FACTORES RELACIONADOS CON LA ELECCION DEL TRATAMIENTO DE UNA VERRUGA PLANTAR. FACTORS RELATED TO THE ELECTION OF THE TREATMENT OF A PLANTAR WART AUTORES Chicharro Luna, Esther * ‘Alonso Montero, Carolina ** Profesor Colaborador Universidad Miguel Hernandez de Elche.* Profesor Titular Universidad Miguel Hernandez de Elche * CORRESPONDENCIA Esther Chicharro Luna Universidad Miguel Hernandez Departamento Psicologia de la Salud (Podologia) Carretera de Valencia 332 KM 87 (03550 San Juan de Alicante Ec.luna@umhesRESUMEN Las verrugas plantares son lesiones epidérmicas bastante frecuentes en consulta debido a que las padecen un alto porcentaje de adolescentes. Muchas verrugas no requieren tratamiento y un gran porcentale desaparecen esponténeamente, pero las que se localizan a nivel plantar suelen necesitarlo, debido al dolor e incapacidad funcional que producen. Sin embargo, no hay ningiin tratamiento 100% efectivo sino un gran arsenal de ellos, cuya eleccién depende de factores como el tipo de verruga, la edad del paciente, el nmero de lesiones o la forma de aplicacién de cada terapia. Es importante valorar todos estos factores para que el tratamiento elegido sea efectivo. PALABRAS CLAVES: Vertuga plantar. tratamiento, virus papiloma humano SUMMARY The plantar warts are frequent epidérmicas injuries enough in consultation because they suffer a high percentage of adolescents. Many warts do not require treatment and a great percentage disappears spontaneously, but those that are located to plantar level usually they need it, due to the pain and functional incapacity that produce. Nevertheless, a great arsenal of them is no treatment 100% no cash but, whose election depends on factors like the type of wart, the age of the patient, the number of injuries or the form of application of each therapy. It important to value all these factors so that the chosen treatment is effective. KEY WORDS: plantar wart, treatment, human papilloma virusINTRODUCCION Los papilomas plantares o verrugas son proliferaciones de la piel benignas, causadas por una infeccién de un virus llamado papilomavirus. Estos virus pueden permanecer de forma subolinica durante largos periodos de tiempo. A veces se desarrollan y desaparecen de forma esponténea con frecuentes recidivas "24 Los virus son las formas més simples y pequefias. Se comportan como parésitos intracelulares obligados, por lo que requieren de una célula huésped para su replicacién (el Virén de las vertugas se replica en los ndcleos de las células del estrato espinoso y en la capa granulosa ya aparecen los virus neoformados). Son pequefios y presentan una estructura elemental. El papilomavirus pertenece a la familia de virus de ADN de doble cadena *. Tienen una estructura icosaédrica con una cépside compuesta por proteinas estructurales Lt y L2. Las L1 forman los capsémeros (72) que dan lugar a la cépside viral, cuya funcién es proteger al virus para que no sea degradado. La localizacién de L2 en la capside se desconoce** ®, Tiene una incidencia elevada en el ser humano. El reservorio son las personas que padecen la infeccién clinica y los virus infectantes que estan en el medio ambiente. Un reservorio animal es improbable puesto que no se replican en otras especies que no sea la humana. Los virus que afectan a la piel no lo hacen a las mucosas y viceversa ° Se han aislado hasta 118 tipos de papilomavirus humano (PVH) diferentes ®”, pero el rnimero real puede oscilar entre 100-150 ® Los mas importantes son los que tienen capacidad oncogénica: PVH 16 y 18 producen carcinoma de cuello uterino y el PVH 5 y 8 pregisponen al carcinoma epidermoide. Por la dificultad de cultivarlos en Vitro y por presentar un antigeno comin, se ha tardado més de 40 afos en poder estudiar a fondo estos virus. Gracias al desarrollo de técnicas moleculares como hibridacién o clonaje de acidos nucleicos, se ha avanzado mucho en las dos ultimas décadas "*. Las verrugas plantares son producidas principalmente por VPH 1, 2, 4° °"Y los virus 27 