CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
BN K KHAI
V NGI PHI TRC TIP NUI DNG

Mu s: 21a /XN-TNCN
(Ban hnh km theo Thng t
s 28/2011/TT-BTC ngy
28/02/2011 ca B Ti chnh)

Knh gi: UBND x (phng) ng Vnh

H v tn ngi np thu: Nguyn Vn Tun
M s thu (nu c): 8008501235
S CMND/H chiu: 182179039
Ngy cp: 19/01/2007.
Ni cp: Ngh An
Ch hin nay: S nh 4, ng 55/358, Bi Xng Trch, H Ni
Cn c qui nh ti im 3.1.7 (), khon 3, Mc I, Phn B Thng t s
84/2008/TT-BTC ngy 30/9/2008 ca B Ti chnh hng dn thi hnh mt s
iu ca Lut thu TNCN v Ngh nh s 100/2008/N-CP ngy 8/9/2008 ca
Chnh ph qui nh chi tit mt s iu ca Lut thu Thu nhp c nhn v vic
chnh quyn x phng xc nhn thc t ang nui dng ngi ph thuc l ng
b ni, ng b ngoi, c, d, ch , bc, cu rut, anh ch em rut, chu rut v cc
c nhn khc c tnh gim tr cho ngi ph thuc.
Ti k khai ngi sau y ang sng cng vi ti.
Stt

H v tn
ngi ph
thuc

Ngy
sinh

S CMND
/H chiu

Quan h vi
ngi khai

a ch thng tr ca
ngi ph thuc

Nguyn Vn Lc

17/06/1952

181842761

ng Vnh, Vinh, Ngh An

Ti xin cam oan k khai trn l ng s tht, nu sai ti xin chu hon ton
trch nhim./.
Ngy . thng . nm

NGI LM N

(K tn)
XC NHN CA UBND X, PHNG (ni ngi np thu c tr):

UBND phng ng Vnh xc nhn ngi c k khai trong biu (nu trn)
hin ang sng cng ng Nguyn Vn Tun ti a ch phng ng Vnh TP
Vinh Ngh An ./.
Ngy . thng . nm

..

TM. UBND..

(k tn, ng du)