You are on page 1of 2

Generali Osiguranje Srbija a.d.o.

Milentija Popovia 7b
11070 Beograd / Srbija
T +381.11.222.0.555
F +381.11.222.79.92
kontakt@generali.rs
generali.rs

ZA (SN PR 08) 17-01

Broj polise

Prijava tete za dopunsko


zdravstveno osiguranje

Izjavljujem da sam na sva pitanja istinito i potpuno odgovorio, kao i da ne postoje nikakve materijalne injenice koje su mi poznate a nisam ih prijavio. Takoe, svojim potpisom na ovom obrascu, ovlaujem
svakog lekara kao i lekarske i zdravstvene ustanove koje sam konsultovao ili bio leen u njima da prue, na zahtev ovlaenog lekara Generali Osiguranja Srbija a.d.o., sve informacije koje se tiu mog
prethodnog i sadanjeg zdravstvenog stanja.

You might also like