Campaiia para sobrevivir a la sepsis: recomenda- ciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, 2012 Oe R. Phillip Dellinger!s Dr. Mitchell M.Levy* Dr. Andrew Rhodes’ Dr, Diillali Annan oe, Herwig Gerlach Dr. Steven M. Opal Dr. fonathan E. Sevransky”s Dr. Charles L. Sprung’ Ok vor S, Douglas’ Dr, Roman Jaeschke"s Dra. Tiffany M. Osborn’ Dr, Mark E, Nunnally Oe Sean R. Townsend": Dr. Konrad Reinhart Dra. Ruth M. Kleinpell! Or. Derek C. Angus'S Dr. Clifford 8, Deutschman; Dra, Flavia R. Machado! Oe. Gordon D, Rubenfeld"; Dr Steven A. Webb" De Richard J. Beale Ok Jean-Louis Vincent De, Rui Moreno” y el Comité de recomendaciones de la campaia para sobrevivi ala sepsis, que incluye el subgrupo de pediatria* Objetivo: ofrecer una actualizacién de las “Recomendacio- Méllodas: se aconsejé aloe autores atenerse alos principio nes de la campana para sobreviir ala sepsis para el rata dal sistema de clasticacicn della vaoracion, ol deseralio y la mmiento de sepsis grave y choque septicemico’ cuya ultima _evaluacien de las recom endaciones (Grading of Recomm én- pubblicacion data de 2008, dations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) Bisefto: se convocd un comité de consenso de 68 exper- para gular la evaluacion de la calidad de la evidencia desde tos internacionales en representacicn de 30 organizaciones alta (A) amuy baja (D) y para determinar la intensidad de las intemacionales. Los grupos nominales se congregaron en recomendaciones como sdlidas (1) o debales (2). Se enfat Teuniones intemacionales clave (para aquellos miembros del zaron las posibles desventa(as de realizar recomendaciones Comité que asistieron a la conferencia). Se desarralé una _solidas ante evidencias de baa calidad. Algunas recom en- poltica de confictos de interés en el inicio del proceso y se daciones no obtuvieron ninguna clasificacion (UG). No abs: Impusieron a lo largo de todo el proceso, Todo el proceso tante, las recomendaciones se clasficaron en tres grupos: de referencias se redizo con independencia de cualquier 1) aquellas que apuntaban directamente a la sepsis grave: franciacien de laindustia Se celebro unareunicn indepen 2) aquellas que apuntaban ala alencién general del pacient diente para todos los directores, copresidentes y vicepresi-._enfermo en estado ertico y considerado de alta prioridad en Gentes! subprupn,y para ovo parculares prevamerie opal gave: 3) consderaciones peices, seleccionados. Las teleconterencias y los debates electréni- Resultados: las recomendaciones y sugerencias clave, enu: os entre los subgrupos y todo el Comité resultaron ser una meradas por categoria incluyen: rearimacion cuantitava parte fundamental del desarrollo. precoz del paciente septicemico durante las primeras 6 horas despues del reconocimiento (1G); hemoculve previo Cooper Universty Hospital Carden, Nueva Jersey = Erase Unversiy Hraptal Brean Baca 2 Wiser Ape Medal School Brows Unrrcy Prsidence,Rhode knd. UGG. osptal de Sao Jose, Carre Hreplr do Lisboa Cerra, EPE 2 ScGeone'sHeptal Linires, Reina Und Lisboa Ponuaa { Héptltamond Fanos Gach Face * Los miembros del Comié de recomendaciones de la carpata para 2 Miatee Kun Nel Satin. Alomar fcrev ala sepsiy del subgrupo pedo te erimeran enol ABER + Momoralogetl of Rhode land Paul, Rhodes eeXdocdetuae eres a » Eivary Uiverty Hoop Alana Goorin Hadaseah Hebrew Unverety Medical Cate Jule as Denver Heath Medical Canter Denver, Calerado. McMaster Uierty, Harton Ontario, Canada. BBamesdowah Hospital St Lous, Meson Sie Serle cami at crear ee ieecgebs eft POF nai ts sac Umar a Cheapo Maia ner Chea Bins. te dlacionee completa del ator coi oe enumeran en Supple * Cfona Pack Medeal Cortr San Francine, Caller ‘mental Bigtal Content 1 Contenido digital complementato 1) == Fresh Sc Unreray Jolene Rema thtpinks hw com 1) Ftc Unverty Meet Carter Orage Ee acu sea pblado duncan en Cia Care Medicine Uiporty of Pabagh Btchag Perch Flaw Gav Medios cra Shoo hezre te Unrest of Pome, Flash Pye can ematn acne ee ne pingace o en Per cisPasu Pain Da fate confP Balnge ange MigCoopst eathed) fel eres teed Cop © 2100) be Soe of Cel Cae ne ne x Serpent Semone Cart rts pee Society of biene Gare edicne Giyeand Trae Hosta Tus, Lone Reo Unido Dok: 1.1087/CcM.0b013¢91027e030 wow cernjouralorg Febrero de 2013 * Volumen 41 Numero 2al tratamiento con antbisticos (10); estudios de dhagndstico poor imagenes realizados con prontitud para confrmar una posible fuente de infeccién (UG); administracion de trata: mmiento antibistico de amplio espectro dentro de la primera hora a partir del reconocimiento del choque septcemico (1B) y sepsis grave sin chogue septicemico (1C) como objetivo del tratamiento; revaloracion diaria del tratamiento anlibictico para reduccién de la dosis, cuando se considere apropiada (1B); control de la fuente de infeccion con aten Cidn al equilbrio de riesgos y beneficos del metodo elegido dentro de las 12 horas a partir del diagndstico (IC); reani- macién intial con flidos con cristalide (1B) y evaluacion de la adicion de albumina en pacientes que cantinuan requi riendo cantidades sustanciales de cristaoide para mante ner una adecuada presién arterial media (2C) y anulacion de formulaciones de hetalmidon (1G); sobrecarga liquida inicial en pacientes con hipoperfusion tisular inducida por sepsis y sospecha de hipovolemia para acanzar un mimo dde 30 mi/kg de cristaloides (en agunos pacientes se nece- staré una administracion mas rapida y mayores contidades de fhidos) (1); continuacién de la técnica de sobrecarga liquida hasta lograr mejeria hemodinamica, con base en las variables ya sean dinamicas o estaticas (UG); norepinettina como el vasopresor de primera eleccién para mantener la presion arterid media > 65mm Hg (1B); epinetrina cuando Se necesita un agente adicional para mantener una presion arterial adecuada (2B); la vasopresina (0,03 U/m) puede anadirse a la norepinefrina para aumentar la presion arterial al objetivo o para disminuir la dosis de norepinetina pero no se debe utlizar como vasopresor inicial (UG); no se reco- mienda dopamina excepto en crcunstancias muy particula- res (2C); perfusion de dobutamina administradao anadida al \vasopresor en presencia de a) disfuncion miocardica segun lo indicado por presiones cardiacas de lenado y bajo gasio cardiaco, ob) signos continuos de hipoperfusién a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y presién arterial media adecuada (1C); anulacion de uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos con choque seplicemico si lareanimacion con fuidos y el tratamiento con vasonxesores son capaces de restaurar Ia estabilidad hemodinamica (20); objetivo de hemoglobina de 7Sg/dl. en ausencia de hipo- perfusion tisular,arteriopatia coronaria isquémica o hemo- Tragia aquda (1B); bajo volumen coriente (1A) y limitacion de la presisn inspiratoria estable (18) para el sindrome de dificultad respiratoria aguda (SRA); apicacion de al menos Una cantidad minima de presion espiratoria final posttiva (PEFP) en SDRA (18); nivel de PEFP mejor alto antes que bajo en pacientes con SDRA inducido por sepsis moderado © grave (2C); maniobras de inclusion en pacientes con sep: sis e hiporemiaresistente grave debido a SDRA (2C); dect: bito prono en SDRA inducido por sepsis en pacientes con Pao/Fo, cociente de s 100 mm Hg ien centros que tienen expériencia con estas précticas (2C); elevacién de la cabe- cera de la cama en pacientes ventilados mecanicamente a menos que esté contraindicada (18): estrategia conserva. dora de fuidos para pacientes con SDRA establecido que Articulo especial ‘no cuentan con evidencia de hipopertusion tisular (1): protocolos de desconexicn y sedacion (1A); reduccién al minimo del uso de sedacicn intermitente en bolo o perfusion continua de sedacién que apunta alos critetios de valora ‘iGn especificos (1B); anulacicn de bloqueantes neuromus- culares, de ser posible, en el paciente septicemico without SORA (1G} ido corte de Baquemte newer uscue fo mas de 48 horas) para los pacientes wi temprana y Pao,/Fie, < 150mm Hg (2C); un enfoque protocolarizado al marijo de glucemia que comienza con la administracion de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son > 180mg/dL, apuntando a una glucemia de < 180mg/dL (1A); equivalencia de hemofitracion venovenosa continua © hemodidlisis intermitente (2B); prevencion de flebotrom bosis profunda (1B); uso de prevencidn de dlcera gastro duodenal aguda para prevenir hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con factores de riesgo de hem otra: gia (18); alimentos orales o enterales (si son necesarios), Segun se toleren, en lugar de ayuno completo 0 provision de glucosa intravenosa unicamente dentro de las primeras 48 horas despuds del diagndstico de sepsis/choque sep- ticémico grave (2C); y abordar los objetivos del cuidado, incluidos los planes de tratamiento y la planificacion de ter minacién de vida (segin proceda) (18), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas a partir delingreso en la Unidad de cuidados intensivos (2). Las recomendaciones especificas para la sepsis pediatric grave incluyen: trata miento con mascara de cxigeno, elevado fiujo de axigeno a través de una cénula nasal, 0 PEFP continuo nasotaringeo fen presencia de disnea e hipoxemia (2C), uso de eriterios dde veloracion terapeuticos de examen fisico como el lenado cagilar (2C); para.el choque septicémico asociado a hipovo- lemia, el uso de cristaloides o albamina para suministrar un bolo de 20mi/kg de cristaloides (0 equivalentes a abtimina) durante § a 10 minutos (2C); uso mas comin de indtropos © vasodilatadores para choque septicémico con bajo gasto cardiaco asociado a resistencia vascular sistemica elevada (2C);y uso de hidrocortisona solo en ninos con insuficiencia suprarrenal “absoluta” supuesta o constatada (20). Conclusions: amplio consenso entre una gran coharte de ‘expertos intemacionales que consideran las recomendacio- ries del nivel 1 como la mejor atencicn para pacientes con sepsis grave, Aunque fueron muchos los aspectos relatives ala atencién los que contaron con poco apoyo, las reco- mendaciones basadas en la evidencia que tratan el manejo agudo de la sepsis y el choque seplicémico constituyen la base para obtener resultados mejorados con este grupo importante de pacientes en estado criico. (Crit Care Med 2013; 41:580-637) Palabras clave: medicina basada en evidencias; Clasifica ion de evaluacién de recomendaciones, Criterios de desa Trolley evaluacion; guias;infeccion; sepsis; conjunto de re ‘comendaciones para sepsis; conjunto de recomendaciones para sepsis; choque seplicémico; sepsis grave; Campana para sobrevivir ala sepsis rganieaciones patrocinadoras: Ametican Association of Crtie-Cace Nutwes. American Collage of Chest Physicians, Ametican Colege of Emergency Physicians, American Thoracic Socidy, Acia Pacific ‘Assocation of Crtied Care Medicine, Auttraian and New Zesland Intensive Care Society, Brailan Society of Craical Care, Canadian Ghia! Care Society Chineee’ Society of Crtical Care Medicine Chinese Society of Ccal Care MedcineChina Medical Association, Emirates Intensive Care Society. European Respiratory Society European Socisy of Clinica Mictobiology and ifectious, Diseases, Ewopean Sociey of Intensive Care Medicine, European Society of Pesatic and Neonatal Intensive Cate, Infectious Diseases Socely of Critical Care Medicine Ametica, Indian Society of Critical Care Medicine, International Pan Arabian Citical Care Medicine Saciety Japanese Aseocition ar Acute Medicine. Japanese Society of ntensie Care Medicine, Pediattic Acute Lng Irury and Sepsie Investigators, Society for Academic Emergency Medicine, Society of Critical Care Medicine. Society of Hosptal Medicine. Surgical Infection Society, World Federation of Crt Cae Nurses, Wold Fedetaion of Pedatic Intensive and Critical (Care Sacietice: World Federation of Societies of tensive and Ciical Gate Medicine. Paticipacion y spayo: Garman Sepsis Society y Latin Ametican Sepsis Institute wera comjournalorg,Dalinger et al a ee ee ee a, Oa i pan et cnc eae fen re Cacao ta st ann esr ashanti espe appt aetna sec eh ng rs ears alae won orl cme es MAA er geo cs nae tee nN eae Ferg Ses Deano (ode es aid ae as corel ope tee Re oe eae femme Ys wa rm colores En lay as gun nacon pr pv tea (or Sie Gd Sesser nase bee Ss at era Cong pean pe cio 0 0 cet tre Se ee re haere cae ree ee hoe Saag Ses Cor Ei ch spo uganspon LY ct species Bo Se mepuntorend crepes amin ork ote FROGS Lb eo are ae ee Pap tet cepa nt ripe ethane Seren apts sen ts a dais cede sats say su cess ce enol 0: hee pats oe ee snein orci Femi i BO pt a ta cna tenors eas a ima Sogo So 20000 En gebree fraae tacos epee nw as eds ac parca i he Se, ater ete eae Se das peta ican een de ae age MS he me per orient eyed ornare epee ae retin ee aa Zoe weil diving prom ete cncrs st eects mecasia evans Eee ieee ee yen So ee es Fel reper ee Er Opn eps Gere Fe iow Srl ede es pn Gee ass co its sqm tops 10 8 eter iy poslttitorep one ing8) Seek net force ob laces, 2g Sy Scenes snr eras 2 ten eb oe Heine Nae ca carer ace cae spencer ts ot eee Pectiee eer pena oper Se ae aie ar ne ena ett aegiea pene a ames tal enero nae Se Setar neh eS kaye (000 8 eT Bon wae 8 Sage pole il een pera Spiavsy Eee Reheat gee B00 Eel Oe Sk Se ge See eee ed ray {datos y seguridad 2 000 $y qupo de estudios canadienses ROSII estudo esate 200.9 gus eterna Ra se peraeinegrecengeiy decor epee ee SoeLeae pteaey aeons erect re ose eee eee ED Sous pe et is etn a tsar ciara edhe eter Pape tenet tetet netorp ed conc es cathe (ts ini ou feos pared raed pees Sot feel eae pee eae ascent Bago caine as eres ores eae Da spora rab bate ge rere amen pate ferret 2 a mn es a ra S10 008 asin oe SE ere rte en te Se pear Eo Eapann esse pec eps is wa pt ea uprated easter errata erase tn poe Seer ee ces oe nes ne oe on arene wr Heche aac, pee a pe ras SUT STONES Paci chenpestity conte Sabecd wow. comjoumalorg Conan per 19000 $25 000) yrckio horas de B Ly sata Sin por i 890'$6.008$) Een micro de Anal ad New Zea Inert Cae Sosy Cnc Tide Group pa eto NCE SUGAR {fa lero sere prestaen alg esun mao dl cram Go snatonal Sep era (esde o 2010) anton recs pra ‘mechan de estes en spe. estgne pnepal el eed Camas adn de decnnestoncadehtemfacon Slates. Sadat pip dss eouden han ea y We EID, Davie eis subsidio ue ee pagicnauintucion por pate de Ei Ly PROWESS Shed Ee (eno dl ead, National tates of Heat Pel SDRA) Aco agnsane VA) COTS Eu Oni) {Hespa(Daiise a Real iced RET, Su eme ohne oe Sooty ot Cre Care Mess Paragon vert fas main adapta Eh Uy PROWESS Shock SC y Sepss ‘Senomce Su) de acer con pois mettucena ecb pos por fea amp nae Sh Moe ener er ‘ede guts de valet po pre de Ly and Corpay (Coma Statute PROWESS Sosy Srey ot Cred Cae Meaone Boe Bal Guay Abance Washingt DG. cso vcr px a, 200572011) feats henrte Cothn doeracen na CME 2010, 800 9) deo: fara ds Ue of nesta Cort Excelence n Cmca Cue CHE G08. 