TUMORILE SOLIDE

PANCREATICE

Cancer pancreatic tumori maligne

dezvoltate din componenta exocrina a
pancreasului
Tumori neuroendocrine tumorile
dezvoltate din componenta endocrina a
pancreasului

CANCERUL PANCREATIC

Epidemiologie
Locul 11 ntre neoplaziile adultului
Incidena: USA 9 cazuri noi/100000 loc/an
Incidena maxim decadele 6-8
M/F = 1,35/1

Etiologie
Incert
Factori de risc
Fumatul
Alimentaia
exces de:
carne
grsimi animale

Sedentarismul, obezitatea
Afeciuni predispozante
pancreatita cronic
diabetul zaharat

Factori genetici

Anatomie patologic
Adenocarcinom ductal 80%

60-70% - la nivelul capului pancreasului

Leziuni precursoare
IPMN neoplazia papilar mucinoas intraductal
MCN neoplasmul chistic mucinos
PanIN neoplazia intraepitelial pancreatic

Carcinomul acinar

Artralgii, rash, necroza grsimii subcutanate

Neoplasmul solid pseudopapilar

Femei, decada a treia
Supravieuire ndelungat

Pancreaticoblastomul

Copii i adolesceni
Prognostic mai bun dect ADK

Ci de diseminare
Prin contiguitate
Perineural
Limfatic
Venoas (portala)
Peritoneal

Stadializare TNM (UICC 2002)

Tx

Tumora primara nu poate fi evaluata

T0

Fara dovezi ale tumorii primare

Tis

Carcinom in situ

T1

Tumor limitat la pancreas, 2 cm

T2

Tumor limitat la pancreas, 2 cm

T3

Tumor extins dincolo de pancreas, fr afectarea

trunchiului celiac sau a AMS

T4

Invazia trunchiului celiac sau a AMS

Nx

GGl limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0

Fr metastaze n ggl limfatici regionali

N1

Cu metastaze n ggl limfatici regionali

Mx

Metastazele la distan nu pot fi evaluate

M0

Fr metastaze la distan

M1

Cu metastaze la distan

Stadializare
Stadiul
0
IA
IB
II A
II B
III
IV

Tis
T1
T2
T3
T1-3
T4
Orice T

N0
N0
N0
N0
N1
Orice N
Orice N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Trata
ment
Radical

Paliativ

Manifestri clinice
1.

Perioada asimptomatic
Fr manifestri clinice
Poate fi diagnosticat doar ntmpltor
Instalare recent a diabetului zaharat

2.

Perioada de debut clinic

Manifestri generale
Astenie fizic, psihic
Tendin la scdere n greutate
Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)

Manifestri digestive
Inapeten
Jen epigastric
Digestie dificil
Tulburri de tranzit

3. Perioada de stare
1. Manifestri comune tuturor localizrilor
Manifestri de ordin general
Astenie fizic, psihic marcat
Scdere ponderal impresionant
Sindroame paraneoplazice

Tulburri digestive
Anorexie
Diaree cu steatoree
Durere epigastric profund, cu iradiere posterioar

2. Manifestri difereniate n funcie de

topografie

Cancerul cefalopancreatic
Icter
Nuan verdinic
Progresiv, frecvent
indolor
apiretic

Prurit intens
Urin hipercrom (colurie)
Scaune acolice
Hepatomegalie prin colestaz
Semnul Courvoisier Terrier
Stenoz digestiv nalt
Pancreatit acut (t. mucosecretante)

Cancerul corporeal
Durere epigastric
Intens invazia plexurilor nervoase
Iradiere dorsal
Rezistent la analgeticele uzuale
Ameliorare parial la Aspirin

Declinul grav al strii generale

Scdere n greutate impresionant

Cancerul caudal
Tumora palpabila - tardiv
Perioada asimptomatica indelungata

4. Stadiile avansate
Adenopatie supraclavicular
Metastaz ombilical (Joseph)
Ascit neoplazic
HDS

Explorri paraclinice
Teste de laborator

Hiperbilirubinemie, preponderena fraciunii

conjugate
CA 19-9 - crescut
Scderea toleranei la glucide
Anemie

Ecografia

distensia CBP, CBIH, colecistului

Formaiune tumoral
sensibilitate 70%
specificitate 95%

Ecoendoscopia

Extensia tumorii
Adenopatii
Puncia aspirativ

TC, RMN

Formaiune tumoral
Adenopatii
Invazie vascular
Metastaze
Puncia aspirativ cu ac fin

