacién o divorcio). la adolescente se siente carente de afecto y lo compensa fuera del medio familiar. Aqui también la orientacién y educacién en las consultas es vital. « Pensamiento magico del adolescente. Poseen la concepcién erronea de que en la primera relacién sexual no se sale embarazada, dado por la ignorancia del a anatomia y fisiologia de la reproduccién humana, asi como de los métodos anticonceptivos que pudieran utilizarse en un momento dado, aspectos de los que pueden y deben salir muy bien informadas en nuestras consultas. Teniendo en cuenta todos estos factores se impone, de manera inevitable, una adecuada, consciente y dirigida educacién sexual en cada consulta. Recordemos que la educacién sexual forma parte de la educacion integral del individuo, no es ajena al desarrollo de su personalidad. No es la instruccién, o la informacion que opera en el plano del conocimiento y que posibilita solo saber de las relaciones sexuales o el comportamiento fisiologico de los érganos genitales; la educacién sexual se dirige al comportamiento del ser humano, es también una ensefianza para el amor, la ternura, el carifio, componentes importantes de la sexualidad y que debemos incluir en nuestras relaciones con las pacientes con el fin de transmitirles también estas ensefianzas. Ya desde 1953 Frumkin dividié la educacién sexual en dos fases: 1. Propiciar informacién sexual (ensefianza de los hechos bioldgicos). 2. Propiciar educacién sexual (desarrollo de actitudes que conducen a una vida sana). Esto ultimo implica entrar en los aspectos del valor y de las actitudes de la conducta sexual, lo cual genera temor a entrar en conflicto con los valores especificos y las actitudes de los padres, en tanto es una esfera altamente relacionada con la emocién, que tiene un caracter Intimo y privado. Médicos y educadores viven el conflicto generacional desde un 4ngulo especialmente delicado. Saben que la tendencia natural no puede esconderse, conocen los medios que pueden propiciar a estos adolescentes una vida mas gratificadora, pero en ocasiones hay el temor de suministrar consejeria o posibilidades que serian malutilizadas, que ocasionarian una mayor desorientacién de la joven personalidad y que los enfrentaria negativamente a la sociedad. Sefialemos que se educa sexualmente también con ejemplos, actitudes diarias de los padres hacia su propia sexualidad, la forma de relacién marital, la actitud hacia el otro sexo, la forma de tratar a los hijos segun el sexo entre otros aspectos; y esto también debe formar parte de nuestra orientacién en el trabajo diario y en equipo hacia los pacientes que atendamos, y que vayan en compafiia de sus padres. Como es conocido por todos, los cambios fisiologicos que se presentan con el advenimiento de la pubertad van acompafiados por impulsos aumentados en diferentes aspectos, especialmente en la conducta sexual. Debido a los tables y restricciones de la sociedad, el adolescente frecuentemente tiene muchas preocupaciones y problemas en relacién con el desarrollo sexual, y en especial con la conducta sexual. Esto es importante si consideramos una vez mas que los adolescentes llevan un estigma debido a su condicién de no ser adultos, y que estan expuestos a mensajes dobles que llevan a una ambivalencia sobre el sexo, lo que ahoga la comunicacién y los expone a un mayor riesgo de embarazo, abortos, y enfermedades de transmisién sexual. Virlualmente no poseen derechos ni intimidad, por otras razones muchos de ellos se ven obligados a existir sin cualquier idea clara de ‘su futuro. Eso también puede afectar su identidad sexual Todo lo expresado anteriormente constituye premisas importantes que tenemos en cuenta en nuestro equipo que trabaja con nifias y adolescentes. Especificamente son los adolescentes quienes mas feflejan el estado de toda la sociedad, en tanto los mismos reproducen en sus declaraciones verbales muchas de las ideas trasmitidas por sus padres y adultos en general. En nuestro trabajo con la joven generacién pretendemos potenciar a la sociedad para que sea mas auténtica, asertiva y saludable en cuanto a vida sexual y salud reproductiva se refiere. c. Derechos sexuales y reproductivos de nifios, nifias y adolescentes: En la actualidad podemos decir con firmeza que los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos. Para que esos derechospuedan ser ejercidos por nifios, nifias y adolescentes- existen dos condiciones fundamentales: la educacion sexual impartida desde la institucién escolar y los servicios de salud sexual y reproductiva amigables para adotescentes provistos desde los efectores de salud. Mucho se habla de los derechos sexuales y reproductivos pero NO todos conocemos sus alcances. Recorramos cada uno de ellos. Todas las personas del pais independientemente de su clase social, sexo, identidad genérica, practica sexual, etnia y edad gozan del derecho a: a. Obtener informaci6n y orientacién completa, veraz y suficiente sobre su cuerpo, sus funciones y procesos reproductivos expresados en términos sencillos y comprensibles para que puedan tomar decisiones y favorecer el auto- conocimiento. b. Disfrutar de una vida sexual saludable y placentera, libre de discriminacién, coaccién o violencia c. Ejercer su preferencia sexual, libremente y sin sufrir discriminaci6n, coaccién o violencia a . Elegir si tener o no tener hijos y con quien tenerlos, el numero de hijos y el espaciamiento entre sus nacimientos. e. Acceder a una atencién gratuita e integral de la salud sexual y feproductiva. . Acceder a métodos anticonceptivos seguros, asequibles y de calidad y elegir el que mas se adapta a sus necesidades, criterios y convicciones. g. Obtener los métodos anticonceptivos en forma totalmente gratuita. h. La intimidad, igualdad y no discriminacién en la atencién de la salud sexual y reproductiva. i. Recibir una educacién sexual integral, conforme a derechos e informacién veraz, adecuada a los niveles de desarrollo de las personas. a. Embarazo en la adolescencia:Ruoti plantea que el embarazo en cualquier edad constituye un hecho biopsicosocial muy importante, pero que la adolescencia conlleva a una serie de situaciones que pueden atentar tanto contra la salud de la madre como la del hijo y constituirse en un problema de salud, que no debe ser considerado solamente en términos del presente, sino del futuro. Con este criterio, que consideramos fundamental en nuestra funcién diaria, debemos trabajar en cada consulta con la adolescente embarazada para brindarle una atencién especializada y diferenciada, educarla para evitar en ella nuevos embarazos, haciendo ademas prevenci6n de las interrupciones de los mismos. Es algo reconocido que la fecundidad presenta mayores riesgos asociados y tasas mas elevadas de mortalidad, tanto materna, como perinatal e infantil en las madres menores de 20 afios, a lo que se afiaden los riesgos especificos caracteristicos en estas edades: inmadurez, primiparidad, etcétera. A pesar del desarrollo en la ‘c- S =o en las normas sociales, el embarazo en la adolescencia permanece como un asunto clave para los politicos, cientificos, socidlogos, educadores, médicos y suministradores de atencién médica. El problema del embarazo en la adolescencia contempla también el de su interrupcién. Es llamativo que a pesar de la cobertura del sistema nacional de salud y del nivel de instruccién medio de la poblacién, atin se mantienen altas cifras de aborto voluntario con las complicaciones a corto y a largo plazo que éste plantea. En nuestro pais se plantea que de cada cuatro mujeres que abortan una es adolescente, lo que nos da una idea de la magnitud del problema. Evitar que vuelva a repetirse el embarazo es algo fundamental. La posibilidad de crear la vida en un acto de amor, sentirla crecer y compartir cada cambio hasta tener al hijo en sus brazos, es algo que nos caracteriza como humanos y nuestro compromiso es trabajar en pos de lograrlo.