KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Jin, Gegerkalong Hilir, Ds, Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax, (022) 2013889 POLBAN Homepage : www polban.ac.id Email : polban@polban ac.id Nomor 356/PL1.R3/KM/2015 17 April 2015 Lampiran = 3 (tiga) lembar Hal Beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat Bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2015/2016 Yang terhormat, Ketua Jurusan Teknik Sipil; Ketua Jurusan Teknik Mesin; Ketua Jurusan Teknik Elektro; Ketua Jurusan Teknik Kimia; Ketua Jurusan Teknik Komputer & Informatika; Ketua Jurusan Teknik Refrigerasi dan Tata Udara; Ketua Jurusan Teknik Konversi Energi; Ketua Jurusan Akuntansi; . Ketua Jurusan Administrasi Niaga; 10. Ketua Jurusan Bahasa Ingeris. Politeknik Negeri Bandung NOVEwRE Dengan ini kami informasikan bahwa kuota beasiswa dari Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2015/2016 sebanyak 30 orang, yang diperuntukkan bagi mahasiswa Program Diploma Ill angkatan 2013, kuota untuk setiap program studi terlampir. Kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menyeleksi dan memberikan rekomendasi kepada calon penerima beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2015/2016 dari Jurusan yang Bapak/Ibu pimpin sesuai kuota, yang dituangkan dalam lembar wawancara calon penerima beasiswa dan pengumpulan persyaratan. Semua persyaratan (berkas) dan hasil wawancara kandidat yang diusulkan menerima Beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2015/2016 dan rekap penilaian diserahkan ke Sekretariat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 12 Juni 2015 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih Pembantu Ofaupicene Kemahasiswaan, AVN Angki Apriliandi Rachmat,SST., M.T. NIP, 198104252005011002 “i, ‘Tembusan Yth.: 1. Direktur (sebagai laporan); Para Pembantu Direktur; Ketua Program Studi D3; Aeromeuhen Ka, Bag. Adm, Akademik & Kemahasiswaan; Ka, Subbag. Akademik.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Jin, Gegerkalong Hilir Ds, Civaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889 on Homepage : www.polban.ac.id Email : polban@ polban.ac.i POLBAN P p polban@ polban.ae.id PENGUMUMAN Nomor: 355/PL1.R3/KM/2015 Diberitahukan kepada Mahasiswa Program Diploma 3 Angkatan 2013, bahwa kuota beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 2015/2016 sebanyak 30 orang mahasiswa, untuk itu bagi yang herminat dapat mengajukan beasiswa tersebut dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut: 4. Mengisi formulir pengajuan beasiswa, formulir dapat di unduh melalui www.polban.ac.id-kemahasiswaan dan mengisi formulir permohonan beasiswa dari PT Daya Adicipta Mustika, 2, Permohonan beasiswa diajukan secara Kolektif melalui Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan oleh Ketua Jurusan. 3. Surat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat Surat Peringatan (SP di semester yang sedang di tempuh dari Ketua Jurusan). 4. Foto copy KTM (harus jelas fotonya) 5, Foto copy transkrip nilai s.d. Semester 3 (tiga), dengan IPK > 2,85. 6. Foto copy kartu keluarga (harus jelas dan masih berlaku). 7. Surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah dan Ibu) yang berpenghasilan per bulan $ Rp 4.000.000,- dibuktikan dengan: ‘a. Slip gaji yang disahkan cleh Instansi yang berwenang bagi PNS/TNI/POLRI/ Swasta/Pensiunan PNS. b. Surat keterangan yang disahkan oleh Desa/Kelurahan setempat bagi buruh, petani, pedagang dan lain-lain. Foto copy piagam penghargaan/sertifikat/surat keputusan dalam kepanitian/ organisasi. kemahasiswaan dan harus melampirkan fotocopy Pelatihan Pengembangan Karakter yang relevan (misalnya Pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan, ESQ) Melampirkan surat pernyataan yang dibuat oleh mahasiswa yang bersangkutan {tidak memakai materai) yang terdiri dari: a) Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun; b) Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba serta akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI). 