ERCP
Evideniaz tumora
Sensibilitate 95%
Specificitate 85%

Permite prelevarea de material pentru citologie

Permite introducerea unui stent transpapilar

Colangiografia transhepatic percutanat

Ofer mai puine informaii comparativ cu ERCP
Permite efectuarea drenajului biliar extern

Angiografia
Informaii referitoare la rezecabilitate

Tratament
Multimodal
Chirurgie
Chimioterapie
Radiologie/endoscopie interventionala
Radioterapie

Caracter
radical
paliativ

Tratament radical
Rezecia singurul tratament cu viz curativ
Rata rezecabilitatii aproximativ 40-50%
Criterii de nerezecabilitate:
Prezena metastazelor la distan (ficat,
peritoneu, pulmon)
Invazia tumoral n artera mezenteric
superioar, trunchiul celiac
Invazia extensiv a confluentului splenomezenteric contraindicaie relativ

Tipul rezeciei depinde de

localizarea tumorii
extensia acesteia

Neoplasmul cefalopancreatic
Tipul rezectiei
1. duodenopancreatectomia cefalic (Whipple)
2. duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (
Traverso-Longmire)
1. evit anumite sechele funcionale:
1. sindromul dumping
2. scderea ponderal

3. pancreatectomia total
1. Indicaie - trana de DPC invadat tumoral

4. pot fi necesare rezectii vasculare porta:

1. Porto-porto anastomoza
2. Interpozitie proteza Goretex

Complicatii postoperatorii

Fistul
pancreatic
biliar
digestiv
Pancreatit de bont
Parez gastric prelungit
Abcese intraabdominale
Gastrit hemoragic
Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 %

Mortalitatea postoperatorie
Mortalitatea postoperatorie a sczut de la
15-30% la 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)
Rezultate optime n instituiile cu experien
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
4%
Johns Hopkins Hospital
2%
Mayo-Clinic
3,6%
I. C. Fundeni
3,1%

Neoplasmul corporeo-caudal
Tipul rezeciei
Splenopancreatectomia corporeocaudal

Splenopancreatectomia asociat cu:

Rezecii complexe:

stomac
colon
suprarenala stng
rinichi stng
diafragm
rezecii vasculare: trunchi celiac

Rezultate
Supravieuirea la 5 ani dup rezeciile cu viz
radical:

10 20%
Autorii japonezi au publicat supravieuiri la 5 ani
de 28-58%, doar pe loturi selecionate de pacieni,
cu tumori surprinse n stadiu incipient (cancer
pancreatic precoce tumori sub 3 cm)

Terapia adjuvant
Argumente
85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de
rezecie
70% vor dezvolta metastaze (hepatice)

Chimioterapie cu Gemcitabin i
5-FU/Oxaliplatin

Tratamentul paliativ n
neoplasmul cefalopancreatic
Obstrucia biliar
drenaj non-chirurgical la bolnavii cu stare biologic
precar
Endoscopic stent transpapilar
Percutanat drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)

drenaj chirurgical:
Indicaii
pacienii declarati nerezecabil intraoperator
pacientii considerai preoperator nerezecabili, dar cu stare
general acceptabil

Modaliti:
derivaii bilio-digestive
drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)

Stenoza digestiv:
endoscopic: stent expandabil
operator: gastro-jejunoanastomoz

Durerea
Splanhnicectomia pe cale
toracoscopic
Alcoolizarea plexului celiac
injectare de alcool la nivelul plexului
celiac
intraoperator
sub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic

Chimioterapie cu Gemcitabin i 5-FU+/

Oxaliplatin
Radioterapie
extern (50 Gy) (5-FU acioneaz ca
radiosensibilizator)
brahiterapia cu ace din Iridium

