Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
I. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyption Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 - 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3000-2500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negeri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical
deniggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada zaman Yunani di kenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus. Imu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae, sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM).
Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Athena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan pada dokter sekarang.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kantor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung
gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865-925 SM
yang telah menulis banyak buku kedokteran antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama
yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
I.1 Perkembangan Rekam Medis pada Zaman Kemajuan
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha yang telah
dijalankannya.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554 adalah seorang dokter yang
berkebangsaan Belgia yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat
orang kriminal dengan cara mencuri mayat, merupakan hal yang dilarang keras
oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi
yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica
(1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis
dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka
kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennyslvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka dan pada tahun 1793 register
pesien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba mengunakan indeks penyakit. Pada
tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / rumah sakit di negaranegara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke-56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Assosiation terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak
rumah sakit.
Berikut ini adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA mencul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah Rekam Medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia Internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan Rekam Medis.
dengan
diberlakukannya
Peraturan
Menkes
Pelayanan
Medik
telah
menyusun
Petunjuk
Pelaksanaan
BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN DAN KEGUNAAN
REKAM MEDIS
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan
sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan
tindakan
lebih
lanjut
dalam
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan..
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah
sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan
penyimpanan
serta
pengeluaran
berkas
dari
tempat
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat diupergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Provinsi Sumatera Selatan.
Dengan demikian dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medis
mempunyai
kegunaan
yang
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara
umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
BAB III
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI
SUMATERA SELATAN
I.
GAMBARAN UMUM
A.
Sejarah Singkat
Rumah Sakit Ernaldi Bahar pada mulanya bernama Rumah Sakit Jiwa yang
didirikan pada tahun 1920 seperti tertuang dalam besluit tgl 21 Mei 1992 No. 21
dari Burgelijke Geneeskunding Dienst, kemudian Besluit No 41 tanggal 25
Februari 1922 tentang personalia yang betugas ditempat itu.
Pada tahun 1923 dibangun Verpleechtehuiz ( rumah perawatan ) pertama
di Indonesia yaitu di Ujung Pandang dan Palembang ; untuk di Palembang terletak
di Jln Wirangga Wiro Sentiko yang sekarang ditempati oleh Polisi Militer Kodam II
Sriwijaya. Pada tahun 1942 dipindahkan ke Baturaja kemudian dipindahkan lagi ke
Kurungan Nyawa Ogan Komering Ulu (OKU) yang dipimpin oleh R.R. Setiardjo.
Rumah Sakit Jiwa Palembang mulai dibangun tahun 1954-1955 dengan
nama Rumah Sakit Suka Bangun. Karena situasi keamanan saat itu maka sebagian
bangunan ditempati oleh Batalion Basis TNI AD. Setelah keadaan aman pada tahun
1957 mulai dirintis berdirinya Unit pelayanan Kesehatan jiwa berupa : Poliklinik
Penyakit Jiwa
dan
Syaraf
yang
dipimpin oleh
Dr. Chasanah Goepito, dan secara resmi dibuka pada tanggal 13 Juli 1958.
Berdasarkan surat Pimpinan Rumah Perawatan sakit Jiwa Kurungan Nyawa
tgl 4 Januari 1957 No. 10/20/A/ Rpsd dan tgl 3 Juli 1958 No 365/20/B/Rpsd/V/58
dan tanggal 24 Juli 1958 No 258/Peg/V/58 pegawai Rumah Sakit Jiwa Suka
Bangunan dan Kurungan Nyawa dipindahkan ke Rumah Sakit Jiwa Suka Bangun
berdasarkan SK Menkes No.4287/PAL/ 1958 disertai mutasi 21 orang pegawai
rumah sakit kurungan nyawa. Pada tanggal 18 Agustus 1958 dilakukan peresmian
Oleh Kepala Bagian Penyakit Jiwa Kem KES RI menjadi Rumah Sakit Jiwa Suka
Bangun yang dipimpin oleh Dr. Chasanah Goepito.
Pimpinan yang pernah menjabat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan adalah sebagai berikut :
1
2
Dr. R Setiardjo
Dr. Chasanah Goepito ,SpKJ
3
4
5
6
7
8
9
10
Luas Wilayah
Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan berada dalam
wilayah kota Palembang, yang mempunyai luas wilayah 14.4 Ha. Sedangkan
relokasi tanah Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang baru mempunyai lahan 10 Ha
untuk kegiatan pelayanan kesehatan jiwa.
C.
Batas-batas lokasi
Berdasarkan kriteria di atas, maka pilihan lokasi adalah Jalan Tembusan
Soekarno
Hatta
dan
Terminal
Alang - alang
Lebar,
sedangkan
secara
D.
