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Vetorcardiograma (VCG)
Carlos Alberto Pastore
1. Introduo
A vetorcardiografia um mtodo de registro das foras eletromotrizes do corao no tempo e no espao, de forma que a magnitude e a
direo das referidas foras possam ser representadas por uma sucesso
de vetores instantneos. A sua representao de ordem didtica, pois,
sendo as curvas vetorcardiogrficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorizao inteligente do Eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expresso em planos, uma vez que o
fenmeno eltrico relacionado atividade eltrica cardaca se desenvolve
de um modo tridimensional.
A aplicao prtica da vetorcardiografia tem grande importncia, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informaes, no facilmente detectveis por meio da anlise eletrocardiogrfica convencional.
2. Derivaes do VCG
No VCG, o corao funciona como um gerador eltrico representado
por um dipolo nico com magnitude e direo. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantneos quantos se queira, com magnitudes
e orientaes especficas. O mtodo mais conhecido, de maior aceitao
na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitao na
literatura. relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para
determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior
(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivaes, perpendiculares entre si, com a
direo da positividade de cada uma delas.
ABC do ECG
Esses componentes, combinados 2 a 2, do origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetaro as curvas espaciais representativas dos fenmenos eltricos do corao (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o
plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto
pela direita).
Vetorcardiograma (VCG)
Figura 3 - Forma de representao dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme so vistos nos traados vetorcardiogrficos. So indicadas, tambm, as notaes angulares e as direes de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas
setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG
O registro de cada plano depende sempre de 2 derivaes perpendiculares: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano
Sagital (PS). O VCG constitudo por 3 alas fechadas, isto , que se iniciam
e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenmenos de
despolarizao atrial e ventricular, e repolarizao ventricular. A ala assim
formada colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupo
conseguida pela aplicao da diferena do potencial alternante no ctodo
do oscilgrafo. Este artifcio oferece 2 vantagens:
Os traos que constituem a ala adquirem a forma de pequenos cometas, de tal maneira que, por meio de sua poro anterior (cabea
do cometa), determina-se o sentido de inscrio da ala;
A interrupo da ala se faz de modo constante, a cada 2ms, de
modo que o nmero de cometas e a distncia entre eles fornecem,
respectivamente, o tempo e a variao da velocidade de inscrio
da ala.
Como os vetores so tridimensionais e a ala formada espacial, o VCG
denominado espacial. Como no h meios de registr-lo, por intermdio
de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caractersticas podem ser
entendidas analisando suas projees em 3 planos perpendiculares entre
si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e
sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.
ABC do ECG
Figura 4 - Alas vetorcardiogrficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal.
Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente
Vetorcardiograma (VCG)
direito. Para que esta carga muscular extra se despolarize em sincronia, o
ramo esquerdo possui 3 fascculos: anterosseptal (AS), anteromedial (AM)
e posteroinferior (PI). A despolarizao ventricular como um todo vista no
ECG como o complexo QRS. Por ltimo, o segmento ST e a onda T representam a repolarizao ventricular.
Figura 6 - Vrias formas de representao da despolarizao atrial. a) A onda P como soma das
despolarizaes dos trios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifsica
em V1, ressaltando a polaridade da derivao eletrocardiogrfica e a associao de cada fase
da onda P com uma cmara atrial. c) A ala vetorcardiogrfica da despolarizao atrial como
a soma dos vetores gerados pelos trios durante a onda P
ABC do ECG
As alas do VCG representam a soma, ao longo do tempo, de todos os
potencias captados entre os eletrodos dispostos no sistema de Frank.
Um vetor algo que, para ser bem representado e medido, deve possuir informaes sobre sua direo, sentido e intensidade (tambm designado mdulo, ou magnitude). Um vetor denominado resultante quando
representa a soma da contribuio de vrios outros vetores simultneos;
sua direo, magnitude e sentido variam conforme a contribuio de cada
vetor nesta soma. Como a despolarizao ventricular um fenmeno de
durao mais longa e a massa cardaca envolvida nesse caso progressivamente maior, medida que o corao se despolariza, interessante para
fins didticos a criao de 3 vetores resultantes associados a determinados
instantes especficos: as ativaes septal, das paredes livres e das pores
basais dos ventrculos.
A ativao septal mostrada na Figura 7. Dentro do quadro h o desenho esquemtico de como se forma o vetor resultante da ativao septal,
com preponderncia dos efeitos da parede septal do ventrculo esquerdo
sobre a respectiva parede do ventrculo direito. O vetor resultante da ativao septal nico neste instante de tempo, mas registrado por diferentes
derivaes precordiais. Sua direo e sentido so concordantes com a polaridade de V1; sua magnitude registrada como positiva nessa derivao e
projetada como uma onda r no traado de ECG. Ao contrrio, sua direo e
sentido so opostos s polaridades de V5 e V6, de modo que sua magnitude
considerada negativa e projetada como uma onda q no traado eletrocardiogrfico. Esta uma das diferenas principais na comparao entre o ECG
e o VCG: o mesmo vetor resultante da ativao septal, visto como uma nica entidade deste, provm em ondas diferenciadas no ECG conforme sua
projeo sobre o eixo imaginrio de cada derivao em particular.
Figura 7 - Ativao septal vista no plano horizontal por derivaes precordiais diferentes. O
mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivao. Dentro
do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (1), neste instante, como sentido
positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
Vetorcardiograma (VCG)
Aps a ativao septal, h a ativao das paredes livres (Figura 8). O quadro interno mostra um esboo do vetor resultante (vetor 2) da ativao das
paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo, tambm com predomnio
deste ltimo na definio da direo e sentido. Na ativao das paredes livres dos ventrculos, o vetor resultante tem sentido e direo concordantes
com as derivaes V5 e V6, e opostos polaridade de V1. Ento, o mesmo
vetor visto naquelas derivaes como uma onda R de grande magnitude
e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.
Figura 8 - Dois momentos da ativao ventricular vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca
ondas distintas do ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h
a representao do vetor resultante da despolarizao das paredes livres (vetor 2) neste instante, como sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6
ABC do ECG
Figura 9 - Ativao das pores basais dos ventrculos vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou no no ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (vetor
3) neste instante, perpendicular a V1 e, portanto, de magnitude inexistente sendo representado pela deflexo nula da linha isoeltrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
Vetorcardiograma (VCG)
includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor
1), das paredes livres (vetor 2) e das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so
mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por ltimo, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto
na representao da ala vetorcardiogrfica
A Figura 11 representa, no plano frontal, a ala vetorcardiogrfica completa da ativao ventricular, sua correspondncia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes, sendo cada vetor um
instante especfico de tempo. A ala vetorcardiogrfica a composio de
todos os vetores instantneos registrados durante a ativao ventricular,
unidos entre si pelas setas.
A leitura deste VCG, neste caso, no plano frontal, destaca a ativao septal ocorrida sempre na poro superior e direita do plano, iniciando-se
pelo seu lado direito e seguindo esquerda e para baixo (linha contnua
prxima ao vetor 1). A ativao das paredes livres (linha tracejada prxima
ao vetor 2) se mantm na parte inferior do plano, com um claro predomnio
da localizao da ala esquerda, ainda que ela termine no lado inferior
direito. Isto se d em acordo com a noo anatmica; no plano frontal, os
ventrculos possuem uma grande parede inferior situada acima e prxima
ao diafragma. Posteriormente, acontece a ativao das pores basais dos
ventrculos (linha contnua prxima ao vetor 3), ainda com uma orientao
direita, na parte posterior do plano.
Figura 11 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventricular no plano frontal (I: Inferior;
S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so includos,
com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), ativao das paredes livres (vetor 2), ativao das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm
so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada
deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por fim, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto
na representao da ala vetorcardiogrfica
Captulo
O ECG normal
Rafael Munerato
De todos os captulos do livro, este, sem dvida, um dos mais importantes. Isto porque necessrio entender como surge o registro eletrocardiogrfico normal antes de estudar todas as alteraes patolgicas. Uma
vez aprendido o ECG normal, a compreenso das alteraes torna-se muito
mais fcil.