2010; aw ana patete ponder paratn montr d= vec de reat de care EID. lech rere gio no pee posblen carton dana. La Dr. Osbern om icin drt Si Gari Heth 209 $. Su ine stun rece apoyo tance pr are Ge Naa tts of Heth Revewch Heath ecncogy Atsesurert Peganmetinted Kingdom {radia en esto paa RCT rescerado con sepes. 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Es eater So urapucaton stra corcostesdoe sn pastes Can chaque epicemic Esl aor de mutes riculs ue dene a sepia cara feacin delpacento con sepsis Estarbin utr demulipie ates gue ‘oitanta iad el certo de recomendacanee de sepa -micay perjudicial del buésped rp Boe tne an {el comité considera esto un objetivo en peictica clinica) Critical Care Medicine METODOLOGIA Definiciones La sepsis se define como la presencia (posible © documentada) de una inecsin junto con manifestaiones sistémicas de infec- cin, La sepsis grave se define como sepsis sumada a disfuncién onginica inducida por sepsis o hipoperfusintistlar Tablas 1 ¥ 2) (6). Alo largo de este articulo ¥ del conjunto de mejoeas de desempeno que se incluyen, realiza una distincién entre dkefniciones y objetivos © umbralesterapéutions La hipoten- sign inducida por sepsis se define como presin arterial istélica (PAS) < 99mm Figo presi arterial media (PAM) < 70mm Hg ‘una disminucidn dela PAS > 40mm Hgo menor adosdesvia- cionesestindar por debajode lo normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensisn. Un ejemplo del objetivo tera- péutico o del uma tipico para la reversin de a hipotensin puede observarse en el conjunto de recomendaciones de sepsis para el usode vasopresores En el conjunto de recomendaciones, 1 umbral de by PAM es 2 65mm Hg El uso de dethiciZa en comparaciCh con umbralser’ evidente alo lag de este articulo, Elchoque septicémico se define como hipotensién inducida por sepsis que persist a pesar dela reanimacién adecuada con th dos. La hipopeefusion tisularinducida por sepsis se define como hipotension inducida por infeccidn, hctatoelevado u oiguria, Historial de las recomendaciones Estas recomendaciones pricticas de caricter clinien son una revision de las guias SSC de 2008 para el manejo de sepsis grave y el chogue septicémico (7). Las recomendaciones cies se publicaron en 2004 (8) eincorporaron la evidencia disponible a finales de 2003, La publicacién de 2008 analiz La evidencia disponible a finales de 2007. La iteracién mas actual se basa en hy buisqueda de bibliografia actualizada incorporada en el articulo claborado durante el otono de 2012. warn comrjournalorg,Dalinger et al Seleccién y organizacion de los miembros del comité La seleccidn de los miembros del comité se bass en el interés y 1h experiencia en agpectos especificos de la sepsis. Los copresi- lentes y los miembros del comité ejecutivo fu por la Sociedad de Medicina Intensiva y les 0 tivos de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intens vos, Cada organizacién patrocinadora designé un representante «que tuviera experiencia en sepsis. Los miembros adicionales del comité fueron designados por los copresidentes y el comité eje- ‘cutivo para crear continuidad con la afiliacin previa det asi como para abordar también las necesidades de conte para el proceso de desarrollo, Cuatro médicos cinicos con expe fiencia en la aplicacién del proceso GRADE (denominado en, ste documento como grupo GRADE 0 Medicina basada en cevidencia [Evidence-Based Medicine, EBM]) participaron en el desarrollo de las recomendaciones El proceso de desarrollo de las recomendaciones comenz6 con la designacién de encargados de grupo y la asignacién de miembros del comité a grupos de acuerdo con su experiencia expecfica, Cada grupo era responsable de redactar el borrador de la actualizaci6n iniciala a edicién 2008 en st drea asignads (con principales elementos de informacion adicional incorpo- rados en el articulo en desarrollo a finales de 2011 y principios de 2012). Con contribuciones del grupo EBM, se llev6 a cabo una rea- tion degrupo inicial para establecer procedimientos para la revi- sin de la bibliogratia y el desarrollo de tablas para anslisis dela evidencia. Los comités y sus subgrupos continuaron trabajando Via telefdnica e Internet. Se celebearon varias reuniones poste rioresdesubgruposy personasclave en las principales reuniones internacionales (grupos nominales), mientras secontinuaba con dl teabajo a través de teleconferencias y debates basados en pro- cedimientos electrnicos entre subgrupes y miembros de todo el comité. Por tltimo, se celebe6 una Feunidn de todos los encarga- dlos de grupo, miembros del comité ejecutivo y otros miembros clave del comité para fnalizar el borrador del documento a fin, de presentarloa los revisores, Técnicas de busqueda realiz6 una biisqueda de bibliografla independiente para cada pregunta claramente definida, Los presidentes del comité trabajaron con los encargados de subgrupos para identificar términos de buisqueda pertinentes para inclu, al menos, sepsis, sepsis grave, choque septicSinion, y sBidrome septicSnieo coteja- dlos con el rea tematica general del subgrupo, asi como con hs palabras clave apropiadas de lx pregunta especifica formulda Se buscaron todas las preguntas utilizadas en las publicaciones de eecomendaciones previas, asi como también las nuevas pre _guntas pertinentes generadas mediante biisquedas gencrales Felacionadas con la tematica 0 ensayos recientes. Se les pido cexpecificamente a los autores que buscaran meta-anilisis exis: tentes relacionados con su pregunta y, como minimo, una base de dates general (por ej, MEDLINE 0 EMBASE) y la Biblio- teca Cochrane (tanto la Base de datos Cochrane de revisiones sistemsticas [The Cochrane Database of Systematic Reviews, DSR] como la Base de datos de resiimenes de revisiones de cfectividad [Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE]). Otras bases de datos fueron opcionales (ACP Journ: (Club, Evidence- Based Medicine Journal, Registro Cochrane de ensayos clinicos controlados [Cochrane Registry of Controlled raw. comjoumslorg Clinical “Tals: Registro extindae intemacional de ensayos icon controls yalestorizaden [tnterational Standard domized Controlled Trial Registry], disponible en http. ontclledtias.comvinrta/} 0 el metakegisto de ensayon ion, disponible en [htp//wwv.contolled-trals.com mec Dons proce, resumi la evidenci disponible en forma de tnblis de evidencn Clasificadén de recomendaciones Aconsejamos a los autores que sigan los principios del sistema (Clasficacin de la valoracion, el desarrollo y la evaluacién de las recomendaciones (GRADE) para guiar la evaluacion de la ca dad de la evidencia desde ata (A) muy baja (D) y para detern nar la intensidad de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (9-11). El Comite directivo de SSC y los antores individuales colabo- raron con los representantes de GRADE para aplicar el sistema clurante el praceso de revision de las recomendiaciones SSC. Los -mbros del grapo GRADE participaron directamente, ya sea personalmente 0 por correo electrdnico, en todos los debates y las deliberaciones entre los miembros del comité de recomenda- en cuantoa las decsiones de casficacin El sistema GRADE se basa en una evaluaciéa secuencial de Ia calidad de la evidencia, seguida de la evaluacién del equilibrio entre los beneficios y ls riesgos, la carga, el cost, lo que lleva al desarrollo y la chasificacion de la recomendacisn relativa ala gestion. Mantener la valoracién de la calidad de evideneia y ln Solider. de las recomendaciones separadas de manera explicita constituye una catacteristca fundamental y definitoria del cenfogue GRADE. Este sistema clasifica la calidad de la evidencia como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy baja (grado D), Los ensayos clinicos aleatorizados comienzan como evidencia de alta calidad pero pueden bajar de categoria debido a las limitaciones en implementacica, mprecisién de los resultados,cl caricterindirecto de la evidencia y los posibles sesgos de informacién (Tabla 3). Los ejemplos de caricter indirecto de la evidencia incluyen poblaciones cestudiadas, intervenciones utilizadas, resultados medidos.y cémoestosse rlacionan con la pregunta de interés, Los estudios de observacién (no aleatorizados) bien realizados comienzan como evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede aumentar segin una gran magnitud de efecto, Un ejemplo de esto es la calidad dela evidencia de la administracién temprana de antibisticos. Las referencias a apsndices de contenido complementario digital de resumen de tablas de evidencia » Summary of Evidence Tables) aparecen a lo largo. ta, RADE clasifica recomendaciones como silidas (grado 1) 0 debiles (grado 2). Los factores que influyen en esta dleterminacién se presentan en Tabla 4. La designacion de soe dee debilidad considera de mayor importancia clinica que ‘una diferencia en el nivel de letras de la calidad de evidencia, EL omité evalué si los efectos deseables de la adherencia pueden sopesar los efectos no deseables,y a solide de una recomenda- cidn refleja el grado de confianza del grupo en es evaluacion or consiguiente, una recomendacién sélida a favor de una intervencidn refleja la opinién del panel de expertos en relacién ‘con que ls efectos deseables dela adherencia a una recomenda- cidn (resultados de salud beneficiosos; menor carga sobre el per sonal y los pacientes ahorrosen el cost) seguramentesopesaran los efectos no deseables (petjuicios para la salud; mayor carga sobre el personal y los pacientes; y mayores costes). Se tuvieron, Febrero de 2013 *Vokemen 41 Numero 2Articulo especial TABLA 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO 0 SEPSIS Pee ie Hipotermia temperatura base < 36°C) Frecuencia cardiaca > 90/ min® o mas de dos sd por encima del valor normal segun la edad ‘Tequipnea Estado mental aterado Edema importante equibrio posivo de 20mL/kg mi/kg durante mas de 24h) Hiperglucemia (glucesa en plasma > 140™mg/dL 0 77 mmol |) en ausencia de diabetes Variables incamaterias Leucocitoss (recuento de glabulos blancos [WEC]> 12.000 pL") LLeucopenia (recuento de glabuios blancs [WBC] < 4 000 jiL*) Recuento de WBC normal con ma del 10% de formas inmaduras Proteta C reectva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal Procalctonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal Variables hemodinamicas Presich arterial sstaica (PAS) < 90mm Hg, PAM < 70mm Hg o una disminucid® de la PAS > 40 mm Hg en adios o inferior a ‘008 sd por debajo de lo normal segun la edad) Variables de asfuncian orgatica Hipoxemia arterial (P20,/Fo,< 300) Ciigura agua (diuresis < 0 Smi/kg!h durante al menos 2 horas @ pesar de una adecuada rearimaciah con Cuides) ‘Aumento de creatinina > 055mg/dl or 442 pmol/L ‘Anomaliis en la coagulactih (RIN > 1.5 0 aPTT> 60 8) 10 (ausencia de borberigmos) ‘Tombectopenia(recuento de plaquetas < 100 000 iL") Hiperbirubinemia (biirubina total en plasma > 4mg/dL 0 70 pmol L) Variables de perfusian tsular Hypertactetemia (> 1 mmol/L) Reduccian en llenado capir o moteado in aerial siti; PAM prestn ater media RIN razon internacional nomalzda APT Vamp de wombopetin| pari acta Loser pr el diagntce do spss onl publackn peditica gon signe ysrtomas de inlamacin nlecien con hipaa o Mpls temperatura Fecal 385 6 <35°C) taqicta (puede o obsarure on paciones npettrmicosy alenos agus Slne aguctss means do han spies Shera eetdo metal aera, pont. sunerto dl nel Uelactto sau opus ston Adatacion de Ley MM Fink MP Marshal JC, ab 2001 SCCMVESICM/ACCPIATSISIS Iterator Sepeis Detntons Conference, Cat Cre Mec 2003, Si 2b0-1266, wlaci6n sélida se formula como “nosotros recomenda- recomendacién débil como" nosotros sugerimos” ién dabil a favor de una intervencidn ‘del documento, se presenta una cantidad de decla- que los efectos deseables de adherencia a una recomendacién —raciones que o siguen recomendaciones csficadas 0 aparecen probablemente sopesarin los efectos no deseables, pero el panel como declaraciones enuumeradas aisladas seguidas de ‘Sin elasi- ‘no est seguro de estas compensiciones—ya sea porque un poco ficar” entre paréntesis (UG). Segtin la opinion del comité, esas de Ia evidencia es de baja calidad (y por ende, permanece tuna recomendaciones no son conducentes para el proceso GRADE. de los beneficios y riesgos) 0 los benefi- Las implicaciones de denominar una recomendacién como as estin estrechamente equilibrados—, Una sélida son que los pacientes bien informados aceptarian tal intervencién y que Ia mayoria de los médicos linicas deberian, cen cuenta las posibles desventajas de realizar recomendaciones recom sélidas en presencia de evidencia de baja calidad. Una recomen- mos” yw da ica a opinién de Alok incertidumbre acer cios y las desvet Critical Care Medicine wom cerrjoural rgDalinger et al TABLA 2 SEPSIS GRAVE Definicion de sepsi de los siguientes Hipotensiaa inducida por sepsis LLactato por encima de los nites matimos normales de laboratorio Diuresis < 05 mi kg/h durante mas de 2 h a peser de una reerimaciah edecueda con chides Lesion pulmonar agua con Pao,/ Fo,< 250 con ausencia de neumon@ como foce de infeccian Lesian pumnonar aguada con Pa:,/ Fo,< 200 por neumona como face de infeccian Creatinina> 20mg! dL (1768 pmol/L) Bilrrubina > 2mg/dL (342 pmol/L) Recuento de plaquetas < 100 000 pl. (Coagulopatia (razah intemacional normaizada > 15) [Adecacion de Lowy MIA Fink MP, Marchal JC, et ab 2001 SOGMVESICM/AGCP /ATSISIS Iteatioral Sepsis Detintons Conference, Ort Gave Med 20081 5181250-1256, Teer ee bros del comité utilizar en la mayoria de las situaciones, Pueden existircireuns: La edcacién significativa de los mi tancias en las que una recomendacién s6lida no puedeo nodebe sobee el enfoque GRADE ampli el proceso llevado a cabo seguirse para un individuo porque las preferen ticas clinicas de ese paciente hacen que as o-caracteris- durante los eduerzs de 2008. Varios miembros dl com ADEpro, bo gue lev a poco aplicabl. Una recomendacin sida no implica automa un uso mis formal del sistema GRADE: (12). Se dstibuyeron ticamente normas astencaes Por ejemplo Ia recomendacion las reghs acerca de ly evaktacion del conjunto de pracbss, ¥ solids de administracion de antbiticos dentro de la primera los representantes de GRADE x hora despus del di a delograr una preaioa veaoes central PVC) deSmm pusteroa de wcuerdo por via detrGniva seven de us a stracion de