10
Telp
No Fax
E.
:
:
(0711) 5645123
(0711) 5645124
: 250
: 250
II.
A.
VISI :
Terwujudnya Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagai pusat pelayanan rujukan
kesehatan yang prima dan pusat pendidikan kesehatan yang terkemuka di
Sumatera Selatan
B.
MISI :
C.
MOTO :
Ramahlah satu langkah satu senyuman
Kreatiflah satu langkah satu ide langsung action
Bekerjalah satu hati satu pikiran
D.
E.
NILAI
Kebersamaan
Peduli
Kepercayaan
TUJUAN
1.
JANGKA PANJANG
11
2.
III.
JANGKA PENDEK
STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai dengan PP No. 41 Tahun 2007 dan dituangkan dalam Peraturan
Daerah No. 9 Tahun 2008, Pasal 47,
Rumah
Bagian Pengembangan
Bagian Keuangan
12
Bidang Keperawatan
Hal
ini
merujuk
pada
Surat
Keputusan
MenKes
RI
Direktur
menyusun
standar
pelayanan
dan
memantau pelaksanaannya.
- Melaksanakan pembinaan etika profesi.
- Profesi anggota staf medis fungsional.
- Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, Komite Medis dapat dibantu oleh panitia
yang anggotanya terdiri dari staff medis fungsional dan tenaga medis.
Ayat (5) : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite medis yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.
13
telah
dijalankannya
filling
records,
pembuatan
indeks,
penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.
3. Mengajukan usul-usul kepada Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar tentang
perubahan dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan di luar Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
Keanggotaan
Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Kepala Seksi Rekam
Medis, tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Kualifikasi menjadi Ketua Sub
Komite Rekam Medis adalah pegawai aktif Rumah Sakit Ernaldi Bahar dengan
pendidikan minimal S1 dan sederajat yang memililki latar belakang pendidikan
Rekam Medis. Hal ini dimaksudkan agar yang menjadi Ketua Sub komite Rekam
Medis adalah orang yang benar-benar mengerti tentang rekam medis, mengetahui
semua prosedur yang berlaku dan keadaan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ernaldi Bahar.
Tata Kerja
14
Sub komite Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan.
Meraka harus menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan.
Idealnya Sub komite Rekam Medis harus mempelajari rekam medis, semua pasien
yang telah keluar dari Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam sebulan yang lalu
terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang
diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pulang secara
random saja.
Sub komite ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar
dituruti untuk menjamin bahwa semua kasus yang mungkin dirawat di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar dapat termasuk penilaian. Petugas Rekam Medis
menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada Sub komite
Rekam Medis. Rekam Medis tadi dapat diambil secara khusus dari salah satu
golongan pasien, misal rekam medis dari pasien ginekologi. Sub komite Rekam
Medis juga harus meneliti di IGD untuk menilai mutu pelayanan medis yang
diberikan. Rekam Medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus.
Tanggung jawab Sub komite Rekam Medis untuk menilai rekam medis dan mutu
pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap tetapi juga untuk pasien
rawat jalan.
Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh Sub komite
Rekam Medis. Hal ini untuk mencegah duplikasi, menyeragamkan bentuk dan
ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas dan
fungsi Sub komite Rekam Medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka Sub
komite Rekam Medis diberi wewenang :
- Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar.
- Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuanketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi yang diatur oleh
Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
15
Hubungan Kerja
1. Bagian Rekam Medis, Instansi Rawat Jalan, Instalasi Rawat inap, Instalasi
Gawat Darurat dan bagian lain yang terkait bertanggung jawab atas
terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai dengan batas wewenang dan
tanggung jawabnya.
2. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis wajib menerapkan
koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi dalam lingkungan intern bagian atau
dengan bagian-bagian lain yang terkait sesuai dengan tugasnya masing-masing.
3. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya
masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan petugas
bawahannya.
4. Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian lain yang terkait dengan
pelaksaan kegiatan rekam medis wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan
tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan
berkala tepat pada waktunya.
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Unit Rekam Medis dan bagian-bagian
lain yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis dalam rangka pembinaan
dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara petugas
rekam medis maupun antara Kepala Unit Rekam Medis dengan unit-unit lain
yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam
BAB IV
GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR SUMATERA SELATAN
1 Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis
16
KEPALA SEKSI
REKAM MEDIS
Koor Statistik
dan
Pelaporan
Pelaksana
Filing dan Distribusi
Pelaksana Pendaftaran
Rawat Inap
Pelaksana Pelaporan
Pelaksana Pendaftaran
Gawat Darurat
Pelaksana Pendaftaran
Rawat Jalan
Pelaksana Logistik
2.
3.
17
18
- Hasil laboratorium
- Diagnosis
- Persetujuan tindak medik
- Catatan perawat
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Resume akhir dan evaluasi pengobatan
5. SK Dir Jen Medik No.78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di rumah sakit tentang penyempurnaan petunjuk rekam medis.
6. PerMenKes RI No.575/MenKes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
8. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1.
Setiap pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar memiliki satu nomor rekam medis
(belum ada kebakaran).
2.
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan tidak dipisahkan dengan pasien
rawat inap hanya diberi tanda sebagai ciri khas.
3.
Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap
dilakukan dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari
riwayat pelayanan selama rawat inap.
4.
Pencatatan
data-data
pelayanan
rumah
sakit
dilaksanakan
dengan
6.
Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dicatat di tempat
pendaftaran pasien.
7.
8.
9.
19
10. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum
lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
11. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
13. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.
BAB V
SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
1. Sistem Penamaan
20
21
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi
nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor. Kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor yang telah ada.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang
baru karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus
22
dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Ernaldi Bahar membuat satu bank
nomor terdiri dari enam angka menggunakan sistem angka langsung (straigth
numbering system) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Nomor-nomor disusun menggunakan komputer
registrasi sebagai buku induk. Tempat dimana nomor disimpan dan dikontrol.
Identitas pasien juga disimpan di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak, salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan adanya identitas pasien di komputer
registrasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :
1.
2.
3.
Alamat
4.
5.
6.
Golongan darah
7.
Jenis Kelamin
8.
Status perkawinan
9.
Jenis pasien
23
b.
c.
Pada kolom nama di dokumen Rekam Medis di berikan kode bila laki-laki
Mr.X dan bila perempuan Mrs.X
d.
Pada pasien lebih dari 1 (satu) orang diberi kode dapat dilakukan dengan
penamaan X1 dan X2 dan seterusnya.
BAB VI
TATA CARA PENCATATAN DAN PENGOLAHAN DATA
I. Penerimaan Pasien
24
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh pasien saat tiba di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik maupun tidak baik dari pelayanan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggungjawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit
Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah
Sakit Ernaldi Bahar untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis jasa pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
Prosedur penerimaan pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan terdiri dari:
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan :
a. Pasien Baru
25
b. Pasien Lama
26
27
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Rekam Medis
IGD mendatangi pasien / keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c) Petugas Rekam Medis mengecek data identitas ke Bagian Rekam Medis
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat / berobat ke Rumah
Sakit Ernaldi Bahar.
d) Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke RS.
Muhammdiyah maka diberikan nomor rekam medis baru.
f) Petugas Rekam medis IGD harus selalu memberitahukan ruang
observasi mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis
baik di rawat jalan maupun di IGD . Fungsi utamanya adalah menerima
pasien untuk di rawat inap di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Tata cara
penerimaan pasien disebut Admitting Procedure harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, Pimpinan
Rumah Sakit Ernaldi Bahar harus memberikan perhatian yang konstan
dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien sebaik-baiknya.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu
:
1. Pasien yang tidak urgen penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
28
dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
1. Pasien yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan
fasilitas yang memadai, tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran pada waktu yang
telah ditentukan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan tindakan medis dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di tempat pendaftaran.
29
30
31
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Ernaldi Bahar, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
/ peminjaman untuk keperluan pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu : data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi
kesehatan
lainnya
(termasuk
penunjangnya
seperti
radiologi,
32
33
pasien
rawat
disebut
Identitas dan Ringkasan Riwayat Klinik. Ringkasan ini berguna untuk
evaluasi lanjut dari pada pasien.
Informasi yang dimintakan pada identitas meliputi :
- Nama Pasien
- Nama Keluarga
- Nomor Rekam Medis
- Tempat / tanggal lahir
- Jenis Kelamin
- Pekerjaan
- Status Perkawinan
- Agama
- Nama Ayah
- Nama Ibu
- Alamat
Perubahan alamat perlu dicatat apabila pasien tersebut berpindah alamat,
disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa.
34
2.
3.
Nama Keluarga
4.
Nama Pasien
5.
Alamat Lengkap
6.
7.
Umur
8.
Jenis Kelamin
9.
Status Keluarga
10. Agama
11. Pendidikan
12. Pekerjaan
c. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus serta lembaranlembaran diagnostik / terapi.