Este captulo ser dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarizao e repolarizao; registro eletrocardiogrfico; derivaes eletrocardiogrficas e o eletrocardiograma normal.
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O ECG normal
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o
septo representa a parede anterior do corao (sendo, inclusive, a primeira
poro dos ventrculos a ser ativada).
O fato do Ventrculo Direito (VD) estar frente e no s direita explica
o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcionado para frente.
B - Clulas marca-passo e sistema de conduo cardaco
No corao normal existem grupos de clulas que possuem a capacidade de produzir o impulso cardaco. Estas clulas so chamadas de clulas
marca-passo e este fenmeno ocorre porque essas clulas possuem um
potencial de ao que, espontaneamente, deflagrado e manda uma onda
de despolarizao que pode ativar as demais clulas cardacas. Para que
esta onda de despolarizao possa atingir todas as clulas musculares do
corao, necessrio o sistema de conduo, no qual o impulso caminha
com grande velocidade.
No corao existem vrios grupos de clulas marca-passo, mas o grupo
capaz de mandar ondas de despolarizao numa frequncia maior que
comanda o ritmo cardaco. Nos coraes normais esse grupo est localizado
no ndulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardaco normal chamado
Ritmo Sinusal.
A cada batimento cardaco as clulas marca-passo do ndulo sinusal
mandam uma onda de despolarizao. Esta onda conduzida pelo sistema
de conduo a todo o corao. Quando ela alcana as clulas musculares
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ABC do ECG
cardacas, provoca a contrao muscular e quando alcana as outras clulas
marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de clulas marca-passo
comanda o corao, as outras ficam quiescentes. A esse fenmeno d-se o
nome de over-drive suppression.
Se as clulas do nodo sinusal sempre iro comandar o corao e as outras clulas marca-passo ficaro inibidas, por que existem outros grupos
de clulas marca-passo?
No corao normal existem vrios grupos de clulas marca-passo porque,
caso as clulas do nodo sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assumir o ritmo. Exemplo: na doena do ndulo sinusal, a onda de despolarizao vinda deste nodo pode faltar em alguns batimentos e o paciente no
fica em assistolia, pois um outro grupo de clulas marca-passo assume o
ritmo. Normalmente, o 2o grupo que assume o controle o grupo de clulas marca-passo da juno AV, originando o ritmo juncional.
O sistema de conduo cardaco compreende:
- O ndulo sinusal;
- O fascculo de Bachmann;
- Os feixes internodais (alguns autores discutem a existncia deles);
- O ndulo atrioventricular (ndulo AV);
- Feixe de His;
- Ramos direito e esquerdo e suas subdivises.
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O ECG normal
de conduo essencial para dar tempo dos trios se esvaziarem e
preencherem os ventrculos na ltima fase da distole ventricular);
- Aps passar pelo ndulo AV, o impulso entra no feixe de His novamente
com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes
para os fascculos e fibras de Purkinje, para chegar s clulas musculares.
Nos coraes normais, a nica forma de um impulso originado nos trios
descer aos ventrculos atravs do ndulo AV. Como exposto anteriormente, o ndulo AV provoca um grande alentecimento do impulso e isto configura proteo para que fenmenos taquicrdicos dos trios no cheguem
com frequncia to elevada aos ventrculos.
Se o sistema de conduo no funcionar em algum local no corao, a
onda de despolarizao vai ter que passar pelas clulas musculares cardacas clula-a-clula, fenmeno que leva muito mais tempo que o impulso,
caminhando pelo sistema de conduo. Esta situao ocorre nos bloqueios
de ramo e explica por que o QRS alargado nesta condio.
C - Clula muscular cardaca
A onda de despolarizao chega at a clula cardaca, onde vai provocar
a contrao muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polaridade da membrana celular e liberao de clcio armazenado. Depois da contrao vai ocorrer o relaxamento da fibra muscular e tambm a nova troca
de polaridade, para que a clula, ao final, retorne s condies existentes
antes da onda de despolarizao. Vamos detalhar o fenmeno chamado de
Despolarizao e Repolarizao.
D - Despolarizao
As clulas musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem
a somatria das cargas predominantemente negativas no meio intracelular.
Consequentemente, a somatria das cargas predominantemente positiva
no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarizao, ocorrem alteraes da membrana e da permeabilidade dela a determinados ons, que
vo entrar na clula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente
positiva no meio intracelular. A esta inverso d-se o nome de despolarizao
(Figura 4). Isto necessrio para liberao de clcio armazenado e contrao
muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tambm sofre alterao de sua polaridade, passando de positiva para negativa.
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ABC do ECG
Ateno:
No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge o
dipolo (presena de 2 cargas opostas). A carga negativa est surgindo com a
onda de despolarizao e a carga positiva que j estava presente no meio
extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma
grandeza fsica chamada momento eltrico. Este vetor caminha nas clulas
cardacas conforme essas vo sofrendo o efeito da onda de despolarizao e
cria o vetor da despolarizao. Isso tudo j era conhecido bem antes de ser
desenvolvido o eletrocardiograma. Os mdicos e cientistas da poca sabiam
que este vetor surgiria, mas no sabiam como capt-lo.
Dipolo e vetor da despolarizao
Com todas as clulas musculares contradas, o meio intracelular vai estar
predominantemente positivo e o extracelular negativo. Neste momento no
h vetor, pois o vetor s aparece na troca das cargas. Na sequncia, comea
a fase de relaxamento muscular, em que as bombas inicas restabelecero
os ons e cargas presentes antes da clula se contrair. Neste momento ocorre
a fase de repolarizao, em que o meio intracelular volta a ficar negativo e o
extracelular, positivo. No momento das trocas de cargas no meio extracelular
aparece novamente o dipolo (+ -) e com isso surge o vetor de repolarizao.
Com todo o msculo repolarizado, as clulas musculares esto relaxadas, o
meio intracelular predominantemente negativo e o extracelular positivo (Figura 5).
Figura 4 - Despolarizao
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O ECG normal
Figura 5 - Repolarizao
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ABC do ECG
F - Vetor de repolarizao dos trios e ventrculos
No caso dos trios, no mesmo ponto em que teve origem a despolarizao, tambm tem origem a repolarizao e, por isso, o vetor de repolarizao dos trios tem o mesmo sentido do vetor da despolarizao, mas com
direo oposta (Figura 8).
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O ECG normal
O vetor de repolarizao dos trios pode originar uma onda negativa,
mas que quase nunca vista, pois se inscreve ao mesmo tempo da despolarizao dos ventrculos e porque tambm tem pouca expresso eletrofisiolgica.
No caso dos ventrculos, aps o surgimento da despolarizao, a massa
ventricular se encontra contrada e ocorre uma isquemia fisiolgica do endocrdio. Assim, a onda de repolarizao no ocorre no mesmo ponto da
onda de despolarizao. A repolarizao se inicia no epicrdio e se dirige
para o endocrdio. Por esse motivo, o vetor da repolarizao tem o mesmo
sentido e direo do vetor da despolarizao.
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ABC do ECG
Por que onda P e complexo QRS?
A denominao de onda P veio da observao das clulas do ndulo sinusal no microscpio, que aparecem como clulas plidas, e, por isso, foram chamadas de clulas P. A onda da despolarizao atrial foi chamada
de onda P porque representava a contrao atrial decorrente da onda de
despolarizao que partiu do ndulo sinusal. Na sequncia, as ondas que
compem a despolarizao ventricular foram chamadas de QRS e a repolarizao de onda T, continuando a sequncia das letras do alfabeto.
2. Registro eletrocardiogrfico
O eletrocardigrafo um aparelho capaz de captar os vetores gerados
pela despolarizao e repolarizao dos trios e dos ventrculos. Essa captao ocorre atravs dos eletrodos que estaro dispostos sobre o paciente,
nos membros superiores, inferiores e no trax, para formar as derivaes.
