LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT (CVA) DI

RUANG DAHLIA RS dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NAMA : ALFUN HIDAYATULLOH

NIM : 122310101047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT
Oleh Alfun Hidayatulloh (122310101047)
1. Kasus (Diagnosa Medis)
Cerebral Vascular Accident (CVA)
2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala, Penangan)
a. Pengertian
Cerebral Vascular Accident (CVA) atau stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau haemoragi sirkulasi
saraf otak (Aru dalam NANDA, 2013).
b. Etiologi
1) Faktor yang tidak dapat dirubah
yaitu

jenis

kelamin

(laki-

laki>wanita), usia (makin tinggi

usia makin tinggi pula resiko
terkena stroke) dan keturunan
(riwayat keluarga);
2) Hipertensi;
3) Penyakit jantung;
4) Kolesterol tinggi;

5) Obesitas;
6) Diabetes mellitus;
7) Polisitemia;
8) Sress emosional;
9) Merokok
10) Peminum alcohol
11) Obat-obatan terlarang;
12) Aktivitas kurang sehat: kurang
olahraga, makanan berkolesterol.
(NANDA, 2013).

c. Patofisiologi
1) CVA hemoragik
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang arakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur nyeri, sehingga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid
pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah
timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan dapat
menghilang setelah minggu ke-2 sampai minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam
cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang arakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Otak dapat berfungsi bila kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan O2sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak

walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma akan turun sampai 70% akan terjadi
gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilataasi pembuluh darah otak
(Sujono, 2011).
2) CVA non-hemoragik
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombosis, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan
faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak aterosklerosis, atau darah
dapat membeku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan dema dan kongesti di sekitar
area tersebut.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan
perdarahan serebri, jika aneurisma pecah atau rupture (Stillwell, 2011).
d. Tanda dan gejala
Menurut NANDA (2013), tanda dan gejala stroke antara lain:
1) Tiba-tiba mengalami kelemahan
atau kelumpuhan separo badan;
2) Tiba-tiba hilang rasa peka;
3) Bicara cadel atau pelo;

4) Gangguan bicara atau bahasa;

5) Gangguan penglihatan;
6) Mulut mencong atau tidak simetris
ketika menyeringai;

7) Gangguan daya ingat;

8) Nyeri kepala hebat;
9) Vertigo;

10) Kesadaran menurun;

11) Proses kencing terganggu;
12) Gangguan fungsi otak.

e. Penanganan
1) Langkah pertama
a)) Airway
Bebaskan jalan napas klien. Hal ini berfungsi untuk memastikan oksigen masuk ke
tubuh pasien, terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien tersebut
segera diletakkan posisi telentang, leher disanggah sampai hiperekstensi maksimal.
Semua benda yang ada di mulut dikeluarkan termasuk gigi palsu untuk mencegah
terjadinya aspirasi.
b)) Breathing
Jika pasien tidak bernapas atau terjadi henti napas maka diberikan oksigen 4 lpm
melalui hidung. Jika tidak terdapat oksigen, dapat diberikan bantuan napas buatan
dari mulut ke mulut. Pasien pun segera dibawa ke rumah sakit untuk secepatnya
mendapatkan pertolongan.
c)) Circulation
Di rumah sakit, hal-hal diatas juga dilakukan. Perbaikan sirkulasi dan perfusi ke otak
dengan cara mempertahankan jantung dan tekanan darah juga dilakukan.
Pemantauan EKG dilakukan dalam 24 jam dan pasien langsung diinfus dengan NaCl
0,9%.
2) Langkah kedua
Melakukan penilaian deficit neurologis dengan mempertimbangkan seberapa berat
gangguan neurologis yang terjadi dan apakah gangguan neurologis tersebut masih akan
memburuk atau membaik.
3) Langkah ketiga
Menentukan jenis stroke dengan penilaian dan pemeriksaan penunjang.
4) Langkah keempat
Penatalaksanaan suportif dilakukan agar kondisi fisik pasien cepat membaik. Sebagai
contoh, elevasi kepala 30 derajat untuk mengurangi penigkatan tekanan intracranial,
badan pasien dibolak-balik untuk menghindari terjadinya decubitus di punggung dan
pinggang. Selain itu, dilakukan control tekanan darah secara kontinyu. Kontrol gula
darah, kolesterol, dan fungsi jantung selalu dilakukan dan diawasi dalam 48 jam pertama
pascastroke (Mahendra, 2011).

