PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SANDAKAN

Tingkat 5
Rumah Persekutuan
Beg Berkunci No. 02
Tel
: 089 668500 /
90500 SANDAKAN
Faks : 087 669290
E-mel : ppd.sandakan.moe@1govuc.gov.my
SABAH

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan anak saya _______________________________
No. SB/KP ____________________________ mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak sekolah.
Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah untuk
menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya.
Saya dimaklumkan bahawa sekolah akan memastikan :
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan dan kebajikan murid.
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.
2. ( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit ____________________
dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya:
BI
L

NAMA UBAT

KADAR AMBILAN

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan, dalam tempoh
mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan
sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan
dan keselamatannya.
PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga

: _____________________________________________________

No Telefon (Rumah / HP

: _____________________________________________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Tandatangan

: ________________________ Tarikh : ______________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU M01

M0
1

Permainan
Negeri
Jantina

CATU
________________________
________________________
R
________________________
SABAH

Daerah
______________
Kump. Umur ______________
SANDAK

AN
L18
TKB

LELAKI
Tarikh Lahir
Nama Pemain
Tingkatan
Bangsa
Alamat Rumah

___________________________________
___________________________________
27.08.199
___________________________________
NUR
___________________________________
8 ADAM ARIFF BIN
5
___________________________________________
ALDRIN

GAMBAR

No Daftar Sekolah
Tarikh Daftar Sekolah/
Daftar Semula

PASPOT
BUGIS
TERBARU
KG SUNGAI BATANG BATU 10 90000
___________________________________
No. Telefon Rumah ___________________
___________________________________
No. Telefon Bimbit ____________________
SANDAKAN
1439
TIADA
01139230
10.02.20
3
11
14 MAKLUMAT KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Nama Ibu bapa/Penjaga

____________________________________ No. Kad Pengenalan __________________

No. Telefon Pejabat

____________________________________ No. Telefon Bimbit

ALDRIN MAPPA
TIADA

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan
No. Telefon Sekolah
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

____________________________
____________________________
____________________________
089 - 225604
____________________________
MRSM
____________________________
MRSM TMFS BATU
____________________________
TMFS

761012-120113923013
5035
1

__________________

Tandatangan __________________
Kod Sekolah __________________
Cop Sekolah

210

JALAN SUNGAI
10
90000
MSS NEGERI/KETUA UNIT
BATANG
SANDAKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan MSS Negeri yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah Daerah/
Bahagian dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru
dan betul. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang
Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid ( Lampiran
B Garis panduan Lawatan Murid Perkara 1d).
______________________________
Pengurus Pasukan

______________________________
MSS Negeri / Ketua Unit

Nama Pengurus ____________________________

Cop Rasmi
No. Telefon
____________________________
Tarikh
____________________________
Tarikh ________________________
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU R01
Permainan
Negeri
Jantina

________________________
________________________
________________________

Tarikh Lahir
Nama Pemain
Tingkatan
Bangsa
Alamat Rumah

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

No Daftar Sekolah
Tarikh Daftar Sekolah/
Daftar Semula

___________________________________ No. Telefon Bimbit ____________________

Daerah
______________
Kump. Umur ______________

R0
1

GAMBAR
PASPOT
TERBARU
___________________________________ No. Telefon Rumah ___________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Nama Ibu bapa/Penjaga

____________________________________ No. Kad Pengenalan __________________

No. Telefon Pejabat

____________________________________ No. Telefon Bimbit

__________________

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan ____________________________
No. Telefon Sekolah
____________________________
Nama Sekolah
____________________________
Alamat Sekolah
____________________________
____________________________
____________________________

Tandatangan _________________
Kod Sekolah _________________
Cop Sekolah

MSS NEGERI/KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan MSS Negeri yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah Daerah/
Bahagian dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru
dan betul. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang
Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid ( Lampiran
B Garis panduan Lawatan Murid Perkara 1d).
______________________________
Pengurus Pasukan

______________________________
MSS Negeri / Ketua Unit

Nama Pengurus ____________________________

No. Telefon
____________________________
Tarikh
____________________________

Cop Rasmi
Tarikh ________________________