Diagnosis dan Penatalaksanaan

Tuberculosis (MOTT)

1  5 

Ni Made Restiawati, Erlina Burhan

5  
 ;[

];^!][^&@
PENDAHULUAN
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)


 
  
  '||`   
ditemukan Mycobacterium tuberculosis dan baru
dianggap sebagai kuman patogen pada manusia

  '}`W#  Mycobacterium
termasuk famili Mycobateriaceae dan merupakan
ordo Actynomycetales,1 serta memiliki lebih dari
'9` 
 
 M. tuberculosis dan M. leprae

 


 
2,3 Anggota
genus yang lain hidup di alam bebas ditemukan
terutama di sekitar lingkungan tanah, air, debu,

 &
  &1-5 Mycobacterium


 

 
   !" &

istilah lain digunakan untuk MOTT antara lain
adalah non tuberculous mycobacterium <!>
atypical
mycobacterium
(AM),
opportunistic
mycobacterium,
 

  ,
annonymous mycobacterium dan environmental
mycobacterium'q#|
Mycobacterium other than tuberculosis banyak
terdapat di alam dan jarang menimbulkan penyakit
&
 
  ~ 


1 Tidak ada
bukti klinis penularan dari hewan ke manusia
 
 
  
 
2,3 Manifestasi
klinis pada manusia yang disebabkan oleh infeksi
!" 
 

 
 X 
 


yaitu penyakit paru kronik, limfadenitis, penyakit

  \
 

2 \
 
kronik merupakan manifestasi klinis tersering yang

Y 
~
\
&&
oleh MOTT meningkat dan umumnya disebabkan oleh
M. avium-intracellurare atau M. kansasii5 Akhir-akhir
ini beberapa pusat rujukan melaporkan peningkatan
jumlah pasien infeksi paru yang disebabkan oleh
 !"   

  &\
~

tergantung pada beberapa faktor termasuk penyakit
156

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

\


1-3
Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh
kuman MOTT seringkali sulit ditegakkan karena
isolasi organisme yang didapatkan dari sputum
dan bilasan bronkus menunjukkan suatu kolonisasi
   &  
~

Manifestasi klinis dan radiologis infeksi paru yang
disebabkan oleh kuman MOTT sangat bervariasi
dan seringkali sulit sehingga tidak dapat dibedakan

~
 & 
  ~
 !"
di paru umumnya terjadi pada laki-laki usia antara
XW#`W&
~

&!"
bersifat lebih individual dibandingkan dengan infeksi
& 
  &

  
spesies Mycobacterium, lokasi dan beratnya infeksi,
penyakit yang mendasari, hasil uji kepekaan terhadap
&

&


1-5
KLASIFIKASI
 



 &

'9`
!"

qW
\





\&& 
\
~
  
2,3
Berdasarkan kemampuan membentuk pigmen,
& 
~ 
 


~#
~&


*[\ &
 !"

X <& '>; 

adalah MOTT dengan pertumbuhan koloni lambat
dan kelompok IV adalah MOTT dengan pertumbuhan
 
  < 

     
$  
 x 
> ;&\ 
!" 


&


;  !"   &
koloni lambat antara lain adalah kelompok I
fotokromogen membentuk pigmen bila terpajan
\     &
pigmen kuning sampai jingga dengan atau tanpa

 \     


&&$&
\1-3,7
& '; 

[\

Dikutip dari (3)

& ' ; 
 ! 

 &   \ <>

  \ <>  
 ! Y
 <=>
!<5>

Dikutip dari (7)

EPIDEMIOLOGI
Y 
~
!"
& 


Data survei nasional di Amerika Serikat terhadap
isolasi kuman Mycobacterium antara tahun 1970'}|W

'|'WWWWW2
Center for Disease Control and Prevention <=5=>
menemukan peningkatan jumlah isolat MOTT antara
 '}}W#'}}9 
&
  '}|W 

xX{





\
jumlah kasus infeksi M. avium complex <!=>
pada pasien  
    (HIV)
atau  
 
   
  <5>

  
   
 
5Dikutip dari 1 Sebelum terjadinya epidemi AIDS
penyakit diseminata yang disebabkan oleh kuman
!"  
  \
 