exigeno venosa central (Sov) del 70% Ge proyecto que luego se presentaron a un debate en ls primeras 6 horas de a reanimacién de hipoperfusion losencargados delos udagrapos.cl Comite directvo deS tisularinducid por sepsis, aunque consid la recomendacién sea capacitaron en el uso del software Gl xcontraban disponibles para ndstico de sepsis grave, asi como la reco- _proporcionar sugerencias durante el proceso. Los subgrupos se propuestas ados deseables, atin _copresidentes, dos covicepresidentes y un miembro del comité ‘no son normas asistenciales segtin lo verfican los datos en la general), y varios miembros clave del comité seleccionados prictica que se reunicron en julio de 2011 en Chicago, Los resultados ‘TABLA 3 DETERMINACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA Metodologia subyecente A (@evada) ROT 8 (moderada) RCT bajados de categor o estudios observacionales actualzados C (baja) Estudios cbservacionales bien realizados con RCT de control (muy baja) Estudios controlados bajacos de calidad y opiniones de expertos basadas en su evdencia Factores que pueden cisminuir la solidez de la evidencia 1. Beja calidad del pleneamierto y la implementacich de RCT disponibles, lo que sugiere una probablied ata de sesgo 2. Inconsistencias en los resutados, nciuidos problemas con los andlsis de subgrupo ‘3. Carder indrecto de la evcencia sferencias en la poblacia itervenciah, control, resuitados, comparacia) 4. Imprecisian en los resuttados ‘5 Probabilidad elevada de sesgo de neticeacian Principals factores que pueden aumentar la solidez dela evidencia 1. Extensa magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin factores de confusian creBies) 2. Maghitud muy extensa cel efecto con lesge relatvo > & sin amenazas contra fa vaisez (por dos niveles) 3.Gradlente dosis-respueste ROT ensayo cco sleatreado canola vandomzed vortroed wal). wwcerjouralong Febrero de 2013 +Vokumen 41 Numero 2Articulo especial TABLA 4 FACTORES QUE DETERMINAN RECOMENDACIONES SOLIDAS EN COMPARACION CON DEBILES errr Creer dencia elevaca omoderada (Existe ‘evcencia de calidad elevacte 0 rmoderada?) ‘Mientras m8 elevada sea la calidad de evidencia, ma sada sera recomendacian. CCerteza acerca del equilorio de benetios Mientras ma8 extensa sea la ciferencia entre las consecuenclas deseables © ‘en comparacich con los darts y las carga. (Hay corteza?) Mientras mB Indeseabies y la certeza sobre esa diferencia, ma8 sala serdla recomendacia. ‘90a ol bene io neto y mientras maS baja sea la certeza sobre ese bene:rio, ma& debil seria recomendacian. CCerteza en o valores similares (CEsiste certeza 0 similtud?) CConsecuencias sobre los recursos (@Vale la pena utilizar los recursos seqin fos benalicios esperados?) recomendaciad. ‘Mientras mas certezao simlltud haya en los valores y preferencias, mas scllda serala [Mientras mas bajo sea elcoste de una intenencian en comparactan con su atematve ¥otfos costes relacionados con la decisich “es decir, menor cantidad de recursos onsumidos= mas salsa serdla recomendecie. de ese debate se incorporaron en la versién ecomendaciones se volvieron a debatir con el a través de correo electrénico. Las recomendaciones borrador se distribuyeron al comité en su totalidad y se finalizacon durante una ceuni6n adicional del grupo nominal en Berlin en ‘octubre de 2011. continuacién, las deliberaciones y decisiones volvieron a circular en el comité para su aprobacion. A criterio de los presidentes y tras la celebraciéin del debate, se resolvieron, las propuestas conflictivas en cuanto a la denominacién de iguiente de hs upo completo recomendaciones © las designaciones de solider de evidencia a través de una votacién formal entre los subgrupos y en reuniones del grupo nomi articulo en cuanto a estilo y forma, Se logré la aprobacién final de los encargados de los subgrupos y, pesteriormente, de todo cl comité, Para satisfacer la revisién por homeloges durante ls tapas finales de aprobacidn para la publicacion del articulo, se editaron varias recomendaciones con la aprebacién del grupo ‘encargado de tales recomendaciones al. El comité de redaccidn edité el de comité ejecutivo de y de la direccidn de EBM. Politica de conflictos de interés Desde los comicios de SSC en 2004, ningtin miembro del comité representaba a la industria; no existian ingresos industrials hacia el desarrollo de las recomendaciones,y ningiin represen- tante de la industria se present en ninguna de las reuniones. No se permitis el conocimiento 0 el comentario de la industria sobre las recomendaciones. Ningiin miembro del comité de recomendaciones recibié honorarios por ningun rol en el pro- «eso de las recomendaciones de 2004, 2008 0 201 ‘Una descripcion detallada del proceso de divulgacign y todas las divulgaciones de los autores apagecen en Supplemental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1), en btpy/linksWww.com/CCM/AG15, en los materiales comple- ‘mentarios a este documento, En el ApGadice B se muestra un ‘organigrama del proceso de divulgacion de COI. Los miembros dl comité con conflictos de interés financiero o no financiero/ académico fueron anulados durante la ses de debate cerrada y la votaciéa sobre ese tema, Se buscaron la divulgacién com- pleta y la transparencia de todos los posibles conflictos de los ‘miembros del comité En la cevisininicial, miembros del comité peesentaron ceve laciones sobre 68 contlictos de interés financieros (COL) y 34 Critical Care Medicine revelaciones no financieras Las divulgacionesde COL declaradas por 19 miembros fueron determinadas por el subcomité de COL ‘como no relevantes para el procesode contenido de las recomen- daciones, Nueve, a quienes se determiné un COI (financiero y no financiero), se adjudicaron a la reasignacién de grupo y se les pidis que se adhirieran ala politica COI de SSC sobee el debate ‘la votacién en cualquier reunidn del comité donde se discu- tiera contenido pertinente a su COL, Nueve tenian conflictos de 10 podian resolverse tan solo con la reasignacién. ¢ le pidi6 a una de esas personas que abandonara el comi e tendrian el ‘menor COL. Se kes pidis que teabajacan dentro de su grupo con idad total cuando un tema por el que habian tenido COL se discutiera y no se les permitié trabajar como encargados del grupo. Al momento de la aprobacién final del documento, se requiri6 una declaracién de COT actua cuestiones de CO adicionales que requieran adjudicaciones complemei A los otros ocho se les asigné a grupos en los 4) ada, No se informaron MANEJO DE SEPSIS GRAVE Problemas relacionados con la reanimacién inicial e infeccién (Tabla 5) ‘A. Reanimadén 1. Recomendamos a al animacion protocolizaday cuantitativa de pacientes con hipoperfasin tisular induc (definida en este documento como hipotensidn que persste la por sepsis después de sobrecarga liquid inicial 0 coneentracién de lac- tato en sangre 4 mmol/L). Este protocolo debe iniciase tan pronto como se identifique la hipoperfusién y no debe retea- sare el ingreso pendiente a la UCL Dura 6 hhoras de reanimaciéin, los objetivos de la reanimacién inicial de hipoperfusion inducida por sepsis deben incluir todos los puntos siguientes como parte del protocolo de teatamiento (grado 10) a) PVC S-2mm Hg b) PAM 265mm Hg ©) Diuresis 2 0.5 my 4) Saturacién de 0 fo situracién de ox! 0, eespectivamente te Las pi warn comrjournalorg,Dalinger et al 2. Sugerimos ditigie la reanimacién para normalizar el lactato {en pacientes con niveles de lactato elevados como marcador de hipoperusion tisilar (grado 2C), Fundamentos. En un estudio aleatorizado, controlado, de centro tinico, la reanimacién cuantitativa tempeana aument6 la pervivencia de los pacientes del departamento de urgencia «que presentan chogue septicémico (13). La reanimacién que ests dlirigida alos objetivosfisioldgicos expresados en la recomenda- ci6n 1 (arriba) para el periodo inicial de 6 horas estuvo asociada con una reduecién absoluta de 15,%% en la tasa de mortalidad dle 28 dias, Esta esteategia, denominada tratamiento temprano itigido al objetivo, se eval en un ensayo clinico mnulticént de 314 pacientes con sepsis grave en ocho centros chinos (14), le 17.7% talidad de 28 dias (tasas de supervivencia, 75.2% vs. 57.5%, p = 0,001). Una gran cantidad de otros estudios observacionales que tilizan formas similares de reanimacién cuantitativa temprana en poblaciones de pacientes comparables han demestrado una Este ensayo revel una reduecién absolu educcién significativa en la mortalidad en comparacién con los testigos histéricos de las instituciones; véase (Supplemental Digital Content 2 (Contenido digital complementario 2) en btp:/inks hew.com/CCM/A615). La fase II de las actividades de SSC y el programa de mejora del desempeno internacional demostraron que la mortalidad de los pacientes septicémicos {que presentan tanto la hipotensién como el lactato 24 mmol/l fue de 46,1%, similar a la mortalidad de 46,6% hallada en el p mer ensayo clinico citado anteriormente (15). Como parte de los programas de mejora del desempetio, algunos hospitales ban, redlcido el umbral de lactato para desencadenar la reanimacion, ‘cuantitativa en los pacientes con sepsis grave, pero estos umbea- lesno fueron sometidos a ensayos aleatorizados El grupo de consenso evalu Cel uso de PVC y los objetivos de Svo, para que sean recomendados como objetivos isiolgicos de reahimacidn, Aunque existen limitaciones a la PVC como marcador de estado de volumen intravascular y respuesta a los fluidos, una PVC baja gene rente puede considerarse TABLA 5 RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACION INICIAL E INFECCION ‘A. Reanimadién inicial 1. Laresnimacian protocolzada y cuntittiva de pacientes con Noperfusiaa tile inducida por sepsis (dechida en este documento ‘como hipotensian que ‘durante las primeras 6 h de reanimacian: 2) Presca venosa central (PVC) 812mm Hg ) Presa arterial mec (PAW) > 65mm Hig ©) Diresis = 05 mL/kgin Persiste despud8 de scbrecarga IQvida nicial o concentracicn de lactato.en sangre 2 4 mmol/L). Objstivos €)Saturactan de cx Gene versa central (vena cava superior) 0 saturacn de ox Geno venosa mixtade 70% 0 65%, respectivamenta (grado 1). 2. En pacientes con nivel elevados de lactato con rearimaciah destinada a normalizr el lactato (grado 2C). B. Deteccion sistémica de sepsis y mejora del rencimiento 1..Deteccian ntinaria de pacientes gravemente enfermos y posiblementeinfectacos en busca de sepsis grave pera permitria ‘plicacicn precoz del tratamiento de sepsis (grado 1). 2. Esfuermes pera mejorar el desempet® en sepsis grave (UG) en contextos hesptelaros. Diagnostic 1. Cuttivos clinicamente apropiados antes del tratamiento antibidlico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la ‘somistrcich entices (grado 1C). Al menes dos cerjutes de hemoeultves (en frescos aerebos y anaerobes) ates el tratamiento antibidtico, con al menos uno recogido por vi percutanea y otro recogido a traves de cada dispositivo de acceso ‘veseUera menos que el dspostve se haya isertedo recertemente (<8 ores) (grace 10), 2.Uso del ensayo 13 bete-D-glucano (grado 28), ensayes de enteuerpos manano yantimenano (20), 8 se eneuentranespontbles,y la candidiasis invasiva en el diagnastico diferencial como causa de la infeccian. {3 Estusios de imagenes reaizados con urgencla para constatar el posible foco dela infeccidh (UG). D. Tratamiento antibictico ‘La administracicn de antbictices inrevenosos efectivos dentro de la primera hora despus8 del reconocimiento de cheque ‘septic@mico (grado 18) y sepsis severa sin choque septicemnico (grado 1G) debera ser el objeto del trtemiento. 2. Ei tratamiento antinfecclda empiicoinclalincluya uno © mas faémacos que han demostrado actividad contra todos los patagenos Drobables (bactetano y/o fungco 0 vee) y que penetran, en cencentraciones adecvadas, en loste}dos que se supone son a ‘Tuente Ge sepsis (grado 18). 2b. nagimen antimlerobiana debe volver a evaluarse dlaiemente con miras a una posible reduecieh (grado 1B). wwcerjouralong (Continuacién) Febrero de 2013 *Vokemen 41 Numero 2Articulo especial TABLA 5 (CONTINUACIZN) RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACION INICIAL E INFECCION 3.£] uso de niveles bajos de procalctonina o biomercadores similares para asistr al mabico en la interupcian de entibaicos empricos ‘en pacientes que parecen ser septicamnicos, pero que no tlenen evencla posterior de infeccian (grado 2C). 42, Tatamiento empfico combinaco para pacientes neutropenicos con sepsis grave (grado 26) y para pacientes con becterianos ofiles de tater y resistentes a varios fatmacos, como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Pera los peciantes selecclonados con infecciones severes asocladas con insu-tiencia respitatriay choque septicemico, la poltarapia con un lespectro extendido de betalactamicos y un aminoglucd8ido 0 CLoroquinoiona se sugiere para bacteremia de P aeruginosa (grado 28), De modo similar, una combinacicd ma& compleja de betalactanicos y un macrado se suglere para pacienies con chogue ‘septicanico de infecclones septicamicas de Streptococcus pneumoniae (grado 28). 4b. tratamiento de combinacian empltica no debe acministrarse durante un perdido superior a3<5 ds. La reduccian de a dosis al ‘tratamiento ma apropiad de agente individual dabe realzarse tan pronto como se conozea él perl de sensbolidad (grado 28). 5.La duracian del tratamiento normalmente es de 7 @ 10 dls s estarInicemente incicado; las tendas mas lrgas pueden ser ‘propia en pacientes que tgnen una respuesta cltica lena, focos de ifeccidd no crenados, bacteremia con S. aureus; algunas Infecclones fungicas y Viscas,o deCtiencias inmuntariasincuidala neutropenia (grado 20). 6. tratamiento antvzico se nile tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicamico de origen vaico (gredo 20), 7.Los agentes entimicrobianos no se deben utiizar en pacientes con estados incematorios graves en los que se determindireuse no Infecciosa (UG). E. Control de fuente aaa ee nee ee ee y dlagnostique o se excluya fan pronto como sea posble, yque se redlice una intervenciah para el control de fuente dentro de as ‘imeras 12 horas desde el dagnastco, de ser poste (grado 10). 2. Quando se Kenticaue necrosis Infectada como una posile fuente de infecciah la intervencian deriva deber a ‘posponerse hasta que ls teidos Viles y no lables estan bien demarcados (graco 26). +3, Quando se require control de fuente en un paciente septicamico severo, se debe ulzarlaintervencia efectiva asociada con et ‘menor traumatismo Csiokigico (por ¢.drenaje percutaneo en lugar de quirugico para un absceso) (UG). 