GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC- 001 : icion N= Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional |_ “on "00% Daniel Alcides Carrion’ Pagina 1 de 12 GUIA DE PRACTICA CLINICA APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION os Por: Excucamun. [Revisado por: probado por: pc Dr. JORGE ARMANDO VARILLAS RODRIGUEZ Dr. CARLOS SANTILLAN BARDALES: | OEPE Dra. ELENA VORONAYA pc Dr. PEDRO ELESCANO ORIHUELA OAS Dr. FREDDY H. ONTON REYNAGA OEPE Dra. NORA REYES PUMA sDG Dr. JESUS CHACALTANA HUARCAYA ps Dr. CARLOS G. SALCEDO ESPINOZA Resolucién DirectoralN.° _/42- 20/0 Fechar 2)- OS- 2010| GUiA DE PRACTICA CLINICA | GPC -DC- 001 a Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional | "700" “°°! | “Daniel Alcides Carrién” Pagina 2 de 12 INDICE INDICE, fi 1 CODIGO CIE-10 ts solo eee ll. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA ee 24 DEFINICIONES... 22 — Enotocia. 2.3. FISIOPATOLOGiA Y PATOGENESIS Mm. vill. at a2 83 84 x. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO MEDIO AMBIENTE ESTILOS DE VIDA nsuntnnnsnaninnnn FACTORES HEREDITARIOS .. CUADRO CLINICO .. DIAGNOSTICO........ CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EXAMENES AUXILIARES. . De mAGENES, DE PATOLOGIA CLINICA 0 ESTUDIOS DE LABORATORIO. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS, MANEVO...... ‘TRATAMIENTO... Manejo preoperatorio. Manejo operatorio. Manejo postoperatorio. Criterios de alta COMPLICACIONES ...... ‘ABSCESO SUBCUTANEO ABSCESOS INTRAABDOMINALES .... ABSCESOS DE FONDO DE SAGO DE DOUGLAS 0 RECTO UTERINO..... PERITONITIS SECUNDARIAS Y TERCIARIAS CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA .. FLUXOGRAMAJALGORITWO....... ae ot REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... eeeGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC- 001 Edicion N.° 001 eee Pagina 3 de 12 | Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional | “Daniel Alcides Carrion” a 24 CODIGO CIE - 10. Apendicitis Aguda - K35 ‘Apendicitis Aguda con peritonitis generalizada - K35.0 Apendicitis Aguda con absceso peritoneal - K35.1 Apendicitis Aguda no especificada ~ K35.9 DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA. Definiciones ‘Apendicitis aguda es Ia inflamacién del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccién de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presién intraluminal por acimulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. Clinicamente se divide en: Apendicitis Complicada: apéndice perforado, gangrenosa o con absceso periapendicular con posterior compromiso de vecindades. Apendi periapendicular. Etiologia No complicada: ausencia de perforacién, gangrena o absceso No conocida del todo. En algunos casos se ha demostrado la obstruccién del apéndice, generalmente provocada por restos de heces (fecalitos) y la presencia de diversos cuerpos extrafios. ‘Como consecuencia de esta obstruccién se produce una invasin bacteriana y su consiguiente multiplicacion que producira la lesién en las paredes del apéndi El riesgo de ruptura esta en el lapso de 48 a 72 horas del inicio de los sintomas. Fisiopatologia y Patogénesis Morfolégicamente el apéndice cecal es la continuacién del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, ‘como en el ciego, mientras que la mucosa posee foliculos linfoides en su espesor. La obstruccion de estos produce edema. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccién es un fecalito, parasito 0 cuerpo extrafio. Se genera isquemia, edema y acumulacion de moco que se convierte en pus, aparecen Ulceras en la mucosa. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa iliaca derecha. Luego, la trombosis de losNee’ Pagina 4 de 12 GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC-001 | Edicién N.