MOTT didapatkan pada pasien usia dewasa muda


  


&$


infeksi MOTT pada penyakit diseminata dan penyakit
 
    


2 \

diseminata seringkali dijumpai pada penderita HIV/
AIDS dominan terjadi pada usia muda sedangkan
infeksi MOTT pada penyakit paru kronik dijumpai
 
  !
~
 

 

~

!"   \
  
 


infeksi didapatkan pada pasien dengan reumatoid


 
& 
     
2,3
atogen tersering MOTT pada penyakit paru
 !=M. kansasii, M. abscessus, M. xenopi
dan M. malmoense. Infeksi paru oleh MOTT di
Amerika Serikat \ 
&&   !=
diikuti oleh M. kansasii, sedangkan di Inggris M.
kansasii merupakan kuman patogen tersering,
sedangkan M. malmoense ditemukan di Skotlandia
dan M. xenopii

&
\&&
tersering infeksi kuman MOTT di Jepang adalah
!=  


   M. kansasii Y
  
 ;

 !"
qq{!='?{M.
fortuitum, 9% M. chelonae '9{!"

\`|}
PATOGENESIS
~
 !"


 

&
 





~
  \ 
&&  
!"& 

\ 

perbandingan tuberkulosis paru pada era sebelum
HIV menyatakan bahwa lesi granulomatus yang
disebabkan oleh spesies Mycobacterium yang
&&   
 
&   

anatomi bahkan oleh para ahli sekalipun, oleh karena
itu diasumsikan bahwa terdapat persamaan antara
patogenesis infeksi paru oleh kuman MOTT dengan
patogenesis M. tuberculosis2,3,10 Tiga observasi



~
!"

+
' \
 

  
  \
disebabkan oleh kuman MOTT terjadi
setelah jumlah limfosit T kurang dari 50/

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

157

9

?

   

 
 
   
atau aktivitasnya memerlukan resistensi
Mycobacterium.
\




~

 &&  
 




~<]#>
 
<#'9>
<]#>
'<][>9]#<][9>
' &
 #'9 <'9['> &
 #'9 XW
(IL12p40), signal tranduser and activator of
transcription1 (STAT1) dan the nuclear factor
 <*!">
~
 !"      &&
dengan bronkiektasis dan kebiasaan khusus
terutama pada perempuan pmenopause
(pektus ekskavatum, skoliosis, prolaps katup

 >Dikutip dari 2

MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda infeksi MOTT pada penyakit
 

 &Y

  
 

Gambaran klinis mirip tuberkulosis paru seperti batuk
kronik dengan produksi sputum, penurunan berat
&   '9q| Infeksi MOTT di paru
seringkali terjadi dengan faktor predisposisi penyakit
 
 ] 




   
penting bagi kuman untuk melakukan invasi dan

&  \
   
 
faktor predisposisi penyakit paru dasar dan keadaan



\


 &
&

~
 

 ] 


 \&&

~
!" 



seperti pada infeksi HIV serta beberapa riwayat
penyakit paru dasar sebelumnya seperti tuberkulosis,
\
&

<";>&


&
 

 

   6,7
Manifestasi klinis infeksi MOTT seringkali mirip
dengan penyakit paru yang mendasarinya sehingga
seringkali sulit untuk dibedakan apakah gejala yang
ditimbulkan disebabkan oleh infeksi kuman MOTT
atau disebabkan oleh penyakit paru yang mendasari
& \ 
 
  


158

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011


~
   

& &
 
 
 

 

  
  
 

asimtomatik dapat menetap atau kemudian
&& 
 \
 &\
bersifat progresif dan dapat berakibat fatal bila tidak
 
 \  \&
kuman dapat menyebabkan infeksi pada organ lain
seperti susunan saraf pusat, saluran kemih, tulang,


 
 
\9q|
RADIOLOGIS
& ~  &
  Y

atau nodul multipel, sedangkan pada high-resolution
computed tomography < [=>  
 

&9
 

diameter kurang dari 10 mm dan bronkiektasis
 
~ &
 

~
!"
\
  \ 
&&    !=
atau M. kansasii hampir mirip dengan tuberkulosis
 
  \ 
 

gambaran linear dan nodul dengan peningkatan
opacity di daerah lobus atas segmen apikal dan