4. Silos dispostivos de acceso intravascular son una pose fuente de sepsis saver o choque septicamico,deberln axtraerse de Inmedianto despues de que se hayen esteblecido otros accesos vascuares (UG). F. Prevendin de infeccién ‘1a La descontaminacian ora selactiva y la dascontaminacicn cesta selectva deben presentarse e investigarse como metodo para ‘educa incidencia de neumon asociaca a resplrador esta medica de control de infeccian puede establecerse en entomos de asistencia sanitara y en regiones donde esta metodolagi resulle ser efectva (grado 28). ‘1. El gliconato de clorhexcina oral (chiochescine gluconate, CHG) sea utltzado como forma de descontaminacian orotarrigea para reducir el lesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa (grado 26). como respaldo a tna respuesta positiva de sobrecarga liquids. En pacientes ventilades meciinicamente o aquellos con dis- Las mediciones de situracién de exigeno, tanto intermitentes como continuas, se determinaron como aceptables, Durante hs imacién, sila Sexo, era menos de 70% © si persste la Sve, equivalente a menos de 65% con lo que se considera tuna repesicién del volumen intravascular adecuado cen presencia de hipoperfiasin tisular persistente, entonces la ‘opciones son La perfusidn de dobutamina (a un maximo de 20, hgykg/min) 0 transfasién de hematocritos concentrados para lograr un hematocrito mayor 0 igual a 30% en un intento de lograr los ebjetivas de Sevo, 0 Sioy La recomendacién solida para logear una PVC de 8 mm Hg y una Seve, de 70% en hs primeras 6 horas de la reanimacién de hipoperfusiéa tisular primeras 6 horas de re inducida por sepsis, aunque considerada. deseable, se define como tratamiento de referencia segiin lo verifican los datos pricticos. La publicacién de los resultados iniciales del programa SSC de mejora del desempeno inte demostro que la adherencia alos objetives de PVC y Se [a reanimacion inicial fie baja (15). Critical Care Medicine teasiilidad ventricular reducida preexistente y conocida, se debe lograr un objetivo mis alto de PVC de 12 a15 mm Hg para explicar el impedimento en al lenado (16). Se puede garanti zat una consideracién similar en circunstancias de un aumento cen Ia presion abdominal (17). La PVC elevada también puede ‘observarse con hipertensiGn dela arteria pulmonar preexistente y clinicamente significativa,se puede hacer uso de esta vatiable insostenible para explicar el estado de volumen intravascular Aunque la causa de taquicardia en pacientes septicémicos puede ser multifactorial, una reduccién de una elevada frecuencia del pulso mediante reanimacién con duides es generalmente un marcador ttl para mejorar el Ienado intravascular. Estudios de dobservacién publicados ha bbuen resultado clinico en choque septicémico y PAM 2 65mm, Hig asi como también Sev, 70% (medido en la vena cava sape- rior, ya sea de manera intermitente © continua [18)). Varios «studios respaldan el valor de reanimacién protocolarizada tem- prana en sepsis grave ¥ en hipoperfusién tisular inducida por demosteado una relacién entre el warn comrjournalorg,Dalinger et al sepsis (19-24), Estudios de pacientes con chogue indican que 12 Sto, opera entre el 5% y el 7% por debajo de la Sevo, (25). Mientras que el comité reconocis la polémica relativa a los obje- tivos de reanimacién, un protocolo de reanimacién cuantitativa temprana que utiliza PVC y gasometria venosa puede insttuirse tanto en el servicio de urgencias como en el marco de la UCL (26). Laslimitaciones reconocidas ala presion de llenado vente cular estiticaexisten como sustitutosde la reanimaci6n con lu dlos (27, 28), pero la mediciénn de PVC es actualmente el objetivo ficilmente obtenible para la reanimacion con fluids Dirigit hs ‘medidas dindmicas de reactividad a los fluides du ‘acid, incluidos el flujo, los indices posiblemente volumétti «os y los cambios microcieculatorios puede tence sus ventajas (29-32), Las tecnologias disponibles permiten la medicién del flujo clinico (33, M sin embargo, a eficacia de estas tecnicas de supervisidn para influenciae los resultados clinicos de reanima- cidn de sepsis temprana es incompleta y requiere estudios adi cionales antes desu aprobacién. La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que pre- sentan inicialmente hipotensién con lactato 04 mmol/l, sola- ‘mente hipotensisn o solamente lactato 2 4 mmol/l, solamente hipotensidn o solamente lactato 2 4 mmol/L, se registran con el 16,6%,€149,5% yel5.4%, respectivamente (15). La tasa de mor- talidad es alta en pacientes septicémicos con hipotensisn y lac- tato 2 4 mmol/L (46,1%) (15),y también aumenta en pacientes septicémicos graves con solo hipotensidn (36,7%) y solo lactato 24 mmol (30%) (15). Sia Sovo, no estd disponible la norma- lizacion de lactato puede ser una opcién posible en el paciente con hipopeefusidn tisular inducida por sepsis grave. La norma- lizacidn de Sevo, y a normalizacién de lactato también pueden tilzarse como criterio de valoracién combinado cuando ambas cstén disponibles, Dos ensayos multcé leatorizados 1ron una estrategia de r ién que incluyé reduccién delactato como un objetivo Unico o un objetivo combinado con normalizacién de Sovo, (35, 36). El primer ensayo informé que asada en depuracién de lactato (disminucidn de al menes el 109%) no fue inferior a la eanimaci6n cuantitativa temprana basada en logear una Sevo, dde170%% o mas (35). El grapo con intencién de tratamiento con- tenia 300, perola cantidad de pacientes que realmente necesi ban normalizacién de Scvo, o depuracién de lactato fue pequens (n= 30). Elsegundo ensayo inclay6 348 pacientes con niveles de lactato 2 3 mmol/L. (36) La estrategia en este ensayo se bas6 en, tuna disminucion mayor o igual al 30% en Jos niveles de lactato cada 2 horas durante las primeras 8 horas ademis de un logro del objetivo Scvo, y se asocié con un 916% de reduccién abso- Ita en mortalidad (p = 0,067; razén de riesgos ajustada, 0 CL del 95%, 043-0,87;p = 0,006). B. Deteccién sistémica de sepsis ymejora del rendimiento 1. Recomendamos realizar una deteccidn sistémica de ru pacientes gravemente enfermes y postblementeinfectades en busea de sepsis grave para aumentar la identificacion precoz de sepsis y permit La implementacién del tratamiento tem- prano de sepsis (grado 1C). Fundamentos. La identificacién temprana de sepsis y la implementacién de teatamientos precoces basidos en eviden- cia se han documentado para mejorar los resultados y disn rnuir la mortalidad elacionada con la sepsis (15). Se cree que raw. comjoumslorg la reduccidn en el tiempo de diagnéstien de sepsis grave es un componente fundamental en la reduccién de la mortalidad por dlisfunciéin onginica multiple relacionada con sepsis (35).La falta de reconocimiento temprano esun obstaculo importante para a iniciacién del conjunto de recomendaciones. Las herramientas de deteccién de sepsis se han desarrollado para controlar a los pacientes ingresados en la UCI (37—41),y su implementacién ba «estado asociada con una disminucidn en la mortalidad relacio- rnada con sepsis (15). 2. Los esfuerzos para mejorar el desempeno en sepsis grave dleben centrarse en mejorar los resultados del paciente (UG). Fundamentos. Los esuerros para mejorar el desempeno cn sepsis estin relacionados con mejoras en los resultados del paciente (19, 42-46). La mejora en el cuidado a través de un aumento en el cumplimiento con los indicadores de calidad de sepsis es el objetivo de un programa destinado a introducir icoras en el tratamiento de sepsis grave (47). El tratamiento, dle sepsis requiere un equipo multidisciplinario (médicos, per- sonal de enfermeria, farmacéuticos, neumélogos, nutricionistas y personal de administracién) y colaboraciones de multiples ‘expecialidades (medicina, cirugia y medicina de urgencias) para ‘maximizar las posibilidades de éxito, La evaluacién del cambio en el proceso requiere educacién constante, desarrollo ¢ imple imentaciéin del protocolo, obtencién de datos, mediciones de indicadores y autorregulacién para facilitar la mejora continua dl desarrolla, Las sesiones educativas en curso proporcionan, luna autorregulacidn sobre el cumplimiento de los indicadores y puede ayudar a identificar areas para esfuerzos de mejora adi- cionales, Ademas de los esfuerzos de educacién médica conti- ‘nua de introduce ecomendaciones para la prictica clinica, los cesfuerzos de traduccién de conocimientos han sido inteoduci- dlos recientemente como un modo de promover el uso de evi- dencia dealta calidad en el comportamiento cambiante (48). La ementacion del protocolo relacionada con la educacién y Ih antorregulacién sobre el desempeno ha demosteado cambiar cl comportamiento de los médicos elinicos y se asocia con las _mejoras en los resultados y la rentabilidad en la sepsis grave (19, 23,24,49). EmasociaciGn con el Instituto de mejora de asistencia ‘nitaria (Institute for Healthcare Improvement), la fase I de a Campana para sobrevivie a la sepsis dirigié la implementacién, de un conjunto central (“conjunto de recomendaciones”) de recomendaciones en entornos hospitalarios donde se midieron el cambio en el comportamiento y el impacto clinico (50). Las directrices de SSC y los conjuntos de recomendaciones pueden utilizarse como base de un programa de mejora de desempeno de la sepsis. La aplicaci6n de los conjuntos de recomendaciones des de la SSC resultaron en una mejora continua y prolongada de a calidad en el cuidado de sepsis y se asocié con la reduccién de la mortalidad (15). 1 andlsis de los datos de cerca de 32.000 historiales clinicos de pacientes revopilades de 239 hospitales en 17 paises entre septiembre de 2011 como parte de la fase I de a campana revel6a revision de los conjuntos de recomendaciones junto con Las directrices de 2012. Como resultado, para la versidn de 2012, el conjunto de recomendaciones de manejo y de reanimacidn se dividis en dos partes y se modificé tal como se muestra en la Figura 1. Para los indicadores de calidad de la mejora en el desempeno, no se consideraron los "umbrales ebjetivo de reanimacién, Sin embargo, los objetivos Febrero de 2013 *Vokemen 41 Numero 2Anticulo especial 'SOBREVIVIR A LA SEPSIS PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS: 4) Med el vel delactato 2) Extraer hemoculvos antes de administarantibicieos 45) Administra antcticos de ampo especto, PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS: ara mantener una presicn arterial media (PAM) 65 men Hg ‘septic cmico) 04 mmol (98 mg/l) delatato inca: “Weer ia presicn venosa central (PVC)" “Medi a saturacion de oxijeno venosa central (Scvo,)* 7) Volver a medio! lactato si iniciimente era elevado* conuna PVC 28 mmHg, Sevo, 270% y normalizacion del acto, CONJUNTOS DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPATA PARA. 4) Administra 30 mikg de cistaloies para hipotensin o £4 mall de lactato 5) Aplicar vasopresores (para hipotensicn que o responde a la reanimacicn nicial con fidos) 45) En caso de ipotensicn arterial persistente a pesar de la YearimaciCn de volumen (choque “Los objetvas de la reanimacicn euantativaincludos en las recomendaciones se caresponden dde hemocultives periféricamente y através de un dispositive de acceso, vascular es una estrategia impor tante, Si se recupera la misma bac- teria de ambos cultivos, aumenta la probabilidad de que la bacteria esté ‘causando la sepsis grave. Ademis, Si vollimenes equi- valentes de sangre extraida para caltivo y el dispositive de acceso vascular es positive mucho antes aque el hemocultivo periférico (es decir, mis de 2 horas antes), los datos respaldan el concepto de que el dispositivo de acceso vascular es el foco de la infeccion (36, 31, 52). Los cultivos cuantitativas del caté- Figura 1. Corjuntos de recomendacines dela Campa para sobre aa sepsis. recomendados de las guias se ineluyen con los conjuntos de ecomendaciones a modo de referenci ©. Diagnéstico 1 Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que to antibidtic si tales cultives no cau- ;portante (> 45 minutos) en el comienzo de |b administracion antibidtica (grado 1C), Para optimizar la identificacién de bacterias causales, ecomendamos la obten- cién de al menos dos conjuntos de hemocultives (en frascos aerobios yanaerobios) antes del tratamiento antibidtico, con al menos uno recogido por via percutinea y otro vecogido a través de cada dispositive de acceso vascular, a menos que dl dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 horas). Estos hemocultivos pueden obtenerse al mismo tiempo si se cextraen de diferentes lugares. Los cultivos de otros lugares {preferiblemente cuantitatives donde correspond), como rina, liquido cefiloreaquideo, heridas, secreciones respira- torias y otros fluides corporales que poxrian ser la fuente de infeccién, deben obtencrse también antes del tratamiento antibistico si el hacerlo no causa un retraso importante en la administracién antibistica (grado 1C), Fandamentos. Anngue el muestroo no debe retrasar la admit nistracién puntual de los agentes jentes ‘grave (por e., puncién lumbar en meningitis pre- de cultves apropiados antes de la administracién de antibisticos para confirmar la infeccién ls patdgenos responsibles y para permitic la reduccién de la dlosis del tratamiento antibistico después de ln recepcién del peril de sensbilidad. Las muestras pueden reftigerarse © con- _gelarse sel procesamiento no se puede realizar de forma inme- diata, Debido a que la esterilizacién ripida de los hemocultivos puede ocurrir dentro de las primeras horas después de la pri mera dosis de antibisticos la obtencidn de esos ultivos antes del tratamiento es esencial si se quiere identificar la bacteria causal Se recomiendan dos © mas hemocultivos (31). En pacientes con, catéteres permanentes (durante mis de 48 horas), al menos se debe extraer un hemocultivoa través del lumen de cada dispo- sitivo de acceso vascular (de ser factble, particularmente con los dlispositivos vasculares con signos de inflamaci6n, disfuncion en dl catéter 0 indicios de formaciones de trombos). La obtencién Critical Care Medicine ter y la sangre perférica tambien pueden ser tiles para determi- at si elcatéter es la futente de infecciéin, El volumen de canti- dad extraida con el tubo de cultivo debe ser 2 10m. (53). Los cultivos cuanttativos (o semicuantitativos) de las secreciones traqueobranguiales se recomiendan generalmente para el diag \stico de neumonia asociada al respirador (54), pero su valor dliagnéstico permanece poco claro (53). Ta tincién de Gram puede ser wil, en particular para las uestras de las vias respiratorias, para determinar si las células ilamatoriasestin presentes (mis de cinco leucocitos polimor- fonucleares/campo de alta resolucién y menos de diez calubss escamosas/campo de baja resolucién) y silos resultados del cul ro daran a conocer patégenos de Se recomienda realizar pruebas répidas del antigeno de la gripe slurante periodos de un atumento en la actividad gripal, Una bis toria especifica puede proporcionar informacién vital acerca de los factoresdle posiblesriesgos de infecci6n y los posbles patge- ‘nos en Zonas tisulares especificas El posible ol de los biomarca- lores para el diagnéstico de infeccion en pacientes que presentan sepsis grave permanece indefinido. Attn no se ha demostrado la tilidad de los niveles de procakitonina u otros biomarcadores (Como la proteina C reactiva) para distinguir las caracteristcas flamatorias agudas de la sepsis de otras causas de inflamacién ageneralizaca (por ej, posoperatoria w otras formas de choque)- Nose puede dar ninguna recomendacidn acerea del uso de estos areadores para distinguir entre infeecién grave y otrosestados, lamatorios agudos (36 En el futuro cercano, los métodos de diagnéstico ripides no. basados en cultivos (reaccién en cadena de la polimerasa,espec- twoscopia de masas o micromatrices) pueden resultar wiles para ‘una identticacion mis ripida de los patogenos y los principales dleteeminantes de resistencia alos antibisticos (59). Estas meto- dologias podrian resultar tiles para los patégenos de cultivo dificil o-en situaciones clinicas donde los agentes antimicrobia- thos empiricosse han administrado antes de que se obtengaa las _muestras de cultivo, La experiencia clinica continua siendo limi tada, y se requieren mas estudios clincos antes de recomendar «estes métodos molecularessin cultivo como un reemplazo de los _métodos de hemocultivo habituales (60,61). 