Permit uneori conversia la rezecabilitate a

unor tumori pancreatice voluminoase, ini ial
nerezecabile

TUMORILE
NEUROENDOCRINE

funcionale (secretante) - 85%

entopice (produc hormoni secretai n mod
obinuit n pancreas - insulin, glucagon,
somatostatin, polipeptid pancreatic PP)
ectopice (produc hormoni sau peptide care nu
sunt proprii pancreasului - gastrin, polipeptid
intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a
STH - GRF, neurotensin)

nefuncionale

GASTRINOMUL
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
Epidemiologie
< 0,1% din pacienii cu ulcer
2% din pacienii cu ulcere
recidivante
75% apar sporadic
25% sunt asociate cu MEN-I
60% apar la brbai
Vrsta medie de debut: 60 ani

Clinic
Boal ulceroas sever - ulcere multiple
(pn dup unghiul lui Treitz),
recidivante
Diaree - 50% din pacieni
Maldigestie/malabsorbie
Durata scurs de la debut pn la
diagnostic este n medie de 6 ani (boala
este nerecunoscut precoce)

Diagnostic biochimic
Gastrinemie ntre 200 i 1.000 pg/ml la majoritatea
pacienilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000
pg/ml la 30% din pacieni
Testul de provocare cu secretin la pacienii cu
gastrinemie la limit
Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or sau
mai mare de 5 mEq/or dac pacientul a avut o
operaie pentru ulcer n antecedente
Localizarea tumorii
TC cu substanta de contrast/RM
Angiografia selectiv visceral
Ecografia endoscopic
Octreoscan

Tratamentulmedical
Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
blocanii H2
octreotidul acetat

Tratamentulchirurgical
Rezectia tumorii
20% din tumori nu pot fi localizate
preoperator
Intraoperator pot fi decelate la 65% din
pacienii la care investigaiile preoperatorii
nu au identificat tumora:

Gastrectomia total
Ineficiena tratamentului medical (sub 10% IPP)
Pacieni care nu respect tratamentul
medical

Tratamentulboliimetastatice
streptozocin i 5-fluorouracil (rat de rspuns
de 50-70%)
Tratarea metastazelor hepatice prin embolizarea
arterei hepatice
Rezecie hepatic (poate fi util i rezecia
citoreducional)
Transplant hepatic cazuri selectate

INSULINOMUL
Simptome neuroglicopenice:

tulburri de vedere
confuzie
modificri ale strii de contien
astenie
convulsii

Simptome datorate eliberrii de catecolamine

consecutiv hipoglicemiei:

transpiraii
tremor
tahicardie

Diagnosticbiochimic
Triada Whipple: nespecific
1. simptome de hipoglicemie a jeun
2. glicemie < 50 mg/dl
3. remisiunea simptomelor la administrarea de glucoz
provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a
glicemiei i a insulinei (majoritatea pacienilor devin
simptomatici n 24-72 de ore)

insulinemie > 6 U/ml

hipoglicemie
peptidul C i proinsulina crescute

Anatomiepatologica
distribuie uniform la nivelul
segmentelor pancreasului
10% - multicentrice
nu exist criterii histologice de
malignitate; diagnosticul de insulinom
malign este stabilit prin prezena
metastazelor (10% din cazuri)

Explorari paraclinice
TC, angiografie, prelevare de probe de
snge portal
Explorarea chirurgical - recomandat
la majoritatea pacienilor, inclusiv cei
fr diagnostic preoperator de
localizare
Ecografia intraoperatorie - deosebit de
util (rat de diagnostic de 90%)

Tratamentchirurgical
enucleere (tumori mici)
diverse tipuri de rezecie pancreatic
DPC, pancreatectomie centrala

biopsia pancreatic - util pentru a

exclude o hiperplazie beta-insular
(necesit o pancreatectomie subtotal)
rezecia oarb este contraindicat

Tratamentulboliimetastatice
Interventia chirurgicala este indicat la pacienii cu
tumor primara i metastaze rezecabile, dar recidiva
apare la 65% dintre aceti pacieni n decurs de 2,8
ani.
Tratamentul medical paliativ:
diazoxid - inhib eliberarea de insulin din celulele
beta
octreotid
chimioterapie cu streptozocin, dacarbazin,
doxorubicin