&opacity dapat bersifat progresif
atau stabil dalam beberapa tahun, kavitas dapat
terjadi pada beberapa kasus dan sering dijumpai
&    & Y
 &
\
& 
 <
 9` >  




  
 
 & | Manifestasi
radiologis infeksi MOTT di paru dibagi menjadi 5
 
\ +
~
 

~

non klasik, pasien tanpa gejala dengan terdapatnya
nodul, infeksi pada pasien dengan akalasia dan

~




5,9 New Zealand
guidelines membagi gambaran radiologis menjadi 2

\
+

 ' & 
 
  

 
 ~

\+
- Kavitas (biasanya dindingnya lebih tipis
dibandingkan dengan infeksi tuberkulosis paru)
-  &<
W`>
- Konsolidasi


 9 & 
 
  =  

\+
- Bronkiektasis

Interpretasi hasil biakan dapat berupa kontaminasi

atau kolonisasi pada biakan yang hanya positif satu

?q|

-  
<
W`>
DIAGNOSIS

& 9 & 

 
 
~
 M. intracellurare pada

# 
 
 x?  ]  
daerah opacity di parenkim paru dengan kavitas
multipel di lobus atas dan lesi berupa nodul di lobus
&$<>&=
toraks menunjukkan pelebaran bronkus di daerah
lobus atas dengan gambaran opacity dan lesi
multipel kavitas serta lesi konsolidasi pada lobus atas
<>


5

<|>

MIKROBIOLOGI
Spesimen klinis untuk analisis mikrobiologis
&  
 
 &    

dikumpulkan dalam tempat steril sekali pakai,

 & 
&
 &     



  &
  \ 

sebaiknya diperoleh pada pagi hari, pada pasien
yang tidak dapat mengeluarkan sputum sebaiknya



 @
    
 

juga, bronkoskopi dengan atau tanpa biopsi paru

  ! $ &
  
(BTA) yang direkomendasi untuk spesimen klinis
termasuk M. tuberculosis dan MOTT adalah teknik
Q  Ziehl-Neelsen atau pewarnaan
;
\  

   

~
$  
   

Mycobacterium.

  Q 
 '
(1-9 organisme per 10 lapangan pandang) sampai
X < }W 
  'W  >
Biakan MOTT penting untuk mendiagnosis MOTT
 \
   &
  \
positif, terutama dengan jumlah organisme sedikit
& 

 !" 
 
 


Gejala klinis penyakit paru yang disebabkan

oleh kuman MOTT mirip dengan tuberkulosis
 ~
  \ 
&&   
!" 


  # \ 

memberikan respons terhadap pengobatan obat anti
& 
 <"> 5


~
 !" 
\
    
 
&
 

&
 
 
 

 
 

~
 

  & 
 
 

sputum positif dalam satu biakan pada infeksi
MOTT harus diinterpretasikan dengan sangat hati
  !"   
 

bukti infeksi MOTT terutama ketika hapusan BTA
negatif dan biakan sputum ditemukan kuman dalam
 
5


~
!"

ditegakkan dengan kombinasi antara manifestasi
klinis, radiologis, bakteriologis dan kriteria histologis
sesuai dengan yang diusulkan oleh American
Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease
Society of America (IDSA) <&  9> 
ini dapat diterapkan pada pasien HIV positif dan

1-3
& 9;




&
 


\

!" 9WWx

Dikutip dari (2)

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

159



  

  !"
      
 
&


 &&  !"  gene
probes   
&  
 
komersial, dengan bantuan beberapa probes,
&

.&

\
becton dickinson nucleic acid probe <=*=>

\



!"&
deoxyribonucleic acid
<5>    


 



!"