2. Sugerimos el uso de anilisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B), anilisis de anticuerpos manano y antimanano (grado 2C) cuando la candidiasis invasiva se encuentra presente en el diagndstico diferencial de infeccin, warn comrjournalorg,Dalinger et al Fandamentos. El diagnéstico de micosis sistémica (gene- realmente candidiasis) en el paciente en estado crtico puede ser desafiante, y las metodologias de diagnéstico ripido, como los anilisis de deteccién de anticuerpos y antigens, pueden ay dlr a detectar la candidiasis en el paciente de UCL. Estas prue- bas sugeridas han demostrado tener resultados positives mucho Antes que los métodos de cultivoestindae (62-67), perolas reac jones de falso positivo pueden ocurrir con la colonizacién por si sola, y se requieren estudios adicionales sobre su utiidad diag indstica en el manejo de micosis en la UCI (65). 3. Recomendamos que los estudios de diagndstico por imige- nes selleven a cabo de inmediato para tatar de constatar wna posible fuente de infeccién, Se deben obtener muestras de as poses ftentes de infeccion segiin se vayan identificando, y en consideracién del riesgo del paciente de traslado y de {éenieas invasivas (por ej, coordinacién cuidadosa y super- visibn agresiva en caso de que s© decida trasladarlo para una aspiracién con aguia guiada por tomografia computarizada). Estudios cinieos, como ecografias, podrian evita el teaslado. del paciente (UG). Fundamentos. Los cstudios de diagnéstico pueden identi- ficar una fuente de infeccién que requiera la extraccién de un cuerpo extrano o el drenaje para maximizar la probobilidad de obtener tna respuesta satisfctoria al tratamiento, Aun en los centros sanitarios mis organizados y bien dotados de personal, dl teaslado de pacientes puede resulta peligeoso, como también lo puede ser el ubicar a pacientes en dispositivos de diagnéstico por imagenes externos a la unidad a los que es dificil acceder ‘cya supervisin resulta complicada, Por consiguiente, es 0 _gatorio equilibrar el riesgo y el beneficio en estos contextos. D. Tratamiento antibistico 1, Laadministeacion deantibisticos intravenososefectivas den- trode la primera hora despues del reconocimiento de chogue septicémico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicémico (grado 1C) deberia ser el objetivo del tratamiento. Nota: Aungue el peso de la evidencia respalda la administracién inmediata de antibisticos después del reconocimiento de sepsis grave ychoque septicémico, la probabilidad con la que los médicos clinicos pueden lograr este estado ideal no se ha exaluado cientiticamente. Fundamentos. Cuando se tratan pacientes con sepsis grave © choque septicémico, las prioridades principales son establecer el acceso vascular y comenzar una reanimacién intensiva con flu dos. La perfusion inmediata de agentes antimicrobianos tam- bien debe ser una prioridad y puede requerir puertosadicionales dle acceso vascular (68, 69). En presencia dechoque septicémico, cada hora de demora en lograr la administracién de antibisticos fectivos se asocia con tun aumento medible de la mortalidad en varios estudios (15, 68, 70-72). En general la preponderancia, de los datos que respaldan la administracién de antibisticos tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con 0 sin, choque septicémico (15, 68, 70-77). La administracién de agen- tes antimicrobianos con un espectro de actividad que posble- imente trate los patdgenos responsables de manera eficaz dentro dle la primera hora a partir del diagndstico de sepsis grave ycho- «que septicémico. Las consideraciones prictieas, por ejemplo los dlesafios con Ia identificacién temprana de los médicos clinicos de pacientes o complejidades operativas en la cadena de ada nistracién del firmaco, representan variables no estudiadas que raw. comjoumslorg pueden repercutie en la consecucién de este objetivo, Los ens yos faturas deberian tratar de proporcionar unabase de eviden- cia en este sentido, Este deberia ser el objetivo cuando se tatan pacientes con choque septicémico, independientemente de que «estos se encuentren en planta,en urgencias o en la UCI, La reco ‘mendacién solida de administracién de antibiéticos dentro de la primera hora desde el diagndstico de sepsis grave y choque pticémico, aunque se evalud como deseable, todavia no es el amiento de referencia segin lo verifican los datos pedcticos publicados (1 Si los agentes antimicrobianos no pueden combinarse administrarse de inmediato desde la farmacia, establecer un suministro de antibidticos premezclades para tales sittaciones "ungentes es una estrategia apropiada para asegurar la correcta \dministracién. Muchos antibisticos no permanecerin estables ise premezclan en una solucién, Este riego cabe tenerlo en cuenta en instituciones que dependen de soluciones preme7- cladas para la disponibilidad ripida de antibidticos. Al elegir la terapia antibidtica, los médicos tienen que estar al tanto de que algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de adminis- ttacién en bolo, mientras que otcos requieren wna perfusién mis prolongada, Por consiguicnte, si el acceso vasculat es limitado y se tienen que prefundir varios agentes diferentes, losfiirmacosen bolo pueden ser una ventaja. 2a, Recomendamos que el tratamiento empirico inicial contrala infeccion incluya uno o mas firmacos que han demostrado actividad contra toxtos los patgenos probubles (bacteriano, «© fingico o virico) y que penetran,en concentraciones ade- suadas, en los tejidos que presumiblemente son el origen de la sepsis (grado 1B). Fundamentos. La clecctn del tratamiento antibistico empt- rico depende de cuestiones complejas relacionadas con los ante cedentes del paciente, entre otras, intolerancias alos firmacos, recepeién reciente de antibiéticos (3 meses previes),enferme- dad subyacente, sindrome clinico y patrones de sensibilidad de enos en la comunidad y el hospital en relacién a las cus les se ha documentado la colonizacidn o infeccién del paciente Los patégenos mas comunes que causin choque septicémico en pacientes hospitalizados son bacterias grampositivas, seguidas de gramnegativas y microorganismos bacterianos mistos. En pacientes seleccionados, se deben tener en cuenta la candidia- sis, el sindrome de choque téxico y una variedad de patdigenos poco comunes, Existe una gama particularmentealta de posibles ‘patogenos para los pacientes neuteopénicos. En general se deben, evitar los agentes utilizados recientemente contra la infeccion Al elegir un tratamiento empitico, los médicos deben estar al tanto de la virulencia la ceeciente prevalencia de Staphylocccsas aureus, resistente a la oxacilina (meticiina)-, y de la resistencia a betalactamas de amplio espectro y firmacos carbapenémi- «os entre los bacilos gramnegativos en algunas comunidades y entornos de asistencia sanitaria, Ente las regiones en las que la prevalencia de ls bacterias resistentesa los firmacos es impor- {ante, se garantiza el tratamiento empirico adecuad para tratar «estos patogenos, Los clinicos también deben tener en cuenta sila candidemia cs un patégeno probable al elegie el tratamiento inicial Cuando se estime oportuno, la seeccion de un tratamiento antifingico empirico (por .,equinocandina, triazoles como el fhucenazol 0 formulacidn de anfotericina B) debe confeccionarse de acuerdo con h estructura local de ls especiesde Candida mis prevalentes Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2cualquier expesicién reciente a firmacos antifingicos (78). ‘Guias recientes de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (Infectous Diseases Society of America, IDSA) reco rmiendan fuconazol o una equinocandina, El uso empirico de ‘una equinocandina se prefireen la mayoria de los pacientes con enfermedades graves, partcularmente en aquellos pacientes que than sido tratados recentemente con agentes antiingicos, 0 si se sospecha una infeccivin Ccadida glabrata a partir de datos de cultivos anteriores El conocimiento de las estructuras de resis: tencia local a les agentes antifingicos debe guia la seleccin de firmacos hasta que'seobtengan los resultados de las prucbas de sensbilidad fingica, si estin disponibles. Los factores de riesgo de candidemia, tales como un estado de iamunodepresion 0 neatropenia, tratamiento antibiético intenso previo o coloniza sn en miikipls lugares, también deben contemplarse al eles {un tratamiento nica Debido a que los pacientes con sepsis grave © chogue sep- Aicémico tienen poco margen de error en la eleeion de t ‘miento, la seleccioninical de tratamiento antbistico tiene que ser lo sufcientemente amplia para cubrie todos los patdgenos probables. Las elecciones de antibidticos tendrian que guiarse porls estructura locals de prevalencia de pat6genos bacteria rhos y datos de sensibilidad. Existe abundante evidencia acerca de como el fracaso en la iniciacin de un tratamiento apropiado (por gs tratamiento con actividad contra el patégeno que pos terioemente se identifica como el agente causal se coereaciona con elaumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes con sepsis geave 0 chogue septicémico (68, 71, 79, 80). La exposi clon reciente a antibisticos (dentro de les tiltimes 3 meses) debe considerarse dentro de las posbilidades de un tratamiento ant biotico empirico. Los pacientes con sepsis grave o choque sept cémico requieren tratamientos de amplio especteo basta que ly bacteria causal y sis sensbilidades antbisticas estin dfinidas Aunque na restriccién global de antibticos es una estrategia importante para reducieel desarrollo de resistencia antibiotic y 1 reducir los costes, no es una estrategia apeopiada ene trata- ‘miento nical para esta poblaci de pacientes. So embargo, tan pronto como se identifigue el patogeno causal se debe realizar luna educcion dela dosisselecionando elagenteantimicrobiano mas apropiado que cuba el patigeno que, ademis,resulte seguro y rentable Se stimula la colaboracién con programas de administrcion de antiboticos, donde exstan, para asegurat las ‘opciones apropiadas y la ripida disponibilidad de anibiticos efectivos para trata a pacientes septicémicos. Todos los pacien- tes deben recibir una dosis de carga completa para cada agente Los pacientes con sepsis generalmente tienen funcién hep renal ivegulary vaciante,o pueden presentar anomalias en los voltimenesaltosde distrbucin debido ala reanimaci con fluidos, lo que requiere un ajuste de doss. La supervision de Ih concenteacidn sérca de farmacos puede ser wil en el marco «de hospitalizacin en la UCT para aquellosfirmacos que pueden rmedirse con rapide. Se equieren conocimientos especializa dos significativos para asegurar que las concentraciones séica ‘maximicen la eficacia y minimicen la tnicdad (81,82). 2b, El tratamiento antibisicn debe volver a evaluaese daria mente en busca de una posible reduccién de la dosis para prevenie el desareollo dela resistencia, eeducir la toxicidad y ‘minimiza los costes (geado 1B). Fundamentos. Tras identiicar el patdgeno causal, cabe seleccionar el agente antimicrobiano mas apropiado que cubra Critical Care Medicine Anticulo especial cl patageno y que, ademés, resulte seguro y rentable. En algunos casos, puede estar indicado el uso continuo de combinaciones especiticas de antibisticos incluso después de que se disponga de la prucba de sensibilidad (por ¢j., Pseudomonas spp. con sensibilidad tinicamente a aminoghucésidos, endocarditis enterocécica; infecciones; Acinetebacter spp. sensibles solo a polimixina). Las decisiones sobre las elecciones antibidticas Adefinitivasdeben basarse en el tipode patégeno,lascaracteristicas de los pacientesyy los regimenes de tratamiento preferidos por el hospital. Reducir el expectro de cobertura antibistica y reducir la duracién del tratamiento antibistico reducies la probabilidad de que el paciente desarrolle sobreinfeccién con otras bacterias ppatogenas y resistentes, tales como la especie Coidida species, Clostridium difcile o Enterocnomsfiecium resistente ala vanco- Sin embargo, el deseo de minimizar las sobreinfecciones y otras complicaciones no debe tener prioridad sobre la apli cidn de un tratamiento para curar la infeecién que causé a sep sis graveo el chogue septicémico. 3, Sugerimosel uso de nivelesbajos de procaleitonina o biomar- «adores similares para ayudar al médico en la interrupcién de Antibisticos empiricos en pacientes que pareven ser septicé- ‘micos, pero que no tienen evidencia posterior de infeecién (grado 20), Fundamentos. Esta sugerencia se afirma gracias al predomi- jo de literatura publicada que relaciona con el uso de pro- onina como herramienta para intercumpir los antibicticos inecesarios (58, 58,83). Sin embargo, la experiencia clinica con cesta estrategia ¢ limitada y la posibilidad de que sea perjul cial todavia suscita preocupacién (83). No existe evidencia que demuestre que esta prictica reduce la prevalencia de resistencia antibistica © el riesgo de diarrea relacionadas con antibisticos a raiz de C. diftile: Un estudio reciente fracas en demostrar algtin beneficiode la medicién de procalcitonina diaria en el tea tamiento antibistico temprano ode a supervivencia (4). 