y 87 "9", En general, las verrugas son infrecuentes en lactantes, en los nifios pequefios {menores de 5 afos) y en las personas ancianas. Aunque sean poco frecuentes pueden aparecer a cualquier edad, pero el 65% de los afectados esta comprendido entre los 5-20 afios 8. La incidencia aumenta en la edad escolar, y alcanza su pico maximo a los 12-16 afos y después declina con rapidez hasta los 20 anos **”"* '*"". La incidencia maxima es de 13 afios en mujeres y 14.5 afos en varones ”®. Se calcula que el 10% de los adolescentes las padecen ”*°:*! debido al aumento de sudoracién en esa etapa de la vida, lo que favorece la apertura del poro de la piel y por tanto la penetracién del virus en la epidermis,Las personas adultas 0 mayores afectadas con este virus presentan con mucha frecuencia un sistema inmunolégico deprimido ®. Asi el 50% de los pacientes con transplante renal desarrollan una verruga en los 5 afios posteriores a ese trasplante ". Por tanto, la incidencia depende de la edad del paciente, la hiperhidrosis y el sistema inmunolégico * * Algunos autores dicen que se trata de una lesién que afecta al 7% al 10% de la poblacion ™. Respecto a la localizacién, las verrugas plantares aparecen normalmente en zonas de carga segin un estudio publicado en 1999 sobre 792 lesiones. Observaron que un 72% se localizaba en zonas de presién, un 19% en zonas de media carga y tan solo un 9% en zonas de descarga "*. En relaci6n al sexo, muchos autores creen que afecta por igual a ambos sexos “® "** En un estudio realizado en un colegio de alicante publicado en 2003 muestra que no hay diferencias significativas en cuanto al sexo. Son mas frecuentes eso si, en deportistas, sobre todo nadadores y practicantes de artes marciales por el calor, la humedad y el andar descalzo * *. Otro estudio anterior de 1999 sobre 497 pacientes, tampoco encuentra diferencias importantes entre sexos, ya que la verruga estaba presente en un 52% de hombres y un 48% de mujeres '*. Sin embargo algunos autores han encontrado una mayor incidencia en las mujeres "1° FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCION DEL TRATAMIENTO En el tratamiento hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de las verrugas involucionan esponténeamente en 6 meses. La desaparicién espontanea es de un 20% de las 7.198.282) Algunos autores afirman que la desaparicién esponténea es més alta en varones que en mujeres * Independientemente del sexo se ha observado que esta regresién disminuye con la edad y con un sistema inmunolégico poco competente® "* lesiones al afio y de un 40% * 0 65%-70% a los dos- tres afios * * FIGURA 1. Verruga plantar tratada con crioterapia Los pacientes que han tenido verrugas tienen 3 veces més posibilidades de desarrollar nuevas lesiones que los no afectados **, En 1995, la Academia Americana de Dermatologia establecié los criterios necesarios para ol tratamiento de las verrugas * *: § Deseo por parte del paciente de tratar la lesién. § Dolor, sangrado 0 incapacidad por la lesién§ Gran nimero de lesiones o larga evolucién de las mismas. § Cuando quiera prevenirse la extensién de la lesién o el contagio a otras personas. § Verrugas en pacientes inmunodeprimidos. Sterling afiade a estos criterios el riesgo de malignidad ", En el pie como existe presién suele aparecer dolor y por lo tanto un alto porcentaje de las verrugas plantarse tienen que ser tratadas. No hay ningun tratamiento 100% efectivo, y por tanto la eleccién del tratamiento dependerd de una serie de factores como el dolor provocado por la terapia, el lugar de la lesién, el coste del tratamiento, la edad del paciente, la duracién de la lesién o su sistema inmunolégico "* "EI nimero de factores que debemos valorar en la seleccién de la terapia es amplio y multifactorial, asi como el niimero de permutaciones posibles. Esto junto con la capacidad de regresién esponténea, hace que sea dificl su investigacion y que no haya una buena evidencia cientifica de los tratamientos * '* " Ninguno tiene una tasa