A colocao dos eletrodos segue padronizao internacional, sendo que
entre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivao. Tambm
padronizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a
extremidade de um vetor, a inscrio no papel ser positiva. Sempre que
um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscrio
no papel ser negativa (Figura 11).
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O ECG normal
Em casos de traados com amplitude muito pequena, nos quais difcil
visualizar as ondas do ECG, pode-se mudar a padronizao para 2n, ou seja,
os mesmos 1mV de cada vetor captado sero inscritos em 20mm (dobro do
tamanho habitual). Em casos de sobrecargas ou em alguns ECG peditricos,
em que a inscrio das ondas muito grande, atrapalhando a anlise, podese mudar a padronizao para n/2, ou seja, os mesmos 1,0mV de cada vetor
captados sero inscritos em 5mm (metade do tamanho habitual).
O papel usado para inscrio das ondas do ECG um papel milimetrado,
sendo que a cada 5mm h uma marcao com uma linha mais escura. Observando a inscrio da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milmetro na abscissa deve ser analisada a durao da onda e, na ordenada, a amplitude da onda. Como foi exposto, o papel corre no aparelho a uma velocidade
de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde durao de
0,04 segundos ou 40 milissegundos (ms). J na ordenada, a inscrio padro
n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada 1mm na
ordenada corresponde amplitude de 0,1mV (Figura 12).
3. Derivaes eletrocardiogrficas
Como j exposto, os vetores originados pelos fenmenos cardacos so
captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiogrfico. Estes eletrodos
formam as derivaes, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo
(no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem
os eletrodos unipolares ao centro de projeo (como, por exemplo, aVR,
aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Cada uma das derivaes consegue analisar um mesmo vetor de formas
diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrio espacial vai aparecer
projetado nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em
cada uma destas derivaes vai provocar a inscrio de uma onda no papel
do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivaes
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivaes causar o desenho
de uma onda no papel do ECG. Com isso, ser possvel examinar um vetor
de projeo espacial nos planos frontal e horizontal.
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ABC do ECG
Para que os traados sejam reprodutveis nos diferentes locais do mundo, as derivaes so padronizadas, ou seja, os locais no corpo onde so
colocados os eletrodos so pr-estabelecidos.
A - Plano frontal
O plano frontal representado pelas derivaes chamadas clssicas ou
dos membros. Estas derivaes so obtidas colocando-se 4 eletrodos:
- 1 no brao direito;
- 1 no brao esquerdo;
- 1 na perna direita;
- 1 na perna esquerda.
A mquina alterna a positividade de cada eletrodo e, desse modo, elabora as diferentes derivaes.
Quadro 1 - Derivaes bipolares
Derivaes bipolares
D1
D2
D3
Eletrodo positivo
Brao esquerdo
Perna esquerda
Perna esquerda
Eletrodo negativo
Brao direito
Brao direito
Brao esquerdo
Derivaes unipolares
aVR
aVL
aVF
O eletrodo colocado na perna
direita funciona como fio terra.
As derivaes clssicas formam um sistema de retas separadas por ngulos de 30o. Logo, o estudo de um vetor cardaco nestas
derivaes permite a determinao do ngulo deste vetor no plano frontal. Convencionou-se que
estes ngulos seriam positivos no
sentido horrio, partindo de D1 e
parando na extremidade oposta
desta mesma derivao. No sentido anti-horrio os ngulos recebem o sinal negativo (Figura 13).
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Potencial registrado em
Brao direito
Brao esquerdo
Perna esquerda
O ECG normal
B - Plano horizontal
O plano horizontal representado pelas derivaes chamadas precordiais. Estas derivaes so todas unipolares e sua obteno feita com a
colocao dos eletrodos nas seguintes posies:
- V1: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal direita;
- V2: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal esquerda;
- V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traada entre V2 e V4;
- V4: eletrodo colocado no 5 espao intercostal linha hemiclavicular
esquerda;
- V5: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar anterior;
- V6: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar mdia.
4. O Eletrocardiograma normal
A - Caractersticas da onda P
A onda P representa a despolarizao dos trios a contrao atrial.
Esta onda resultado da ativao do AD e do AE. Conforme j descrito, a
inscrio do AD mais precoce do que a do AE, de modo que a configurao
da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.
21
ABC do ECG
- 1 deflexo positiva d-se o nome de onda R;
- A 1 deflexo negativa aps a positiva chama-se onda S;
- A 2 deflexo positiva tem o nome de onda R;
- 2 deflexo negativa seguida da positiva d-se o nome de onda S;
- Se houver somente uma deflexo negativa, chama-se QS.
A seguir esto os parmetros normais do complexo QRS:
Durao: 2,5mm ou 100ms;
Amplitude: nas derivaes clssicas 5 a 20mm; nas precordiais 8 a
25mm;
Eixo: entre -30o e 120o no plano frontal e para trs no plano horizontal;
Configurao: variada conforme a derivao estudada.
- Exemplos de configuraes
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O ECG normal
C - Caractersticas da onda T
A onda T representa a repolarizao ventricular. A observao de seus
parmetros normais feita juntamente com a observao do QRS da mesma derivao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T no
tem referncias importantes relacionadas durao, amplitude ou eixo,
sendo sua caracterstica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS
e a configurao assimtrica (Figura 22).
D - Intervalos e segmentos
Um segmento uma poro do eletrocardiograma que no contm uma
onda, mas somente uma linha isoeltrica. Exemplo: segmento ST. J um
intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23).
- Intervalo PR: medido do incio da onda P at o incio do QRS. Contm a onda P e por isso um intervalo. Corresponde ao tempo decorrido do incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao
ventricular. Sua medida permite a avaliao da funo do ndulo AV.
O intervalo PR reflete a conduo do impulso dos trios para os ventrculos.
Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.
- Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao incio da onda T.
Sua anlise mais importante o nivelamento com a linha de base do
ECG. Quando est desnivelado inferiormente, dito infradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instvel e infarto
do miocrdio). Quando est desnivelado superiormente, dito supradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do
miocrdio).
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ABC do ECG
Nesta frmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como valor normal ser <450ms.
Figura 24 - Intervalo QT
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O ECG normal
- Calcular a frequncia cardaca atravs da regra:
FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS.
Por que 1.500?
A regra da diviso de 1.500 s vale se o papel estiver correndo na velocidade padro de 25mm/s, pois nesta velocidade 25mm ---1 segundo e x mm
---- 60 segundos. Ento x = 25 x 60 = 1.500
- Caractersticas da onda P;
- Caractersticas do PRi.
B - Derivaes clssicas
Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prtica para
a determinao do eixo normal definir em qual quadrante se encontram a
onda P e o QRS. Para achar o quadrante preciso observar as derivaes D1 e
aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF,
porque esto entre 0o e 90o, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).
Nas derivaes clssicas, ainda analisar o complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado linha de base do
ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimtrica em todas
as derivaes).
C - Derivaes precordiais
Analisar a onda P em V1 (pode ser bifsica, pouco positiva ou pouco
negativa) e a progresso do QRS (onda r pequena em V1 crescendo at V6;
onda S maior em V1 e diminuindo at V6).
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ABC do ECG
- Esta morfologia do QRS nas derivaes precordiais se deve ao fato de que
o septo a 1 poro a se despolarizar, e provoca um vetor para a frente. Este vetor causa a inscrio do pequeno r em V1 (derivao que est
captando o que se projeta para frente). Depois, as paredes livres do VD e
VE se despolarizam e o vetor predominante para trs e para a esquerda.
Em V1 este vetor resultante forma a onda S. Conforme a progresso nas
derivaes precordiais, esta conformao se inverte, at que em V5 e V6
o septo forma uma pequena onda q e as paredes livres do VD e VE, com
vetor resultante para trs e esquerda, formam uma onda R.
Nas derivaes precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo
QRS; segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, principalmente em homens jovens) e onda T (assimtrica e obrigatoriamente
positiva em V5 e V6) (Figura 26).