   


   5<[5>#arbitary
polymerase chain reaction <=[> ribonucleic acid
<[> gene polymorphism, plasmid typing dan
single gen polymorphism telah sukses digunakan



!"  6-9,12
! =[   
& 
mendeteksi kuman Mycobacterium  
pertama yang positif dari pasien yang sebelumnya
tidak terdiagnosis penyakit yang disebabkan kuman
!" \ 

 =[

 =[


~ 

 \  
\
untuk M. tuberculosis&
\


=[

~!"<& ?>

=[  !=   
&
 
 &
    
 5 

histopatologi pada bahan biopsi sangat membantu
diagnosis penyakit yang disebabkan oleh kuman
!"9,11,12
& ?
&=[

Dikutip dari (13)

^
 
   
  

sensitin <5#.
 &
>  


   
 & 
 ^

kulit seringkali terjadi reaksi silang antar spesies
Mycobacterium dan reaksi silang yang kuat terhadap

160

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

5#.
 &
 ^
 
  !=
\


\&






!" 
\
belum terdapat standarisasi dan belum dilakukan uji


 

 ^
 &
  M. avium sensitin
dapat membantu membedakan antara biakan positif
\
\
&& !=
M. tuberculosis akan tetapi M. avium sensitin tidak

&  
   

&



 ^

&
untuk memperkirakan kemungkinan infeksi MOTT
&

9-13
PENATALAKSANAAN
 
 
  &
adalah 3 hal penting dalam penatalaksanaan infeksi
\
&& !"



 
 !"  
  

kepekaan antimikroba dan paduan pengobatan yang
 
&
    &
infeksi kuman MOTT lebih rumit dibandingkan M.
tuberculosis. Jenis, frekuensi pemberian dan lama
pengobatan tergantung pada spesies MOTT, tempat

~
&\\
&"
 
~  $  !"  

beberapa spesies kuman MOTT juga memerlukan

&

  
 

 && 
masing-masing spesies, terutama untuk kelompok
!"& 
 &
5~&#&

& X2,3,6
 

; 


&#&
antimikroba seperti Rifabutin telah direkomendasi
&
  
 
   
memperlambat onset bakteremia pada pasien
5
  
   !" \
direkomendasi pada pasien AIDS stadium lanjut
terutama dengan riwayat infeksi oportunistik dan
  =5X  `W    [
~&
 ?WW   

Klaritromisisn 1000 mg per hari atau Azitromisin 1200
mg per minggu merupakan paduan efektif sebagai

 
!=
5 


 
& 


 &
 2,3,6

&  X 5
 &#& 
~
 !"  

dewasa

Medikamentosa
&
 
 
 

pada informasi tentang sensitivitas kuman, akan tetapi
\  & 
 

pada infeksi paru yang disebabkan oleh kuman
MOTT tergantung pada spesies Mycobacterium

\
&\
 !=
M. kansasii, M. malmoense dan M. xenopi 


  
\ 
&
 

sedikit selama 12 bulan sampai didapatkan hasil
&

~



'|#9X& 
kombinasi beberapa obat, namun harganya mahal,
terdapat efek samping terapi dan kadang tidak
menyembuhkan, untuk itu dibutuhkan kerjasama
yang optimal antara klinisi, radiologis dan
&
2,3,6
Dikutip dari (7)

Pembedahan
  & 
 &

sputum tidak mengalami konversi, toleransi
operasi baik, letak lesi terlokalisasi dan resisten
 
 

 & 
    $ 9#? &  &
 


 Y
  

 
 &

atau pneumonektomi pada pasien infeksi paru yang
disebabkan oleh kuman MOTT dengan penyakit
&


&
\

Y 



'<*1>
~ ?W{


prediksi dan juga didapatkan kegagalan respons


\
~
&&

~
 !=\
mendapatkan terapi pembedahan, prognosisnya
lebih baik dibandingkan dengan pemberian terapi

1,2,6,14,15

1 $ 

.
5 
 != \ 
 \&&
infeksi paru adalah M. avium dan M. intracellulare.
~
    != 
&
 
 9 
 \

Y
 &   &

 

dan biopsi paru diperlukan untuk mendiagnosis

~
    !=  
 &
 

 &
 
 
~   \ 


& [=  
 
(<5mm) dan bronkiektasis pada lobus tengah kanan
 
  &  

 &


  &
Q

   &

  

 
hati-hati pada masing-masing individu, keuntungan
dan faktor risiko harus dipertimbangkan sebelum
&


2,3,7
 
 \ &
 
&
  
antibiotik golongan makrolid (Azitromisin atau
; 