de éxito muy elevada: el promedio de curacién es de! 60%-70% en tres meses". FACTORES RELACIONADOS CON LA LESION: © El tipo de verruga: la verruga plantar profunda (verruga en mirmecia) responde mejor al tratamiento que la verruga en mosaico **7: *. + Elndmero de lesiones. Cuantas més lesiones presente ol paciente peor sera el pronéstico ® Hay que tener en cuenta que el numero de verrugas aumenta con la duracién de la infecci6n, asi el 70% de los pacientes que presentaban verrugas con una evolucién superior a seis meses, desarrollarén posteriormente verrugas miltiples ° * La duracién de las lesiones. Las que tienen poco tiempo de evolucién responden mejor al tratamiento *® ' ®" Asi, tratamientos como la crioterapia tienen un mayor indice de curacién (84%) en verrugas de menos de 6 meses de evolucién, frente a aquellas de mas de 6 meses que tienen un indice de curacién del 39%°, + Localizacién de la lesién: - _ Sila lesién se localiza en una zona de carga, se recomienda en caso de utilizar un queratolitico que éste sea de presentacién liquida, ya que si utilizamos una presentacién en cristales es facil que se expandan por los tejidos adyacentes y provoquen una gran quemadura. - Si se localiza en zonas distales, sobre tendones, en zonas con poco tejido subcuténeo 0 en espacios interdigitales, no se recomienda la utilizacion de crioterapia *,- Si se localiza en la zona periungueal no se recomienda el uso de terapias demasiado agresivas que puedan lesionar de forma permanente la mattiz ** 17, sino la utiizacién de acidos suaves como el acido salicilic. FIGURA 2. Verruga plantar tras la aplicacién de acido nitrico. + Tamafio de la lesién: Es importante valorario, ya que lesiones de gran extensién contraindican determinados tratamientos como los citot6xicos (podoflino, podofilotoxina 0 bleomicina) por su capacidad irritante * o como el Acido salictlico en nifios por el riesgo de toxicidad sistémica (salicemia) * FACTORES ESPECIFICOS DEL PACIENTE: + Edad: Los nifios curan las verrugas mas répidamente que los adultos (en los adultos son més resistentes) *"° + Inmunodepresién © Diabetes °° En ambos casos (diabetes e inmunosupresi6n) debemos intentar aumentar su sistema inmunitario con inmunomoduladores para que sean capaces de combatir el virus. + Presencia de hiperhidrosis “* que debemos tratar previa a la utiizaci6n de queratoliticos, ya que de lo contrario los acidos se inactivarian. + Enfermedades vasculares como enfermedad de Raynaud, intolerancia al trio *” *” * discrasias sanguineas de origen desconocido *”**, ®-2® contraindican la utilizacién de crioterapia. enfermedad del colégeno y autoinmune + Paciontes con problemas hepéticos, renales o circulatorios 0 que se encuentren en tratamiento con aminogcidos, aminofilinas, acido ascérbico, furosamida o riboflavina, donde no se debe utilizar la bleomicina **. ‘+ Embarazo, donde el Unico tratamiento que se ha demostrado inocuo es la crioterapia. ** + Pacientes con alergias 0 eccemas. No se recomienda la utiizacién de productos con gran capacidad de producir sensibilizacién como el formaldehido **.© Dolor: anestésicos locales como la bleomicina intralesional ‘Algunos tratamientos son bastante dolorasos y requieren la utllizacién de 1 "9° o Ia crioterapia * 7 frente a otros tratamientos que son indoloros como el acido saliciico © FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO: * El tratamiento es dificil, a menudo doloroso y requiere con frecuencia miltiples sesiones. No existe un tratamiento eficaz * y ninguno ejerce efectos antivirales directos °. + Empezar el tratamiento por las modalidades més sencillas (queratoliticos), menos dolorosas y menos costosas, principalmente en los nifios ineas de actuacién terapéutica La primera linea de actuacién terapéutica para una verruga que no ha sido tratada con anterioridad, son los queratoliticos * * ***", destacando el acido salicilico "**? por su alta eficacia y su facil aplicacién, con una tasa de curacién entre el 60% y el 80 9 2% 1018.17.20. La