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O ECG normal
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ABC do ECG
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O ECG normal
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ABC do ECG
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O ECG normal
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Captulo
1. Introduo
Com o avano tecnolgico da medicina, o uso do ECG para a determinao das sobrecargas das cmaras cardacas se tornou um mtodo menos
acurado. Os critrios publicados para o propsito dessas tm algumas falhas, portanto, importante utilizar na prtica clnica somente os de melhor
sensibilidade e especificidade. Neste captulo, sero descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses
princpios.
As sobrecargas atriais so determinadas pela anlise da onda P (despolarizao dos trios), enquanto as ventriculares pela anlise do complexo
QRS (despolarizao dos ventrculos). As sobrecargas direitas tm o desvio
de eixo para a direita (nos casos de trio e ventrculo direitos) como elemento importante para o diagnstico, o que no ocorre nas sobrecargas
esquerdas; portanto, para que o diagnstico de sobrecargas de trio e ventrculo esquerdos seja realizado, no necessrio o desvio de eixo.
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Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
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Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
Figura 10 - Desvio do eixo do QRS direita e padro do QRS nas precordiais com predomnio de
R em V1 e V2 e onda T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)
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Importante: observar que sobrecarga dos trios ou ventrculos a nomenclatura moderna, e no se usam mais os temos dilatao ou hipertrofia. Isto se deve ao fato de o ECG no ser um exame complementar com
boa acurcia para diferenciar estas 2 condies.
Pacientes sabidamente cardiopatas ou hipertensos que manifestem no
ECG sinais de SAE ou SVE podem evoluir com pior prognstico do que pacientes com as mesmas doenas, e ECG normais.
A seguir, exemplos de aumento de trio e ventrculo esquerdo.
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A seguir, exemplos de aumento dos ventrculos direito e esquerdo.
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Captulo
1. Introduo
Conforme j descrito no 2 captulo, o ndulo AV a nica via de conduo normal entre os trios e os ventrculos. Aps a onda de despolarizao
sofrer o atraso (responsvel pela inscrio do PR), alcana o feixe de His,
localizado posteriormente no incio do septo interventricular. O feixe de His
se bifurca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem,
respectivamente, para os ventrculos direito e esquerdo.
O ramo direito mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo
do septo interventricular, no lado voltado para o ventrculo direito. O ramo
esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras condutoras, localizado no septo voltado para o ventrculo esquerdo.
Observao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes
visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivduos sem qualquer
doena cardaca estrutural. Entretanto, isso no ocorre no ramo esquerdo.
Quase sempre em que h bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doena
cardaca estrutural estabelecida.
Antigamente, havia a classificao de bloqueio de ramos direito e esquerdo, como sendo do 1, 2 e 3 graus, ou completo. Atualmente, esta
descrio no existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou bloqueio do ramo esquerdo quando h a manifestao eletrocardiogrfica do
bloqueio completo. Ainda reconhecido que atrasos de conduo podem
ocorrer, os quais no sero tratados neste livro.
O critrio mais importante para o diagnstico de bloqueio do ramo
direito ou esquerdo o alargamento do QRS. Se qualquer um dos bloqueios estiver presente, o QRS deve ter durao 120ms em todas as derivaes.
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Desse modo, tem-se que no bloqueio do fascculo anterossuperior ocorre o desvio do eixo do QRS para as pores superiores do plano frontal. No
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bloqueio do fascculo posteroinferior, desvio do eixo para as pores inferiores no plano frontal e, no bloqueio do fascculo anteromedial, projeo
para poro anterior no plano horizontal.
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A seguir, exemplos de associao de bloqueio de ramo direito com bloqueio do fascculo anterossuperior esquerdo.
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Captulo
Sndromes isqumicas
Rafael Munerato
1. Introduo
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torcica em um
paciente so a histria clnica e o Eletrocardiograma. A histria clnica capaz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sndrome coronariana aguda (angina instvel ou infarto do miocrdio) e o ECG
capaz de mostrar precocemente alteraes, como a inverso da onda T,
infradesnvel do segmento ST ou o supradesnvel do segmento ST, que so
achados determinantes na conduta mdica. Diante de um paciente com fatores de risco para doena arterial coronria, queixa de dor precordial tpica
e ECG que mostra supradesnvel do segmento ST, encontra-se a hiptese
diagnstica de infarto agudo do miocrdio com supra de ST e autorizada a
conduta de eleger o paciente para fibrinoltico ou cineangiocoronariografia
para tentativa de angioplastia primria. Nesse caso, o paciente receberia o
tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marcadores de leso miocrdica (CKMB e troponina) estarem disponveis.
Tambm importante lembrar que um ECG normal, em um paciente
com fatores de risco e queixa de dor precordial tpica, no exclui o diagnstico de sndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar
um quadro de angina instvel ou infarto do miocrdio sem supra de ST. O
que muda neste paciente a apresentao da sndrome coronariana e a
conduta.
No caso de Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST (IAMcST), o
ECG mostra 3 eventos durante a evoluo:
- Agudizao seguida da inverso da onda T (Figura 1);
- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);
- Aparecimento de ondas Q patolgicas (ou seja, largas e/ou profundas)
(Figura 3).
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Figura 1 - Isquemia
Figura 2 - Leso
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Importante notar que a apresentao da corrente de leso possui aspecto
diferente nas derivaes clssicas e nas derivaes precordiais.
Figura 3 - Necrose
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3. Desnivelamento do segmento ST
O segundo evento na evoluo de um IAMcST o desnivelamento do
segmento ST. Este achado indica leso da clula miocrdica e quando encontrado significa que houve liberao de CKMB e troponina, o que confirma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo
potencialmente reversvel se for tratado precocemente, porque quanto
mais o tempo passa, mais clulas so lesadas e, a partir de um ponto, as
leses e cicatrizes sero permanentes (Figuras 5 a 12).
Figura 5 - Eletrocardiograma de infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST na parede inferior (D2, D3 e avf)
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O impacto disso que est contraindicada a infuso de fibrinoltico em um
trombo branco (rico em plaquetas), porque, ao dissolver a malha de fibrina,
haver liberao de trombina, que provoca agregao plaquetria e esta
conduta aumentaria o trombo. J num trombo vermelho, o predomnio
de hemcias, portanto o fibrinoltico dissolveria a rede de fibrina, liberaria
trombina, mas o trombo permaneceria dissolvido porque, mesmo tendo
trombina liberada, h pouca plaqueta no trombo para ser agregada. por
isso que o ECG ajuda na determinao do tratamento, sendo que no IAM
com supra autorizado o uso do fibrinoltico, enquanto que no IAM sem
supra est contraindicado o uso do fibrinoltico.
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4. Ondas q patolgicas
A fase final da evoluo de um infarto ocorre com o aparecimento de ondas q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms),
que indicam necrose das clulas lesadas. Elas aparecem cerca de algumas
horas da instalao do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente.
Ao ser encontrada uma onda q patolgica em determinada derivao
durante a avaliao de um ECG, deve-se considerar se existem evidncias
de uma rea inativa de determinada parede do corao (Figuras 13 a 22).
Importante: no somente por meio da presena de ondas q que se
determina um sinal ECG de necrose. No caso de um infarto antigo na
parede anterior, a necrose ser demonstrada na falha de progresso da
onda r de V1 at V4 ou V5 ou V6, dependendo da extenso do IAM. No
caso de um infarto antigo na parede posterior do corao, a necrose
pode ser demonstrada pelo aumento da onda r em V1, sendo a imagem
em espelho de uma onda q de derivaes dorsais (como V7 e V8).
Em alguns pacientes que tiveram IAM da parede inferior, a massa infartada pequena e a onda q na parede inferior (D2, D3 e aVF) pode se instalar
por vrios anos, mas depois, no ser mais vista, ou seja, no se encontra,
obrigatoriamente, a presena da onda q de necrose em todos os casos de
infarto com leso e necrose.
