FICHA DE INSCRIPCION DE PP1

NOMBRE:
CELULAR:
CURSO:
CICLO:
FIRMA:
UNIDAD RECEPTORA:

DIRECCION :

REFERENCIA:

HORARIO:

NOMBRE DEL RESPONSABLE O RESPONSABLE DE LA UNIDAD

RECEPTORA (SU JEFE DE PRACTICAS QUE DIRIGE SUS
PRACTICAS:

CELULAR O RPM:

CORREO ELECTRONICO:

EL QUE SUSCRIBE:

ABOGADO/JUEZ/GERENTE DEL ESTUDIO JURIDICO

/DEL.JUZGADO..DE
CHICLAYO/
DEL PODER JUDICIAL .DE CHICLAYO CON
DOMICILIO
PROCESAL .Y/O FISCAL..
EL SEOR:
.IDENTIFICADO CON
D.N.I ,N
.., TELEFONO.CEL:
CON
RPM. CON EMAIL:
@......................com
DEJA
CONSTANCIA:
Que el ESTUDIANTE:

..
Identificado con D.N.I N, viene desempeador como
PRACTICANTE DE LA CARRERA PROFESIONAL DE DERECHO, EN EL AREA DE
de la institucin y/o dependencia, con
responsabilidad y eficiencia en el desempeo de su labor (se puede colar aqu
en el grado de ineficiencia e incapacidad del practicante) realizando las
siguientes actividades:
labor que la efectua desde el dia. De Abril del presente ao hasta
actualidad.
Se extiende la presente, a solicitud de la parte interesada para los fines que
estime conveniente.

Chiclayo, del 2015

..
( FIRMA Y SU CELLO)

DECLARACION JURADA

Yo,

, identificado
con DNI
N y domicilio en la Av./Ca/Jr.
..N
., en el
Distrito de ..- Provincia de
Chiclayo; declaro:

BAJO JURAMENTO
Conocer y respetar el presente reglamento de prcticas pre
profesionales, la veracidad de la informacin proporcionado y
presentar los documentos requeridos en la misma.

PIMENTEL,
. de 2015

DNI
N

EL QUE SUSCRIBE:

ABOGADO/JUEZ/GERENTE DEL ESTUDIO JURIDICO

/DEL.JUZGADO..DE
CHICLAYO/
DEL PODER JUDICIAL .DE CHICLAYO CON
DOMICILIO
PROCESAL .Y/O FISCAL..
EL SEOR:
.IDENTIFICADO CON
D.N.I ,N
.., TELEFONO.CEL:
CON
RPM. CON EMAIL:

@......................com

DEJA
CONSTANCIA:

Que
ACEPTO
ESTUDIANTE

al

..

identificado
con DNI N, COMO PRACTICANTE DE LA CARRERA
PROFESIONAL DE DERECHO, a fin de que realice su PP1., en mi estudio
jurdico/juzgado.
Se extiende de la presente , a solicitud de la parte interesada para los fines que
estime conveniente.
Chiclayo,
.. del 2015

(sello)