3. a) Pohon masalah
Faktor pencetus:
1. Hipertensi, DM, penyakit jantung
2. Merokok, stress, gaya hidup tidak baik
3. Faktor obesitas dan kolesterol dalam
darah
Penimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi
Menjadi kapur/mengandung kolesterol dengan
infiltrasi limfosit (thrombus)
Penyempitan
Aliran darah
Pembuluh darah
Stroke
Thrombus
Stroke non Mengikuti
Eritrosit
Endotel
Cairan
Edema
Peningkatan
plasma Kompresi
pembuluh
darah jaringan
Penurunan
Proses
suplai
metabolism
O2
dan
dalam
darah
otak
ke
otak
terganggu
menurunaliran
aterosklerosis
Emboli
lambat
menjadi
otak
kaku
pecah
hemoragik
serebral
darah
hemoragik
Herniasi
bergumpal
rusak
hilang
serebral
TIK
Nyeri
akut
Turbulensi

Gangguan perfusi jaringan serebral

Arteri vertebra
basilaris
Kerusakan neurologis,
deficit N I
(olfaktorius), N II
(optikus), N IV
(toklearis), N XII
(hipoglosus)

Penurunan fungsi N X
(vagus) N IX
(glosofaringeal)
Proses menelan
tidak efektif

Perubahan ketajaman
sensori, penghidu,
penglihatan, dan
pengecap

Arteri carotis
interna

Arteri cerebri
media

Disfungsi N II
(opticus)

Disfungsi N
XI (assesoris)

penurunan aliran
darah ke retina

Refluks

Penurunan fungsi
motoric, anggota
gerak, muskuloskeletal
kegagalan
Ketidakmampuan
menggerakkan
retina menangkap
anggota tubuh
obyek/bayangan

disfagia
Kebutaan

Ketidakmampuan
menghidu, melihat,
mengecap
Gangguan
perubahan
persepsi sensori

anoreksia
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Deficit
perawatan
diri

Arteri vertebra
basilaris

Kerusakan neurospinal N VII (fasialis), N IX

Glosofaringeus, N XII (hipoglosus)
Control otot fasial/oral
menjadi lemah

Disfungsi N
XI (asesoris)

Kehilangan fungsi,
tonus otot fasial/oral

Penurunan fungsi
motoric, anggota gerak
muskuloskeletal
Kelemahan pada satu
atau empat anggota
gerak

Ketidakmampuan berbicara,
menyebut kata-kata

Cemas

Gangguan mobilitas
fisik

Kerusakan articular, tidak

dapat berbicara
Gangguan
komunikasi verbal

b) Masalah keperawatan
Data
DS: - pasien mengatakan
bahwa kepalanya sakit
DO: - Klien terlihat gelisah
- Adanya ketegangan otot

fasial

Etiologi
Penimbunan lemak/ kolesterol
yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik

dan berdegenerasi

Penyempitan pembuluh darah

Aliran darah lambat

Turbulensi

Eritrosit bergumpal

Endotel rusak

Cairan plasma hilang

Masalah
Nyeri akut


Edema serebral

DS: - Keluarga klien

mengatakan bahwa klien
tampak mengantuk
DO: -Klien tampak bingung
-

Klien mengalami
penurunan kesadaran

Peningkatan TIK
Penimbunan lemak/ kolesterol

Gangguan perfusi jaringan

yang meningkat dalam darah

serebral

Lemak yang sudah nekrotik

dan berdegenerasi

Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah menjadi pecah

Stroke hemoragik

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Penurunan suplai O2 dan darah

DS: - Keluarga klien

mengataan bahwa klien
tidak dapat
menggerakkan bagian
tubuhnya
- Klien mengatakan bahwa
dirinya mengalami
kelemahan danhilang
sensasi
DO: - Klien tampak mengalami

ke otak menurun
Penurunan suplai O2 dan darah
ke otak menurun

Arteri vertebra basilaris

Arteri vertebra basilaris

Disfungsi N XI (asesoris)

Penurunan fungsi motoric,

kelemahan

anggota gerak musculoskeletal

- Klien tampak

mengalami penurunan
tonus otot
DS: - Keluarga klien

Kerusakan mobilitas fisik

Kelemahan pada satu atau

empat anggota gerak
Kerusakan neurospinal N VII

Kerusakan komunikasi verbal

mengatakan bahwa klien

tidak dapat
berkomunikasi
DO: - Klien tampak mengalami
problem bicara
- Klien mengalami
ketidak mampuan
berkomunikasi

(fasialis), N IX Glosofaringeus,
N XII (hipoglosus)

