Contah Formulir (KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATENIKOTA ... DAFTAR PERINGKAT NILAI HASIL SELEKS! ADMINISTRAS! TENAGA PELAKSANA VERIFIKAS! Kabupaten/Kota* nO NILAI ‘TEMPAT/ KEMAMPUAN NILAI NO | PENDAF NAMA TARAN TGL LAHIR aT a PENGOPERASIAN | AKHIR KOMPUTER, ast TIM REKRUTMEN KABUPATEN/KOTA* KETUA,Merimbang bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut dalam Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomer 100, Tambahan | CONTOH [_ conven] KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI NOMOR ... TENTANG PENGANGKATAN TENAGA PELAKSANA VERIFIKAS! PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT PROPINSI DKI JAKARTA KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS!......... a Lampiran Keputusan ini menjadi tenaga pelaksana verifikasi Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3435): 2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 4737); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 4, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1199/Menkes/Per/X/2004 tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kea di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1875/Menkes/PerixI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1297/MenkesiPer! XIl/2007: 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 124/MENKES/SKIIV2008 tentang Pembentukan Tim Pengelola Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat, Memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor pelaksana verifikasi. MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu Terhitung mulai tanggal mengangkat nama-nama dan perihal usul pengangkatan tenaga kontrak sebagaiKEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS! .. (KOP SURAT DINAS KESEHATAN PROVINSI ...... NOMOR :... TENTANG PENGANGKATAN TENAGA PELAKSANA VERIFIKASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN Menimbang Mengingat Memperhatikan KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI MASYARAKAT bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut dalam Lampiran Keputusan ini menjadi tenaga pelaksana verifikasi 1, Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1982 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3485), 2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemba, Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintanan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kola (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 474i), 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1199/Menkes/Per/X/2004 tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/Xl/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah ciubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1297/Menkes/Per! XIU/2007; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 124/MENKES/SKIII/2008 tentang Pembentukan Tim Pengelola Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat, Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nomor ... tanggal perihal usul pengangkatan tenaga kontrak sebag: pelaksana verifikasiKedua Penugasan sebagei tenaga pelaksana verifikasi dilakukan melalui perianjian kerja dengan masa penugasan di Kabupaten/Kota* sampai dengan 31 Desember .. Ketiga Tenaga pelaksana verikas dmakeud Dktum Kesatu bertugas Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Pemelinaraan Kesehatan Masyarakat, Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK: Memastikan dokumen keabsahan kepesertaan; Memastikan dkeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan kart; Mengecek kabenaran penuiisan paketiciagnose, prosedur, No. Kode: Mangecek kebenaran besar tart sesusi paketidiagnosa, prosedur, No. Kode} Memastikan formulir pengajuan kisim di setujui penanggung jawab PPK: 8. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang oi tanda tangani oleh Direktur RSIBKMM/BBKPM/BKPMIBP4/BKIM ke Depkes, tembusan Tim Pengelola KabiKota; 9, Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran kiaim RS/BKMM/EBKPMIBKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengolola Pusat, Propinsi,KabiKota oo men ~ Keempat : Kepada tenaga pelaksana verifikasi dimaksud dalam Diktum Kesatu Giberikan penghasilan sesuai ketentuan perundang-undangan, Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kepaia Dinas Kesehatan Provinsi ae i ) NIP Tembusan 1. Menteri Kesehatan (sebagai laporan) 2. Guberur Prop! 3. Para Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Keta’, 4. Para Direktur Rumah Sakit Kabupaten/Kota’. 5. Yang bersangkutanMenetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat Kelima Tembusan MEMUTUSKAN Terhitung mula tanggat mengangkat nama-nama dan penempatannya sebagaimana tersebut dalarn Lampiran Keputusan ini, sebagal fenaga pelaksana verifiasi pelaksanaan program jaminen kesehatan masyarokat. Penugasan sebagai tenaga pelaksana verifikasi dilakukan melalui Perjanjian kerja dengan masa penugasan ci KabupateniKota" sampai dengan 31 Desember Tenaga pelaksana veriikasi dimaksud Diktum Kesatu bertugas : 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK; ‘Memastikan dokumen keabsahan kepesertaan; 4, Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh Petugas RS sesuai dengan format pengajuan kiaim; Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnose, prosedut, No, Kode; Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paketidiagnosa, prosedur No, Kode: 7. Memastikan formulir pengajuan kiaim di setujui penanggung jawab PPK: 8. Mengirim rekapitulasi pengajuan kisim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BEKPMEKPM/BP4/BKIM ke Depkes, tembusan Tim Pengelola Kab/Kota; 9. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPMVBKPM/BPA/BKIM ke Tim Pengelola Pusal, Propinsi Kab/Kota, Kepada tenaga pelaksana verifikasi dimaksud dalam Diktum Kesatu diberikan penghasilan sesuai ketentuan perundang-undangan Keputusan ini mulai bertaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di pada tanggal Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NIP 1. Menteri Kesehatan (sebagai laporan) 2, Gubernur Prapinsi Para Kevala Dinas Kesehatan KatunateniKatat‘CONTOH, (KOP SURAT DINAS KESEHATAN PROVINS! ... Lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DAFTAR NAMA.NAMA TENAGA PELAKSANA VERIFIKAS! PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT PENEMPATAN TEMPAT, TEL No NAMA LAHI NAMARS | KABUPATEN/KOTA® 1 bs = z 4 7 | 7 | 5 | | dst | | | Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NIPCONTOH PERJANJIAN KERJA, PELAKSANAAN VERIFIKASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Pada hati ii, nner tanggal.. BUIAM senses 4 PANUM.sesstsent (st inetee) bertempat di | yang bertanda tangan dibawah ini . Selaku Kepala Dinas Kesehatan Provinsi a : yang berkedudukan dan berkantor di in, dalam hal ini bertindak dalam Jabatannya untuk dan atas nama Menteri Kesehatan yang berkedudukan di Jakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama tempat dan tanggal lahir ws - cou denis kelamin oc alamat pendidikan enna Bettindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan pada kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIMAK KEDUA selanjutnya gisebut PARA PIHAK dalam rangka mengisi Kebutuhan tenaga pelaksana verifikasi di Rumah Sakit/Pemberi Pelayanan Kesehatan, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal ibawab ini Pasal 41 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan efektiftas penggunaan Keuangan negara dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan masyarakat. 2. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar terselenggaranya verifikasi program jaminan kesehatan masyarakat yang transparan dan akuntabel Pasal 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup pekerjaan meliputi kegiatan @ Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Petneliharaan Kesehatan Masyarakat, b. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK; c Memastikan dokumen keabsahan kepesertaan;PIHAK KEDUA berkewajiban a Melaksanakan tugas terhitung sejak tanggal Keputusan pengangkatan sebagai tenaga pelaksana verifikasi di Rumah SakitPemberi Pelayanan Kesehatan di Provinsi/Kabupaten/Kota sampai dengan Desember 2005. b. Melaksanakan tugas sesuai dengan pedoman pelaksanaan dan petunjuk teknis program Jamkesmas yang telah ditetapkan, ©. Menjalankan tugas dengan semangat dan pengabdian tinggi d.Mematuhi jam kerja kedinasan sesuai ketentuan yang berlaku di lingkungan tempat tugas. '. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Tidak meninggalkan tugas lebih dari 2 (dua) hari tanpa atau dengan pemberitahuan ‘eriebin dahulu, kecuali dengan alasan yang sangat mendesak dan dapat diterima, 9. Mengembalikan penghasilan yang pernah diterima apabila memutuskan hubungan kerja secara sepihak tanpa atau dengan pemberitahuan terlebih dahulu h. Melaporkan hasil kerja melaksanakan verifikasi setiap bulannya kepada Tim Pengelola Provinsi melalui Tim Pengelola kabupaten/Kota Pasal 5 SANKS! 1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang diperjanjikan dalam perjanjian kerja ini maka PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja secara sepihak. 2, Terhadap pemutusan hubungan kerja secara sepihak sebagaimana dimaksud pada angka 1, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak rembayarkan penghasilan yang seharusnya diterima oleh PIAK KEDUA. Pasal 6 PENYELESAIAN PERSELISIAN 1. Apabila terjadi perselisinan dalam hal melaksanakan hak dan kewajiban para pihak selain yang telah diatur di dalam surat perjanjian kerja ini dan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang terkait maka penyelesaian perselisihan diutamakan terlebih dahulu melalui musyawarah dan mufakat 2. Apabila perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat disolesaiken maka para pihak dapat menyelesaikan perselisinan melalui Pengadian Negeri setempat,Pasal 7 PENUTUP. 1. Perjanjian kerja ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai dengan berakhirnya masa kontrak, 2, Perjanjian kerja ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup, keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA Kepala Dinas Kesehatan Provinsi - Meterai Rp.6.000[ conton SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :.. = ‘Yang bertanda tangan di bawab ini 4. Nama 2. NIP i 3. Pangkat/Gol. Ruang 4, Jabatan Dengan ini menyatakan bahwa 4. Nama 2. Tempat dan Tg] Lahir 3. Pendidikan 4. Alamat 5, NodanTgl SK Pengangkatan ‘Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanga... Demikian pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperiunya Direktur Rumah Sakit Tembusan 1. Guberur Propinsi (sebagai laporan) 2. Kepala Dinas Kesehatan Propingi.... 3. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenKota*¢. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan kiaim; €. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnose, prosedur, No, Kode; . Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No, Kode; g. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK. h. Mengirm rekapitulasi pengajuan Klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/EBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Depkes, tembusan Tim Pengelola Kabikota i. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran — klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPMIBP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi,Kab/Kota. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berhak @. Memberhentikan penghasilan PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas lebih dari seminggu dalam 1 (satu) bulan tanpa alasan yang jelas, b. Membatalkan penempatan atau perjanjian kerja secara sepinak apabila PI KEDUA tidak melaksanakan kewajibannya sesuai perjanjian kerja, Memberhentikan PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA melanggar perjanjan kerja. Mengawasi PIHAK KEDUA dalam melaksanaken tugasnya. K PIHAK PERTAMA berkewajiban . Membayar penghasilan PIHAK KEDUA selambat-lambatnya minggu pertama pada bbulan berikutnya, 5. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan tugas PIHAK KEDUA Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA berhak a, Menerima penghasilan setiap bulan yang dibayarkan secara berkala, Mendapat jin sakit selama maksimal 2 (dua) hari kerja dalam 1 (satu) bulan sesuai dengan Surat Keterangan Sakit dari dokter Pemerintah © Memperoleh uti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja yang pelaksanaannya dleairarne teteds tramcrrienenre Cvinasen fonritciet