8. Penyerahan kelengkapan persyaratan (berkas) dan rekap penilaian diserahkan ke Sekretariat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 12 Juni 2015 oleh Jurusan/Program Studi masing-masing. 17 April 2015 Pembantu Dire} Bidang Kemahasiswaan, Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T. NIP. 198104252005011002Lampiran Surat Pembanty DirekKtur Bidang Kemahasiswaan Polteknik Neger! Bandung Nomor : S56/PL1 RIKM/2015, anggat 17 Api 2015 'SEBARAN KUOTA BEASISWA PT DAYA ADICIPTA MUSTIKA, TAHUN AKADEMIK 2015/2016 [MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG ANGKATAN 2013 PROGRAM DIPLOMA 3 a Program nncU ag] Htungn Kua union Kut] Ketrngan w a O__|eearioreco| o +[b2 Konstraksi Gesung 89 1.65 2 J aos Kensinasi Sou 6 188 1 3} Teknik Mes 38 248 2 [bs Texnk Aeronautha 60 187 2 9 Teknik Pendingin don Toa Udera 6 187 2 D2 Teknik KonversiEnerst or 199 1 02 Texnk Elektronik st 142 1 03 Teknik isu 62 178 2 Os Teknik Telekomunitosi 9 185 2 +003 eke Kimia 7 159 2 1] rama Anata 2 075 1 | 12] Teknik intomatha 8 162 2 1503 akuntart| 2 257 2 14[D3 Kevangan dan Perbenkan #8 2.00 3 | 15|09 Adminisasi Bsns 60 197 2 16|03 Usaha Peralan Wisata 29 ost 1 1703 Mansjemen Pemasaran oa 15H 1 18|0 Ganase Inga 88 148 1 [_ ‘JUMLAH TOTAL 1075 30,00 30 17 Api.2018 Pembantu Direktyr Bidang Kemahasiswaan ‘Angki Apriliandl Rachmat, SST. M.1. NIP 196104252005011002 <4,Kriteria Penilaian Wawancara Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika ‘Tahun Akademik 2016/2016 “Tr [ind Prestat Korma (PRE Shor abst A 3,01 5.d.3,25, 2 3,26 5d. 3,50 3 30% 2351 4 Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler ‘Skor Bobot ee 2 + 10% _Provinsi Nasional interasional [ik] Sikap/Peritai Ni hap | Skor |-Bobot terangan “K[taiksetai— [a =e fea 3 Co cukupBak [2] 10% | Kurang Bal 1 “E [angat Kurang 0 nisasi Mahasiswa: Organs | skor | Bobet raat Baik sekall 4 Pengurus Ormawa: Ketua, Sekretaris, Bendahara/ S || evar tapteon prose ke enafassuaan =a 37] sox [Serta tepontian program Ker tenahatvaan | cok Ba [ “2 Seria kepaitaa rogram kere Kahaewaan 3 [kurang Baik [ 4 seit Repaniaon prog ker Kemanaswsan V. | Kemampuan Ekonomi: ‘A. | Penghasilan Orang Tua: ‘Ayah bu ~_lumish Skor mp _|& ‘Rp 1.500.000 4 Rp. Rp Rp.1.500.001 s.d. Rp 2.000.000 3 Rp Rp ‘Rp 2.000.001 s.d. Rp 3.000.000 2 [Rp Rp Rp 3.000.001 s.d, Rp 4.000.000 1 [| Tangungen Orang Tuas Penghasilan Orang Tua ——_Penghasilan Orang M8 ___ <4 (Pendapatan rata ~ rat Tenlah anak yang mesth dian ggung "at? ion “a (Pendapatan rata-rata) ‘Skor Rp $ $00,000 4 Hp HHNLOOE 5.6 Ro 1.0605000| 3 Rp 1.000.001 +6. Rp 3.500.000 2 Ro 1.500.005 5 Rp 2.000.000 1 ______Skor Kemampuan Ekonomi Bobot Skor Penghasilan Orang Tua + Skor Pendapa tan rata = rata 40% LC 2 > Skor Akhir= (Skor IPK X bobot 1PK) + (Skor Prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler bobot Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler) + (Skor Sikap X bobot Sikap) + (Skor Organisasi X bobot Organisasi) + (Skor Kemampuan Ekonomi X Bobot Kemampuan Ekonomi).pris westoug rib ‘unpuea | | ! 1 i i \ t t + t TO] | SRE RT| | | a sar 7 ssutseo —|ayay uencumuon| “2 uneaeruce| sat ra ALREOTARABAA ors] mmo |iows| ers [ons [enoaeex oes sn] vam Lar oon on scctmou [ions | re Teta vee ssesnie xa evAo7a HHOOME 2102 NYLON wRSiSyHYH s102§ 102 wnesayney NHL ADAM WLSIDIOW WAVE Led C2500 LYHIHOVEL VEY HISVH NUNYAW Tad NYSWAVA. YNSISY3 YNIMGNEd NOVO VIVONYSYAN ISYHAdicipta t 1 ‘ ' FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA 1 ; DATA PERGURUAN TINGGL t i NAMA PERGURUAN TINGGL t ‘ PROGRAM : sil] va] : Pasfoto (4X6) PAUL IAS ; JURUSAN 1 ‘ b DANEA MAHASISWA, 1 Nama Lengkp 2. Temp & tanga hi 3. Sens Keka Priel Wanita 4, Stats Lajana[ "| Mena §. Agia 6. Alan sat Nowe Fekpon Gaal Handpone Abarat tela Nomor Felepon Gone Handphone ©. DATA PENDIDIKAN 1, SLEASM Used ie na Sekolah Kota Junwan 2. Univenian/AkademiPolite iter tum += Jumbh Kredit Sao semester ke = Yong haeus dmb Indes Prestasi Kunubl ~ Yang sudah diab D. KEGIATAN MAIASISWA (ORGANISASVKEPANITIAAN) DILDALAM KAMPUS, ma Kegiatan [Waktu Kewiat Jabaian lalam Kegiatan KFGEATAN MAHASISWA (ORGANISASI/ACEPANITIAAN) DLLUAR KAMPUS: f awa Keg ‘Waktu Kegiatan Tabatan dalam Kegiatan