°.001 | Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional ie “Daniel Alcides Garrién” Sa 3.2. vasos sanguineos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra mas débil. A través de la perforacion escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO. No determinantes, es mas frecuente en varones, la mayor incidencia est al final de la adolescencia y en las personas con antecedentes familiares. Medio Ambiente No incide Estilos de vida No incide Factores hereditarios No hay datos concluyentes CUADRO CLINICO. La secuencia clinica clésica es primero dolor, luego vomito y por ultimo fiebre. El cuadro clinico es muy variado y el inicio de los sintomas generalmente es brusco y de rapida evolucion (12 a 24 horas). El dolor se inicia en el epigastric o la regién periumbilical aproximadamente 6 horas después se localiza en la fosa iliaca derecha en el punto medio entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior (Punto de Mc Bumey). Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnéstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vémito se encuentra presente en mas del 75% de los casos. La fiebre es de 38 *C a 38.5 °C. Sin embargo, en los pacientes de edad extrema -neonatos y ancianos- a fiebre puede estar ausente 0 incluso puede haber hipotermia. La diarrea esta presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo pélvico. La exploracién fisica se basa en la palpacién abdominal: dolor en fosa iliaca derecha, se debe buscar el signo de Rovsing y el signo de irritacién peritoneal (signo de Blumberg 0 de rebote), Elevacion de temperatura mas atin cuando se perfora el apéndice. La frecuencia cardiaca esté elevada. La percusién no aporta datos importantes, por lo que no debe aplicarse.ss GUIA DE PRACTICA CLINICA ePc-pc-001 | Pox ‘a ae Edicion N.° 001 5) Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional ~ | “Daniel Alcides Carrion” Pagina § de 12 Ausencia de movir ntos respiratorios abdominales Sintomas /signos (%) * Dolor abdominal 99-00% + Hipersensibilidad o dolor en cuadrante inferior derecho 96% = Anorexia 24-99% = Nausea 62-20% * Fiebre 38 °C 67-69% = Vomito 32-75% = Migracién del dolor (umbilical a cuadrante inferior derecho) 50% + Hipersensibilidad al rebote 26% * Defensa muscular en cuadrante inferior derecho 21% DIAGNOSTICO. Criterios de diagnéstico El diagnéstico es fundamentalmente clinico (Nivel de evidencia I). Ver N° IV La biometria hemattica es uno de los examenes que siempre se solicita a fin de buscar leucocitosis que apoyan la presencia de apendicitis aguda; sin embargo, una cuenta leucocitaria normal no descarta la enfermedad, hasta 30% de los enfermos pueden no manifestar leucocitosis. Diagnéstico diferencial Los mas importantes son’ © Anexitis aguda ‘* Embarazo ect6pico. * Quiste de ovario a pediculo torcido. ‘© Ruptura de foliculo de Graff. * Infeccién urinaria. + Hernia inguinal complicada. © Urolitiasis. + Adenitis mesentérica © Invaginacién intestinal. * Enfermedad diverticular. * Ulcera péptica perforada.«| GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC-001 Sages | Esicién N° 001 RR J) | Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional — | ‘Daniel Alcides Carrion’ Pagina 6 de 12 vi. EXAMENES AUXILIARES. 6.1 De imagenes No se requiere exAmenes de imagen, excepto en el cuadro clinico dudoso: en paciente delgado y en nifias en los que se solicita Ecografia abdominal y radiografia 0 ‘Tomografia con contraste en caso de los Obsesos. 6.2 De Patologia Clinica o estudios de laboratorio Los ex4menes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son: * Biometria hematica: existe leucocitosis y/o neutrofilia en mas del 70% de los casos. » Examen general de orina: para descartar cuadros urolégicos. Considerar el sedimento urinario, recordando que la presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter 0 la vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis ureteral, en los cuales se puede encontrar hematuria microsc6pica. 6.3 De exdmenes especializados complementarios Laparoscopia diagnéstica: Recomendacién B. Uso selectivo segiin experiencia, se recomienda cuando no se ha podido establecer el diagnéstico con métodos menos invasivos. MANEJO. Tratamiento Intervencién quirérgica de urgencia, Manejo preoperatorio A todos los pacientes se les debe administrar: * Cristaloides por via endovenosa para reemplazo de no ingesta o pérdidas. = Antibiéticos segiin criterio, para cubrir gérmenes Gram negativos y anaerobios, de preferencia media hora antes de la cirugia. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distension abdominal, se debe agregar: + Sonda nasogastrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugia y evitar una distensién excesiva en el postoperatorio. = Interconsulta con médico intensivista = Sonda vesical, para monitorear de la diuresis antes, durante y después de la cirugia.sg205 GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC-001 ee Pagina 7 de 12, Roe Edicion N° 001 | Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional ee “Daniel Alcides Carrion” TAZ 71.3.2 7133 = Analgesia una vez decidida la intervencién, si la misma se va a realizar en la proxima hora: + Metamizol: 25 mg/kg en 20 mi de suero fisiolégico, pasar durante 20 min Sila intervenci6n se va a retrasar: + Metamizol: 80-100 mg/Kgidia, en perfusion continéa en suero fisiologico. Profilaxis Antibiética en base a la politica antibistica del hospital. Le primera dosis se administrara 30 min antes de la intervencion y se repetiré durante la intervencion si ésta dura mas de 2 horas. Manejo operatorio La apendicetomia puede efectuarse a través de cirugia abierta 0 por laparoscopia. La cirugia abierta se realizaré a través de una incision transversa derecha, cumpliendo el procedimiento para técnica quirirgica establecida en el procedimiento correspondiente. Son importantes los siguientes aspectos: = Exéresis de todos Jos tejidos necréticos 0 desvitalizados, incluyendo epiplon mayor si es necesario y placas de fibrina. + Lavado peritoneal con suero fisiolégico abundante en los pacientes con apéndice perforado © peritonitis, dejar drenaje solamente si existe cantidad significativa de liquids sanguinolentos 0 purulentos, Manejo postoperatorio Medidas higiénicas * Limpieza diaria de la herida quirdrgica, con extremas medidas asépticas y antisépticas. = Movilizacién temprana, minimo a las 24 horas, para evitar leo paralitico y trombosis de miembros inferiores. Fluido terapia Aporte liquide calérico de 2 a 3 litros al dia de Dextrosa al 5 % salvo contraindicacion expresa Antibioticoterapia Se debe usar una pauta que cubra los gérmenes mas frecuentemente encontrados: enterococos, streptococo hemolitico, E.Coli, Pseudomonas y anaerobios como el Bacteroides fragilis.7.1.36 7A3T TA4 7141. | GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC-001 | : : F Edicién N# 001 | Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional e | “Daniel Alcides Carrién” Pagina 8 de 12 + Apendicitis + peritonitis localizada Ampicilina/Sulbactam 3 g EV una vez al dia + Metronidazol 500 mg EV una vez al dia Ciprofioxacino 400 mg EV dos veces al dia + Metronidazol 500 mg EV una Cefoxitina 2 g EV tres veces al vez al dia + Apendicitis + peritonitis generalizada imipenem 500 mg EV una vez al dia Meropenem 500 mg tres veces al dia Ampicilina 1g + Metronidazol 500 mg EV una vez al dia + Ciprofloxacino 400 mg EV dos veces al dia Duracion: 7 a 10 dias. Analgesia Se debe prescribir analgesia pautada para todos los pacientes Dosis de carga: Metamizol 25 mg/kg de peso de carga si no se uso en el preoperatorio. Mantenimiento: Metamizol 80-100 mg/kg/dia en perfusion continda diluido en 100 0 250 mi de suero fisiol6gico. Rescate: Tramadol a 1,5 mg/kg/dosis. Alimentacién y seguimiento En apencicitis no complicada se inicia la toma de liquidos 6 horas después de la tervencién, continuando con dieta blanda. Posteriormente, si tolera, dieta normal. En apendicitis complicada se