KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Melissa Trixiana

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-249
Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, Sp.B

.....

I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

II.

Alamat

: Sedo RT 05/RW 01, Demak

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Masuk RSMR

: 8 Desember 2014

No RM

: 390290

Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien
Tanggal : 8 Desember 2014 Jam : 15.30
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 40 tahun
datang dengan keluhan terdapat benjolan di leher yang disadari sejak 5
bulan SMRS. Benjolan awalnya berukuran seperti kelereng kemudian

membesar menjadi sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan nyeri.

Berat badan tidak menurun, nafsu makan tidak meningkat, tidak ada
keluhan sering berdebar-debar maupun tangan gemetar. Mudah lupa, sulit
saat berkonsentrasi, gerakan menjadi lamban, pendengaran terganggu dan
penurunan kemampuan bicara hingga serak disangkal oleh pasien. Tidak
ada keluhan mual, muntah dan demam. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma Terdahulu
Operasi
Sistem saraf
Sistem kardiovaskuler
Sistem Gastrointestinal
Sistem urinarius
Sistem genitalia
Sistem muskuloskeletal

Riwayat Penyakit Keluarga

:
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: Tidak ada keluarga pasien yang

menderita penyakit serupa maupun penyakit kencing manis, darah tinggi,

asma, alergi, ataupun penyakit jantung.
Riwayat Sosial

: Pasien hanyalah seorang ibu rumah

tangga berhubungan baik dengan suami dan keluarganya. Tidak ada

masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

: 130 / 80 mmHg

Nadi
Pernapasan
Suhu
SaO2

: 70 x/menit
: 20 x/menit
: 36,3oC
: 98%

Berat Badan

: 53 kg

Tinggi badan

: 156 cm

Kepala

Inspeksi

: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak

mudah rontok, tidak ada sikatriks

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Mata
Inspeksi

:
: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-),

Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)

Telinga
Inspeksi

:
: Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen,

membrane timpani utuh

Hidung
Inspeksi

:
: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi

septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.

Palpasi

: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan
Inspeksi
Leher

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula

:

Inspeksi

: Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi

: Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di

sebelah kiri dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm,

nyeri tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid
Paru

Inspeksi

: Bentuk dada simetris

Palpasi

: Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regular

Perkusi

: Tidak terjadi pembesaran jantung

Auskultasi : BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

:
: Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput

medusa,
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak

membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).

Perkusi

: timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia

: tidak dilakukan

Rektum atau Anus

: tidak dilakukan

Ekstremitas

Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa Otot

Normal

Normal

Sendi

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri(-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Luka

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Otot

IV.

Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi

Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk nodul di sebelah kiri
dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri
tekan (-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi
Bruit (-) pada tiroid
V.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium 28 Agustus 2014
IMUNOSEROLOGI
Total T3

1.32 nmol/L

0.92-2.23 nmol/L

Total T4

86.71 nmol/L

60-120 nmol/L

TsHs

2.60 IU/ml

Euthyroid 0.25-5 IU/ml

Hyperthyroid < 0.15 IU/ml
Hypothyroid > 7 IU/ml

Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 9 Desember 2014)

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal
Kesan :
COR : TAK MEMBESAR
PULMO : ASPEK TENANG
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 9 Desember 2014)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13 g/dl

11.7 15.5 g/dl

Leukosit

10.7 ribu

4.5 12.5 ribu

HEMATOLOGI
(Darah Rutin)

Eosinofil

8%

13%

Basofil

0.5 %

01%

Neutrofil

60.50 %

50 70 %

Limfosit

23.50 %

25 40 %

Monosit

7.50 %

28%

Luc

0,00 %

14%

MCV

91 fL

80 100 fL

MCH

32 pg

26 34 pg

MCHC

35 %

32 36 %

Hematokrit

37,30%

36 46 %

Trombosit

348 ribu

150 400 ribu

Eritrosit

4.1 juta

3.8 5.2 juta

RDW

12.5 %

11.5 14.5 %

PDW

10.3 fL

25 65 fL

MPV

9.6 mikro m3

6.8-10 mikro m3

KIMIA
Gula Darah Sewaktu
HEMOSTASIS
CT / Clotting Time
BT / Bleeding Time
IMSER
Anti HIV Stik
HbsAg Stik

VI.

88 mg/dL

75-110 mg/dL

5.30 detik
1.30 detik

11-14 detik

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Resume
Subjektif
Seorang wanita berusia 40 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada
leher kiri sejak 5 bulan SMRS. Benjolan tidak terasa nyeri. Awal benjolan

muncul masih kecil sebesar kelereng, namun dirasakan semakin membesar

seperti telur ayam. Tidak ada keluhan berat badan menurun, keringat
berlebih, tangan gemetar, lebih suka udara dingin. BAB dan BAK normal.
Objektif
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
SaO2

: 130 / 80 mmHg
: 70 x/menit
: 20 x/menit
: 36,3oC
: 98%

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi
Tampak adanya benjolan uninodular
Palpasi
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di sebelah kiri
dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan
(-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu menelan,
tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi
Bruit (-) pada tiroid
VII.

Diagnosis Kerja
Struma Nodusa Non Toksik Sinistra Suspect Benign
Dasar diagnosis :

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas di kiri

Tidak ada gejala-gejala hipertiroid

T3-T4 tidak meningkat, TsHs tidak menurun

VIII. Diagnosis Banding

Struma nodusa toksik
Dasar diagnosis yang mendukung :

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular

Dasar yang tidak mendukung :

Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

T3-T4 tidak meningkat

TsHs tidak menurun.

Struma difusa non toksik
Dasar yang mendukung :

Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

T3-T4 tidak meningkat

TsHs tidak menurun.

Dasar yang tidak mendukung :

IX.

Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

Pemeriksaan Anjuran

1. Histologi PA
X.

Penatalaksanaan
Operasi:
Sub Total Lobektomi Sinistra
Rencana Pengobatan Post Operasi:
Infus RL 20 tetes/menit
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Cefoperazone 2 x 1 g inj.
Ganti Kassa setiap 1 hari

XI.

Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam