Trombocitele si Hemostaza

Moisescu Ion Gabriel

Nitica Ruxandra Patricia
Seria 4, Grupa 44
Trombocitele
Trombocitele, denumite si plachete sangvine, sunt elemente ale sangelui sub forma de
discuri foarte mici (1-4 microni diametru) ce se formeaza in maduva osoasa din
megacariocite, care sunt celule foarte voluminoase ce apartin seriei hematopoietice
medulare. Megacariocitele se fragmenteaza in plachete atat in maduva osoasa cat si in
sange in special in momentul in care sunt deformate o data cu trecerea prin vase.
Concentratia normala a trombocitelor in sange este intre 150.000 - 300.000 per
microlitru.
Printre elementele ce se gasesc in citoplasma trombocitelor voi aminti de molecule
contractile (actina, miozina si trombostenina), sisteme enzimatice implicate in sinteza
de prostaglandine (hormoni locali ce produc o serie de reactii vasculare si tisulare
locale), facorul de stabilizare al fibrinei si un factor de crestere ce stimuleaza
multiplicarea si dezvoltarea celulelor endoteliale.
Membrana trombocitului are de asemenea un rol foarte important, pe suprafata sa
existand un invelis glicoproteic ce va impiedica aderarea trombocitului la endoteliul
normal dar va induce aderarea trombocitelor la nivelul zonelor lezate ale peretilor
vasculari, in special in regiunile in care colagenul este expus.
Hemostaza
Termenul de hemostaza semnifica impiedicarea pierderii de sange. Cand un vas este
lezat sau rupt hemostaza se realizeaza prin mai multe mecanisme:
1. Vasoconstrictia
2. Formarea unui dop plachetar
3. Formarea unui tromb sangvin ca rezultat al coagularii sangvine
4. Inglobarea trombului sangvin intr-o masa de tesut fibros ce va inchide permanent
orificiul existent in vas
Vasoconstrictia
In ceea ce priveste vasoconstrictia, imediat dupa sectionarea sau ruperea unui vas
sangvin, traumatismul propriu zis determina contractia muschiului neted situat la
acest nivel, reducandu-se instantaneu fluxul sangvin prin vasul lezat. Contractia apare
ca urmare a spasmului muscular local, actiunea factorilor locali eliberati de tesuturi
traumatizate si de trombocite sangvine si reflexe nervoase initiate de cele mai multe
ori de impulsurile dureroase de la nivelul vasului.
In cazul vaselor mici, principalele elemente responsabile de vasoconstrictie sunt
trombocitele prin intermediul unei substante vasoconstrictoare, tromboxanul A2.

Formarea dopului plachetar

Daca leziunea vasului este foarte mica, astfel de leziuni mici aparand zilnic in intregul
organism, defectul este adesea inchis de catre un dop plachetar si nu de un tromb
sangvin, la care participa mult mai multe elemente.
Mecanismul formarii dopului plachetar
Contactul dintre trombocite si suprafata vasculara lezata determina modificari ale
acestor elemente celulare, ele marindu-si dimensiunile, capata forme neregulate cu
numeroase pseudopode care se proiecteaza pe suprafata membranei lor celulare,
proteinele contractile se contracta puternic si determina eliberarea unor granule ce
contin multiplii factori activi, devin aderente si se ataseaza de colagenul tisular
precum si de o proteina numita factor von Willebrand. Trombocitele vor secreta
cantitati mari de ADP care impreuna cu enzime ale acestora vor actiona asupra
trombocitelor vecine activandu-le si aderand unele la altele.
Astfel, in orice loc in care exista un orificiu vascular, peretele lezat activeaza un
numar din ce in ce mai mare de trombocite formandu-se astfel dopul plachetar. La
inceput acesta este lax, dar blocheaza pierderile de sange datortate leziunii unui vas
mic. Ulterior se va forma cheag sangvin prin formarea retelei de fibrina.
Mecanismul de formare a dopului plachetar este extrem de important pentru
inchiderea rapida a orificiilor din vasele foarte mici, ce apar de mai multe mii de ori
pe zi. Persoanele cu numar mic de trombocite dezvolta in fiecare zi mii de zone
hemoragice minore in tesuturile subcutanate si la nivelul tesuturilor interne.
Coagularea sangelui
Cel de-al treilea mecanism al hemostazei este formarea trombului sangvin. Trombul
incepe sa se dezvolte dupa un interval de 15-20 secunde daca traumatismul a fost
sever respectiv 1-2 minute daca traumatismul a fost minor. Substantele activatoare din
peretele vascular lezat, din trombocite si din proteinele sangvine ce adera la vasul
traumatizat initiaza procesul coagularii.
Dupa formarea trombului sangvin, acesta poate urma una dintre cele doua cai:
1. Poate fi invadat de fibroblasti, ce vor ingloba intreg trombul intr-o masa de tesut
conjunctiv sau 2. se poate dizolva
In mod obisnuit trombul va fi invadat de catre fibroblasti, daca in schimb exista o
extravazare excesiva a sangelui in tesuturi urmata de aparitia unor trombi nenecesari,
acestia se vor dizolva, de multe ori chiar datorita unor substante din interiorul lor.
Mecanismul coagularii sangelui
In sange si in tesuturi au fost descoperite mai mult de 50 de substante ce au rolul de a
stimula coagularea (procoagulante) sau de a inhiba coagularea (anticoagulante),
coagularea sangelui fiind determinata de echilibrul dintre cele doua. In mod normal,
cand exista o leziune a vasului sangvin, substantele procoagulante se activeaza si
anihileaza activitaeta celor anticoagulante.
Se considera existenta a trei etape ale coagularii:
1. Implicarea celor 12 factori ai coagularii ce vor forma activatorul protrombinei, o
data ce vasul a fost lezat
2. Activatorul protrombinei va realiza conversia protrombinei in trombina