Control otot fasial/oral menjadi

lemah

Kehilangan fungsi, tonus otot

fasial/oral

Ketidakmampuan berbicara,
menyebut kata-kata

Kerusakan articular, tidak dapat

DS: - Klien mengatakan bahwa

berbicara
Kerusakan neurologis, deficit N Gangguan perubahan persepsi

rasa dalam makanannya

I (olfaktorius), N II (optikus),

aneh dan selalu tercium

N IV (toklearis), N XII

bau-bauan yang tidak

enak

(hipoglosus)

DO: - Klien tampak kehilangan

Perubahan ketajaman sensori,

kemampuan dalam

penghidu, penglihatan, dan

melihat, mendengar dan

stimuli taktil

sensori

pengecap

Ketidakmampuan menghidu,
melihat, mengecap

4. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial;
b) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan darah ke
otak menurun;
c) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan enurunan fungsi motoric, anggota gerak
musculoskeletal
d) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengankelemahan kontrol otot fasial atau oral;
e) Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan retina
menangkap obyek/bayangan, menghidu, melihat, mengecap

5.

Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa

Keperawatan
Nyeri akut

Tujuan dan Kriteria hasil

dengan

NOC:
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level

peningkatan

Kriteria hasil:

tekanan

1. Mampu mengontrol nyeri

berhubungan

intracranial;

(tahu penyebab nyeri, mampu

Intervensi Keperawatan
NIC
Pain Management
1.

2.

3.

dan tanda nyeri)

4. Skala nyeri menurun dan

Gunakan komunikasi

Untuk
mengetahui seberapa mengganggu rasa
nyeri tersebut bagi pasien

3.

Untuk
mengetahui riwayat nyeri pasien

nyeri pasien
4.

Kontrol lingkungan

4.

yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

5.

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Pilih dan lakukan

farmakologi dan interpersonal)

6.
Berikan analgetik
7.
Tingkatkan istirahat

Untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

5.

penanganan nyeri (farmakologi, non

agar pasien bisa meningkatkan istirahat

Untuk
menurunkan skala nyeri

6.

Untuk
mengurangi nyeri

menunjukkan angka 1 3
5. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Gangguan perfusi NOC:

2.

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

menggunakan manajemen

(skala, intensitas, frekuensi

dan faktor presipitasi

Observasi reaksi

Untuk
mengetahui nyeri yang dirasakan pasien

nonverbal dari ketidaknyamanan

berkurang dengan
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri

1.

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

untukmengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri

Lakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

menggunakan tehnik
nonfarmakologi

Rasional

7.

Untuk
mengurangi nyeri

NIC:

jaringan serebral

1.

PERIPHERAL SENSATION

berhubungan

Circulation status

MANAGEMENT

dengan

2.

1.

1. mengetahui ssampai mana akibat yang

penurunan suplai

Tissue perfusion: cerebral

monitor adanya daerah tertentu yang hanya

ditimbulkan dari perfusi jaringan cerebral

O2 dan darah ke

Kriteria hasil:

otak menurun;

Mendemonstrasikan satatus
sirkulasi yang ditandai dengan:

peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

2.

2. parastese merupakan salah satu akibat

monitor adanya paratese

yang ditimbulkan dari perfusi jaringan

1. tekanan darah dalam rentang

cerebral yg tidak efektif

3.

normal
2. tidak ada tanda-tanda

3. mengetahui apakah juga terjadi infeksi

monitor adanya tromboplebitis

akibat perfusi jaringan cerebral yang tidak

peningkatan tekanan intracranial

Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:

yg tidak efektif

efektif
4.

4. Memberikan penjelasan pada klien

Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

1. Menunjukkan perhatian,

akibat yang ditimbulkan dari kondisi

kesehatannya saat ini

konsentrasi dan orientasi

5.

5. Perfusi jaringan yang tidak efektif juga

2. Menunjukkan fungsi sensori

monitor kemampuan BAB

berpengaruh pada organ pencernaan yang

cranial yang utuh: tidak ada

menerima 60% aliran darah tubuh, jika

gerakan involunter

tidak terpenuhi maka timbul gangguan

6. pencernaan

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan

NOC:

NIC:

1. joint movement: active

EXERCISE THERAPY: AMBULATION

2.

Mobility level

1.

Kaji

1. Mengetahui kemampuan berpindah klien

dengan
penurunan fungsi
motoric, anggota
gerak
musculoskeletal

3.
4.

