Kata Pengantar

Assalamualaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan kepada
penyusun sehingga penyusunan Referat

yang berjudul APENDISITIS AKUT ini dapat

diselesaikan.
Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan
kepaniteraan klinik SMF Bedah di RSUD Dr.Slamet Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Trimayu Sp.B, selaku dokter pembimbing.
2. Para Perawat dan Pegawai di Bagian SMF Bedah RSUD Dr.Slamet Garut.
3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Garut.
Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan
bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada
akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih
baik di kemudian hari.
Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca,
khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Garut, Maret 2014

BAB I
PENDAHULUAN
Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan
merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut
merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah hiperplasia
jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan
penyumbatan.
Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan negara
berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara
bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian
ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.
Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan
meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-an,
dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki rasio yang
sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan
dewasa muda rasionya menjadi 3:2.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan
berpangkal di sekum. Lumennya menyempit di bagian proksimal dan melebar di bagian
distal. Namun demikian pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit kearah ujungnya.
Apendiks terletak di ileosekum dan merupakan pertemuan ketiga tinea koli. Untuk
mencarinya cukup dicari pertemuan 2 tinea tersebut. Didekatnya terdapat valvula Bauhini.
Apendiks juga dapat terbentang retrocaecal, retroileal, dan pelvic.
Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikuler dari a.ileocoelica. Arteri
ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki mesoapendiks dekat dasar apendiks.
Cabang arteri kecil berjalan melalui a. caecal.
Sistem limfe apendiks berjalan menuju nodus limfatik yang terbentang sepanjang
ileocoelica.
Persarafan apendiks berasal dari persarafan simpatis yang berasal dari plexus
mesenterikal superior (T10-L1), dan parasimpatis yang aferennya berasal dari n.vagus.
Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa apendiks seperti
mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim proteolitik.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue)
yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu
sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks
tidak mempengaruhi sistem imun karena jumlah kelenjar limfe disini sedikit sekali jika
dibandingkan jumlahnya di saluran cerna atau di seluruh tubuh.

Gambar 2.1 Anatomi Appendiks

2.2

Etiologi dan Patofisiologi Apendisitis

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Faktor-faktor yang dapat menjadi
pencetus apendisitis akut :
1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan distensi pada
apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal. Obstruksi ini dapat
disebabkan oleh :
- Masuknya fekalit
- Kerusakan mukosa dan adanya tumor
- Terdapat bekuan darah
- Sumbatan oleh cacing ascaris
- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.

2. Anatomi apendiks
a. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara embriologis. Karena itu
ada hubungan mikroorganisme antar keduanya.
b. Sirkulasi dari cabang ileocoelica saja (satu arah)

sehingga bila ada

bagian yang buntu maka begian yang terletak dibawahnya akan mati.
c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada satu tempat dan
satu tempat lagi ada valvula atau klep dan lumennya relatif kecil, tapi
memproduksi mucus. Kalau ada obstruksi mucus tetap diproduksi
tekanan akan meningkat pecah nekrosis.
3. Ras dan makanan
a. Lebih banyak pada orang barat.
b. Makan daging kemungkinannya lebih besar.
4. Konstipasi dan pemakaian laksatif
Flora usus normal apatogen menjadi patogen.
5. Fokal infeksi dari tempat lain yang manjalar secara hematogen.

Dalam pathogenesis appendisitis akut urutan kejadiannya adalah :

1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal
2. Ketika tekanan intrauminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan
limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat
pada dinding apendiceal.
3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi
kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa
dan submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan
nekrosis dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.
5

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini:

Penyumbatan
secret mukus

Fekalit

Mukus >>
Obstruksi lumen
appendiks

Gangguan aliran mucus

dari Appendik - sekum
Bendungan
mukus
Peningkatan
tekanan
intraluminal

Obstruksi arteri (a. terminalis

appendikularis)

Gangguan
aliran limfe

Obstruksi
vena

apendisitis akut
Edema >>

infark dinding
apendiks

edema, diapedesis
bakteri, dan
ulserasi mukosa

Nyeri daerah
epigastrium

bakteri akan
menembus dinding
apendiks.

gangren
Peradangan
peritoneum
apendisitis
ganggrenosa

Appendisitis
Supuratif akut

Nyeri perut
kanan bawah

Pada perjalanan penyakitnya, penyakit apendisitis akut dapat berubah menjadi :

1. Phlegmon 2-3 hari perforasi, 3-5 hari peritonitis difusasepsis.

Phlegmon ialah proses penahanan dalam jaringan ikat longgar, Pada orang
dewasa, terjadi karena keterlambatan dalam menegakkan diagnosa, sedangkan
pada anak kecil disebabkan apendiks kecil dan kurang komunikatif.
2. Mikroperforasi massa/infiltrate periappendiks.
Mikroperforasi adalah suatu peradangan oeh omentum dan jaringan sekitarnya.
Tubuh melokalisir perforasi oleh karena daya tahan tubuh meningkat (dengan
pemberian antibiotik).
Jika peradangan tidak sempurna, dapat terjadi penyebaran pus dari ruangan
omentum.