segunda linea de actuacién es la crioterapia * '% * * intralesional (antigeno candida) y el laser pulsado, destacando la crioterapia por su facil aplicacién y alta tasa de efectividad. Con el frio local se obtienen resultados de hasta un 80% en verrugas plantares tipo mitmecia y un 50% en verrugas tipo la inmunoterapia mosaico *, aunque para otros autores el indice de curacién es de un 70% * La tercera linea de actuacién son los citot6xicos (bleomicina intralesional ** y podbfilino), los inmonumoduladores (iniquimod, cimetidina) y la excisién quirirgica. Se suelen utilizar cuando ha fallado la primera y segunda linea de actuacién, en verrugas recaleitrantes °*°"* Modalidades terapéuticas. Tipo deverruga | Primera linea Segunda linea Tercera linea Verruga plantar_| Queratoliticos Crioterapia Bleomicina intralesional (atid saletco) Inmunoterapia intralesional (|Inmunomoduladores { _iniquimod, antigono candida) *° cimetidina, sulfate de zine oral, ONCS, Terapia con léser pulsado — |?°P) » Excisién quirirgica ‘+ El objetivo en el tratamiento de una verruga. Existen dos objetivos Eliminar todo el tejido afectado. Ayudar a nuestro sistema inmunolégico a que destruya el virus (opcién importante en caso de que nuestro paciente sea inmunodeprimido).Si nuestro objetivo es la destruccién de tejido utilizaremos queratoliticos, crioterapia, excisién quirirgica, terapia_hipertérmica, cantaridina, podofilino,_ monocloracético, Qlutaraldehido, formoaldehido o bleomicina * * * entre otros. Cuando usamos tratamientos dostructivos, existe la posibilidad de que se produzca el fendmeno de Koebner, que consiste una extensién periférica de la verruga que esta siendo tratada § Por el contrario, si nuestro objetivo es favorecer la respuesta del individuo, elegiremos terapias como el imiquimod al 5% * ° * *, el sulfato de zine oral °, agentes de contacto sensibilizantes *?*o el antigeno candida °°. Objetivos de tratamiento. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Queratoliticos Cantaridina Podofilino/podofilotoxina Eliminacién tejido Crioterapia Bleomicina Cirugia Laser Cimetidina Imiquimod al 5% Sistema inmune Sulfato de Zinc oral Sustancias de contacto sensibilizantes (DNCB y DCP) Antigeno Candida + Combinacién de tratamientos. AAlgunos virus son resistentes a determinadas modalidades terapéuticas. Si en 2 meses no se observa una mejoria 0 en 4 no se soluciona completamente el problema. se recomienda modificar la terapia *', ya que el uso prolongado de un tratamiento suave sin mejoria puede hacer que la lesién adquiera resistencia. El porcentaje de fallos en el tratamiento es elevado y las recidivas son frecuentes '**. En un 35% de los casos se producen recidivas y se hace necesaria la combinacién de varias terapias °° '*. Varios autores creen que la aplicacién acido salicilico junto con crioterapia es una de las combinaciones mas efectivas * ** ®, aunque no es la Unica ya que también se obtienen altas tasas de curacién combinando § Fluororacilo con acido salicilico *, 5% iniquimod con acido salicilico *; formaldehido al 10% con monacloracético "*; nitrato de plata con acido nitrico **; bleomicina junto con un queratolitico * o laser pulsado con bleomicina intralesional * entre otros. © Evidencia clinica del tratamiento.Segin Lipke y Sterling et al. los tratamientos que presentan mayor evidencia clinica en monoterapias segun son Grioterapia (A, |) Terapia fotodinamica (B, 1) ‘Acido saliclico, bleomicina y retinoides (B, I) Formaldehido (C, lI) Cauterizacion térmica y el glutaraldehido (C, tI) Cauterizacién quimica, ldser de CO2, ldser pulsado y la sensibilizacién tépica. (C. IV) Cimetidina (D, 1) Evidencia clinica de los tratamientos * '? Rango de evidencia AT Crioterapa T5-20 © una Sola congalacon O doble congetacién de verrugas cada 3-4 semanas BT Terapra Totoainannica T Watamientos: 20% acide amino laesulinico + irradiacion BT ido Saree Aplicacin daria del 75-20% 0 a 25-50% para verrugas plantares. Bleomicina Unica inyeceién intralesional