VIP - omul
Diagnostic: Sindromul WDHA (engl. watery
diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)

diaree apoas 3-5 litri agravat de ingestia

alimentar
hipopotasemie prin pierderi fecale
hipo- sau aclorhidrie
nivel crescut al VIP n ser; n geneza simptomelor
sunt incriminate i prostaglandinele i peptidul
histidin-izoleucin

Explorari paraclinice localizarea tumorii:

TC abdominal i toracic
arteriografie mezenteric

Tratament
a) rehidratare i corectarea dezechilibrelor
electrolitice + octreotid, cortizon sau
indometacin pentru scderea nivelului VIP
b) explorarea chirurgicala a abdomenului:
majoritatea tumorilor - situate la nivelul
pancreasului distal: pancreatectomie distal
dac nu se gsete tumora pancreatic (50% din
cazuri) se exploreaz glandele suprarenale

n stadiile avansate - streptozocin i

interferon

GLUCAGONOMUL
Clinic
diabet uor
dermatit sever: eritem necrotizant
migrator (abdomen inferior, perineu,
perioral, membre inferioare)
tromboze venoase, glosit, anemie,
scdere ponderal
Diagnostic biochimic
glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)

Localizarea tumorii
TC, RM, angiografie
Tratament
explorarea chirurgical este obligatorie; 68%
din pacieni au metastaze n momentul
diagnosticului
Rezectia este recomandata ori de cate ori este
posibil

octreotidul controleaz diabetul i dermatita

dacarbazina i streptozocina sunt indicate n
tumorile nerezecabile i n recidive

SOMATOSTATINOMUL
deriva din celulele D
hiperglicemie, steatoree, diaree
litiaz biliara
90% - maligne, majoritatea cu
metastaze n momentul descoperirii

TUMORI NEUROENDOCRINE
NESECRETANTE
Epidemiologie
15% din tumorile neuroendocrine pancreatice

Anatomie patologic
Tumori solide (mixte), adeseori voluminoase
Deriv din componenta endocrin pancreatic
50-60% - maligne

Manifestri clinice
Asimptomatice perioad ndelungat diagnosticate incidental
Cretere lent
Dimensiuni mari
simptomatice:
Fenomene de compresiune
Durere
Declinul strii generale

Paraclinic

Nu se deceleaz niveluri plasmatice crescute ale hormonilor

pancreatici
Ecografia, CT, RM
prezena unei formaiuni tumorale pancreatice
pot evidenia eventualele metastaze (hepatice)

Ecoendoscopia puncie-biopsie, adenopatii

Scintigrafia uneori neconcludent

Diagnostic

Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)

Adeseori in stadiul metastatic
Stabilit de examenul histopatologic
Gradul de difereniere
Numrul de mitoze

Imunohistochimia
Indicele de proliferare Ki-67

Prognostic

mai sumbru dect n tumorile secretante

nefavorabil
Ki-67 > 5%
expresia p27 i a topo-izomerazei IIa

prezena i evolutivitatea MH

Tratament

Rezecia tumorii singurul tratament cu viz curativ

Enucleere
Duodenopancreatectomie cefalic
Splenopancreatectomie
Pancreatectomie central

Rezultate

Supravieuire la 5 ani 36-50%

Metatazele hepatice ale tumorilor

neuroendocrine
Tratament
Rezecia hepatic
R0 supravieuirea la 5 ani: 61-82%
R1 pare s amelioreze supravieuirea
amelioreaz calitatea vieii

Ablaia prin mijloace fizice

Radiofrecven
Microunde
Laser
Crioterapie

Chemoembolizare

 Transplantul hepatic MH nerezecabile

Indicaii

Pacieni tineri (< 50 ani)

Tumori primare bine difereniate i complet rezecabile
Fr metastaze extrahepatice
Indice proliferativ sczut
Ki-67 < 5%

Rezultate
Mortalitate cca. 20% (dublu fa de alte indicaii ale TX)
Supravieuirea la 5 ani 36-50%
Rat mare a recidivei hepatice peste 50%

Chimioterapie adjuvant recomandat:

Cisplatin, Etoposid
Gemcitabin
Streptozocin, Doxorubicin