3. Trombina va actiona asemenea unei enzime ce transforma fibrinogenul in fibre de

fibrina ce inglobeaza intr-o retea de trombocite diverse elemente figurate ale sangelui
pentru a forma trombul
Este de mentionat faptul ca protrombina, precursorul trombinei, este o proteina
plasmatica ce se sintetizeaza continuu in ficat si este utilizata permanent utilizata de
catre organism pentru coagularea sangvina. Daca ficatul isi pierde capacitatea de a
sintetiza protrombina, dupa aprox. 24 h concentratia plasmatica a protrombinei se
reduce atat de mult incat o coagulare normala nu se va mai putea realiza.
Initierea coagularii - formarea actvatorului protrombinei
Coagularea propriu zisa este un proces complex ce are la baza mai multe mecanisme
dintre care voi aminti:
1. traumatisme ale peretelui vascular si ale tesuturilor adiacente
2. afectarea traumatica a elementelor figurate sangvine
3. contactul sangelui cu celulele endoteliale lezate, colagen sau alte elemente tisulare
ce se afla in afara vasului de sange
Fiecare dintre situatiile enumerate mai sus va determina formarea activatorului
protrombinei, care va stimula apoi conversia protrombinei in trombina si toate etapele
succesive ce apartin coagularii.
In general se considera ca activatorul protrombinei se poate forma pe doua cai, cele
doua fiind intr-o stransa relatie
1. Calea extrinseca, care incepe cu traumatismul peretelui vascular si a tesuturilor
inconjuratoare
2. Calea intrinseca, ce este initiata in sange
In cadrul ambelor cai un rol foarte important il joaca factorii de coagulare, ce sunt
reprezentati de o serie de proteine plasmatice. Majoritatea factorilor coagularii sunt de
fapt enzime proteolitice ce se gasesc in stare inactiva, dupa activare producand
reactiile succesive ce participa la procesul coagularii.
Calea extrinseca de initiere a coagularii
Calea extrinseca pentru initierea formarii activatorului protrombinei debuteaza in
momentul in care un perete vascular lezat vine in contact cu sangele. Acesta va
determina urmatoarea succesiune de reactii:
1. Eliberarea factorului tisular - Tesutul lezat elibereaza un complex format din mai
multe componente, ce poarta numele de factor tisular sau tromboplastina tisulara.
Acest factor este alcatuit in special din fosfolipidele din membranele tisulare, la care
adauga un complex lipoporteic a carui functie este de enzima proteolitica
2.Activarea factorului X - Pentru aceasta este necesara prezenta complexului
lipoproteic mentionat anterior care va forma un complex impreuna cu factorul VII al
coagularii, si in prezenta ionilor de Ca2+ va activa factorul X al coagularii