Retinoides: TOpICoS: OOE% crema Wretinode diatia. Sistémico: 1 mg/ kg! diario de acitretina durante 3 meses. ct Formaldoniao Telicacion daria de gel 0.7% 6 solucién al 3% para verrugas plantares en mosaico. cil Glutaralaehido, Apiicasion Giarla al 10-20% en base adecuada, Carelaje y cauterizaciGn Unico watamiento: —retirar uirargicamente la lesién (riesgo de cicatriz) cw Cauterizacion quimica (nirato de plata) Apicacen dos veces a Ta Taser de COZ Unico tratamientoTaser pulsado Unteo tratamiento. ‘Agentes lopicos seneibTzantes ‘SeneBMZacION Con Be Ge difencyprone, y después aplicacion daria. dol sensibilizante en disolucién DT Cimetdina oral =O mgikglia durante 3 meses. Tasuficionte evidenca Triquimod Podofiino ‘A pesar de que los autores anteriormente citados establecen que el acido salicilico tienen una evidencia Bll, Bacelieri et al cree que presenta una evidencia alta de efectividad (A) en el tratamiento de verrugas . No se ha demostrado que la crioterapia se mas efectiva que el acido salicilico y sin embargo produce mayor dolor’ FIGURA 3: Verrugas plantares tratadas con una sesién de crioterapia y acido salicilico diario. Aplicacién de tratamientos: en casa o en consulta. Existen tratamientos que se pueden aplicar en casa como el acido salicflico 0 el iniquimod al 5% y otros que hay que aplicar en consulta como el acido nirico, crioterapia, léser 0 bleomicina entre otros. Es importante conocer el tipo de paciente (si tiene independencia y puede aplicdrselo él mismo) porque nos ayudara a elegir un tratamiento u otro Aplicaci6n de los tratamientos ** Tipo de vertuga Aplicados por el paciente | _Aplicados por el podélogo Verruga cuténea ‘Acido salicilico Cantaridina Acido retinoico Acido Formaldehido al 10%] — monocloracético Nitrato de plata Acido Nitrico Fiuoracilo al 5% Bleomicina Iniquimod al 5% Crioterapia Cimetidina oral Electrocoagulacién Laser Cirugia Sensibilizantes. Podofilino/ podofilotoxina tricloracétir+ Almacenamiento del producto. Es importante valorarlo antes de seleccionar el tratamiento: ~ _Acidos: Deben almacenarse en botellas de cristal oscuro, evitando la luz solar que los inactiva ‘ - _ Lautilizacién de determinados criogenos como el nitrégeno liquido requieren el uso de tanques presurizados * ~ _ Difenciprone (inmonumedulador): almacenar en una botella de cristal oscuro®. + Como norma general, es necesario desbridar el tejido hiperqueratésico que recubre la verruga para facilitar la absorcién del tratamiento, pero hay que tener cuidado con el sangrado para evitar la autoinoculacién * ". * La excisién quirdrgica sera la ultima opcién de tratamiento, principalmente si la lesién se localiza en la planta del pie ya que existen recidivas en un 30% y ademés puede aparecer una cicatriz dolorosa si se localiza en una zona de carga ** Es importante conocer que no existe un tratamiento unico y efectivo, existe gran variedad de tratamientos cuya metodologia y por tanto efectividad varia de un profesional a otto. Los dos tratamientos mas utlizados actualmente son el acido saliclico (aplicado por e| paciente en su domicilio) y la crioterapia (aplicada en consulta por el especialista) *. Antes de comenzar a tratar una verruga, debemos tener en cuenta que Son lesiones benignas, no es aconsejable utilizar tratamientos agresivos. Los tratamientos excesivos pueden producir cicatrices inelasticas y dolorosas. @ Laverruga no se considera cuidada hasta que se restaura la textura normal de la piel * con as su caracteristico patrén de dermatogiifos (valorarlo con una lupa) 8 Advertir que abandone ciertos habitos que favorezcan su propagacién. © Si una verruga es muy grande y no responde al tratamiento, pensar en la posibilidad de que se trate de un carcinoma verrugoso.BIBLIOGRAFIA. 1 10. " 42 13. Minguez Minguez F. Papilomavirus. Revista Espafola Podologia. 2004; 15(6): 274-280. Liorente Fernandez |, Gordo Armijo |, Ayala Velasco R. Papilomas. Podoscopio. 2003: 22: 4-12. Palomo Lépez, P. 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