Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Direccin General de Evaluacin y Cumplimiento Ambiental

Formulario Ambiental: Almacenamiento de materiales peligrosos
A.-INFORMACION GENERAL
I.

DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA

Nombre del Titular, segn como se establece en la Escritura Pblica de Constitucin de la Persona Jurdica:
____________________________________________________________________________________________________
Y que se podr abreviar ________________________________________________________________________________
(*) Nombre del Representante Legal, segn Credencial de Junta Directiva Vigente o Acuerdo de Nombramiento:
____________________________________________________________________________________________________
(*) N Documento nico de Identidad (D.U.I.) del Representante Legal: ___________________________________________
(*) Nombre del Apoderado de la Persona Jurdica segn Poder (de ser procedente) __________________________________
(*) N de N.I.T. de la Persona Jurdica: _____________________________________________________________________
Domicilio principal de la Persona Jurdica: Calle/Avenida: __________________________________ N _________________
Colonia_____________________________ Municipio ________________ Departamento____________________________
(*) Debe anexar copia de la documentacin legal.
II.

DEL TITULAR. PERSONA NATURAL

Nombre del Titular: ____________________________________________________________________________________

(**) N Documento nico de Identidad (D.U.I.) _______________________________________________________________
(*) N de N.I.T. de la Persona Natural: _____________________________________________________________________
(*) Nombre del apoderado de la Persona Natural, segn Poder (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________
Domicilio principal de la Persona Natural: Calle/Avenida __________________________________________ N __________
Colonia ____________________________ Municipio _______________________Departamento _____________________
(**) Debe anexar copia de la documentacin legal.

III.

PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES, PROPORCIONAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

Telfono fijo No.: ________________________ Telfono mvil No.: ____________________________________________

Fax No.: ________________________________ Correo electrnico: ____________________________________________
IV. DECLARACION JURADA
Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO
JURAMENTO la veracidad de la informacin detallada en el presente y la documentacin anexa, cumpliendo con los requisitos de
ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios sealados para recibir
comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Cdigo Penal para el delito de
perjurio y falso testimonio.
Lugar y fecha __________________________________________________________________________________

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Sustancias

Residuos

Nombre del titular y/o Representante Legal

Desechos

Firma del titular y/o Representante Legal

V. INDIQUE EL TIPO DE MATERIALES PARA LOS QUE SOLICITA PERMISO AMBIENTAL:

RESUMEN: Incluir las razones por las que se procede al almacenamiento de los materiales peligrosos.

B.

IDENTIFICACION Y UBICACIN DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO

1.

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

C.

DESCRIPCIN DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO

2.

AMBITO DE ACCION:

3.

UBICACIN FISICA: Se deber anexar plano o croquis, original o fotocopia legible, sealando claramente la ubicacin del rea
donde se pretenden almacenar los materiales peligrosos
Direccin

[ ] Urbano

[ ] Rural

Calle: _______________________________ Cantn: ___________________________________________

Municipio: __________________________

Departamento: ______________________________________

Coordenadas geogrficas del sitio: ___________________________________________________________

4.

COLINDANTES DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:

Rumbo

Actividad

Distancia (m)

Norte
Sur
Oriente
Poniente
5.

ACCESO AL SITIO DE ALMACENAMIENTO: Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana.

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[ ] Por carretera asfaltada

[ ] Temporal

[ ] Por camino de tierra

[ ] Requiere apertura de camino

[ ] Permanente

[ ] Otros. Especifique: __________________________________________________

MATERIALES PELIGROSOS. Deber indicarse el nombre, la cantidad a almacenar y las caractersticas corrosivas, reactivas,
explosivas, txicas, inflamables o radiactivas del material. Marcar: Sustancia S; Residuo R; DesechoS;
NOMBRE

D.

CANTIDAD

Tipo de
envase

Tipo de Material

CARACTERISTICAS
CRETIB

ASPECTOS DEL MEDIO FISICO, BIOLOGICO, SOCIAL, ECONOMICO Y CULTURAL DEL SITIO DE ALMACENAMIENTO.
Definir las caractersticas ambientales bsicas del rea a ser ocupada por el proyecto y de su rea de influencia. Como lmite
mnimo del rea de influencia se establece un radio de 100 metros alrededor de los linderos del rea del proyecto.

6.

AREA: Total del terreno: ________ Ha.____________ M2. Ocupada por el proyecto: _______ Ha. ___________M2

E.

POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS. INCLUIR PLAN DE CONTINGENCIAS

Notas:

La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurdica.

El Formulario Ambiental debe ser llenado con la informacin en forma completa y en donde la informacin solicitada no
aplica a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviacin n/a

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