RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI

STATUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
:
d. Alamat
:
e. Status Pernikahan
f. Status Pendidikan:
g. Suku
:
h. Agama
:
i. No. CM
:
j. Tanggal Masuk
:

NEUROLOGI

SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis / alloanamnesis dengan
pada hari .. tanggal 2013 di

a. Keluhan Utama
:
b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI

III.

e. Riwayat Sosial

OBJEKTIF
a. Status Generalis
i. Keadaan Umum

ii. Tanda Vital

1. Tekanan Darah
2. Nadi
3. Pernafasan
4. Suhu
iii. Kepala
iv. Leher
v. Thorax
1. Jantung
2. Paru
vi. Abdomen
vii. Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b. Status Psikikus (MMSE terlampir)

c. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale
:
ii. Pupil
1. Refleks Cahaya :
2. Diameter
:
iii. Tanda Rangsang Meningeal
1. Kaku Kuduk
:
2. Laseq
:
3. Kernig
4. Brudzinsky I
5. Brudzinsky II

EMV.. ()

:
:
:

iv. Nervi Cranialis

:
KANAN
1. N. I
a. Subjektif
b. Objektif
2. N. II
a. Visus
b. Lapang Pandang
c. Melihat Warna

KIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
3. N.

4. N.

5. N.

6. N.

7. N.
8. N.
9. N.
10.

d. Fundus Okuli
III, IV, VI
a. Pergerakan Mata
b. Strabismus
c. Exophtalmus
d. Nistagmus
e. Diploplia
f. Sela Mata
V
a. Membuka mulut
b. Mengunyah
c. Menggigit
d. Reflek Kornea
e. Sensibilitas Muka
VII
a. Mengerutkan dahi
b. Menutup mata
c. Memperlihatkan gigi
d. Lekukan nasolabialis
VIII
a. Detik arloji
b. Suara berbisik
c. Tes Schwabach
d. Tes Rinne
e. Tes Webber
IX
a. Sensibilitas Faring
X
a. Arkus Faring
XI
a. Mengangkat bahu
b. Memalingkan kepala
N. XII
a. Pergerakan lidah
b. Tremor lidah
c. Artikulasi

v. Badan
1. Respirasi
2. Pergerakan Kolumna Vertebralis
3. Sensibilitas
KANAN
a. Taktil
b. Nyeri
c. Suhu
4. Reflek kulit perut
vi. Anggota Gerak Atas

KIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
1. Motorik
KANAN
a. Pergerakan
b. Kekuatan
c. Trof
d. Tonus
2. Reflek Fisiologis
a. Biceps
b. Triceps
3. Sensibilitas
a. Taktil
b. Nyeri
c. Suhu
d. Diskriminasi 2 titik
vii. Anggota Gerak Bawah
1. Motorik
KANAN
a. Pergerakan
b. Kekuatan
c. Trof
d. Tonus
2. Reflek Fisiologis
a. Patella
b. Achilles
3. Reflek Patologis
a. Babinski
b. Chaddock
c. Schaeffer
d. Oppenheim
e. Gordon
f. Mendel
g. Rossolimo
4. Klonus
a. Patella
b. Kaki
5. Sensibilitas
a. Taktil
b. Nyeri
c. Suhu
d. Diskriminasi 2 titik
e. Getar
viii. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
1. Cara Berjalan
:
2. Romberg Test
:
3. Disdiadokokinesis:
4. Ataksia
:
5. Rebound Phenomen:

KIRI

KIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
6. Dismetri
:
ix. Gerakan gerakan Abnormal
1. Tremor
:
2. Athetose
:
3. Mioklonik
:
4. Chorea
:
x. Alat Vegetative
1. Miksi
:
2. Defekasi
:
3. Reflek Anal
:
4. Reflek Kremaster :
5. Reflek Bulbukavernosus :

IV.

ASSESMENT
a. Dx 1
i. Diagnosis Klinis

ii. Diagnosis Topis

iii. Diagnosis Etiologis

iv. Diagnosis Patologis

b. Dx 2
c. Dx 3
d. Dx 4
V.

RINGKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
VI.

PLANNING
a. Diagnostik
b. Therapi

c. Monitoring

d. Edukasi

VII.

PROGNOSIS
a. Ad vitam
b. Ad sanam
c. Ad fungsionam

:
:
:

Jakarta, .2013
Dokter Muda,

(.)