LAPORAN JAGA

DI KENANGA
Dokter Muda Jaga :
Fivilia A. Bora, S.Ked

KUPANG, 28-29 SEPTEMBER 2014

Identitas Pasien
Nama

: An. Rivan Mira

Umur
: 2 tahun, 6 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Merdeka-Kota Lama
MRS
: 28 September 2014 pukul
17:49
Pindah ke bangsal kenanga : 28 September
2014 pukul 23.00

Ayah: Tn S. M
Umur 51 tahun
Pekerjaan: Swasta
Ibu: Ny. Y. M
Umur 45 tahun
Pekerjaan: IRT

Anamnesa (Alloanamnesis-Ibu
Pasien)

Ku

: BAB cair sejak 20 jam SMRS

Riwayat Penyakit sekarang

BAB cair sejak 20 jam SMRS sebanyak 6 x, volume 1/2 gelas aqua,
warna kuning, berampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. BAB cair
diawali dengan muntah sejak 1 hari SMRS sebanyak 5x, volume
sekitar genggaman orang dewasa, berupa air, tidak berwarna, tidak
dicetuskan oleh makan ataupun minum. Muntah sudah berhenti sejak
1 hari SMRS. Selain muntah, pasien juga mengeluhkan demam sejak
1 hari SMRS, demam terus menerus dan tidak turun- turun. Kembung
juga dialami sejak sekitar 10 jam SMRS. Tidak batuk, tidak pilek.
Makan dan minum baik. BAB terakhir sekitar 2 jam sebelum pindah
ke bangsal Kenanga.

RPD: Batuk dan pilek, sembuh setelah berobat ke puskesmas.

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada

Riwayat

makan dan bepergian: pasien sering

makan ikan dalam 2 hari selama berada di Pulau
Semau
Riwayat Kehamilan Ibu: G4P3A0, ANC teratur di
Puskesmas, ibu mendapat vaksin TT dan vitamin
saat hamil
Riwayat persalinan Ibu: G4P4A0, bayi lahir cukup
bulan secara spontan di RSU Kota Kupang. Saat
lahir bayi langsung menangis, tidak biru.
Riwayat imunisasi pasien: hepatitis B 2x, polio 2x,
campak 2x, BCG 1x, DPT3x
Riwayat ASI : Bukan ASI tidak ekslusif, ASI sampai
usia umur saat ini

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : CM

TTV:
N
: 32 kali/menit
T
: 36.8 C
RR : 40 kali/menit
PB : 91 cm
BB : 11 Kg
Status Gizi : Gizi kurang

 Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pallor (-), scar BCG (+)

pada deltoid dekstra

Kepala : normocephal, ubun-ubun belum menutup,
cekung (-), rambut hitam lurus, distribusi merata.
Leher : tidak ada massa, peningkatan tekanan vena
jugular (-)
Mulut : mukosa mulut basah, mukosa bibir lembab,
stomatitis (-), tonsil tidak hiperemis
Hidung: discharge (-), deviasi septi (-/-), pernapasan
cuping hidung
Telinga: discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
Jantung : ictus cordis tampak pada linea midclavicularis
kiri, BJ I/ II tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
vesi (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+)

Perut : tampak cembung, BU (+) terdengar

meningkat, turgor kulit kembali cepat,

bunyi timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik,
udem (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hb: 11.1 g/dl
WBC : 10.95 10

^3/UL
RBC : 6.86
10^6/UL
PLT : 511 10^uL
HCT : 32.9 %
MCV: 48 fL
MCHC : 33.7 g/dL

Na: 138 mmol/L

K : 3.1 mmol/L
Cl : 112 mmol/L

Resume
RPS: BAB cair diawali dengan muntah, demam dan
perut kembung sejak 1 hari SMRS. Selama 2 hari
makan ikan di secara terus menerus di Pulau Semau.
Status dehidrasi:
Kesadaran: CM
Ubun-ubun cekung (-)
Mata cekung (-)
Air mata (+)
Mukosa bibir dan mulut lembab
Makan dan minum mau
Turgor kulit kembali cepat
BAK (+) 2 jam sebelum pindah ke Kenanga

Perut : tampak cembung, BU (+) terdengar

meningkat, turgor kulit kembali cepat,

bunyi timpani
Pemeriksaan Penunjang:
K : 3.1 mmol/L

Saat diperiksa:
TTV:
N : 132 kali/menit
T : 36.8 C
RR : 40 kali/menit
Status Gizi : Gizi kurang

Diagnosis kerja
IGD

Diare akut dehidrasi ringan sedang

Hipokalemi ringan

Usulan

Diare akut tanpa dehidrasi (post

rehidrasi)

Hipokalemi ringan

Planning Terapi
IGD

Usulan
Untuk terapi di IGD:

IVFD RL 950 cc/ 24 jam

Ondansentron 2 mg (iv)

Zinc 1 x 20 mg syrp.

Domperidone syrp 3 x 1 cth a.c

Tidak perlu pasang infus, cukup diberi

oralit per oral

Inj. Ondansentron tidak perlu

Domperidon syrp bila muntah

Zinc 1 x 20 mg syrp. setuju

K 75 mg/kgbb/hr, oral, bagi 3 dosis

Terapi
Bangsal

Infus af

K 3 x 250 mg tablet p.o.

Beri terapi sesuai rencana terapi A

Planning Monitoring
Observasi TTV, muntah

Planning Edukasi
Jaga kebersihan diri, seperti mencuci

tangan sebelum dan sesudah

membersihkan popok anak
Cuci tangan sebelum dan sesudah makan
dan BAB

TERIMA KASIH