4a. EL tratamiento empirian debe tratar de proporcionar activi- dad antibiotica contra los patogens mis probables en fun- cidn de la enfermedod que presenta cada paciente y de ss patrones de infeccién. Sigetimon la combinaciGn de trata- Iniento empirico para los pacientes neuteopénicos con sepsis _grave (grado 2B) y para bs pacientes con patégenosbacteia= nos difciles de trataryresistentesa miltipls farmacos tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (grado 2B). Para los fecciones graves asxiadas con insaficiencia respirator y chogue septicémico, la polit pia con un especto extendido de betalactimicos y un an noglucésido o fluogoquinolona se sugiere para bacteriemia eP. aeruginosa (grado 2B). De mode similar, se sugiere una combinacn mis compleja de betalactamicos y un maer6- Tido para pacientes con choque septicemico de infeciones septcémicas de Streptooozis pneumeniae (grado 21). Fundamentos. Las combinaciones complejas podian ser nnecesarias en situacionesen que los patogenos stumamente rs tentesa los antibiotics prevalecen, con tratamientos que incor- poran firmacos carbapenémicos, colisting, rifampina otros agentes agentes. Sin embargo, un ensayo conteolado reciente sugirié que la adicion de tluoroquinolona a un farmaco carba- ppenémico como tratamiento empirico no mejor el esukado en luna pobhicin con bajo riexgo de infeccin con microonganise mos resistentes (85). warn comrjournalorg,Dalinger et al 4b. Sugerimos que la politeapia, cuando se utiliza de manera empirica en pacientes con sepsis grave, no debe adminis- twarse durante mas de 3 5 dias. La reduccién de la dois al tratamiento mas apropiado de agente individual debe rea- lizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado 2B). Las excepciones inclayen monoterapia de rnoglucésidos, que debe evitarse en general, particularmente para la sepsis P. aeruginosa y para las formas seleccionadas de endocarditis, cuando las combinaciones prolongadas de combinaciones de antibisticos se gacanticen Fundamentos. Un anilisis de combinacién de tendencia ‘meta-anilisis y anilisis de metarregresin, junto con estudios de observacién complementarios, han demostrado que el ta tamiento de combinacién produce un resultado clinico sape- rior en pacientes septicémicos gravemente enfermes con un alto riesgo de muerte (86-90). Ala luz del aumento en la fre ccuencia de resistencia a agentes antimicrobianos en varias par- tes del mundo, la cobertura de amplio espectro generalmente equiere el uso inicial de combinaciones de agentes antimicro- bianos La terapia de combinacién utilizada en este contexto connota al menos dos clases diferentes de antibisticos (gene- almente un agente betalactimico con un macrélido, fuoro- quinolona o aminoglacésido para pacientes seleccionados)-Sin embargo, un ensayo controlado sigirié que cuando se utiliza, fiemaco carbapenémico como tratamiento empitico en una poblacién con bajo riesgo de infeccién con microorganismos resistentes, la adicién de fluomquinolona no mejora el restl- tado de los pacientes (85). Una variedad de otros estudios de observacidn recientes y algunos ensayos pequenios y prospec’ vos que respaldan la politerapia inicial para pacientes seleccio- 1ados con patdgenos especiicos (por gj sepsis neumocécica, patogenos gramnegativos resistentes a” mtlkiples.firmacos) (91-83), pero nose dispone de evidencia proveniente de ensayos clinicosaleatorizados,accionadosde manera adecuada, para res paldar la combinaci6n sobre la monoterapia excepto en pacien- tes septicémicos con alto riesgo de muerte, En algunossupuestos clinicos, los tratamientos de combinacién son biolégicamente plausible yes posible que sean clinicamentettlessi la evidencia ‘no ha demostrado un mejor resultado clinico (89,90, 94,95). La politerapia para Pseudamanas aeruginosa supuesta o conocida w ‘otros patégenos gramnegativos resistentes a miiltiples firmaces, uamenta la probabi lidad de que al menos un firmaco sea efective contea esa cepa y afecta a los resultados de manera positiva (88,96). 5, Sugerimos que la duraci6n del tratamiento sea de7 a 10 dias si esta clinicamente indicades las tandas mas largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen ana respuesta clinica lenta, focos de infeccién no drenades, bacteriemia con aureus, algunas infecciones fiingicas y viicas o deficiencias inmunitarias;incluida la neutropenia (grado 2C). Fundamentos. Aunque los factores del_paciente pueden influir en hr duracion del tratamiento antibiético, en gene ral, una duracién de 7 a 10 dias (en ausencia de problemas de control de fuente) es adecuada, Por consiguiente, lis decisiones de continuar, reducie o interrumpie el teatamiento antibistico dleben realizarse segtin el juicio del médico elinico y Ia infor- ‘macién clinica. Los médicos deben estar al tanto de los hemo- caultivos que sean negativos en un porcentaje significative de casos de sepsis grave o choque septicemico,a pesar del hecho de que muchos de estos casas estén probablemente causades por raw. comjoumslorg bacterias u hongos. Los médlicas deben estar al tanto de que los hhemocultivos serin negatives en un porcentaje significativo de casos de sepsis grave o choque septicémico,a pes del hechode {que muchos de estos casos estén probablemente causados por bacteriasu honges, 6. Sugerimos que el tratamiento antivitico se inicie tan pronto ‘como sea posible en pacientes con sepsis grave © chogtte sep= ticémico de origen virico (grado 2C). Fundamentos. Las recomendaciones para el teatamiento antibistico incluyen el uso de: a) tratamiento antivirico temprano de gripe supuesta o confirmada entre personas con. gripe grave (por ¢j.,aquellos que tengan una enfermedad grave, complicada © peogresiva o que requieran hespitalizacién); b) ‘watamiento antivisicotemprano de gripesupuesta oconfirmads entre personas con alto riesgo de complicaciones gripales; yc) tratamiento con tn inbibidor de neuraminidass (oseltamivie o zanamivie) para personas con gripe causada por el virus HIN «de2009,e1 virusde gripe (H3N2) oel virusdegripeB,ocuando se desconoce el tipo de virus de gripe o el subtipo de virus de gripe A (97, 98). La sensibilidad a los antiviricos es sumamente variable en tn virus que evoluciona con rapidez, come la gripe Las decisiones terapéuticas deben estar uiadas por informacién, actualizada acerca de los agentes antiviricos mas activos, de cepa ‘specifica, durante las epidemias de gripe (99, 100). El rol dl citomegalovirus (CMV) y otras herpesvirus como, patogenos significativos en pacientes septicémicos, especial- ‘menteen aquellosqueno econoce que estén inmunodeprimidos _geavemente, continua siendo poco claro, La citomegaloviremia Activa es comin (15%~35%) en pacientes en estado critica; se descubrié que la presencia de CMV en el torrente sanguineo es tun indicador de pronéstico precario (101, 102)..Lo que se des- conoce es sla CMV es tan solo un mareador de gravedad de la enfermedad o si el virus realmente contribuye a una lesin en cl Grgano en pacientes septicémicos (103). No pueden propor- cionarse recomendaciones de tratamiento en funcién del nivel actual de evidencia. En aquellos pacientes con infecciones graves primarias o generalizadas del views varicelazéster, y en escasos pacientes con infecciones simples de herpes diseminado, agen {es antiviricos como aciclovie pueden ser sumamente eficaces cuando se inician en una fase temprana de la evolucién de la feccion (104). 7. Recomendamos que los agentes antimierobianos no se utili= cen en pacientes con estados inflamatorios graves en los que se determing causa no infecciosa (UG). Fundamentos. Cuando se determina que no hay infeccién, la terapia antibidtica debe interrumpiese de inmediato para n ‘mizat la probabilidad de que el paciente s infecte con un pat6- geno resistente a los antibisticos o de que desarrolle un efecto dverso relacionado con el firmaco, Aunque es importante terrumpir les antibidticns innecesarios lo mais pronto que sea posible, los médicos deben estar al tanto de que los hemoculti- vvos serin negativos en mas de 50 % de los casos de sepsis grave ‘ chogue septicémico silos pacientes reciben tratamiento anti- biotico empirico: sin embargo, es probable que muchos de estos casos estén causados por bacterias w hongos. Por consiguiente, las decisiones de continuar,reducir 0 interrumpir el tratamiento Antibidtico deben realizarse segtin el juicio del medio eli la informacién clinica Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2E. Control de fuente 1. Recomendamos que el diagndstico anatémico especifico de infeceién que requiera consideracién sobre el control de una fuente emergente (por ejy infeccidn necrosante de partes bands, peritoni inact intestinal) se basque y diagnostique ose excluya tan pronto como sea posible, ¥ que se realce una intervencidn para el control de fuente dentro de as primeras 12 horas desde el digndstico, de ser posible (grado 10). 2, Sugerimos que cuando se identifique necrosis peripancres- ticainfectada como una posible fuente de infec, la inter- vencidn definitiva deberia posponerse hasta que ls tjidos Viables y no viables estén bien demarcadbos grado 2B). 3, Cuando se require contcol de fuente en un paciente sepicé- rico grave, se debe utilizar a intervencion efectiva asexiada con el menor traumatisme fisioligico (pore. drenaje perew- {ineo en lugar de quinirgico para un absceso} (UG) 4. Silos dispostivas de acceso intravascular son una pos ble fuente de sepsis severa o choque septicémico, deberian extraese de inmedianto despues de que se hayan eaablecido otros access vasculates (UG). Fundamentos. Los principios de control de fuente en el manejo desepsisincluyen un diagnestico eipido del haga espe- cific de infeccion y la identificacin de un foeo de infeccion susceptible a medidas de conteol de fuente (particularmente el drenaje de un absceso, desbridamiento de un tejido necrstico infectad, extraccién de un dspositivo posiblemente infectado y conteol definitive de una fuente de contaminacién miceobiana én curso (108). Los fos de infeccién que ya son susceptibles alas medidas de control de fuente ineluyen tn absceso intrab- ddominal o tleera gastrointestinal, colangitis © pielonettitis, isquemia intestinal 0 infeccidn necrosante de partes blanda otras infecciones de tejido profundo, como empiema 0 act séptca, Ess focos de infecciones deben controlarse tan pronto como sea posible después de la reanimacién inicial satisfactoria (106-108),y los dspositivos de acceso intravascular que son bs posible fuentes de sepsis grave ocoxuesepticémico deben rarse de inmediato antes de establecer otras Zonas para el acceso vascular (108, 110). Un ensayo clinico aleatorizado y controlade (RCT) que compara la intervencién quirtrgica temprana y retrasada para Ia necrosis peripancretica mostré mejores resultados con un enfoque retrasido (111). Ademis, un estudio quirirgico al torizado demestes que’ un enfogue minimamente invasive progresivo ite mejor tolerado por los pacientes y presents una ortalidad mis baja que una necrosectomia abierta en pancrea- ttis necrosante (112), aunque todavia existen Ambitos de ince tidumbre, tales como la documentacién definitiva de infecién YI duracién apropiada del retrasa La seleccién de métodos Sptimos de control de fuente deben sopesar losbeneficios yes _gosde la intervencion especfia asi como tambien los riesgos de traslado (113). Las intervenciones de control de fuente pueden 15 py/min de norepinelina, Las dss mas alts de vasopresina han Sdo asociadas con isquemia cardiaca, digital y visceral y deben reservarse para situaciones donde no han fancionado los vasopresores alternatives (167). Li informacién extraida de sete ensiyos (a = 963 pacientes con chogue seplicémico) que comparan norepinelrina con ‘asopresina (0 telipresina) no respald6 el uso rutinaio de vasopresina 0 su anilogo teripeesina (93, 98, 97, 9, 159, 161, 164, 166, 168-170). De hecho el riesgo reatvo de mortaidad fue 112 (CL del 95%, 096-130; efectos ios; P = 0%). Sin Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2Articulo especial TABLA7 NOREPINEFRINA COMPARADA CON DOPAMINA EN EL RESUMEN DE EVIDENCIAS DE SEPSIS GRAVE Norepinefrina comparada con dopamina en sepsis grave Paciente © poblacian: Pacientes con sepsis grave ‘Situacian: Unidad de cuidadis intensivos Intervencidh: Norepinetrina (Comparacian: Dopamina Fuentes: Analisis realizado por Dill Annane en la. Campart’ para sobrevivir a la sepsis, para lo que se han utilzado las siguientes publcaciones: De Backer D..N Eng! J Med 2010; 362:7797789; Mark PE JAIMA 1994; 272:136. '367; Mathur RAG. Indian J Crit Care Mec 2007; 11:18621 91; Martin C. Chest 1993; 103:182601831; Patel GP. Shock 2010; 33:3750380; Ruokonen E. Grit Care Med 1993; 21:129601 03, Prete ets everett ore Eo eer Riesgo Ep EEin peers qbeepemc eres pie ee ee one es Cepcri a Se Moles econo ooeckn enesuds AROS. 2083 = 530 por 1000 482 por 1.000 (440 a524) (03.2099) — (Gestudios) —moderade! eerste Polack enesudo —RROAT. 