A derivao aVR, por possuir sentido contrrio das outras derivaes clssicas, no deve ser considerada na avaliao da presena de ondas q patolgicas,
porque em ECGs normais esta derivao j exibe ondas q largas e profundas. Esse
achado no ocorre devido ao infarto, mas sim localizao desta derivao.
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Derivaes
Localizao
Artria
Inferior
Coronria direita
V1, V2, V3 e V4
Anterior
Diagonal
Anterior extenso
Coronria esquerda
Lateral
Circunflexa
V3R, V4R, V1
VD
Coronria direita
V7, V8
Dorsal
Coronria direita
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Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa
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Notar a diminuio do supradesnvel de ST e aparecimento das ondas Q
patolgicas.
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Sndromes isqumicas
Notar o supradesnivelamento difuso presente em praticamente todas as
derivaes; notar tambm que este supradesnivelamento cncavo e
no convexo, como ocorre nos casos de sndrome coronariana; notar a
presena de um infradesnvel do PR.
Notar que a presena da onda delta com intervalo PR curto simula nas
derivaes inferiores uma rea inativa.
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Captulo
Arritmias cardacas
Nelson Samesima
1. Introduo
O termo arritmia cardaca refere-se a toda modificao encontrada ao
eletrocardiograma que se relaciona :
- Frequncia cardaca;
- Regularidade dos batimentos;
- Morfologia dos complexos.
A partir dessa definio possvel imaginar a quantidade de arritmias
cardacas existentes. No entanto, apesar da existncia de inmeros tipos de
arritmias cardacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente
na prtica clnica. O mesmo ser feito em relao aos mecanismos eletrofisiolgicos responsveis pelas arritmias cardacas; sero citados os mais importantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questo.
Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do captulo menos cansativo e com maior fixao.
Do ponto de vista eletrofisiolgico, podemos entender as arritmias cardacas como problemas eltricos que favorecem o surgimento de curtoscircuitos no corao. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 mecanismos bsicos, denominados:
- Alterao na formao do impulso eltrico;
- Alterao na conduo do impulso eltrico;
- Alterao de ambos, isto , na formao e na conduo do impulso eltrico.
Indivduos portadores de arritmias cardacas podem t-las adquirido
aps doenas cardacas ou sistmicas, uso de medicaes lcitas ou ilcitas
e/ou terem nascido com uma alterao eltrica. Para melhor entendimento
da classificao a seguir, importante definirmos os termos supraventricu-
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Arritmias cardacas
lares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alterao localizada
nos trios e/ou no ndulo atrioventricular (AV). J o segundo, refere-se s
alteraes localizadas abaixo do ndulo AV, portanto, nos ventrculos (Figura 1).
2. Arritmias supraventriculares
As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes grupos:
- Arritmias de origem sinusal;
- Arritmias que envolvem os trios;
- Arritmias que envolvem o ndulo AV.
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ABC do ECG
4. Taquicardia sinusal
Arritmia bastante frequente, quase sempre secundria exacerbao
do tnus simptico, encontrada durante atividade fsica, desidratao, dor,
hipxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicaes simpatomimticas, dentre outros (Figura 2).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Frequncia cardaca 100bpm.
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5. Bradicardia sinusal
Arritmia frequentemente encontrada em indivduos com intensa atividade fsica (atletas) e tambm em indivduos jovens. Quase sempre secundria atividade do tnus parassimptico, porm tambm encontrada em pacientes que fazem uso de determinadas medicaes como
beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, digitlicos e antiarrtmicos
classe III (Figura 3).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Frequncia cardaca <50bpm.
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Arritmias cardacas
6. Arritmia sinusal
Assim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal tambm encontrada em atletas e indivduos jovens, sendo decorrente do tnus parassimptico. Acompanha o ciclo respiratrio (intervalo RR diminui na inspirao e
aumenta na expirao). considerada uma arritmia fisiolgica (Figura 4).
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ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Variao cclica dos intervalos RR;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos.
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Arritmias cardacas
7. Pausa sinusal
Nessa situao, o ndulo sinusal deixa de gerar um estmulo, no sendo
observada, portanto, uma despolarizao atrial no momento esperado. A
pausa sinusal comumente encontrada em indivduos portadores da doena do ndulo sinusal, entretanto tambm comum durante o sono (considerada fisiolgica) (Figura 5).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de complexo P-QRS-T aps batimento sinusal prvio;
- Se houver escape, este sempre tardio, precedido ou no de onda P no
sinusal.
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ABC do ECG
Aps uma pausa, dependendo do tempo de ocorrncia da prxima despolarizao do ndulo sinusal, podemos observar uma despolarizao originada de outra localidade como trios (direito baixo, regio lateral ou septal,
trio esquerdo alto ou baixo, lateral ou septal), ndulo AV e ventrculos.
Esse fenmeno denominado de batimento de escape (Figura 6).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Fenmeno sempre tardio;
- Quando supraventricular, pode ou no ser precedido de onda P (atrial ou
nodal);
- Quando ventricular: ausncia de onda P, complexo QRS diferente do basal
e orientao da onda T oposta do ritmo de base.
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Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Irregularidade do RR;
- Ausncia de ondas P;
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm.
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Denomina-se FA com alta resposta ventricular quando se observa frequncia cardaca maior ou igual a 100bpm. A FA pode ser observada em
indivduos com e sem cardiopatia estrutural.
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Figura 11 - Estruturas anatmicas do trio direito envolvidas no flutter atrial: istmo cavo tricuspdeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD
Figuras 12 A e B - A: flutter atrial comum (rotao anti-horria) e B: flutter atrial comum reverso
(rotao horria)
Na maioria das vezes essa arritmia apresenta caracterstica eletrocardiogrfica inconfundvel, pois em 90% dos casos a rotao anti-horria
(Figura 13). Nos outros 10%, no possvel fazer o diagnstico de certeza
de flutter atrial comum horrio, porque algumas taquicardias atriais esquerdas podem apresentar as mesmas caractersticas eletrocardiogrficas.
Alm desses 2 tipos de flutter atrial (comum e comum reverso), h tambm
aqueles denominados de flutter atrial incomum. Recebem essa denominao devido ao fato da macrorreentrada no utilizar o istmo cavo tricspide.
Eletrocardiograficamente, tambm no possvel estabelecer esse diagnstico e, assim, ser apenas mencionado para fins didticos.
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Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de ondas P;
- Ondas F, em DII, DIII e aVF, com morfologia de serra;
- Frequncia cardaca atrial ao redor de 300bpm;
- Frequncia cardaca ventricular ao redor de 150bpm.
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importante salientar que, como muitos pacientes esto em uso de
antiarrtmicos, as frequncias cardacas clssicas do trio (300bpm) e do
ventrculo (150bpm), durante o flutter atrial, podem variar para mais ou
para menos. Alm disso, a resposta ventricular pode ser tanto regular como
irregular (Figura 14).
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esto desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, apesar de serem identificadas claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os
complexos QRS, estas so morfologicamente diferentes entre si e com intervalos
PR tambm diferentes. A conduo A-V 1:1, na maioria das vezes (Figura 17).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Trs intervalos PR diferentes;
- Conduo A-V 1:1;
- Frequncia cardaca atrial entre 160bpm e 250bpm.
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Eletrofisiologicamente, as TPSVs podem ser divididas em:
- Taquicardia por reentrada nodal;
- Taquicardia por reentrada atrioventricular (via anmala).
Essa distino eletrocardiogrfica dos tipos de TPSV considerada um
requinte no diagnstico eletrocardiogrfico. Apesar de possvel, considerada desnecessria, principalmente para os que no so cardiologistas ou
at aqueles cardiologistas que no so especialistas em arritmias. Para os
mais entusiasmados, descreveremos, a seguir, as caractersticas individuais
das TPSVs. Muito importante lembrar que o diagnstico diferencial eletrocardiogrfico feito entre a TRN comum e a TAV ortodrmica. J no caso da
TRN incomum, o diagnstico diferencial ocorre com as taquicardias atriais,
e no da TAV antidrmica, a taquicardia ventricular monomrfica.
Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta vermelha) pela via lenta e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pela via rpida
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ABC do ECG
na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes o complexo QRS estreito, mas no rara sua apresentao com QRS alargado
(0,12s).
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Caractersticas eletrocardiogrficas da TAV ortodrmica:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS estreito;
- Ondas P retrgradas com intervalo RP curto (>80ms);
- Ondas P negativas em DII, DIII e aVF;
- Ondas P podem mimetizar infradesnivelamento do ST.
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Caractersticas eletrocardiogrficas da TAV antidrmica:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS alargado (evidncia de pr-excitao ventricular);
- Ondas P retrgradas;
- Quando visveis, ondas P negativas em DII, DIII e aVF.
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ABC do ECG
(e principalmente teraputico), admitiremos que complexos QRS alargados
tm sempre origem ventricular, apesar de sabermos que arritmias supraventriculares tambm podem se apresentar com essa caracterstica. Atualmente, existem algoritmos disponveis capazes de fazer a diferenciao
eletrocardiogrfica entre uma taquicardia supraventricular com complexo
QRS alargado de uma taquicardia ventricular monomrfica.
No entanto, essa mais uma diferenciao desnecessria para a grande maioria dos profissionais. Nesse caso, em especial, a concluso errnea
de uma taquicardia supraventricular com complexo QRS alargado, ao invs
de uma TV monomrfica, pode ter implicaes graves na evoluo clnica do paciente, podendo culminar com o bito do mesmo. Assim, aqueles
profissionais com pouca experincia em arritmias, sempre devem admitir
que toda taquicardia com complexo QRS alargado ventricular, para fins
teraputicos. Podemos, sim, fazer a discusso eletrocardiogrfica posteriormente, com especialistas em arritmias, com finalidade didtica.
As arritmias ventriculares mais comuns a serem abordadas so:
- Taquicardia ventricular monomrfica;
- Flutter ventricular;
- Taquicardia ventricular polimrfica;
- Fibrilao ventricular.
Importante salientar que, entre elas, o diagnstico diferencial deve ser
feito entre as 2 primeiras e as 2 ltimas, uma vez que impossvel confundir
eletrocardiograficamente uma TV monomrfica (ou flutter ventricular) com
uma TV polimrfica (ou fibrilao ventricular).
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complexos QRS so tambm alargados e irregulares. Clinicamente, a FV
sempre causa instabilidade hemodinmica e o nico modo de reverso do
quadro arrtmico por meio da desfibrilao eltrica (Figura 31).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Taquicardia irregular;
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batimento.
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Arritmias cardacas
23. Extrassstoles
Por definio, uma extrassstole se caracteriza por ser um batimento
antecipado, ou seja, um batimento que ocorre temporalmente antes do
esperado. As extrassstoles podem ser classificadas de vrias maneiras, em
que se considera a origem, a forma de apresentao, a morfologia, a complexidade e a densidade. Essas caractersticas podem ser combinadas entre
si e esto descritas a seguir.
Classificao das extrassstoles
a) Origem
- Supraventricular;
- Ventricular.
b) Apresentao
- Isolada;
- Pareada;
- Salva ou triplet;
- Bigeminismo;
- Trigeminismo;
- Quadrigeminismo;
- Interpolada;
- Bloqueada.
c) Morfologia
- Monomrfica;
- Polimrfica.
d) Complexidade
- Simples;
- Complexa.
Repetitivas:
* Pareada;
* Salva ou triplet;
* TVNS;
Polimrficas.
e) Densidade
- Rara;
- Frequente.
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ABC do ECG
b) Extrassstole ventricular
Ao contrrio das supracitadas, precedendo o batimento extrassistlico ventricular, no identificamos a presena de onda P, o complexo QRS tende a ser diferente do ritmo de base, bem como a orientao da onda T que oposta (Figura 33).
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Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Batimento antecipado;
- Ausncia de onda P;
- Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base;
- Onda T com orientao oposta da onda T de base.
b) Pareada
Duas extrassstoles seguidas (Figura 35).
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c) Salva ou triplet
Trs extrassstoles seguidas (Figura 36).
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Arritmias cardacas
d) Bigeminismo
Uma extrassstole que se alterna com um batimento normal (Figura 37).
e) Trigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada par de batimentos normais
(Figura 38).
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ABC do ECG
f) Quadrigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada 3 batimentos normais (Figura 39).
g) Interpolada
Uma extrassstole que surge entre 2 batimentos normais, sem modificar
o intervalo RR normal (Figura 40).
h) Bloqueada
Uma extrassstole supraventricular que bloqueada no ndulo atrioventricular (Figura 41).
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Arritmias cardacas
b) Polimrfica
Complexos diferentes entre si, numa mesma derivao (Figura 43).
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ABC do ECG
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Arritmias cardacas
so definidas pela forma de apresentao (descritas anteriormente). Assim,
temos as seguintes possibilidades:
a) Simples
Isoladas, bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo, interpolada.
b) Complexas
Polimrficas, pareadas, em salva, TVNS. Essa ltima definida como a
presena sequencial de 6 ou mais batimentos de origem ventricular. Alguns
autores consideram o diagnstico de TVNS a partir de 4 batimentos ventriculares consecutivos (Figura 44).
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ABC do ECG
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Arritmias cardacas
Figura 45 - Localizao da via anmala (ver discusso no texto); AD: trio direito; AE: trio
esquerdo; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo
Diferentemente do ndulo AV, o feixe de Kent no possui a propriedade decremental, da mesma maneira que o estmulo eltrico que ali
chega, rapidamente atinge o ventrculo. Dependendo da localizao do
feixe anmalo, isto , direita (no anel tricspide) ou esquerda (no
anel mitral), mais anterior ou mais posterior, mais lateral ou mais septal,
o aspecto eletrocardiogrfico pode ser diferente. Independentemente
da localizao do feixe anmalo, 2 achados eletrocardiogrficos so
marcantes (Figura 44).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Intervalo PR curto (<0,12s);
- Presena de onda delta.
205
ABC do ECG
206
Arritmias cardacas
207
ABC do ECG
208
Arritmias cardacas
209
ABC do ECG
210
Arritmias cardacas
A existncia desse feixe anmalo pode propiciar uma arritmia, pelo
mecanismo de reentrada, que utiliza tanto o ndulo AV como o feixe
anmalo para sua sustentao. Essa arritmia, j descrita anteriormente, faz parte das chamadas taquicardias paroxsticas supraventriculares. Quando o circuito utiliza uma via anmala chamado de taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV). Em 90% das TRAVs, a
ativao antergrada (ou ventricular) ocorre atravs do ndulo AV e a
ativao retrgrada (ou atrial) ocorre atravs do feixe anmalo. Nesse
caso, a TRAV chamada de ortodrmica (Figura 47A). Nos outros 10%,
em que a ativao ocorre no sentido oposto (antergrada pelo feixe
anmalo e retrgrada pelo ndulo AV), a TRAV definida como antidrmica (Figura 47B).
Figuras 47 A e B - A: mecanismo da TRAV ortodrmica - conduo antergrada (para os ventrculos, seta azul) pelo ndulo atrioventricular e conduo retrgrada (para os trios, seta vermelha) pela via anmala. B: mecanismo da TRAV antidrmica - conduo antergrada (para os
ventrculos, seta vermelha) pela via anmala e conduo retrgrada (para os trios, seta azul)
pelo ndulo atrioventricular
211
ABC do ECG
Figura 48 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular. (A) Ritmo sinusal com prexcitao ventricular; (B) TAV ortodrmica; (C) Fibrilao atrial com pr-excitao ventricular
212
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Intervalo RR irregular;
- Complexo QRS alargado (>0,12s);
- Presena de onda delta.
Nessa situao, esses indivduos possuem um risco de desenvolver elevada frequncia ventricular (acima de 280bpm) e at mesmo morte sbita
(0,2%) por degenerao do ritmo em fibrilao ventricular (Figura 49).
