185
PAROXYSMAL NOCTURNA:
HEMOGLOBINURIA (PNH)
Made Putra Sedana
PENDAHULUAN
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) sda gato
kelainan rons didapat (aequired) yang ditandaitrjadinys
hemolisis intrayaskuler dan hemoglobinuria yang
‘amamnya tej pada sat pasien tur cimalan hari yang
disebabkan oleh Kelginan seluler karena mutasi somatic
pada tripoten Zemaropoetic sien cell yang menyebabkan
Kerusakan intrinsic pada membrane sel darah merah
sehingga lebih rentan tehadap aksi isis dari komplemen,
halini dapat pala menimblkan trombesitopenis,iekopenia,
ddan kegawatan akibat trombosis vena,
‘Gambaran kelainan in pertama kali dipublikasikan oleh
Strubbing pada tahun 1882, sedangkan karateristik
kKlinisnya pertama Kali dijelaskan oleh Marchiavata dan
Nazati pada tahun 1911 serta Micheli dahon 1931, karena
itulah kelsinan PNH sering juga disebut Marchiavafa-
Micheli syndrome, Meskipan PNH umumnya terjadi pads
ddekade keempat dan kelima ,tetapi dapat pula terjadi pada
anak-anak dan orang tua
Sccara umum gambaran klinis PNH melipati gejala
anemia, hemoglobinuria, tands-tanda perdarahan, serta
eluhan gastrointestinal, Penegakan diagnosis dapat
dlitenrakan melalui perneriksaan dara urine, sumsur talang
dan sitogenetik
EPIDEMIOLOG!
Penderits dengan kelainan PNH pertama kali
dipublikasikan oleh Stubing pada thun 1882, tecapi
‘gambaran klinis. yang khas penderita PNH percama kali
dijelaskan oleh Marchiavafadan Micheli di ali. Insiden
PNH sangat bervariasi pada berbagai populasi dan lebiby
sering terjadi di Asia Tenggara. PNH adalah penyakit yang
Jarang, dengan pemeriksaan yang tepat angka kejadian
PNHhampir samo dengan Anemia Aplastik, PNH biasanya
terjadi pada usta mada tetopi juga bisa terjadit pada anak
‘anak dan orang. tua.
Perjalanan PNH umuranya terjadi pada usia lanju,
‘dengan “Mecdian Survival 810 whun, umumnya sebagai
‘penychab kematian adalah terjadinya trombosis vena yang.
disertai dengan infeksi sekunder oleh karena Neutropenia
erat dan perdarahan oleh Karena trombesitopenia,
PATOGENESIS
Patogenesis terjadinya PNH adalah akibat gangguan
mutasi sorotic pada soipotent haemaiopoetic stm cell.
‘Matas somatic ini Kemuadian menyebabkan terjadinya
defesiensi beibagal jenis protein yang dipertakan bagi
pombentukan glycosylphosphatidylinositol anchored
(GPI anchored), yakni antara lain leucocyte alkaline
phosphatase, acethylcholineesterese, decay accelerating
{factor (DAFCDSS), membrane inhibitor of reactive [sis
(MIRL,CD39), FegammaRItth , 8 binding protein
lymphocyte function associated antigen 3, CD14, dan
urokinase receotor Akibat defesiensi ini, GPL anchored.
yaw suatu struktur Kompleks yang berfungsi mengatur
proiein permukaan sel haematopoetiserta mengatur kadar
Complement mediaied 'ysis._Juge mengalami defesiens
absolute atau relative, Hal in kemadian memberikan efek
Jangsung terhadap proses herolisis normal lewat duacn.
Pertama, bahwa kekurangan satu atau lebih protein GPL
anchored akan menimbulkan kegagalan dalam
menginhibisi alternative pathway dari proses bemolisis
fisiologik dan akibotnya tejadilah pengaktifen comple-
1174-ied hemolytic Sebagai akibatnya, sel exitrosit
smengikatebih hanyak C3 akif dar pada eritresit
dan banyakya jumlah ikaan C3 ini selanjunya
tethadap sensitivitas lysis eitrosit. Semakin
mporsi efitrosit. yang sensitive terhadap
nivmediated lysis semakin borat derajat dari
saya. Kedua :terjadinya defisiensi dari protein-
amchored akan menyebabkan tergenggunya
dan kadar protein permukaan hemopoetik serta
yang
citrosit PNH lebih. peka tethadap proses
tomplemen.
nasa sensitivitasnya ternadap komplemen, secara
roPNH dibasi menjadi 3 type yaita: PNH LIDIEL. PNEL
ih Sel ertrosit PNH yang: memriliki sensitivitas
kompleren, PNH Ef dan Hf socara berturut-
-nemiikisensitivitas 3 4 kali serta 15 —25 kali dart
sitvias noma,
somatic yang texjadi pada PNH. tidak hanya
pada eritrosit, tetapi dapat juga mencakup
eukosit dan Se-sel pluripeten hematopoesis
ith, Kelainan ini dapat bermanifestasi pule
gi elanan displasia suns tulang seperti: anemia
ds sndoma micloisplasiik dan leukemia akut.
DANGEJALA KLINIS
‘kterus, splenomegal
giobinuria, terutama pagi hari. Sebagian besar
‘sus hemoglobinuria tidak tampak dengan jelzs,
ralaupan terjadihhemolisis kronis,
faanemiahernolitik kronik.
‘Kelurangan zat besi sebagai akibat keluarnya zat besi
socal urine
Perdorahan akibat terjadinya teombositapenia,
‘Thombesis vena ditempat-tempat yang tidak biase
‘vem hepatica, sindroma Budd-Chiari, vena sexebral,
vena lienais, vena subkutis , vena mesenterika
Ketamilan pada pasien PNH dapat dinubungkan
dengan abors dan trombosis vena,
‘Manifestasipada pinjl : hypostenuria , kelainan fungsi
‘ubulus, gagal ginjal akut dan kronik.
