Professional Documents
Culture Documents
DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL
BOLILOR VASCULARE PERIFERICE
Curs no 2
TASC este prescurtarea de la Trans Atlantic Inter-Society Consensus ce reprezint un grup de lucru
(Working Goup) care a pus la punct un Document de consens a crui scop este de a optimiza i menine
standardele medicale n tratamentul arteriopatiilor periferice.
Din acest grup de lucru fac parte:
Americam College of Cardiology
Canadian Society for Vascular Surgery
European Society of Cardiology
European Society for Vascular Surgery
College Francais de Pathologie Vasculaire
American Society for Vascular Surgery etc.
CLASE DE RECOMANDARE I
NIVELE DE EVIDEN
Clase de recomandare
Clasa I condiie pentru care exist dovezi sau/ i acordul general c o anumit
procedur sau tratament este benefic, util i eficient.
Clasa II condiie pentru care exist dovezi contradictorii si/sau opinii divergente
legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament
Clasa II a cele mai multe dovezi /opinii sunt n favoarea utilitii/eficacitii. Clasa II b
utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine susinute de dovezi/opinii.
Clasa III condiie pentru care exist dovezi i /sau acordul general c o
procedur/tratament nu este
util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor.
Nivele de eviden
Nivel de eviden A datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metaanalize.
Nivel de eviden B datele provin dintrun singur studiu randomizat sau din studii
nerandomizate.
Nivel de eviden C doar opinia experilor sau studii de caz.
Factori de risc ai
Bolii Arteriale
Periferice(odds-diferentaprobabilitatea )
de cate ori creste riscul de
aparitie a bolii dupa fiecare
factor de risc
Hiper-homocisteinemia
apare in situatiile in care este blocata una din cele 2 cai de metabolizare.
Amputatia
Studiul REACH
(Reducerea Atero-Trombozei pentru o Sanatate Continua)
Pacieni asimptomatici i
claudicani (IC)diagnosticai cu
boala arteriala periferica
Figura este un rezumat al rezultatelor mai
multor studii care compar ratele de
mortalitate a pacienilor claudicani i a
unui grup control care au aceeai vrst. Pe
langa acestia exista un grup cu CLI.
Aa cum era de ateptat, cele dou linii
(control si claudicanti)sunt divergente,
indicnd faptul c, n medie:
Pacienii care sunt supraponderali (indicele de mas corporal [IMC=masa/talia] 25 30) sau care
sunt obezi (IMC > 30) trebuie s beneficieze de consiliere pentru reducerea din greutate prin
inducerea unui echilibru de calorii negative cu reducerea numrului de calorii zilnice, carbohidrai i
ct mai mult exerciiu fizic.
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
Factorii de risc independeni pentru PAD
includ:
niveluri crescute ale
colesterolului total,
colesterol lipoproteinic de densitate redus (LDL),
trigliceride
lipoproteine.
Hiperlipidemia
Factorii care protejeaz fa de dezvoltarea
PAD sunt :
nivelurile crescute ale colesterolului lipoproteinic
de densitate nalt (HDL)
Statinele
Simvastatin 40 mg a fost asociat cu o
reducere de 12% a mortalitii totale,
17% reducere a mortalittii vasculare,
24% reducere a bolilor coronariene,
27% reducere a tuturor atacurilor ischemice i
16% reducere a revascularizrilor ne-coronariene.
Recomandrile n vigoare pentru administraia dereglrilor
lipidice constau n:
atingerea unui nivel al colesterolului LDL < 2, 59 mmol/L ( < 100 mg/dL)
tratarea nivelurilor crescute de trigliceride i
a HDL sczut(SA FIE peste 40mg/dL)
Niacin(acidul nicotinic)
Niacin este un medicament puternic folosit pentru creterea
nivelurilor de colesterol HDL i care are un spectru larg de
prescriere asigurnd riscuri sczute de intoxicare a ficatului.
n cazul pacienilor cu PAD, niacina a fost asociat cu regresia
aterosclerozei la artera femurala si cu reducerea avansrii
aterosclerozei coronariene.
In cazul pacienilor cu PAD nu este nc cunoscut efectul
niacinei i/sau al fibratelor, dac reduc avansarea
aterosclerozei periferice sau dac reduc riscul evenimentelor
cardiovasculare sistemice.
Hipertensiunea
n cazul acestui grup cu risc major
recomandrile curente au inta de
< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg dac pacientul are i diabet
sau insuficien renal.
Tratamentul HTA
Diureticele tiazide sunt ageni de prim mn
IECA la (inhibitori de enzima de conversie)
pacienti cu boli renale pe fond de DZ sau
la cei cu insuficienta cardiaca
Diabetul
Diabetul creste riscul de PAD de aproximativ
trei patru ori, si de doua ori riscul de
claudicaie
Diabetul este de asemenea asociat cu
neuropatia periferica si rezistenta sczuta la
infecie, care conduc la un risc crescut pentru
apariia ulcerelor si infeciilor la picior.
