KERAJAAN MALAYSIA

PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014

e-BR1M

BK-01A
[1/2014]

MAKLUMAT PEMOHON
Nama :

NUR ASMIDAR BINTI MOHAMMAD @ MUSTAFFA

(seperti MyKad)

No. MyKad :

890208115550

Tarikh Lahir :

08/02/1989

Jantina :

PEREMPUAN

Nama Bank :

CIMB BANK BERHAD

Status Perkahwinan :

BUJANG

No Akaun Bank :

13020147677526

Tarikh Perceraian :

Alamat e-Mel :

No. Telefon Rumah :

Alamat Surat Menyurat Terkini :

No. Telefon Bimbit :

0192506382

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

1299E
JALAN KAMARUDDIN

Poskod :

20400

Bandar / Daerah :

KUALA

Negeri :

TERENGGANU

Parlimen :

P36

KUALA TERENGGANU

DUN :

N15

LADANG

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

SENDIRI

NUR ASMIDAR BINTI MOHAMMAD @ MUSTAFFA

No. MyKad /
Pasport/ MyPR /
MyKid

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

890208115550

0.00

SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN 1
TANGGUNGAN 2
TANGGUNGAN 3
TANGGUNGAN 4
TANGGUNGAN 5

RM

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

0.00

AKUAN
Saya

NUR ASMIDAR BINTI MOHAMMAD @ MUSTAFFA

No. MyKad

890208115550

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tarikh Cetak : 11/01/2014 11:58:15 PM

Tarikh :

11/01/2014