BORATORIUM
Gumnbaran anemia hemolitik.
Hppasan darah tepi : sesuai dengan gambaran anemia
hhemoltik, sering disertai gambaran anemia defesiensi
bes, dapat pula menyerupal aneri aplastik,
Ratikulositosis
Aspirasi sumsum tulang : hyperplasia eritropoesis atau
hypoplasia.
1175,
+ Leukosit Alkalin Fosfatase rendah,
+ Suerose Wiaters Tesi dan Acid Hams Test: Positil.
+ Pudapemeriksaan Urine didapatkan : Hemoglobinuria,
Hemosiderinuria, Karena ity warna urine paling
berwama gelap (seperti the) pads pagi hari waktu
‘bangun tidardan makin siang wama urine makin trang,
seperti tampak pasta gambar berikut:
‘Gambar 1. Uin tampurg paca penderita dengan PNK
DIAGNOSIS
+ Gejala: anemia, hemoglobinuria,
+ Hapusan Darah Tepi : gambaran anemia hemolitik,
sering disertai gambaran anemia defesiensi esi, dapat
{juga menyerupal anemia splastik.
+ Aspirasi Sumsum Tulang : hiperplasi eritropoesis atau
hypoplasi
+ Flowsisomeu ; pemeriksaan CD 59 pada eritrosit; CD
'55 atau CD $9 pada granulosit,
‘Sucrose waters Test dan Acid Hams Test: posit
= Manifestasi trombosis
‘Pada Urine : hemoglobinuria; hemosiderinuria
* DIAGNOSIS BANDING
‘Anemia Hemolitik Lain.
‘Anemia Defesiensi best
‘Aneinia aplastik
Black water fever
Paroxssmal cold hemogiobinuria.
PENGOBATAN
+ Bila snemia transfusi darah dengan Washed
Exythrocyte.1176
+ Asamfolat| mg/hari,
+ Bila ada defesiens bes diberi elfasferosus 3X1 t
+ Prednison 20-60 me/tari tetapi dak untuk pemberian
jangka panjang..
+ loro androgen : Fluoxymesteron: 5-30 me/hari
Oxymetholon 10- 50 mg/hasi diberikan selama 6 ~ 8
sminggu, bil tidak ada respon obat dihentikan,
+ Antikoagulan : tidak terbukti bermanfeat untwk
‘mencegah txjadinya trombosis,
+ Streptokinase; urokinase bila ada tromboxis,
+ Transplantasi sumsum tulang merupakan indikasi
defenitifkemudian dilanjutkan dengan imunosupresan.
+ Perkembangan pengohatan PNH dengan obat anibody
‘monoklonan yaitu Eculizumab yang langsung mengikat
omplemen C5. Dengan memblokade kaskade C5,
antibod ini dapat mengontroltexjeinya hemolsis paca
PNH yang tergantung komplemen, Pada penclitian
International “Multicenter Placebo Controlled Trial”
pada 87 pendnita yang sudah Ketergantungun dengan
transfuse diterikan Eeutizumab dengan dosis 600:mg
1V tiap minggu selama 4 minggu, 1 minggu kemodian
900mg TY setanjumys 900 mg TV tsp minggu sampai
rmingguke 26.
+ Untuk penderita dengan PNH-AA syndrome dapat
diberikan pengobatan imunosupresif dengan
Aatlimfosit Globulin (ALG atau ATG) dan Cyclosporin.
+ Penderita PNH rata-atahidup 10~50 tabun,
+ Kematian biasanya dissbabkan olch karena komplikasi:
Leukemia Limfositik Kronik; Leukemia Mie
‘Kron; Poisitemia Vera dan ritroleukemia,
+ Prognosis burak bila: Usia diatas $5 tahun
diagnosis ditegakan; adanya_ trombosis;
‘menjadi: pansitopenia, sindroma miclodispasa
Aeuikemia akut
REFERENSI
lmen ® Young NS, Schubert J etal (2006). The
Inhibitor Feulizumab in Paroxysmal Nocturnal
ria, NEnglJ.Med. 35531233.
Lichomen MA, Beatir E, Kipps TJ, Withams W3 (2003),
‘nal Nocturnal Hernoglobinura. lp: Wiliams Manna
tology, 6 th edition, Eds ; Letuman MA, Destlc E, Kip
Willems WS. Me Graw Hil, Toronto, p 233,
Luiavc 1. (1996). Paroxysmel Nocturnal Hemoglobins
Hemstelogy 1996, Education Programme of the 26 th
gre of Tntersaional Society of Hiematclogy Bd : Me
JR, Sinagapore August, 25-26.
asker C3, Les GR (1999), Paroxysmal Noctua Hemoghoi
In : Wintiodes Clinical Hersaogy, 10 sh edition, Bis:
GR, Foerster J, Rodger GM. Lippincott Wiliam d&
Philadephia, p. 1264.
Parker C. Omine M, Richards $ eal 2005), Diagnosis and
‘ment of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Blood I
3699,
Rowse W, Bunn HE (2008). Paroxysmal Noetumal
Tn Harrisons Friaciple of lmeraal Medicine, 17 th tie
Fide: Pal AS, Braunwal.Kesrer DL, Hanser SL, Longo
Jameson Ly Lose J. Me Geaw Hill Publishing Co, New
p. 660.
Sovie G, Mary FY, de Gramont A, Rio B, Lopporier N, Rose
Hevdier, Rocbant H, Cann JY, Gluckman B. Paroxysmal
tureal Hasmoglobinora : Long-iem follow-up an
Factors, Lancet, 348 £373.