Diabet si PAD
Unele studii realizate pentru diabetul de tip I
si II au artat ca diminuarea agresiva a
glicemiei poate preveni complicaiile microvasculare (in special, retinopatia si nefropatia);
Acest fapt nu a fost demonstrat pentru PAD, in
special deoarece studiile realizate prin
examinarea controlului glicemic in cazul
diabeticilor nu a fost proiectat si nici dotat
pentru examinarea fazelor finale ale PAD
Homocisteina
Un nivel ridicat al homocisteinei in plasma este un
factor de risc independent pentru PAD. In timp ce
suplimentele de vitamina B sau/si folat pot diminua
nivelul homocisteinei, lipsesc dovezile concrete ale
beneficiilor acesteia pentru prevenirea
evenimentelor cardiovasculare.
Doua studii ale suplimentelor de vitamina B si acid
folic in cazul pacientilor cu PAD nu au demonstrat
nici un beneficiu si chiar au sugerat anumite daune,
astfel nct aceasta terapie nu poate fi recomandata.
Strategia de tratament
general pentru boala
arterial periferic
BP blood pressure;
HbA1c hemoglobin A1c;
LDL low density lipoprotein;
MRA magnetic resonance
angiography;
CTA computed tomographic
angiography.
Recomandarea pentru anumite exerciii trebuie bazat pe sesiuni care sunt inute
de trei ori pe sptmn, ncepnd cu 30 minute de antrenament i crescnd
pn la o or de exerciii pe sesiune.
n timpul exerciiilor, mersul pe band este executat la o vitez si un grad care
induc claudicaia n 3 5 minute. Pacientul se va opri din mers cnd durerile
claudicaiei sunt considerate moderate (un rspuns mai puin optim va aprea
dac pacientul se oprete la instalarea claudicaiei). Apoi, pacientul se va odihni
pn cnd durerile dispar, relund mersul pn la apariia altor dureri moderate.
Acest ciclu de exerciiu i repaus trebuie s fie de cel puin 35 de minute la
nceputul programului i s creasc pn la 50 minute pe msur ce pacientul se
acomodeaz sesiunii de exerciii (dar ntotdeauna se evit oboseala excesiv sau
disconfortul n picior).
Dei terapia prin exerciiu este eficient, muli pacieni nu sunt dornici s continue
cu un program de exerciii pentru a menine beneficiile dobndite. n plus, un
program de exerciii pentru claudicaie n cazul unui pacient cu diabet care are i
neuropatie distal sever poate agrava leziunile piciorului n absena unui pantof
de sport potrivit.
Prognostic CLI
In general, prognoza este mult mai rea dect n cazul
pacienilor cu claudicaie intermitent.
Studii de observare a pacienilor cu CLI care nu sunt candidai
pentru revascularizare sugereaz c la un an de la instalarea
CLI, doar o jumtate dintre pacieni vor mai fi n via dac nu
au fost supui unei amputri majore, dei unii dintre acetia
pot avea nc durere n repaus, cangren sau ulcere
Aproximativ 25% vor fi murit i 25% vor fi cerut o amputare
major
CLINICA CLI
Durerea descriere plantara si gamba (in
repaus
Ulceratii si necroza (gangrena)
Fiziopatologia CLI
Micro-circulaia pielii este neobinuit n multe
feluri, cel mai notabil fiind faptul c fluxul
sanguin capilar nutritiv reprezint aproximativ
15% din totalul normal a fluxului din picior,
restul avnd doar o funcie termo-regulatoare
nenutritiv.
Fiziopatologia CLI
Funcia normala a micro-circulaiei pielii poate fi considerat din doua
aspecte:
un sistem regulator complex al fluxului micro-vascular i
o serie de mecanisme de aprare.
Tratamentul de baz
Controlul durerii
Revascularizarea
Managementul ulcerelor
Restaurarea perfuziei
ngrijirea local a ulcerului i uurarea
tensiunii/presiunii
Tratamentul infeciei
Amputatia(degete,antepicior,Chopard,
Lisfranc,Syme)
Quality of life
Un grup din Olanda (Schoppen T. 2003) a folosit tehnici de investigaie
(chestionare) precum Sickness Impact Profile - pentru a evalua impactul
bolii, att din punct de vedere fizic ct i funcional fiind utilizate 12
categorii : somn i repaus, nutriie, munca, lucrul acas, recreaie, micri
la domiciliu, mobilitate, ngrijire corporal i activitate fizic, interaciune
social, starea de veghe, comportament emoional i comunicare.
O alta tehnic de investigare este Groningen Activity Restriction Scale.
Aceste dou chestionare, corelate cu utilizarea protezei, sunt folosite
pentru a ncerca a se prevedea rezultatele pe termen lung dup amputaii
pentru afeciuni vasculare. S-a putut concluziona c, dupa corecia pentru
vrst, singurul factor predictiv semnificativ pentru un