Figura 49 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular e degenerao para fibrilao ventricular
Essa resposta ventricular ter uma relao inversa ao perodo refratrio da via anmala, pois quanto menor for esse perodo refratrio,
mais elevada ser a frequncia cardaca. Vias anmalas com perodo refratrio abaixo de 250 milissegundos so consideradas de alto risco de
morte sbita.
213
ABC do ECG
214
Arritmias cardacas
215
ABC do ECG
216
Arritmias cardacas
217
ABC do ECG
218
Arritmias cardacas
H progressiva reduo do intervalo RR at que ocorra a interrupo da
conduo aos ventrculos.
- BAV do 2 grau Mobitz II: tambm conhecido como tipo II, possui localizao anatmica mais comum a intra ou infra-His. Caracteriza-se
por uma sbita dificuldade de conduo do estmulo eltrico entre os
trios e os ventrculos (Figura 53).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P, QRS e T com intervalos normais;
- Sbito bloqueio de uma onda P.
- BAV do 2 grau 2:1: esse bloqueio AV caracteriza-se por uma conduo intermitente do estmulo eltrico entre os trios e os ventrculos.
A localizao anatmica mais frequentemente encontrada intra ou
infra-His (Figura 54).
219
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P conduzidas com intervalos normais;
- Alternadas com ondas P bloqueadas.
220
Arritmias cardacas
- BAV do 2 grau avanado: tambm conhecido como bloqueio de alto
grau, e a localizao anatmica mais frequentemente encontrada intra ou infra-His. Importante ressaltar que os impulsos atriais conduzidos aos ventrculos apresentam intervalo PR fixo (Figura 55).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Presena de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS.
221
ABC do ECG
222
Arritmias cardacas
O bloqueio AV de 3 grau associado ao ritmo de fibrilao atrial a nica situao na qual evidenciamos um acoplamento RR regular, isto , a FA
apresenta-se com complexos QRS regulares entre si (Figura 57).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de ondas P;
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm;
- Complexos QRS regulares.
223
ABC do ECG
224
Arritmias cardacas
34. Resumo
Ao utilizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares
at ento descritos, possvel identific-las por meio dos algoritmos sugeridos posteriormente, minimizando, assim, o erro no diagnstico eletrocardiogrfico.
As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas,
didaticamente, considerando 3 caractersticas eletrocardiogrficas observadas na derivao DII ou V1:
- Frequncia cardaca ventricular:
Maior ou igual a 100bpm;
Menor do que 100bpm.
- Durao do complexo QRS:
Estreito (<0,12s);
Alargado (0,12s).
- Intervalo RR:
Regular;
Irregular.
Dentre as arritmias com FC 100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular:
- Taquicardia sinusal;
- Taquicardia atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia paroxstica supraventricular.
b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular:
- Taquicardia atrial;
- Taquicardia atrial multifocal;
- Flutter atrial;
- Fibrilao atrial.
c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular:
- Taquicardia ventricular monomrfica;
- Flutter ventricular.
d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular:
- Taquicardia ventricular polimrfica;
- Fibrilao ventricular;
- Fibrilao atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia atrial.
225
ABC do ECG
Dentre as arritmias com FC <100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR regular:
- Bradicardia sinusal;
- Ritmo ectpico atrial;
- Taquicardia atrial;
- Flutter atrial;
- Bloqueio AV 1 grau;
- Bloqueio AV 2 grau 2:1;
- Bloqueio AV 3 grau;
- Pr-excitao ventricular.
b) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR irregular:
- Arritmia sinusal;
- Pausa sinusal;
- Ritmo atrial mutvel;
- Taquicardia atrial;
- Taquicardia atrial multifocal;
- Flutter atrial;
- Fibrilao atrial;
- Bloqueio AV 2 grau Mobitz I;
- Bloqueio AV 2 grau Mobitz II;
- Bloqueio AV 2 grau avanado;
- Extrassstole supraventricular;
- Extrassstole ventricular.
226
Casos Clnicos
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
227
ABC do ECG
Caso 1
Identificao:
- J.A.N., de 23 anos, masculino;
- Assintomtico;
- Realizou ECG para exame mdico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal;
- FC = 70bpm;
- Conduo atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presena de onda S em D1, D2, D3
e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso final de conduo com orientaes superior, direita e posterior.
Discusso:
O achado de atraso final de conduo em indivduos normais explicado
da seguinte forma:
- Variao da distribuio do ramo direito;
- Pobreza de fibras de Purkinje na rea de distribuio do ramo direito;
- Existncia de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarizao dessa rea.
Concluso:
- Atraso final de conduo;
- Dentro dos limites da normalidade.
228
Casos Clnicos
Caso 2
L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
229
ABC do ECG
Caso 2
Identificao:
- L.T.S., de 22 anos, masculino.
O ECG mostrou:
- Onda P negativa em DI;
- Onda P positiva em D2, D3 e aVF;
- QRS negativo em D1 e aVL;
- QRS positivo em V5 e V6.
Discusso:
- A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:
1: dextrocardia;
2: troca de eletrodos ou
3: ritmo ectpico atrial.
- Neste caso, dextrocardia est afastada, porque o plano horizontal se encontra normal;
- No ritmo ectpico atrial, o QRS normal nos 2 planos.
Concluso:
- Troca de cabos.
230
Casos Clnicos
Caso 3
M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
231
ABC do ECG
Caso 3
Identificao:
- M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
3 a 5 anos Valores
3 a 5 anos
Valores
FC (bat/min)
73
137
61
R V1 (mV)
0,10
1,80
0,45
QRS
104
33
R V6 (mV)
0,80
2,50
1,1
0,14
S V1 (mV)
0,20
2,20
0,3
QRS
(mseg)
V5 0,03 0,07
0,06
S V6 (mV)
0,00
0,60
0,2
P DII (mV)
0,03 0,25
0,05
T V1 (mV)
-0,60
0,00
-0,35
QavF (mV)
0,00 0,29
T V6 (mV)
0,15
0,70
0,45
QV1 (mV)
0,00 0,00
R/S V1
0,03
2,70
1,5
Q V6 (mV)
0,01 0,33
0,05
R/S V6
0,60
30,00
5,5
Aspectos do ECG:
- Bradiarritmia sinusal;
- Ondas R amplas em V1;
- Ondas T negativas em V1 e V2 e
- Plus minus em V3.
Concluso:
- ECG normal.
232
Casos Clnicos
Caso 4
E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino.
233
ABC do ECG
Caso 4
Dados clnicos:
- E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino;
- O paciente, assintomtico, realizou exames de rotina;
Eco:
* Septo aumentado hipocintico;
* Ventrculo esquerdo com diminuio da via de sada;
* Desempenho ventricular normal;
* Movimento anterior sistlico da vlvula mitral compatvel com a hipertrofia septal obstrutiva de pequena repercusso.
Cine:
* Ventrculo esquerdo hipertrfico de boa contratilidade;
* Valva mitral com funo normal hipertrofia de ventrculos esquerdo e
direito e do septo interventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: R amplo DI, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Q em D2,D3 e aVF;
- VCG: ala de QRS no PH com rotao anti-horria, orientada para frente e
esquerda;
- Observar a grande voltagem das alas de QRS tanto PH como no PF.
Discusso:
- A cardiomiopatia hipertrfica (CMH) se caracteriza por uma rigidez anormal do ventrculo esquerdo durante a distoIe, resultando em deficiente
enchimento ventricular e procedente aumento da presso diastlica final
do ventrculo esquerdo. Em consequncia do aumento das presses atrial
esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor
precordial e, s vezes, sncope;
- O comprometimento do ventrculo esquerdo pode ser simtrico (concntrico) ou assimtrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto
de vista hemodinmico. Podem ser subdivididas em obstrutivas e no obstrutivas. Se houver gradiente sistlico de presso ventricular entre o corpo e
a via de sada do ventrculo esquerdo, forma septal assimtrica (pode estar
latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas);
- O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiogrficos mais comuns so: evidncias de sobrecarga ventricular esquerda, com
QRS de grandes amplitudes nas derivaes precordiais intermedirias. Ondas T gigantes negativas so comuns em CMH apical, descritas pelos japoneses. Ondas Q grandes nas derivaes inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais
(V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares,
como taquicardia ventricular, so achados comuns.