Self care: ADLs

Transfer performance

Kriteria hasil:

kemampuan pasien dalam ambulasi

2.

Setelah dilakukan tindakan

Memonit
or vital sign sebelum dan sesudah latihan

selama 3x24 jam masalah nyeri

dan lihat respon pasien saat latihan

pada pasien teratasi dengan

kriteria hasil:
1.Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari

3.

Ajarkan
(ROM)

peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan

yang diajarkan memperburuk kondisi

klien atau tidak
3. Latihan untuk meningkatkan rentang
gerak klien
4. Memandirikan keluarga dan
memberdayakan keluarga dalam

pasien teknik Range of Motion

4.

saat sakit
2. Mengetahui apakah tindakan latihan

Anjurkan
keluarga untuk mendampingi klien dalam

meningkatkan kemampuan klien

5. Melatih klien dalam melakukan
mobilisasi di tempat tidur

melakukan mobilisasi

dalam meningkatkan kekuatan

dan kemampuan berpindah

5.

Ajarkan
klien bagimana merubah posisi dan

Gangguan

NOC:

komunikasi

1. Anxiety self control

2. Copingsensory function:

verbal
berhubungan
dengankelemahan
kontrol otot fasial
atau oral;

hearing and vision

3. Fear self control

berikan bantuan jika diperlukan

NIC:
COMMINICATION ENHANCEMENT
1.

Beri satu kalimat simple setiap bertemu,

1. Mempermudah klien dalam mencerna

2.

jika diperlukan
Dorong klien untuk berkomunikasi secara

apa yang kita ucapkan

2. Melatih klien untuk meningkatkan

3.

perlahan dan untuk mengulangi permitaan

Dengarkan dengan penuh perhatian

kemampuan komunikasinya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian

Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam

dalam keterbatasan yang dimiliki klien

masalah gangguan komunikasi

dapat meningkatkan kepercayaan klien

verbal teratasi dengan kriteria

4.

Anjurkan kunjungan keluarga secara

hasil:

teratur untuk memberi stimulus

1. Komunikasi: penerimaan,

komunikasi

intepretasi dan eskpresi pesan

5.

Anjurkan ekspresi

komunikasinya
5. Membentu klien dalam menyampaikan

informasi (bahasa isyarat)

meningkat
2.

terus melatih kemampuan

dengan cara lain dalam menyampaikan

lisan, lisan dan nonverbal

pada perawat
4. Memberikan stimulus pada klien untuk

apa yang ingin diungkapkannya ketika

klien tidak mampu

Komunika

mengkomunikasikan secara verbal.

si ekspresif: ekspresi pesan

verbal dan atau nonverbal
yang bermakna
3.

Komunika
si reseptif: penerimaan
komunikasi dan intepretasi
pesan verbal dan atau
nonverbal

4.

Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan

Gangguan

lingkungan sosial
NOC:

NIC:

perubahan

1. optimal function senses

1.

persepsi sensori

2. safe environment

berhubungan

3. communicate effectively

dengan

4. self-care

Jangan tinggalkan klien 1.

sendiri di tempat asing

Menc
egah terjadinya hal yang tidak
diinginkan pada klien akibat gangguan

2.

Letakkan objek penting

sonsorinya

ketidakmampuan

Kriteria hasil:

retina menangkap

1.

obyek/bayangan,
menghidu,
melihat,
mengecap

3.

Menyediakan stimulus

4.

menghindari

akibat

gangguan 3.

Klien dapat terlibat aktif

Tidak terjadi perubahan
sensori yang semakin buruk

Meng
hindari kemungkinan klien terjatuh dari
tempat tidur akibat gangguan

4.

Mampu melakukan

dalam kegiatan social

6.

cedera

kebutuhannya

sensori penglihatan
Ajarkan

klien

penglihatan

untuk 4.

menggunakan

perawatan diri
5.

Pasang side rail untuk

Menyediakan lingkungan
yang aman

Memp
ermudah klien dalam menjangkau

yang bermakna di lingkungan

3.

2.

Klien memelihara fungsi

indera yang ada saat ini

2.

di dekat klien

sensorinya

menemukan bahaya
5.

Bantu

Melati
h klien dalam meningkatkan

klien

dengan

gangguan penglihatan ke kamar mandi

kemampuan sensorinya
5.

Menc
egah terjadinya cedera akibat gangguan
sensorinya

DAFTAR PUSTAKA
NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction
NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction
Mahendra & Rachmawati. (2011). Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Jakarta: Penebar Swadaya.
Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC
Sujono, Riyadi. (2011). Buku Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.