1931 ges Carts 270 por1000 82 por 1000(34 2195) CBBRCEE) etidon) mesa Etectos aersos Poveck@ enesudo ROSS «1931 6 graves Cartes 5 5071900 18 por 1000@a27) (98086) etude) mocerace ‘Ei vego aside oe coneeponde con elnesgo dl gro de cortrel dels etudioe Eli 9 consependionts i Cl del Gis) se baen en erisgo auido ‘et gruposbjeto de comparscicn y ene eect reitve de la terencn au Cdl &). Cl =intenal de confarea RR = ieege rele ‘Suidahoterogensidad en calidad de a evden eiados (P= B5H0);noobetat, ee tlleja lel dl elec yolk dreccign del mismo, Hemos decid ne reduce “Los fsctos es cbsenan, en pte, en pacientes con chaque cardogérica« Hpovalémico, ene Backer, N Eng J Mad 2010. Hemos reducilo I cada do lk feadenca en nnwel por sl carater iret, dl riesgo de arritmias supraventriculares aument6 con 1 del 959%, 2,30-22,9% efecto ij F = 0%). La medicién del gasto cardiaco que tenia como objetivo mantener un flujo normal oclevado es deseable cuando se establecen estos vasopresores pus. 8 Recomendamos que para proteccién renal (g dopamina de baja dosis no se utilice wo 1A), Fundamentos. Un gran ensiyo clinico aleatorizado y un ‘meti-anilisis que comparaba dopamina de baja dosis con placebo no mostré diferencias ni en los resultados primarios pico de creatinina sérica, ncesidad de dis rio y tiempo para cecuperacion de la funcién renal normal) o restl- tados secundarios (supervivencia al alta de la UCI 0 el hospi 1, hospitalizacion y arritmias) (171, 172). Por consiguiente, los datos disponibles no respaldan la administracién de dosis bajas de dopamina solo para mantener la funcisn renal 9. Recon presores tengan wn lamos que todos los pacientes que requieren vaso- te arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de recursos (UG). Fandamentos. En estados de chogue, la estimacidn de pre nea utilizando un manguito es almente impre- cisa; el uso de una cinula arterial proporciona una medicion Critical Care Medicine iis apropiada y reproducible de presi arterial, Estos atéteres también permiten un an ino pa {en cuanto al tratamiento puedan basarse en informacién inme- dlata y reproducible sis con s decisiones obre presin arterial |. Tratamiento con inotrépicos 1. Se debe administear © incorporar un trata con perfusi6n de dobutamina de hasta 20 g/kg presor (si se us) en presencia de: (a) disfancion miociia, to de prucba min al vaso~ ‘como lo indican las presiones cardiacas de Henado elevadas y bajo gasto cardiaco, 0 (b)signos continuos de hipoperfusion, 1 pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C: No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar el {indice cardiaco a los niveles mucho mis altos que los prede- teeminados (grado 1B), Fundamentos. La dobutamina es el inotr6pico de primera cleccidn para pacientes con gasto cardiaco bajo medida o pre sunto en presencia de presién de lenado ventricular izquierdo (© evaluacién clinica de reanimacién con fluides adecuada) PAM adecuad tensivos después de la reanimacién con fluides pueden tener Los pacientes septicémiens que contintian hipo- gastos cardiacos bajos, normales o elevados, Por consiguiente, wom cerrjoural rgDalinger et al l tratamiento con una combinacién de inotrdpico/vasopresor, como norepinefrina o epinetrina, se recomienda si no se midié el gisto cardiaca, Cuando existe la posibilidad de monitorear dl gasto cardiaco ademas de la presin arterial, un vasopresor, como norepinefrina, puede utiizarse por separado para lograr a objetivo de niveles especificos de PAM y gasto cardiaca, Los _grandes ensayos clinicos prospectives, que incluyeron pacientes de UCI en estado critica que padecieron sepsis grave, fracas ron en demostrar beneficios en el aumento dela administracién, de axigeno a los objetivos supranormales mediante el uso de dobutamina (173, 174) Estos estudios no se enfocaron espect ficamente en pacientes con sepsis graves ni se centraron en las primeras 6 horas de reanimacién, Sila evidencia de hipoperfit- Sin tisular persistea pesar del volumen intravascular adecuado PAM adecuada, una alternativa viable (diferente ala reversion, dll traumatismo subyacente) seria incorporar un tratamiento «con inotrdpicos, J. Corticosteroides 1. Sugerimos no utilizar hideocortisona intravenosa como tea- tamiento de pacientes adultos con choque septicémico si |i reanimacién con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemo~ dlinamica (véanse los objetivos para Reaimacién inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona inteavenosa en una dosis de 200 mg por dia (grado 2C), Fandamentos. La respuesta de los pacientes con choque sep- ticémico a los fuidos y al teatamiento con vasopresores parece ser un factor importante en la seleecidn de pacientes para un tratamiento opcional con hidrocortisona. Un RCT multicén- trico francés de pacientes con choque septicémico resistente a vvasopresores (hipotensin a pesar de a reanimacién con fluidos y vasopresores durante mas de 60 minutos) revel6 una reversion, significativa del choque y la reduccién dela tasa de mortalidad cen pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida como aumento en post corticotrofina para la sustancia farma- céutica [ACTH] de = 9 yg/dL) (175). Dos RCT mis pequenos también demostraron efectos significativos en la reversion del choque con teatamiento de esteroides (176, 177). Por et contea- rio, un gran ensayo multicéntrico europeo (CORTICUS) que inscribié a pacientes in chogue continuo con un riesgo menor de muerte que el ensayo francés no logr6 demestrar un benefi- cio en la mortalidad con el tratamiento de esteroides (178). A diferencia del ensayo francés que solo se centré en pacientes con, choque y presién arterial resistente al tratamiento con vasopre- sores, el estudio CORTICUS se centré en pacientes con chogue septicémico independientemente de cme la presién sanguinea espondis a los vasopresores; el valor de referencia del estudio placebo) de tass de mortalidad de 28 dias fue de 61% y 319%, respectivamente. El uso de la prucba ACTH (esistentes y no resistentes) no predio la resolucin mas ripida del choque. En, los tiltimos aos, varias revisiones sistemticas han examninado baja dosis en choque septicemico con resultados contradictorios: Annane et al (179) analiz6 los resultados de 12 estudios y cakeulé una ceduccién significativa id de 28 dias con tratamiento de esteroides pro- longado con baja dosis en pacientes con chogue septicémico (RR, 084; CI del 95%, 0,72-0,97s p = 0,02) (180). Aimismo, Sig] y su equipo (180) uilzaron tuna técnica similar, pero solo identificaron ocho estudies para su meta-anslisis, seis de los raw. comjoumslorg cuales tuvieron un disco de RCT de alto nivel con riesgo bajo de seggo (181). A diferencia de la revision mencionada anterior ‘mente, este anilisis no revel diferencias estadisticamente sig- ificativas en la mortalidad (RR, 1,0% 95% de CI, 0,84~1,18).. Ambas revisiones, sin embargo, confirmaron una mejorta en la reversion de chogue mediante el uso de hidrocortisona de baja dlosis (180, 181). Una reseia reciente sobre el uso de esteroides cen chogue septicémico de adultos remarcé la impoetancia de la seleccién de estudios para un anslisis sstemstion (181) ¢ iden fib slo 6 RCT de alto nivel como adecuados para la revisisn sistemtica (175-178, 182, 183), Cuando se analizaron solo estos seis estudios, descubrimos que en pacientes “con riesgo bajo” de estos tres estudios (es decir, aquellos con tasa de mortalidad, con placebo menor al 50%, o que representa la mayoria de los pacientes) la hidrocortisona no logré en demostrar algin bene ficio sobre el resultado (RR, 1,06). La minoria de los pacientes de los tres estudios restantes, que experimentaron una tasa de jrtalidad con placebo mayor al 60%, demostrs una tenden- cia poco significativa de disminuir la mortalidad mediante el uso de hidrocortisona; véase Supplemental Digital Content 4 (Contenido digital complementario 4),en hitp:/linksww.com/ CCM/A615, Summary of Evidence Table). 2. Sugerimos no utilizar la prueba de estimulacién ACTH para identificar el subconjunto de adultos con choque septicémico que deberian recibir hidrocortisona (grado 2B). Fundamentos. En un estudio, a observacion de una posi- ble int centre el uso de esteroides y la prueba ACTH no fe estadisticamente significativa (175). Ademtis, no se observs cevidencia sobre esa distincion ente los resistentes los no resis- tentes en un ensayo multicéntrico reciente (178). Los niveles de cortisol pueden ser sities para la insticiencia suprarrenal abso- lta; in embargo, para los pacientes con choque septicémico que sufren de insuficiencia suprarrenal relativa (no hay respuesta adecuada al estrés), los niveles de cortisol aleatorios no han demostrado ser titles. Los inmunoanilisis de cortisol pueden sobrestimar o subestimar el nivel de cortisol rea, lo que afecta ala designacion de pacientes como resistentes no resistentes (184). Aunque la importancia clinica resulta poco evidente, se identified que etoridato, cuando se utiliza en la induccién para tubacién, suprimira el eje hipotalimico-pituitario-supeacre- nnal (185, 186). Ademis, un subanalisis del ensayo CORTICUS (178) eevel6 que et uso de etomidato antes de la aplicacién de csteroides de dosis baja se asocié con una tasa de mortalidad de 28 dias (187). Un nivel de cortisol aleatorio inapropiado y bajo (< 18 gil) en un paciente con choque se consideraria una indicacién para el tratamiento con esteroides en las guias tradi cionales de insuficienci suprarrenal 3, Sugerimos que los médicos clinicos ajusten la dosis del tea- tamiento con esteroides de los pacientes tratados cuando los vvasopresores ya no se requieran (grado 2D). Fundamentos. No se ha llevado a cabo un estudio compara vo entre una duracién fija © una tanda de tratamiento guiada ‘entre el ajuste de dosis y la interrupcidn abrupta de esteroides. ‘Tres RCT utilizaron un protocolo de duracién fija para el trata- ‘nto (175, 177,178),y eltratamientose disminuyé despuesde la resolucién de chogue en dos RCT (176, 182). En cuatro estu- dios se ajusts la dosis de los esteroides durante varios dias (176 178, 182), los esteroides se interrumpieron abruptamente en dos RCT (175, 183). Un estudio con grupos cruzados demostrs Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2cfectos de rebote hemodinsmicos ¢ inmunitarios después de [a interrupcién abrupta de corticosteroides (188). Ademis, un estudio revel6 que no hay diferencias en el resultado de pacien- tes con chogue septicémico si la hidracortisona de baja dosis se utiliza durante 3.07 dias: por lo tanto, no se puede proporcionar luna recomendacién en cuanto a la duracién éptima del trata- ‘miento eon hidrocortisona (189). 4. Recomendamos que no se administren los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado 1D). Fundamentos. Pucden indicarse esteroides en presencia de tuna historia clinica de tratamiento con esteroides 0 disfuncién, suprarrenal, pero no se puede responder si los esteroides de baja doxis tienen una potencia preventiva en la reduccion de sepsis grave y choque septicémieo en pacientes en estado critica Un estudio preliminar del nivel de esteroides con énfasis en la dsis en neumonia extrabospitalaria mostré tuna mejora en hs ‘medidas de resultado en una poblacién pequena (190), y un RCT de confirmacidn reciente revel6 una disminucién en la sturacién dela hospitalizacién sin afectar a la mortalidad (191). Cuando se proporciona hidrocortisona de baja dosis, suger: mos la uilizacién de perfusién continua en lugar di nes en bolo repetitivas (grado 2D). Fundamentos. Varios ensiyas aleatorizados sobre el uso de hiidrocortisona de baja dosis en pacientes con chogue septic’ ico revelaron un aumento significative de hiperglucemia hipematremia (175) como efectos secundarios. Un pequeno estudio prospectivo demosted que la aplicacién en bolo repe- titiva de hidrocortisona leva a un aumento significative en la _glucemia; este efecto de pieo no se detects durante la perfusién Continua. Ademss, se observ6 una variabilidad interindividual considerable en este pico de glucemia después de Ia hidrocor- tisona en bolo (192). Aunque no se pudo demostrar una aso- ciacién de biperglucemia ¢ hipernatremia con las medidas de resultado de los pacientes, una buena préctica incluye estrategias para anulaci6n 0 detecci6n de estos efectos secundarios, ‘TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE SEPSIS GRAVE (TABLA 8) K. Administracion de hemoderivados 1 Una ver que se resolv la hipoperfusién tisulary en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocér- dlica, hipoxemia grave hhemorragia aguda o arteriopatia coro nara isquemica, recomendamos que la transfusion de eriteo- citos se eve acabo cuando la concentracién de hemoglebina dlisminuya a < 7,0g/dl para logear un objetivo de concentea- cidn de hemoglobina de 7,0 8,0 gil en adultos (grado 1B). Fundamentos. Aunque no se ha investigado especificamente 1h concenteacién de hemeglobina éptima para pacientes con sepsis grave, el ensayo Requerimientos de transfusién en medi cina intensiva sugirié que un nivel de hemoglebina de7 a 9g/dl, en comparacién con 10 a 12gidl, no estuvo relacionada aumento dela mortalidad en adultos en estado critico (193 se observaron diferencias significativas en las tasas de mort dad de 30 dias entre los gruposde tratamiento en el subgrupo de pacientes con infeeciones graves y choque septicémico (22.8% y 29,7%, cespectivamente;p = 0,36). Critical Care Medicine Articulo especial Aunque resulta menos aplicable a los pacientes septicémi- «0s, los resultados de un ensayo aleatorizado en pacientes que se sometieron a una cirugia cardiaca con cigculacién extracorporal respaldan una estrategia de transfusisn restrictiva que utiliza un ‘umbral de hematocritosdel < 24% (hemoglobina =8 g/dl) como cequivalente de un umbral de transfusién de hematocritos del < 30% (hemoglebina «10gidl) (194). La transfusién de hema- tocritosen pacientes septicemicos aumenta laadministracién de ‘oxigeno pero generalmente no aumenta el constumo de oxigeno (195-197). EL umbral de transfusion de 7 g/dl contrasta con los protocolos tempranos de reanimacién dirigida al objetivo que Ltilizan un objetivo de hematocrito de 30% en pacientes con Sevo, baja durante las primeras 6 horas de reanimacién de cho- que septicémico (13). 2. Recomendamos no utilizar eritropoyetina como tratamiento especifico deanemia asociada con sepsis grave (geado 1B). Fundamentos, Noseencuentea disponible informacién espe- cifica sobre el uso de eritropeyetina en pacientes septicémicos, pero los ensayos clinicos de administracidn de eritropoyetina en pacientes en estado crtico ahora muestran tna disminucién en el requisito de transfusion de eritrocitos con ningtin efecto sobre el resultado clinico (198, 199), Nose esperaria que el efecto de eritropoyetina en sepsis grave y choque septicémico sea mis beneficioso que en otras enfermedades criticas. Los pacientes ccon sepsis grave y choque septicémico pueden tener conclcio- res coexistentes que cumplen con las indicaciones para el uso de critropoyetina, 3. Sugerimos que el plasma fresco congelado no se utilice para corregir las anomalias de cougulacion en las pruebas de labo- zatorio en ausencia de hemorragia © procedimientos invasi- vos planificados (grado 2D). Fundamentos. Aungue los estudios clinicos no hayan eva- Iuado el impacto de la transfusién de plasma fresco congelado sobre los resultados en. pacientes en estado criticn, las organi zaciones profesionales la han recomendado para la coagulopa- tia cuando existe una deficiencia documentada de factores de coagulacién (aumento en el tiempo de protrombina, coeficiente ‘normalizado internacional o tiempo parcial de tomboplastina) y la presencia de hemorragia activa o antes de procedimientos {uirugicos o invasivos (200-203), Ademas, la transfusion de plasma fresco congelado generalmente fracasa en corregir el tiempo de protrombina en pacientes sin hemorragia con ano- ‘alias leves (204, 205). Ningln estudio sugirié que la correccion, deanomalias de coagulacién mas graves beneficie alos pacientes queno presentan hemorragi 4, Norecomendamos a administeacidn de antitrombina para el ‘watamiento de sepsis grave y choque septicémico (geado 1B). Fundamentos. Lin ensayo clinico de fase IIT sobre at bina de dosis alta no demostr6 ningun efecto beneficioso sobre |i mortalidad de 28 dias por todas las causas en adultos con, sepsis grave y choque septicémico, Se asocié la antitrombina de dlosi alta con un aumento en el riesgo de hemorragia cuando se administe6 con heparina (206). Aunque un ansliss de subgrupo post hoc de pacientes con sepsis grave ¥ riesgo alto de muerte demostes una mejor supervivencia en pacientes que reciben Antitrombina, este agente no puede ser recomendade hasta que se ealicen mas ensayos clinicos (207), 5, En pacientes con sepsis grave, sugerimos que hs plaquetas, warn comrjournalorg,Dalinger et al TABLA 8, Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De Sepsis Grave KK. Administracion de hemoderivacios 1. Una vez que s¢ esohiclahipopefusicntislary en ausercia de circurstacias atenuates tales como Isquemia miocatica, hiporemia grave, nemoragla agua 0 arteiopailt coronaria Iquamic,recomenderros que lararstus de ertroctos se lee @ abo cuando la concertrerica de hemgjobina dsminuya a < 70g dl para lograr un objeto de concenraccn de hemeiobina de 70.8809) clen ects (reco 18). 