inicia la toma de liquidos cuando haya evidencia de trnsito intestinal (ausencia de vomitos y de distension abdominal; y presencia de deposiciones o eliminacion de gases). Posicion y movilizacion Tan pronto como el nivel de conciencia lo permita, movilizacion del paciente Se procurard que camine lo antes posible. Retiro de suturas Como norma general se retirara las suturas de piel el 7° dia postoperatorio. Criterios de alta Apendicitis no complicada Alimentacion por via oralGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DC- 001 Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional |_"“"o"N*00! “Daniel Alcides Carrion” Pagina 9 de 12 Sin fiebre, ni dolor. Herida operatoria sin signos inflamatorios. Apendi Cuando se cumpian los criterios anteriores y se culmine la terapia antibiotica con un recuento de leucocitos <10.000 (en peritonitis con hemograma previo con mas de 17.000). is complicada Vill. COMPLICAGIONES. 8.1 Absceso subcutaneo Diagnéstico: fiebre y signos inflamatorios en la herida operatoria (edema, eritema y dolor). Ante todo cuadro de fiebre en el paciente intervenido por apendicitis, se debe considerar como primera causa el absceso subcutaneo. Tratamiento: desbridamiento y drenaje. Absceso intraabdominal Diagnéstico: fiebre, anorexia, dolor abdominal + Ecografia abdominal: hallazgos caracteristicos (alto valor predictivo). * Hemograma: leucocitosis * Tomografia Computadorizada, es el examen més espectfico. Tratamiento: siempre que no haya signos de peritonitis o de obstruccién intestinal se instauraré tratamiento con antibidticos ( Imipenen 15 mg/kg/6 h, sin sobrepasar los 2.9) Si aparecieran signos clinicos de peritonitis como signos de sepsis, signos de irritacion peritoneal generalizada o de obstrucci6n intestinal, se debe realizar el drenaje quirirgico tan pronto como sea posible. EI drenaje percutaneo guiado por ecografia o TAC es un método seguro y eficaz. Los requisitos para el drenaje percutaneo son: * Accesibilidad por via percutanea. * Que sea nico. * Que no esté vascularizado y no existan coagulopatias. + Posibilidad de realizar cirugia abierta ante cualquier complicacién. 8.2 Abscesos de fondo de saco de Douglas 0 recto uterino Se trataran con antibiéticos como los abscesos intraabdominales de otra localizacién. Se debe controlar su evolucién por ecografia.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC- 001 Edicion N.° 001 “Daniel Alcides Carrion” Pagina 10 de 12 83. Peritonitis secundarias y terciarias Las peritonitis secundarias son colecciones purulentas _intraabdominales postquirirgicas, que se deben tratar con cefalosporinas de 3* generacion (Ceftazidima © Cefriaxona) o segiin antibioticograma. Las peritonitis terciarias se dan en pacientes con peritonitis persistentes mas localizadas y en situacién de fallo organico multiple tras cirugia abdominal. La infeccién puede deberse a translocacién bacteriana de los gérmenes desde la luz intestinal; se debe tratar con Vancomicina + Imipenen o Piperacilina/ Tazobactam. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. ‘Se recepciona paciente de nivel | II y se realiza la contrarreferencia después del control post operatorio. FONTO:. GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DC-001 as Ss Apendicitis Aguda en el Hospital Nacional |_ #0" N° 001 oe Daniel Alcides Carrién | eae X. _ FLUXOGRAMA/ALGORITMO. Paciente con dolor abdominal Hipersensibilidad aldolor en cuadrante inferior derecho sl Solicitar biometria hematica, examen [{<—— de orina y ecogratia Buscar otra patologia Linfocitos con neutrofilia Indicar tratamiento quirdrgicoGUIADE PRACTICA CLINICA | cPc-oc- 00: | Eeicion ne 001 is Aguda en el Hospital Nacional ‘Daniel Alcides Carrion’ | Peana tee 2 | XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Rev. Chilena de Cirugia. Vol 59 - N° 1, Febrero 2007. 2. Okamoto T, Sano K, Ogasahara K. 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