Concluso:
- Hipertrofia miocrdica.
234
Casos Clnicos
Caso 5
T.S.A., de de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
235
ABC do ECG
Caso 5
Identificao:
- T.S.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
Introduo:
- O bloqueio atrioventricular uma dificuldade na transmisso do estmulo
eltrico entre os trios e os ventrculos, podendo ocorrer em qualquer nvel do sistema de conduo;
- Pela sua apresentao no ECG classificado em 1, 2 e 3 graus, conforme a relao entre o estmulo atrial (onda P) e a resposta ventricular
(QRS);
- O bloqueio AV do 1 grau acontece quando h um atraso da conduo AV
(intervalo PR) superior a 0,20s.
- No de 2 grau, alguns estmulos sinusais no so conduzidos aos ventrculos; podem ser classificados em:
a) Mobitz I (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR at que
uma onda P seja bloqueada.
b) Mobitz II: a conduo AV normal (1:1), at que uma onda P bloqueada, com retorno situao de conduo inicial. Os intervalos PR
so idnticos.
c) BAV de 2 grau 2:1 fixo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ventrculos e uma onda P bloqueada de forma alternada.
d) BAV de alto grau ou avanado: a relao AV igual ou superior a 3:1.
O tempo de conduo dos impulsos conduzidos constante, com intervalo PR de mesma durao.
- Quando todos os estmulos so totalmente bloqueados, temos o que se
chama bloqueio AV total ou completo, ou do 3 grau: dissociao atrioventricular com frequncia cardaca atrial maior do que a ventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 1 grau (PR = 0,24s) + extrassstoles atriais
bloqueadas + perodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possvel AEI
inferior e dorsal;
- ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 2 grau tipo I + extrassstoles atriais bloqueadas.
Concluso:
- BAV de 1 grau, BAV de 2 grau tipo I (Wenckebach).
236
Casos Clnicos
Caso 6
D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; apresenta dispneia aos grandes esforos h 2 meses.
237
ABC do ECG
Caso 6
Identificao:
- D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo.
Introduo:
- Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo so divididos em 3 tipos:
1: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior);
2: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e
3: BDAM (bloqueio divisional anteromedial);
- O diagnstico eletrocardiogrfico do BDAS e do BDPI estabelecido por
alteraes encontradas no plano frontal. J no BDAM, as alteraes eletrocardiogrficas so visualizadas no plano horizontal.
- Caracteristicamente, o BDAS se apresenta com um importante desvio do
SQRS para cima e para a esquerda (alm de -45);
- Encontramos um padro qR em DI, rS em DII e DIII (S em DII de 10mm que
cresce em DIII);
- O BDPI se caracteriza pelo desvio do SQRS para a direita e padro qR em
DII e DIII (R em DII de 15mm que cresce em DIII), e ausncia de SVD;
- Finalmente, o BDAM caracterizado pelo padro qR em V1 (15mm) com
aumento da amplitude at V3, e posterior reduo das amplitudes at V6;
- Os achados de BDPI e BDAM so raros, e ocorrem em indivduos com extenso comprometimento do miocrdio ventricular;
- O BDAS mais comum, tambm est associado doena cardaca estrutural, porm com graus variados de disfuno ventricular;
- Comum a associao de BDAS e BRD na cardiopatia chagsica crnica.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: ritmo sinusal + desvio do SQRS acima de -30 (entre -30 e -60) e
discretas alteraes da repolarizao ventricular na parede inferior;
- VCG: plano frontal: ala do QRS com rotao anti-horria, orientada para
cima e esquerda, alm do eixo do QRS em -45. Plano horizontal: ala do
QRS com rotao anti-horria, orientada para trs e esquerda.
Concluso:
- Bloqueio divisional anterossuperior.
238
Casos Clnicos
Caso 7
G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino.
239
ABC do ECG
Caso 7
Identificao:
- G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino, com histria de miocardiopatia isqumica.
Discusso:
- Nos quadros de infarto agudo do miocrdio, a associao de distrbios de
conduo como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porm se
apresentam com significado clnico de maior gravidade, pela leso mais extensa do miocrdio: pior prognstico e com maiores chances de evoluo
para BAV avanado.
Aspectos do ECG e do VCG:
- Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presena de
BAV de 1 grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com durao de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relao a sua morfologia,
destacam-se os achados de RSR em V2, presena de ondas S empastadas em V4-V6, D1 e AVL, caractersticos de BRD;
- Presena de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL.
H ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que
a onda q de D2 (devido a rotao anti-horria do incio da ala no plano
frontal). Alm disso, a onda R de D3 ampla (>15mm), sendo maior que a
onda R de D2, caractersticas estas do BDPI;
- H alterao da repolarizao ventricular difusamente e provvel rea eltrica inativa na parede anterosseptal;
- O VCG mostra a rotao horria da ala de QRS no plano frontal, de morfologia arredondada, com orientao para baixo e direita, com pores
finais retardadas e dirigidas frente.
Concluso:
- BAV de 1 grau;
- BRD;
- BDPI;
- ARV difusa + AEI septal.
240
Casos Clnicos
Caso 8
I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino.
241
ABC do ECG
Caso 8
Identificao:
- I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino;
- Admitido com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e palidez;
- Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade.
Aspectos do ECG:
- Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (DII,
DIII e AVL);
- Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do
segmento ST de 3mm;
- Eixo do QRS acima de -30, BDAS.
Discusso:
- Realizada tromblise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com leso de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal
e ventrculo esquerdo com hipocinesia inferior;
- Encaminhado para cirurgia de revascularizao miocrdica;
- Atualmente paciente com diagnstico de insuficincia cardaca, em uso de
carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS.
Concluso:
- Infarto inferodorsal.
242
Casos Clnicos
Caso 9
V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino.
243
ABC do ECG
Caso 9
Identificao:
- V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino;
- Dados clnicos: paciente procurou por pronto-socorro do HC com dispneia.
ECG:
- Taquicardia sinusal com FC = 115bpm;
- QRS orientado a +90;
- Ondas T negativas em D3 e de V1 a V3.
Discusso:
- A taquicardia indica que a paciente no est estvel, sugerindo alguma
afeco aguda;
- No muito comum uma paciente de 39 anos apresentar eixo eltrico to
verticalizado;
- A anlise mais detalhada das derivaes D1 e D3 revela morfologia S1Q3T3,
consequente rotao horria do QRS, como ocorre em qualquer SVD;
- As ondas T negativas de V1 a V3 podem resultar de strain do ventrculo
direito;
- Nenhuma dessas alteraes especfica, mas o conjunto delas altamente sugestivo de embolia pulmonar.
Concluso:
- TEP, diagnstico confirmado por exames complementares.
244
Casos Clnicos
Caso 10
J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino.
245
ABC do ECG
Caso 10
Identificao:
- J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino;
- Dados clnicos: paciente atendido no PSM do HC-FMUSP com insuficincia
renal, K = 8,3mEq/L, C = 2,7mg% e U = 134mg%.
ECG:
- Ritmo sinusal: FC = 88bpm;
- Onda P com amplitude diminuda;
- QRS alargado (200ms) com orientao esquerda (-30 para trs);
- Ondas T com voltagem muito aumentada (>1mV) e pontiagudas.
Discusso:
- A associao de onda T alta e pontiaguda, QRS alargado e onda P ausente
ou com amplitude diminuda caracterstica de hiperpotassemia;
- As ondas T so assimtricas devido ao encurtamento relativo do intervalo
QT pela hipercalemia;
- No renal crnico com hipocalcemia, a onda T simtrica.
Concluso:
- Hiperpotassemia.
246