> *&   [
~

 <[
~&

[
~
>!
\

&

&
 
 
~
 != 
~


J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

161

MOTT lainnya, oleh karena monoterapi dapat

menyebabkan resistensi makrolid terhadap infeksi
!= 
 11,12 Resistensi makrolid berhubungan
 
 \ & 
 
resistensi makrolid diberikan paduan beberapa
obat-obatan termasuk pemberian aminoglikosida
(Streptomisin dan
Amikasin)
dan reseksi
pembedahan (debulking> 
 
 
Azitromisin
atau
Klaritromisin
menunjukkan
&
Y


Y
Y
~
!=
11,12
Jika
pada
gambaran
foto toraks
menunjukkan terdapat kavitas dan didapatkan hasil
sputum positif kuat serta pada kasus dengan gagal
pengobatan, obat-obatan injeksi seperti Streptomisin
atau Amikasin biasanya diberikan dalam beberapa
&  ; 


 &
 ~
~ 
&

Azitromisin dan Rifampin lebih ditoleransi

&
[
~&

~

hati, perubahan daya penglihatan dan pendengaran

  
 

 

 & &Y

  

`` 
 |`{ 
 & &&

\



Rekomendasi terapi medikamentosa saat ini untuk
infe
    !=  

  & 
`2,3,6,7,11,14
&  ` [
 
 

~
  \

&& !=

1 %
Mycobacterium kansasii umumnya diisolasi
dari air kran dan lebih banyak ditemukan di daerah
perkotaan dibandingkan pedesaan, berbeda
 != 

&
\ 
 
 
 
Mycobacterium kansasii merupakan penyebab


~
  
 
 
 \

yang mendasari merupakan faktor risiko seperti
"; 

  \

Mycobacterium sebelumnya, pasien dengan



      &
klinis dan radiologis infeksi paru biasanya mirip
dengan tuberkulosis paru sehingga sulit untuk

& & ~  
terdapatnya kavitas dan gambaran opacity tree-inbud.2,3
Terapi medikamentosa infeksi paru yang
disebabkan oleh M. kansasii hampir sama seperti
& 
   
 \ &

diberikan termasuk Isoniazid, Rifampin dan
*&  
&
 
 
 & 

 & 
 


 
 ~
~ 
melawan M. kansasii. ATS merekomendasi terapi
[
~
 

  *&   
 

  & 


}`{
& 

"&#& 
    
~  $
M. kansasii 
 
 Q
  


# ~  "&#&

 

berikan bila terdapat resistensi terhadap kombinasi
?&
  &

Klaritromisin sangat efektif melawan M. kansasii

 Y
   &  
~ &

ditemukan pada kasus-kasus resisten terhadap
[
~

|}''#'X'q
1 
Mycobacterium malmoense umumnya dapat
menyebabkan infeksi paru akan tetapi juga dapat
menyebabkan limfadenitis dan infeksi jaringan
 \
 

  
 

 
~
  
 \ 
~

kebanyakan adalah laki-laki dengan rerata usia

Dikutip dari (13)

162

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

`|   


 \
 \ \

 Y 
 M. malmoense tidak sesuai
dengan kenyataan karena pertumbuhan kuman
M. malmoense lambat dan membutuhkan media
khusus untuk pertumbuhan kuman, sehingga sulit
 
 &
 
 
  
M. malmoense &Y

 [
 





!=
[
~
 *&   

 ~
 
yang disebabkan oleh kuman M. malmoense sulit




 
& 


&
&




[
~

*& 
 

&


&
 
2,3,11,13,16

intravena selama 2-4 bulan seperti Imipenem atau

=~

 
&  &
 



 
  ? 
 
 &

makrolid dapat melawan M. abscessus 

Y


  


  
~ 
melawan beberapa jenis M. abscessus akan tetapi
keduanya sering berhubungan dengan toksisitas
&


;  

 =~

  

   X 


&  ; 


 =
Q
 
5


  9X& &


 Y
  & `|{ ;&


antara pembedahan dan kemoterapi meningkatkan
 &
x|'?'x

1 .

