BATUK DAN BATUK DARAH

BAHANKULIAHPULMONOLOGIILMUPENYAKITDALAM

OLEH:Dr.Aditiawarman,SpPD

Referensi:
1.Bukuajarpenyakitdalam.BalaiPenerbitFKUI
2.HarrisonsPrinciplesofinternalmedicine

BATUK

1. DEFINISI:
adalahsuatuekspirasiyangeksplosive,merupakanmekanismeperlindungan
normaluntukmembersihkantracheobronchialtreedarisekretdanbenda
asing.
berlebihanmengganggumencaripertolonganmedik,karenarasatidak
nyaman,mengganggukehidupannormal,cemas:kankeratauAIDS.

2.MEKANISME

Batukdapatterjadidengansengajaataukarenareflek.Refleksbatukterjadi
melaluiafferentdanefferent pathways.
Batukdimulaidenganinspirasidalamdiikutidenganmenutupnyaglotis,
relaksasidiafragma,dankontraksiototmelawanpenutupanglotis tekanan
intratoraksmeningkat.
Ketikaglotisterbuka,perbedaantekananyangbesarantarasalurannapas
danudaraluarmenghasilkanaliranudarayangcepatmelewatitrakea.
Batukmembantumembuangmukusdanbahan2asing.

Refleksbatukdapatditimbulkanoleh:
1. Mekanik
stimulasipadareseptoriritanpadaepitel
permukaansalurannapas,olehdebu,asap,
distorsisalurannapas,fibrosisparu,
atelektasisataumassaintrabronkial
2.Prosesinflamasisptpostnasaldrip,refluks
gastroesofageal,laringitis,trakeobronkitis
3.Stimulasipsikogenik
Rangsanganpsikogenikdapatmeningkatkan
batukkarenastimulasimekanisdan
inflamasi

3. ETIOLOGI

Batukdapatterjadikarena

irritants saluran napas:merokok,debu,asap,sekresisalurannapas

atas,isilambung.Terpaparirritantsterusmenerusjugadapat
menyebabkkaninflamasisalurannapasbatukdanmensensitisasi
salurannapaspadairritantslain.
Inflamasi palingseringkarenainfeksisalurannapas,mulaiviralatau
bakterialbronchitissampaibronchiektasis.
Asma
Kanker paruyngmenginfiltrasidinidingsalurannapas
granulomasepertipadaendobronchialsarcoidosisatautuberkulosis .
Kompresi saluran napas karena massa ekstrinsik,termasuklymph
nodes,tumor2mediastinum,dananeurismaaorta.
penyakit parenkim paru:penyakitparuinterstitial,pneumonia,absesparu.
gagal jantung kongestifedemaperibronkialbatuk
ACE inhibitorsterjadipada5sampai20%daripasiennonproduktif

Menurutlamanyabatuk:
Batukakut(<3minggu)
palingseringkarenainfeksisalurannapasatas(khususnyacommon
cold,sinusitisbakterialakut,danpertusis),tetapikelainanyanglebih
seriussepertipneumonia,emboliparu,dancongestiveheartfailure,juga
dapatterjadi.
Batukkronik(3minggu)
padaperokokmeningkatkankemungkinanaPPOKataukankerbronkogenik.

Padabukanperokokdenganfototoraksnormaldantidakmenggunakan
ACEinhibitor,penyebabbatukpalingseringadalahpostnasaldrip,asma,
andgastroesophagealreflux.

6.PEMERIKSAANPENUNJANG
a.Radiografidada
Massaintratoraks
Infiltratparu,penyakitinterstitialdifusataualveolar
Honeycomappearanceataubentukkistikbronkiektasis
symmetricbilateralhilaradenopathysarcoidosis.

b.Testfaalparu
untukmengetahuifungsiparuabnormalyangmungkinmenyertai
c.Laborat:sputumsegardanmikroskopik
Purulentchronicbronchitis,bronchiectasis,pneumonia,orlungabscess.
Bloodinthesputum.
GramandBTAdankulturinfeksipatogen
Sitologisputumdiagnosiskeganasanparu

7. KOMPLIKASI
Sakitdindingdadadanabdomen
Inkontinensiaurin
kelelahan
seranganbatukmendadaksyncope
Patahtulangigafrakturpatologik.

HEMOPTISIS
Hemoptisisadalahekspektorasidarahataudahakyangmengandung

bercak
darahdanberasaldarisalurannapasbawah.
Hemoptisismasifadalahbatukdarahantara100sampai600mLdalam
waktu24jam.

1. ETIOLOGI
Pentingbedakanbahwadarahberasaldarisalurannapasdanbukandari
traktusgastrointestinal.Darahyangberasaldarigastrointestinalberwana
hitamkemerahandanpH-nyaasam,sebaliknyapadahemoptisisdarah
merahterangdanph-nyaalkali.