3. Efectul factorului X activat - este de a forma activatorul protrombinei. Factorul Xa

se va ascocia cu fosfolipide tisulare, parte din factorul tisular, dar si cu factorul V al
coagularii formand astfel complexul numit activatorul protrombinei. In decurs de
cateva secunde acesta, in prezenta ionilor de Ca2+ va scinda protrombina, cu
formarea trombinei. Factorul V din complexul de activare a protrombinei este initial
inactiv, dar o data ce procesul de coagulare a fost declansat si a inceput sa se formeze
trombina actiunea proteolitica a acesteia determina activarea factorului V. Factorul V
activ are un puternic rol de amplificare a acttivarii protrombinei.
Calea intrinseca de initiere a coagularii

Factor initiator:
modificari traumatice ale elementelor figurate din sangele circrculant
expunerea elementelor figurate la colagenul dintr-un perete vascular lezat
Etape- reactii in cascada:
1. Afectiunile hematologice intrinseci determina activarea factorului XII si
eliberarea fosfolipidelor plachetare(contin lipoproteina ->factorul 3
trombocitar, cu rol important in reactiile de coagulare urmatoare)
2. Activarea factorului XI.
Factorul XIIa actioneaza enzimatic asupra factorului XI,activandu-l.Reactia
necesita pentru desfasurare prezenta kininogenului cu greutate molecular
mare(HMW) si este accelerata de prekalikreina.
3. Activarea factorului IX de catre factorul Xia.
4. Activarea factorului X- rolul factorului VIII.

Factorul IXa+ Factorul VIIIa+ Fosfolipidele trombocitare + Factorul 3

trombocitar( din trombocitele lezate)activeaza factorul X.
OBS1: Factorul VIII= Factor antihemofiliclipseste la persoanele cu
hemofilie clasica.
OBS2: Trombocitelelipsesc in boala hemoragica= trmbocitopenie.
Cand oricare din acestea doua se afla in cantitate redusa, aceasta etapa este
deficitara.
5. Formarea activatorului protrombinei-rolul factorului V.
Factorul Xa+ Factorul V+ Fosfolipidele plachetare/tisulareformeaza
complexul= Activatorul protrombinei. Acesta initiaza in cateva secunde
scindarea molecului, cu formarea trombinei, urmata de transformarea
fibrinogenului in monomeri de fibrina.
Rolul ionilor de Calciu in caile intrinseca/extrinseca:
Calciul este necesar tuturor etapelor din procesul coagularii sangvine,exceptie facand
doar primele 2 etape din calea intrinseca absenta calciului duce la imposibilitatea
coagularii.
OBS: Cand se recolteaza sange, se poate reduce concentratia ionilor de calciu prin
administrare de ion citrate sau ion oxalate, pentru a impiedica coagularea acesteia.
Interactiunea dintre caile extrinseca/intrinseca:
Coagularea incepe simultan pe cele 2 cai in urma lezarii vasului de sange.
Factori initiatori:
Calea extrinseca: factorii tisulari
Calea intrinseca: contactul factorului XII si al trombocitelor cu colagenul din
peretele vasului
Diferenta majora intre cele 2 consta in timpul necesar coagularii:
Calea extrinseca: 15 secunde(rapida)
Calea intrinseca: 1-6 minute(mai lenta)
Factori si substante anticoagulante:
1.Factori endoteliali de suprafata:
Suprafata neteda a celulelor endoteliale
Stratul de glicocalix ce inveleste endoteliul
Trombomodulina proteina atasata la suprafata celulelor endoteliale cu
afinitate pentru trombina
2.Fibrele de fibrina
3.Antitrombina III= Cofactorul antitrombina-heparinao alfa-globulina
4. Heparinaun polizaharid conjugat puternic incarcat negativ; se asociaza cu
antitrombina III,amplificand efectul acesteia
5.Plasminogen( profibrinolizina) forma activata: plasmina(fibrinolizina);
enzima proteolitica continuta de proteinele plasmatice si inglobata in tromb; este
activata de activatorul plasminogenului tisular(t-PA) eliberat de tesuturile si
endoteliile lezate.
Afectiuni care determina sangerari:
Sunt cauzate de un deficit al factorilor de coagulare. Prezinta 3 cauze principale:
Deficitul de vitamina K

Hemofilia
Trombocitopenia(deficit de trombocite)