Lembaran-lembaran umum misalnya :
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
- Lembaran Grafik
- Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
- Catatan Perawat / Bidan
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen
- Resume Keluar
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya :
- Lembaran Kontrol Istimewa
- Laporan Operasi
- Laporan Anestesi
- Riwayat Kehamilan
- Catatan / Laporan Persalinan
- Identifikasi Bayi
35
Lembaran Umum
1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamt
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :
1.
Status perkawinan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
36
37
- Bagian
pasien dirawat.
- Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.
- Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi
(jika ada) pada saat pasien dirawat.
- Nama operasi / tindakan : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan
komplikasi (jika ada).
- Jenis anestesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.
- Tanggal operasi : diisi tanggal operasi.
- Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.
- Infeksi nosokomial dan penyebabnya : diisi infeksi yang didapat selama
perawatan dan penyebabnya (jika ada).
- Immunisasi yang pernah didapat cukup melingkari pada pilihan sesuai
dengan immunisasi yang pernah didapat.
- Immunisasi yang diperoleh diisi dengan jenis immunisasi yang diperoleh
selama pasien dirawat (jika ada).
- Pengobatan radio terapi kedokteran nuklir : apabila dilakukan, diisi jenis
pengobatannya.
- Transfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).
- Keadaan keluar :lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.
- Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluar pasien.
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap
seseorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese meliputi :
38
39
40
kepada
pengobatan.
3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah silakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum catatan
perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
41
Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi :
1. Tanggal dan jam.
2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3. Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit catatan perawat / bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
7) Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen
Lembaran
ini
dipakai
untuk
meletakkan
formulir-formulir
hasil
42
yang
dibuat
oleh
Residen
harus
diketahui
oleh
dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan .
43
44
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 International Stastical
Clasification Deseasses and Health Problem. ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum
dikoding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
a. Tata Cara Menggunakan ICD.
Informasi praktir tentang pengetahuan klasifikasi dan manfaatnya yang
dibutuhkan pengguna ICD. Pengetahuan dan pengertian tentang tujuan dari
struktur ICD adalah penting bagi pemberi
45
46
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat ada empat, yaitu :
1. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
Informasi yang ada di dalam kartu ini ialah :
Halaman depan :
Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan.
Halaman belakang :
Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekam medis.
Ukuran :
Kurang lebih 12,5 x 7,5 cm.
Kegunaan :
Kartu indeks ini kunci untuk menentukan berkas rekam medis pasien.
Cara penyampaian :
- Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan (tanda lihat atau
tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan
dua kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara
periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.
47
Lama Penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lama penyimpanan berkas
rekam medis.
Alat Penyimpanan :
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.
2. Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi
kode penyakit dan kode operasi yang berobat ke Rumah Sakit Ernaldi
Bahar.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
- Nomor Kode
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur
Untuk Indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op,
post op, pasien meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Untuk indeks penyakit ditambah : diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan,
meninggal / keluar (sembuh, cacat).
Kegunaan :
Untuk mengambil rekam medis tertentu guna keperluan-keperluan berikut :
1. Mempelajari
kasus-kasus
terdahulu
dari
satu
penyakit
untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit / masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
48
5. Menyuguhkan
data
pelayanan
yang
diperlukan
dalam
survey
49
50
51
disimpan
dalam
tempat
sementara
di
rekam
medis.
perpindahan dari orang satu ke lain orang. Ini harus dilakukan dengan
mengisi Kartu Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis untuk diletakkan sebagai
penunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi
tanggal pindah tangan dari siapa, kepada siapa untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
52
53
54
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1.
2.
3.
4.
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan
unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi, dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar, terlebih
dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang
sama dengan penyusunan JRA.
55
2.
beranggotakan
Ketata
Usahaan,
Unit
Tim
pemusnah
melaksanakan
dan
membuat
Berita
Acara
BAB VII
JAMINAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DOKUMEN
1. Aspek Persyaratan Hukum.
Rekam medis harus memenuhi objek persyaratan hukum (PERMENKES
No.749a/th.1989) yaitu :
56
57
Secara umum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada
di rumah masuk termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai
tanda
bukti
rumah
sakit
terhadap
segala
usahanya
dalam
2.
3.
Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4.
pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informsi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
58
59
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
4. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat
sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien /
keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki
hak sama sekali.
5. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik atau Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
Ernaldi Bahar lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi
ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar
dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan
60
Tenaga Kesehatan
menyetujui usulan
61
nyawa pasien.