Infeksi paru yang disebabkan oleh M. xenopi


\

&
~ \

& \
 &\
~&~
menunjukkan proses kavitas di bagian apikal,
~
   
~
  

   
 &  

 

 [ 
 &Y

  
   
&&


Y



&\
!= 
 
 [
~

  *& 
Respons bakteriologis akan meningkat dengan
&&Q
 

!=&
&



&

Y
&
sedangkan angka kematiannya tinggi dihubungkan
\
\
2,3,7,13

KESIMPULAN

1 

Mycobacterium abscessus termasuk kelompok
rapid grower merupakan penyebab ketiga infeksi
paru yang disebabkan oleh kuman MOTT di

 
 

 

    
membedakan spesies M. abscessus yang terdiri
dari M. abscessus, M. bolletii dan M. massiliense

  

 
  
&
 
 \ 
&
 

 &


' Berbagai istilah lain digunakan untuk MOTT

antara lain adalah non tuberculous mycobacteria
<!>atypical mycobacteria (AM), opportunistic
mycobacteria,
 

  ,
annonymous mycobacteria dan environmental
mycobacteria
9 Diagnosis infeksi paru yang disebabkan oleh
kuman MOTT seringkali sulit ditegakkan,
manifestasi klinis dan radiologi sangat bervariasi
sehingga tidak dapat dibedakan dengan infeksi
& 

?  



 &

'9`
!"

 qW 
 \ 


  


dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada

~



&&
 !=M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi
yang termasuk dalam kelompok MOTT dengan
pertumbuhan lambat sedangkan kelompok
!"&


disebabkan oleh M. abscessus
X  



 


  & 
umum metode pengobatan infeksi kuman MOTT
lebih rumit dibandingkan dengan tuberkulosis
 @
 ~
 &
  
pengobatan tergantung pada spesies kuman

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

163

!"
~
\&\\

&
 
 
 
kontinyu diberikan paling sedikit selama 12 bulan


&

~
DAFTAR PUSTAKA
'

9

?

X

`

q

x

|

}

164

& *!!*@

_
!\&
   & 
 <!">
@ & 

9WWX'+'#`9

~ 5* 
  $#*
 
=  5 \ = 
 ]   
 ~
  .5 + 


  Y
 ~ & 
\&
  
 @ [
 =
 =
!9WWx'x`+?qx#X'q
@&$
 @  ! & 
\&
 
~
 &!
9WW|'?9+'???#XW

 
 
\ 5

 
~
&\& 
\&
  @ [
 =
 = !
'}}x'`q+'#9`
* @@ !  ]  ! 
*]  \ &  \&
 

~
+

 


~

[

'}}}'}+'X|x#`W?
; ! ~
   #& 
\&
 <!> 
 @ ! [
9WWX'9W+9}W#?WX
& \&

9W'W@
24th Y
&  ~+^[++..  
..& #\&

; %@ ;$ "@  ; 5

 
 ~ &  \&
 
 \ 
+  ; 
Y @
;!
9WW`9W+}'?#9`
#& 
 !\&
 


~ & 
 = 
 $ _ 

2010 July 10thY
& ~+^[+..+$$$
.

.WW??.='}~

J Respir Indo Vol. 31, No. 3, Juli 2011

'W 
~ 5* %  [@ 
 ~ 
&  \&
 
~
 

2010 August 6thY
& ~+^[+..+$$$

''  [! $ %% %  $ 
 \ #&  \&
 

[
 \9WW}'X+'9#9q
'9 
 ;

 _ ;&Y

 *

 5 !   

  

\&
 \ @  ~ !
&
 
 
!9WW|x`+'#''
'? 

  #&  \&
 

~
 
Y
 @  ~ ~

5
9WWq?|+9Xq#``
'X 5 \ = 
~ 5*  \ #
&  \&
 
~
  @
&5
9W'W'X+qq`#x'
'`  @  ]! 5
 [

 5 !
#* =  !@
   
   ~ #& 
\&
  



@
&5
9W'W'X+}}#'W`
'q ] 
 @" *

 \ ~
~

&\ &  \&
 =

 
!
&
 \[Y
$'}}q}+'xx#9'`
'x  5  ; ; %@
 = ;
 
;$ "@ [

  = 
 ~
&  \&
   \

~
&\\&
&
@[9WW?'|'+`'?#x

AGD