1.Deficitul de vit K
Ficatul
sediul sintezei aproximativ tuturor factorilor de coagulare.
Vit K
precursor unor factori de coagulare(5): 1.protrombina, 2. Factorul VII,
3.Fctorul IX, 4.Factorul X, 5.Proteina C
e sintetizata continuu in tractul intestinal de catre bacteria nu se pune
problema unui deficit de alimentative, ci a unuia de absorbtie
e liposolubila si se absoarbe impreuna cu lipideleincapacitatea ficatului de a
secreta bila determina deficit de vit K, a carei absorbtie e inhibata
Concluzie: Bolile hepatice( ex: 1.hepatita, 2.ciroza, 3.atrofie acuta galbena) reprezinta
o predispozitie spre hemoragii, atat din punct de vederea al absorbtiei deficitare a vit
K, cat si datorita afectarii celulei hepatice unde are loc sinteza factorilor de coagulare.
2.Hemofilia
Este o afectiune hemoragica, avand doua cauze:
1.deficit de factor VIIIhemofilie clasica(85%)
-factorul VIII e format din 2 componente active: una voluminoasa(afectarea sa
determina aparitia unei tulburari de coagulare diferite Boala von Willebrand) si
una mica(deficitul sau da hemophilia clasica)
2.deficit de factor IX
Se manifeste prin sangerari severe si prelungite,chiar dupa mici traumatisme si
tratamentul in cazul hemofiliei clasice este reprezntat de administrarea de factor VIII
i.v., recoltat din sangele uman.
3.Trombocitopenia
Este o afectiune ce implica scaderea numarului de trombocite sub valoarea de
50000/microlitru (normal:150000-300000) si se manifesta prin sangerari la nivelul
venulelor si capilarelor(nu vaselor mari). Aceste hemoragii punctiforme la nivelul
tesuturilor determina aparitia unor puncte purpurii purpura trombocitopenica.
Se suspecteaza in absenta retractiei trombului,dependent de eliberarea unor factori de
catre trombocitele din reteaua de fibrina.
Trombocitopenie idiopaticaimplica existent unor anticorpi anormali care distrug
trombocitele.
Tratament:
administrare de sange proaspat
splenectomie
Afectiuni trombembolice:
Trombcheag de sange ce se dezvolta intr-un vas.
Embolcheag(tromb) eliberat in circulatie prin desfacerea legaturilor care il ataseaza
de vas(de catre fluxul sangvin).
Embolii se comporta diferit in functie de originea lor:

cu origine in arterele mari/cavitatile stangi ale inimiiavanseaza catre

periferie si pot cauza ocluzii ale arterelor/arteriolelor din diferite
regiuni(creier,rinichi)
cu origine in sitemul venos/cavitatile drepte ale inimiiavanseaza spre
plamani si pot cauza embolism arterial pulmonar
Factori cauzali:
1.Suprafata endoteliala a suferit modificari si a devenit neregulata:
aterioscleroza
infectii
traumatisme
2. Vasele sangvine sunt strabatute foarte lent de sange
Tratamentul: administrare de t-PA(activator al plasminogenului tisular) care activeaza
plasmina ce poate distruge trombii de la nivelul vaselor.
1.Tromboza venoasa femurala (embolismul pulmonar masiv):
Imobilizare la pat+suspendarea genunchilor pe perne staza sangelui in venele
membrelor inferioare coagulare intravasculara cresterea si desprinderea
trombului sange venos cavitatile drepte ale inimii arterele pulmonare
ocluzia arterelor pulmonare=embolism pulmonar masiv.
2. Coagulare intravasculara diseminata:
Zone extinse de tesut traumatizat/devitalizat(septicemie: bacterii circulante si
endotoxine)eliberarea in circulatie a unor cantitati mari de factori tisulari aparitia
de trombi mici si numerosi obstructia vaselor periferice mici creste socul
circulator.
Formarea masiva de trombi in arii extinse consuma factorii de coagulare si pot exista
sangerari anormale.
Teste de coagulare a sangelui:
1. Timpul de sangerare
inteparea pulpei degetului/lobului urechii si masurarea timpului de
sangerare(1-6 minute normal)
2. Timpul de coagulare
recoltarea sangelui intr-o eprubeta si amestecarea sa periodica pana la
aparitia coagularii( 6-10 minute normal)
3. Timpul de protrombina
indica concentratia sangvina a protrombinei
1.se recolteaza sange; 2.se trateaza cu oxalate(impiedica transformare
protrombinei in trombina); 3.se adauga o cantitate mare de ioni de calciu si
factor tisular(activeaza transformarea pe calea extrinseca); 4.se masoara
timpul necesar coagularii=timp de protrombina(12 secunde normal)