Salurannapasdanparu2terutamadiperdarahiolehsistemarteri-vena
pulmonalisdansistemarteribronkialisyangberasaldariaorta.Darikedua
sisteminiperdarahanpadasistemarteribronkialislebihseringterjadi.

Penyebabhemoptisissecaraumumdapatdibagimenjadiempat,yaitu
infeksi,neoplasma,kelainankardiovaskulardanhallain-lainyangjarang
kejadiannya.Infeksiadalahpenyebabterseringhemoptisis,tuberkulosis
adalahinfeksiyangmenonjol.

Padatuberkulosis,hemoptisisdapatdisebabkanolehkavitasaktifatauoleh
prosesinflamasituberkulosisdijaringanparu.Apabilatuberkulosis
berkembangmenjadifibrosisdanperkijuan,dpatterjadianeurismaarteri
pulmonalisdanbronkiektasisyangakanmengakibatkanhemoptisispula.

2. DIAGNOSIS

a.Anamnesis
Deskripsi hemoptisis

- blood-streakingdengansputummukopurulenataupurulenbronkitis
-Produksisputumkronikdgperubahankuantitasdangambaransputum
bronkitiskronikeksaserbasiakut.
-Demamdenganblood-streakedpurulentsputumpneumonia
-sputumyangberbaubusukabsesparu
-produksisputumkronikdanbanyakbronkiektasis
-Pleuriticchestpainakutdandispneudenganhemoptisisemboliparu.
Penyakit lain yang berhubungan dengan hemoptisis
- penyakitginjalGoodpasture'ssyndromeorWegener'sgranulomatosis
-SLElupuspneumonitis
-keganasansebelumnya(recurrentlungcancer/metastasisendobronkial
yangberasaldaritumorprimerdiluarparu).
-AIDSendobronchialorpulmonaryparenchymalKaposi'ssarcoma
-Faktorrisikokankerbronkogenik,khususnyarokokdanpaparanasbestos
-kelainanperdarahansebelumnya
-pengobatandenganantikoagulan
-penggunaanobatyangdapatmenyebabkantrombositopenia .

c.Pemeriksaan penunjang
FototoraksPAdanlateral
Bronkoskopi
CTscandada

3. TERAPI
Tujuan:
Menghentikanperdarahan
Mencegahobstruksijalannapas
Dukunganterhadapfungsivitalpasien
Terapipenyakitdasar

TerapiKonservatif
Bilaperdarahansedikit(15-20ml/24jam)pasiencukupditenangkan
Pasiendiistirahatkan,tirahbaringhindarimanipulasidadaberlebihan
Biladarahkeluarbanyakjangandiberiantitusif,bilabatukberlebihandan
darahsedikitdapatdiberiantitusif
Oksigen
Cairan/Transfusidarah
Antibiotik
Sedasiringan

Indikasioperasi:
batukdarah>250ml/24jamdanpadaobservasitidakberhenti
Batukdarahantara100-250ml/24jamdanHb<10g/dlsertapada

observasitidakberhenti
Batukdarahantara100-250ml/24jamdanHb>10g/dlsertapada
observasi48jamtidakberhenti

TUBERKULOSIS
1. DEFINISI:
Penyakitinfeksipadajaringantubuh(parudanekstraparu)
yangbersifatkronikdandapatmenularyangdisebabkanoleh

M.tuberculosis
HasilSurveiKesehatanRumahTangga(SKRT)tahun1995menunjukkan
bahwapenyakitTBCmerupakanpenyebabkematiannomortigasetelah
penyakitkardiovaskulardanpenyakitsaluranpernafasanpadasemua
kelompokusia

2. BAKTERIOLOGI
PenyebabadalahMycobacteriumtuberculosae.Yangtegolongkuman
Mycobacteriumtuberculosaecomplexadalah:
M.tuberculosae
VarianAsian
VarianAfricanI
VarianAfricanII
M.bovis
Pembagiantersebutberdasarkanperbedaansecaraepidemiologi

KelompokkumanM.tuberculosaedanMycobacteriaotherthanTb(MOTT,
atypical)
M.kansasii
M.avium
M.intracellulare
M.scrofulaceum
M.malmacerse
M.xenopi

3. PATOGENESIS

a.TUBERKULOSIS PRIMER
Batukpartikelinfeksiterhisap,menepelpadajalannapas(dihadapi
netrofildanmakrofag)jaringanparusarangprimer/afekprimer/fokus
Ghonmenyebar