2.3 Manifestasi klinis

Appendisitis akut mempunyai gejala klinis yang banyak ekali dan menyerupai penyakit
lain. Pada bebrapa kasus appendiks tidak mempunyai tanda utama, gejala, maupun tes
diagnostik yang akurat

Gejala klinis
Gejala klinis appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Secara klasik nyeri timbul
pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus, menetap, kadang
disertai rasa kram yang intermitten. Setelah periode 12 jam, biasanya antara 4-6 jam
lokasi nyeri terlokalisir di kuadran kanan bawah di titik McBurney. Kadang tidakada
nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat
pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena memermudah terjadinya perforasi.
Variasi letak appendiks akan menyebabkan letak nyeri yang bervariasi juga.
Appendiks yang terletak retrosekal akan menyebabkan nyeri peda daerah sisi dan nyeri
punggung, sedangkan appendiks yang terletak pelvic akan menyebabkan nyeri pada
suprapubis, serta yang terletak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada daerah testis.
7

Bila terjadi peritonitis, dapat ditemukan nyeri tekan yang difus, defence muskuler,
bising usus yang menurun atau hilang pada distensi abdomen.
Anoreksia hampir selalu menyertai appendicitis. Vomitus terjadi pada kira-kira
75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus hanya
1-2 kali.
Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa bahwa
defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada beberapa pasien.

2.4 Pemeriksaan Klinis

Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada appendicitis yang
sederhana. Kenaikan temperature jarang melebihi 10C. Kecepatan nadi dapat normal atau
sedikit meningkat.
Palpasi
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai
nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada appendiks letak
anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau dekat
titik McBurney. Nyeri tekan pada perut kanan ini merupakan kunci diagnosis. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah (tanda
Rovsing). Pada appendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri. Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolateral dorsal
oleh uterus, keluhan nyeri pada appendiks sewaktu hamil trimester I dan III akan bergeser
ke kanan sampai ke pinggang kanan. Anda pada kehamilan trimester I tidak berbeda
dengan orang tidak hamil, karena itu harus dibedakan apakah nyeri berasal dari
appendiks atau uterus, bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan
pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari appendiks.

Peristaltik usus sering normal,peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Rectal Toucher
Pada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai dengan jari
telunjuk, misalnya pada appendisitis pelvika, pada appendisitis pelvika, tanda perut sering
meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher.
Pada pemeriksaan rectal toucher, akan didapatkan :
-

Nyeri tekan positif pada arah jam 9-11.

Pada yang mengalami komplikasi, ampula teraba distensi/cenderung

kolaps.

Gambar 2.2 Pemeriksaan Rectal Toucher

Pada anak-anak, tidak diperlukan rectal toucher, karena appendiksnya berbentuk
konus atau pendek.
Pemeriksaan tambahan (pemeriksaan khusus)
9

1.

Rovsings Sign :
Dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleks nyeri pada
daerah kuadran kanan bawah.

Gambar 2.3 Pemeriksaan Rovsings sign

2.

Psoas sign :
Mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakukan dengan
rangsangan otot psoas dengan hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif
sendi panggul kanan, kemudian paha ditahan. Tes ini dilakukan dengan cara
pasien terlentang. Secara perlahan tungkai kanan pasien diekstensikan kearah kiri
pasien sehingga menyebabkan peregangan m. psoas. Rasa nyeri pada maneuver
ini menandakan tes positif.

10

Gambar 2.4 Pemeriksaan Psoas sign

3.

Obturator sign
Dilakukan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan m.
Obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada
appendisitis pelvika. Positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m. Obturator
internus yang menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara
pasien berbaring terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi
interna secara pasif.

Gambar 2.5 Pemeriksaan Obturator sign

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pada appendicitis akut tanpa komplikasi, pemeriksaan laboratorium menemukan
leukositosis (10.000-18.000/mm3) dengan peningkatan PMN. Jika leukosit > 18.000, dengan
adanya shift to the left, harus dipikirkan telah terjadi perforasi atau penyakit infeksi lain.

11

Foto polos abdomen

Dapat membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, tetapi gambaran
radiologis yang didapatkan kadang tidak spesifik dan harus diinterpretasikan dengan
baik.
Beberapa petunjuk dalam menilai foto polos abdomen , menurut Brooks dan Killen
(1965) :
1.

Adanya fluid level yang terlokalisir dalam sekum dan ileum terminal, menandakan
suatu inflamasi lokal pada abdomen kanan bawah.

2. Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam sekum, kolon ascenden dan ileum
terminal.
3. Garis panggul kanan yang tidak jelas (kabur), dimana garis radioluscen timbul
akibat adanya lemak diantara peritoneum dan m. tranversus abdominis.
4. Bertambahnya densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah.
5. Adanya fekalit pada fossa iliaka kanan.
6. Bayangan psoas yang tidak jelas (kabur) pada sisi kanan.
7. Terisinya appendiks oleh gas
8. Adanya bayangan udara bebas intraperitoneum.
9. Adanya deformitas bayangan gas sekum karena berdekatan dengan massa yang
meradang (hal ini sulit untuk diinterpretasikan, karena mungkin terganggu oleh gas
sekal dari cairan intraluminal atau feses.

Ultrasonografi
Dapat membantu dalam menegakkan diagnosis appendiks akut. Peradangan
appendiks ditujukkan dengan pembesaran diameter terluar lebih dari 6 mm, tidak
tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun akumulasi cairan disekitar periappendikal.
Appendiks yang meradang dapat ditunjukkan secara tepat pada 86% kasus, sehingga
dapat menurunkan appendektomi yang tidak perlu sekitar 7% dan penundaan operasi
yang lebih dari 6 jam, sebanyak 2%. USG menunjukkan sensitifitas 75%, spesifisitasnya
100%. Laparoskopi dapat digunakan sebagai alat diagnostik, sekaligus terapi. Alat ini
12

dapat membedakan kelainan ginekologis dan ileitis dengan appendisitis. Bila diagnosis
appendisitis akut dapat ditegakkan, maka dapat langsung dilakukan appendektomi per
laparoskopi.

CT scan
Dapat digunakan untuk diagnosis appendisitis. Pada CT scan appendiks yang
mengalami inflamasi tampak berdilatasi (lebih besar dari 5 cm) dan dindingnya lebih
tipis. Fekalit dapat mudah dilihat, tetapi kehadirannya tidak patognomonis pada diagnosis
appendisitis.

2.6 Diagnosis
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis
apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih
sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan
terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu
berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit
ginekologik lain.
Untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut didahului dengan anamnesis yang lengkap,
diikuti dengan pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan pemeriksaan penunjang.

Alvarado Score

Characteristic
M = Migration of pain to the RLQ
A = Anorexia
N = Nausea and vomiting
T = Tenderness in RLQ
R = Rebound pain
E = Elevated temperature
L = Leukocytosis
S = Shift of WBC to the left
Total

Score
1
1
1
2
1
1
2
1
10
13

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

2.7 Diagnosis Banding

Terdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan gejala yang mirip
dengan apendisitis akut :
a. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut
lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.
b. Demam Dengue
Demam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini
didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit
yang meningkat.
c. Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis
ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri
tekan perut samar, terutama kanan.
d. Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri peurt kana bawah
pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah
timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24
jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.
e. Infeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya
lebih tingi daripada apendesitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus.
Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada
14

colok vagina, akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan. Pada gadis
dapat dilakukan colok dubur bila perlu untuk diagnosis banding.
f. Kehamilan diluar kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika
ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan
timbul nyeri yang mendadak difus didaerah pelvis dan mungkin terjadi syok
hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga
Douglas dan pada kuldosentesis di dapatkan darah.
g. Kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam
rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak
terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menetukan diagnosis.
h. Endometriasis eksterna
Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri ditempat endometriosis
berada, dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu karena tidak ada jalan keluar.
i. Urolitiasis pielium/ureter kanan
Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria serung
ditemukan. Foto perut polos atau urografi intravena dapat meyakinkan penyakit
tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri
kostovertebral disebelah kanan, dan piuria.
j. Penyakit saluran cerna lainnnya
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut, seperti divertikulitis
Meckel, perforasi tukak duodenum atau kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon,
demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

15

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adlah perforasi. Baik berupa perforasi bebas
maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan sehingga berupa massa
yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Komplikasi apendisitis akut diantaranya :

-

Apendisitis abses

Apendisitis perforata

Apendisitis kronis

2.9 Penatalaksanaan
Terapi pilihan satu-satunya : Pembedahan ( Apendektomi)
Pada appendisitis dengan abses atau phlegmon , dianjurkan untuk drainase abses dan
appendektomi dilakukan 6-10 minggu kemudian.
Pada appendisitis dengan perforasi perlu dilakukan laparotomi. Sebelum pembedahan
perlu dilakukan perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk
kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob , dan pemasangan pipa nasogastrik.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidjat. R, De Jong. W, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC; Jakarta. 2004
2. Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 8th ed, Mc Graw Hill inc; USA.
2005.
3. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.
www.emedmag.com
4. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. National
Institute of Health. NIH Publication No. 044547.June 2004. www.digestive.niddk.nih.gov
5. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

17