M U N IC IP A L

I D
ADP RO
VI NC
I AL
DE

TACNA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA

GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS
Seguridad Cuida tu vida

N REGISTRO

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1
2
3
RAZON
SOCIAL

RUC

AO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD

DOMICILIO
(Direccion,distrito,departament
o,provincia)

TIPO DE
ACTIVIDA
D
ECONOMI
CA

N
TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

COMPLETAR SOLO ENB CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL

EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N REABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

N
TRABAJADORES
NO AFILIADOS
AL SCTR

LINEAS DE
PRODUCCION
Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA
SEGURADORA

DATOS REFERENCIALES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17
TIPO DE
AGENTE
QUE
ORIGINO
LA
ENFERMED
AD
OCUPACIO
NAL (ver
tabla
referencial
1)

18

E F M A

M J

FSICO

Gases

F2

Vapores

F3

Neblinas

Q
Q
Q

Bacterias

3
Ventilacin

F4

Roci

F5

Temperatura
( Calor O Frio)

F6

Polvo

Hongos

Q
Q
6

Inadecuado

Posturas
Inadecuadas

D3

Turno Rotativo

P3

Trabajos
Repetitivos

D4

P4

Otros. Indicar

D5

Falta De
Comunicacin
Enfermedades
Autoritarismo
Otros. Indicar

P6

B
4

Parsitos

5
Humos

AREA
S

N DE
CAMBIOS
DE
PUESTOS
GENERADO
S DE SER EL
CASO

2
3

4
Presin Alta O
Baja

N TRAB.
AFECTAD
OS

23

TABLA REFERENCIAL 1 :TIPOS DE AGENTE

DISERGONOMIC PSICOSOCIALES
O
Hostigamiento
Virus
B Manipulacin
P1
Inadecuada De
Psicolgico
1
D
1
Carga
Bacilos
B Diseo De Puesto D2 Estrs Laboral
P2

2
Iluminacin

PARTE DEL
CUERPO O
SISTEMA DEL
TRABAJADOR
AFECTADO

22

BIOLOGICO

1
Vibracin

21

O N D

QUMICO
F1

20

NOMBRE DE
LA
ENFERMED
AD
OCUPACION
AL

AO:

24
Ruido

19

N ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
PRESENTADAS EN CADA
MES POR TIPO DE AGENTE

P5

5
Insectos

B
6

M U N IC IP A L
I D
ADP RO
VI NC
I AL
DE

TACNA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA

GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS
Seguridad Cuida tu vida
Humedad

F7

Lquidos

Roedores

7
Radiacin En
General

F8

Otros. Indicar

F9

Otros. Indicar

7
Otros. Indicar

B
8

B
9

25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES
POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y
adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes
de adquirir la enfermedad.
26 COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S .
039.-93-pcm/D.S. 015-2005-SA
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL

AMBIENTE (SI/NO)

27
DESCRIPCION DE LA
MEDIDA
CORRECTIVA

MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE

FECHA DE
EJECUCION
DIA
MES

AO

Completar en la fecha de
ejecucin
propuesta
,el
ESTADO
de
la
implementacin
de
la
medida
correctiva
(realizada,pendiente,en
ejecucin)

1.2.3.4.5.6.Insertar tantos renglones como sean necesarios

28
NOMBRE:

CARGO.

NOMBRE:

CARGO:

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

FECHA:
FIRMA
FECHA.

FIRMA