Kompleksprimer(Ranke):sarangprimer+limfangitislokal+limfadenitis
regional
Selanjutnyadapat
-sembuhsamasekali
-sembuhdenganmeninggalkansedikitbekas
-Komplikasidanmenyebar
Perkontinuitatum
Secarabronkogen
Secaralimfogen
Hematogen

b.TUBERKULOSISPOSTPRIMER(TUBERKULOSISSEKUNDER)
Kumanyangdormantpadatuberkulosisprimerakanmunculbertahun-tahun
kemudiansebagaiinfeksiendogenmenjadituberkulosisdewasa(tuberkulosis
postprimer-TBsekunder).Mayoritasreinfeksimencapai90%

Tuberkulosissekunderterjadikarenaimunitasmenurun:
malnutrisi
alkohol
penyakitmaligna
DM
AIDS
Ginjal
Dimulaidengansarangdinidiregioatasparu(bagianapikalposteriorlobus
superioratauinferior).Invasinyakedaerahparenkimparudantidakkenodus
hilerparu

Sarangdinituberkel(granulomaterdiridarigranulositdanselDatiaLanghansyangdikelilingiolehlimfositdanjaringanikat).
-Direarbsorbsikembalidansembuhtanpacacat
-Mula-mulameluastetapisegeramenyembuhkavitasmeluaskembali
-memadatdanmembungkusdiri(tuberkuloma)
-bersihdanmenyembuh(openhealedcavity)

Secarakeseluruhanada3macamsarang:
1.sarangyangsudahsembuhtidakperluobat
2.sarangaktifeksudatifperlupengobatanlengkap
3.antaraaktifdansembuhsebaiknyadiobati

4. KLASIFIKASI
DiIndonesiaklasifikasiyangbanyakdipakaiadalahberdasarkankelainan
klinis,radiologis,danmikrobiologis:
Tuberkulosisparu
Bekastuberkulosisparu
Tuberkulosisparutersangka
a.BTAnegatif,tanda-tandalainpositif:TBparutersangkadiobati
b.BTAnegatif,tandalainmeragukan:TBparutersangkatidakdiobati
Dalam2-3bulanharussudahdipastikanTBparuaktif/bekasTBparu

WHOberdasarkanterapimembagiTBdalam4kategori,yaitu:
KategoriI,ditujukanterhadap:
-kasusbarudengansputumpositif
-kasusbarudengankerusakanparenkimyangluas
-KasusbarudenganbentukTBekstraparuberat
KategoriII:
-kasuskambuh
-kasusgagaldenganBTApositif
KategoriIII:
-kasusBTAnegatifdengankelainanparuyangtidakluas
-kasusTBekstraparuselaindariyangdisebutdalamkategoriI
KategoriIV:
-TBkronik

5. GEJALA-GEJALA KLINIS
SecaraanamnesisdanpemerikssanfisikTBparusulitdibedakandengan
pneumoniabiasa
a.Anamnesis
Demam
Batuk/batukdarah
Sesaknapas
Nyeridada
Malaise

b.Pemeriksaanfisik
Konjungtiva/kulitpucat,demam,kurus,beratbadanturun
Lesiyangdicurigai:Bagianapeksparu
Infiltrat,kavitas,penebalanpleura
Lanjut:fibrosis,korpulmonal
Efusipleura

c. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Lokasilesi:apeksparu(segmenapikallobusatasdanlobusbawah)
Awal:bercaksepertiawandenganbatas-batastidaktegas
Bilasudahdiliputijaringanikat:tuberkuloma
Kavitas
Kalsifikasi
Atelektasis
TBmilier
Penebalanpleura/empiema
Efusipleura/pneumotoraks

d. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah(tidaksensitifdantidakspesifik)
-Hitungjenisbergeserkekiri
-LEDmeningkat

Sputum
- Mikroskopik:pengecatan:TanThiamHok,KinyounGabbet,auramin-
rhodamin
-Kultur:Media:LoensteinJensen,Kudoh,Ogawa

Tes tuberkulin
-TesMantoux
Serologi:PAP-TB

6. DIAGNOSIS
Dalam diagnosis dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status
radiologis dan status kemoterapi
Pasien dengan sputum BTA positif:
-ditemukanBTAsekurang-kurangnyapada2xpemeriksaanmikroskopik,
atau
-Satusediaansputumpositifdisertaikelainanradiologisyangsesuai
dengan
TBaktif,atau
-Satusediaansputumpositifdisertaibiakanpositif
Pasien dengan sputum BTA negatif:
-tidakditemukanBTAsedikitnyapada2xpemeriksaanmikroskopiktetapi
gambaranradiologissesuaidenganTBaktif,atau
-PadapemeriksaantidakditemukanBTAsamasekali,tetapipadabiakan
positif
TB ekstra paru
-Pasiendengankelainanhistologisatau/dengangambaranklinissesuai
denganTBaktifatau