Dimana persetujuan tindakan medik (Informed Consent) di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar sudah mengacu kepada Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan
oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diambil. Persetujuan ini dekenal dengan istilah Informed Consent, hanya
diperlukan bila mana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut akan menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit,
pasien, dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka Rumah
Sakit Ernaldi Bahar melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu :
a.
penjelasan
dari
pendaftaran.
b.
c.
secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi kesembuhan pada
pasien, tetapi diskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan dari suami / isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
62
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini
63
pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin
banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi ini hanya dapat diberikan
64
1.
Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki Rumah Sakit Ernaldi
Bahar tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar
kecuali bila pimpinan Rumah Sakit Ernaldi Bahar mengijinkan.
2.
3.
bermusyawarah dengan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar jika ada keraguraguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar (terkecuali mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang sah).
4.
5.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6.
7.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah di tanda tangani dan diberi tanggal
65
oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
8.
10. Informasi boleh diberikan kepada Rumah Sakit Ernaldi Bahar tanpa surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari Rumah
Sakit Ernaldi Bahar itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter dari luar Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang mencari keterangan pasien
pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar itu harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
bukan dokter. Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan Rumah Sakit Ernaldi
Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis, perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar Rumah Sakit Ernaldi
Bahar, kecuali bila atas permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus
tertulis dari Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari Rumah Sakit Ernaldi Bahar, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar itu. Apabila mungkin
rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan
bagi mereka yang memerlukannya.
15. Dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis Rumah Sakit Ernaldi Bahar apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
66
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendalah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos Rumah Sakit Ernaldi Bahar bagi pegawainya tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang
di tulis didalamnya.
8. Rekam Medis di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
suatu sidang pengadilan atau didepan satu badan resmi lainnya senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis tidak dapat disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Rekam Medis dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggaraan kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian keseluruhan kegiatan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya
67
dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
Sakit Ernaldi Bahar yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak Rumah Sakit Ernaldi Bahar
dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian rekam
medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak Rumah Sakit Ernaldi Bahar tidak memperkirakan setiap saat
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,
setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat / diperlukan
untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan. Konsekuensinya
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari Rumah Sakit
Ernaldi Bahar harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
isian / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf, dan setiap isian
yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi. Kedudukan Kepala Bagian
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan jika diminta.
68
BAB VIII
JENIS PELAPORAN DAN TATA CARA PELAPORAN
1. Jenis Laporan
1.
2.
3.
4.
5.
Sakit)
6.
7.
8.
9.
10. RL5 (Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan
Lingkungan).
11. RL5 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit).
2. Tata Cara Pelaporan
2.1.Frekuensi dan Periode Laporan.
Pasa sistem informasi Rumah Sakit Frekwensi dan periodenya disesuaikan
dengan jenis data yang dikumpulkan yaitu :
a. Data Kegiatan Rumah Sakit Formuler RL1
Formulir RL1 dibuat setiap terwulan oleh masingmasing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap tribulan yang bersangkutan.
b. Data Keadaan Morbiditas Formolir RL2a,RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan, dibuat setiap triwulun oleh
masing-masing Rumah Sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi
setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan
69
pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan.
c. Data Keadaan Penyakit Khusus-Formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan dibuat setiap bulan
serta data status imunisasi yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1 sampai
dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai
pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit.
d. Data Dasar Rumah Sakit Formulir RL3
Formolir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap
tahunnya.
e. Data Keadaaan Ketenagaan Formolir RL4
Formolir RL4 dibuat dua kali setahun. Data yang dilaporkan sesuai dengan
keadaan pada tanggal 30 juni dan tanggal 31 Desember.
f. Data Peralatan Medik Rumah Sakit
Desember
g. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat seperti
formolir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1.
RL2.2. dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup
dan meninggal), pada tanggal 1-10 bulan
Nopember.
Sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit ( RL4 a) dibuat untuk
setiap tenaga pada Rumah Sakit Vertikal
dari
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 akhir setiap bulan dan dilaporkan pada
tanggal 5 setiap bulan.
70
71
BAB IX
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UU No923 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerrja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjakit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
yang disebut diaras,berarti wajab menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja dibagian rekam medik bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan
didalam dan diluar rumah sakit.
Dalam Undang-undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Bagian Rekam Medis dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakat
termasuk pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi kegiatan pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undangundang No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk mengatur:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
72
73
BAB X
INDIKATOR KINERJA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan.
Definisi Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam
melaksanakan
upaya
peningkatan
mutu
pelayanan
maka
harus
74
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari
pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan :
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai indikator.
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
75
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis Medical Record Rumah Sakit. DEPKES.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I DEPKES.
Direktorat
Jenderal
Pelayanan
Medik.
2006.
Pedoman
Prosedur
dan