Berdasarkan riwayat penyakit

a.Kasus baru
Pasien belum pernah mendapat obat anti TB (OAT)
PasienmendapatOAT<1bulan
b. Kasus kambuh
Pasienpernahdinyatakansembuh,tetapikemudiantimbullagiTBaktif
c.Pindahan(Transferin)
Penderitayangpindahberobatdarisatutempatketempatlain
d.Default/drop-out
Pasiensudahberobatminimal1bulan,kemudianberhenti2bulan/
lebih,kemudiandatangkembaliberobat
e.Kasus gagal
PasienyangsputumBTAnyatetappositifataukembalipositifpada
akhirbulanke5(1bulansebelumakhirpengobatan)
f.Kasus kronik
PasienyangsputumBTAnyatetappositifsetelahmendapatpengobatan
ulanglengkapyangdisupervisibaik

7. KOMPLIKASI
Komplikasi dini
Pleuritis
Efusi pleura
Empiema
Laringitis
Menjalar ke organ lain
Komplikasi lanjut
Obstruksi jalan napas SOPT
Kerusakan parenkim berat SOPT/ fibrosis/ kor pulmonal
Amiloidosis
Karsinoma paru
Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)

8. PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Aktivitas obat
Aktivitas bakterisid
Rifampisin dan INH dapat masuk ke seluruh populasi kuman: nilai 1
PZA hanya bekerja di lingkungan asam: nilai1/2
Streptomisin dalam lingkungan basa: nilai 1/2
Etambutol tidak mendapat nilai

Aktivitas sterilisasi
Etambutol, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH, streptomisin

a. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS

Populasi A
-Kumantumbuhberkembangbiakterusmenerusdengancepat
-INH,Rifampisin,Streptomisin
Populasi B
-KumantumbuhsangatlambatdalamlingkunganpHasam
-Pirazinamid
Populasi C
-Kumandalamkeadaandormant(tidakadaaktivitas
metabolisme),kadang-kadangaktifdalamwaktusingkat
-Rifampisin
Populasi D
-Kumansepenuhnyadormant(completedormant)
-Hanyadapatdimusnahkanolehmekanismepertahanantubuh
manusia

b. PADUAN OBAT
Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni:
Tahap intensif (initial phase), dengan4-5macamobatperhari,
dengantujuan:
-mendapatkankonversisputumlebihcepat
-menghilangkankeluhandanmencegahefekpenyakitlebihlanjut
-Mencegahtimbulnyaresistensiobat
Tahap lanjutan (continuation phase),denganhanyamemberikan
2macamobatperhariatausecaraintermitendengantujuan:
-menghilangkanbakteriyangtersisadanmencegahkekambuhan

WHOberdasarkanterapimembagiTBdalam4kategori,yaitu:
KategoriI,ditujukanterhadap:
-kasusbarudengansputumpositif
-kasusbarudengankerusakanparenkimyangluas
-KasusbarudenganbentukTBekstraparuberat
-2RHZE/4RH(4R3H3)(6HE)
KategoriII:
-kasuskambuh
-kasusgagaldenganBTApositif
-2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3
KategoriIII:
-kasusBTAnegatifdengankelainanparuyangtidakluas
-kasusTBekstraparuselaindariyangdisebutdalamkategoriI
-2RHZ/4RH(4R3H3)(6HE)
KategoriIV:
-TBkronik

PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN KEHAMILAN

Semuaamankecualistreptomisin

DOTS:

Directlyobservedtreatmentshort-course
5komponen:
1.Jaminanpemerintah
2.Penemuankasusdgpemeriksaanmikroskopik
3.PemberianobatyangdiawasilangsungolehPMO
(Pengawasmenelanobat)
4.Terjaminnyaketersediaanobat
5.Sistemmonitoring,pencatatandanpelaporanyang
baik

EFEK SAMPING OBAT

INH
-neuropatiperifer,cegahdenganB6
-hepatotoksik
Rifampisin
-sindromflu
-hepatotoksik
Streptomisin
-nefrotoksik
-gangguannervusVIIIkranial
Etambutol
-neuritisoptika
-nefrotoksik
-skinrash/dermatitis
Etionamid
-hepatotoksik
-gangguanpencernaan
PAS
-hepatotoksik
-gangguanpencernaan

EVALUASI PENGOBATAN
Klinis:tiapmingguselamatahapintensif,selanjutnya

tiapbulan

Bakteriologis(Pemeriksaandahak2kali):
akhirtahapintensif,
sebulansebelumakhirpengobatanatauakhirpengobatan
Contohuntukyang6bulan:akhirbulanke2,5dan6