2. Nota ertropoyetina com tratamiento espectibo de anemia asociada con sepsis grave (grado 18). 3. Nour el plasma fresco corgelado para coregk las anomal@s de coaguacich en las prusbas de aboratri en ausencia da hemoragia 0 procecimientos Inasives plani-rados (grado 20). 4. Noutlizar anitrombina para el tratamiento de sepsis crave y chaque sepicerico (grado 18) 5. Enpaciertes con sepsis grave, acminstrar ce manera preventiaplaquetas cuando los recuertos sean <10 000/ mm? (10 x 10%/}) ‘en ausencia de herorragi eperent, Sugermos la transfusich de plaquetes a mado de prevencih cuando los recuentcs seen < 20 000/ mm (20 x 10"/L si el pacierte presenta un riesgo signicrativo de hemorreyia Se recomiendan recuenios plaquetaios 1maB elevaios (250 000/ mm [50 x 10"/L])parala hemorragia activa la ciug olos procedimientos invasnes (grado 20). L.Inmunoglobulinas 1. Noutllzar inmunaglebulinas intravencsas en pacientes aduitos con sepsis grave o chaque septicetnico (grado 28), M, Selenio 1. Noutllzar selenio ntravenoso para el tratamiento de sepsis grave (grado 26). IN. Antecedentes de tecomendaciones en cuanto al uso de protefna C activada recombinante (rhAPC) ‘Se proporciona el historia de la evoluciah de las recomendaciones SSC en cuanto a rhAPC (ya no estasisporibie). (©. Ventilacion mecanica de sindrome de dificultad respiratoria aguda Inducido por sepsis (ARDS) 1. Objetivo de volumen corriente de 6 mV’ kg en él peso corporal predicho en pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A vs. 2m Kg). 2, Presionesestabes mecicis en pacientes con AROS y objeto nici de Imite superior pea les presionesestabes en un puimsn incado de manera pesva de 30cm H,0 (grado 18), ‘3. Lapresian espiratoria “hal positiva (PEEP) debe aplicarse para evitar colapso alveolar en espiracich “hal (atelectrauma) (grado 18). 4, Estrategia basades en rveles ma aos antes que mal bajos de PEEP para paciates con ARDS de moderado a grave inducido or septs (grado 20). '5. Utiizar maniobras de Inclusiah en pacientes con sepsis e hipoxemia resistente grave (grado 2C). 6. Utilzar cect prono en ARDS nduedo po sepsis en pacientes con Peo, Fe, coclente 100mm Hg en centros que tienen experiencia con estas pratticas (grado 28). Ls pacientes con sepsismecahicamente ventiados deben martenerse con el respalso de a came eleiado 30-45 grades pare lentar el esge de asprecia y para prevent el desarrollo de neumon@ asceada al resprador (grado 18). 8. Lavertioean no invasive con mascerla (NIV) se utizn en la minora de pacientes con AROS Indusio por sepsis en los que los bene los de NIV ae han estudaco dtenicamente y cuando se consdere que esos sopesan lo esgos (grado 28). 9. Un proteeot de cesconexen debe estar csponbe y os pacientes mecabicamente ventiados con sepsis grave eben someterse 2 nays de reepracisb espontadea pare evdluar a capactiad de hterunpr avertlacich mecd@lce cuando se cumplan los siguientes criterios: a) si se puede aumentar; b) hemodinafhicamente estable (sin agentes vasopresores), ¢) si no existen condiciones nueias posblemente raves, 6) equstos de presich espratria na os verlcich bea 2) requstos bos de Fo, que pueden proporcionarse de manera segura con una mascarila o cafiula nasal. S el ensayo de respiracidh espontahea tiene ‘dite se dae coneicaa a ertubacich (grado 1). 10, Evtar el so rina del celetren la eteriapumoner para los pacientes con ARDS inducio por sepals (grado 1A) 11. Una estretegia ce Lids ma conservadora que lberal para lo pacertes con ARDSnduiso por sepsis estebecido que no ‘tengan evidencla de hipoperfusiai tisular (grado 1C), 12, Enausercia de icicaciones especTEas como brencoespasm.no lar “-agonitas-2 pare elratariento de AROS ini por sens (Ges 18) P. Sedacién, analgésicos y bloqueo neuromuscular en sepsis 1 Nirimzarla sedi ya sa continu irtemntante en pacientes sepisicos mecaticamenteventlags.con el tee de oper cites de veloracian de quste de dosis espec ios (grado 18). 2. Si es posible, los agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA) deben evitarse en el paciente septiceinico sin ARDS debido al rig de Boqueo neuroma protongado Geepus8 de la rtemupcdh Sse debenmartener los NMBA, daben ilar boos intemitentes tal como se require o perfuscn continu con la supers tren de cutro del profunciad cel bloqueo (gr260 10). (Continuacion) wwcerjouralong Febrero de 2013 +Vokumen 41 Numero 2Articulo especial TABLA 8. (Continuacidh) Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De Sepsis Grave _ : 2 : : : : 3. Un tretaninto corto de NMBA de noma do 48 hores pare peietes con ARDS temprano indueigo por sepisy Pao, Fo, ‘< 150 mm Hg (grado 2C), ©. Control de glucosa 1. Un enfoque protocolarzado sobre el manejo de lucemia en paietes de UCI con sep grave. que comierzan con la dsl de inauina cuano2 ives consecutios de gucomia son > 120mg) Esto enfoqu protecdlarzaco debe tener un objeto de cama sper 1 801mg en ugar ce un oetho super ce gucemias 110mg/d (ado 1A). 2. Le lores dl giceia dave conrlarae cada 1 02 horas hasta que los vores co lucosa as ta8as de parusah ‘ml/kg PBW mientras la presién estable pueda mantenerse en < 30cm HO (242,243). La validez de este valor maximo depen- era de los esfuerzos del paciente, ya que aquellos que respira de manera activa generan presiones transalveolares mis altas ppara una presin estable dada que para los pacientes que son. inflados de manera pasiva, En cambio, los pacientes con espa cios intercostales rigides pueden requerir presiones estables > 30m HO para cumplir losobjetivosclinicnsvitales. Un estudio, wom cerrjoural rgDalinger et al ctrospectivo sugirié que los voimenes corsientes deben dismi rnuirse aun con presiones estables < 30m HO (244) ya que presiones estables mais bajas se asociaron con una disminucién dela mortalidad en situaciones de hospitalizacion (245). Los voltimenes corrientes altos que se combinan con presio~ res estables altas deben evitarse en ARDS. Los médicos clinicos deben utilizar como punto de partida el abjetivo de reducir el volumen corriente durante un periodo comprendido entre 1 y 2 horas desde su valor inicial hacia el objetivo de un volumen, corriente “bajo” (=6ml/kg PBW) logrado en combinacién con ‘una presion inspiratoria final estable < 30cm H1,0. Sila presion, stable permanece > Hem HO después de lt reduccién del volumen corriente a 6ml/kg PAW, el volumen corriente puede educirse ain més hasta llegara 4mU/kg PBW por protocola. (En. el Ap {dice C se detallan el manejo del respirador ARDSNet y formulas para calcular el PBW). La utilizacion de ventilacion, limitada en cuanto a volumen y presion puede derivar en hiper- capnia con coeficientes respiratorios con un miximo tokerado «stablecido. En dichos casos, debe permitrse la ipere de otro modo no esti contraindicada (por ¢)., peesién inteacea- real alta) y parece ser tolerada, La perfusién de bicarbonato de sodio o trometamol (THAM) puede considerarse en pacientes seleccionados para facilitar el uso de condiciones de ventilacién limitada que resulten en hipercapnia permisiva (246, 47). Una serie de ensayos de observaciéin en pacientes ventilados, ‘mecinnicamente han demosteado una disminuci6n en el riesgo de desarrollo de ARDS cuando s utilizan voltimenes de ensayo mis pequefios (248-251). Por consiguiente, los vollimenes corrientes alto y las presiones estables deben evitarse en pacien- tes ventilados mecinicamente con riesgo de desarrollar ARDS, ineluidos aquellos con sepsis. Ningtin modo particular de ventilacién (conteol de presién © control de volumen) ha demostrado de manera consistente ser ventajoso al ser comparado con cualquier otro que respete los ‘mismos principios de proteccién pulmonae. 3. Recomendamos que la. presién espiratoria final positiva (PEEP) se aplique para evitar colapso alveolar en espicacion final (atelectrauma) (grado 1B). 4, Sugerimos esteategias basadas en niveles mis altos antes que ‘ms bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderadoa _grave inducido por sepsis (grado 2) Fundamentos. Aumentar la PEEP en ARDS mantiene hs tunidades pulmonares abiertas a participar en el intercambio _g1seoxa, Esto aumentara Pao, cuando la PEEP se aplique através de un tubo endotraqueal o tna mascarilla (252-254). En expe rimentos con animales, evitar el colapso alveokr espiratorio final ayuda a minimizar la lesién pulmonar inducida por Yen tilacién cuando se usan presiones estables relativamente altas, ‘Tresensayos multicéntricosextensas que utilizaron niveles PEEP altos en comparacién con bajos en combinaci6n con volime- thes corrientes bajos no revelaron beneficios ni perjucios 257). Un metanalisis que utiliza datos de pacientes individuales ‘no demosteé ningtin beneficio en los pacientes con ARDS; sin, ‘embargo, los pacientes con ARDS moderado o severo (P20,/Bo, cociente S200 mm Hg) habian disminuido la moetalidad con el uso de PEEP mis alta, pero esto no se produjo en aquellos con ARDS leve (258). Se Fecomiendan dos opciones para el ajuste de dosis de PEEP. Una opcién es ajustar la desis de PEEP (y el volumen coeriente) de acuerdo con las mediciones clinicas de la distensibilidad toracopulmonar con cl objetivo de obtener el raw. comjoumslorg mejor cumplimiento, lo que reteja un equi favorable del teclutamiento pulmonary la sbredistensin (259), La segunda opcidn esajustar la doss de PEEP en funcidn de ba gravedad de Ia hipewia ya Fo, que se requiere para mantener la oxigenacion adecuada ( ). Una PEEP > Sem 1,0 se requiere fegin tindir PEED de ARDSNet se musta en el Apéndice C-La estrategia de PEEP mis ata recomendada para ARDS se muestra en eLApZhdieeD y proviene del ensiyo ALVEOLI (257). 5. Sugerimos maniobras de inchisn en pacientes con sepsis € hipoxemia resistente grave debido a ARDS (grado 2C). 6 Sugerimos deedbito prono en pacientes con ARDS inducido porsepsis com Pio,/Fr cociente = 100mm Hyg en centeos que tienen experienc con tales prctcas (grado 28). Fundamentos. Muchas estrategias existen para teatar la hipoxemia resitente en pacientes con ARDS severo (261). AAumentar de manera temporal la presi transpulmonar puede facilitar la apertura alveobo atelectisica para permit el inter «cambio de gases (260), pero tambien podria sobredistender las Uunidades pulmonaces ventilads, lo que Hevaria a una lesin pulmonar inducida por el respizador ehipotensia temporal. La aplicacion del uso transitorio sostenido de peesiin de ls vias respiratorias positiva y continua parece mejorar a oxigenacion én pacientesen un principio, pero estos efectos pueden sr tran- Sitorios (262). Aunque los pacientes sleccionados con hipoxe- _grave puclen beneficiarse de las maniobras de inlusién en conjunto con nivees mis altos de PEEP, existe poca evidencia «que respalde el uso rutinario en todos los pacientes con ARDS (God). La presin sanguinea y la exigenacién deben supervisarse ¥ las maniobras de inclusion discontinuarse si se observa dete- iors en estas Variables. Varios estos pequefos yun estudio extenso en pacientes con insuficiencia respiratoria hipexémiea o ARDS han demos- trado que la mayoria de les pacientes responden al decibito prono con oxigenacién mejorada (263-266). Ninguno de los ensayes individuales de decubito prono en pacientes con ARDS © insufiiencia respiratoria hipeémica demostrd un benefiio en ka mortalidad (267-270). Un meta-ansisis sugiis posibles benefcios para el dectibito prono en pacientes con hipexemia profunda y Pao/o, cociente S 100mm Hig, pero no en aque- lloscon hipenemia menos grave (270), El decibito prono puede asociarse a complicaciones potencialmente mortales, que inelu- yen desphizamiento accidental de los tubos endoteaqueales olas sondas pleurals; estas complicaciones ecursen con mayor fe- cuencia en pacientes en el prono en comparacién con el dct bito supine (270 Otros métodos para teatar La hipexemia resistente, que incluyen la ventilacion oscilante, eotilacin de iberacibn de la presin de las vias espiratoriasy exigenacién de la membrana eaxtracorporal (271), pueden considerarse como tratamientos de fescate eh centfos com experiencia en st Uso (261, 271-274), EL Gxido de nitrdgeno inhalable no mejora las tas de mortalidad en pacientes con ARDS no debe utilizarse de manera rutinaria 275). 7. Recomendamos que los pacientes con sepsis mecnicamente ventilads se mantengan con el respaldo de la cama elevado entre 30 45 grados para limitareliesgodeaspiraciiny para prevenir el desarrollo de VAP (grado IB), Fundamentos. El decibito recinado ha demosteado dis. rinuir la incidencia de VAP (276). La limentacién enteral Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2aumenté el riesgo de desarrollar VAP; el 509% de los pacientes alos que se alimenté de manera enteral en el decabito supino desarrollaron VAP en comparacién con el 9% de aquellos alos que se aliment6 en dectbito reclinado (276), Sin embargo, la posicion de la cama se supervisé una ver al diay los pacientes que no lograron la elevacisn deseada de la cama no se inclu yeron en el andlisis (276). Un estudio no demostré diferencias en Ia incidencia de VAP entre pacientes que se mantuvieron en, dectbites supinos y reclinados (277); los pacientes asignados al _grupo reclinado no lograron de manera consistente la elevacién deseada del respaldo de la cama, la elevacién del respaldo de [a cama en el grupo supino se acercs a aquella del grupo reel nado en el séptimo dia (277). Cuando sea necesario os pacien- tes pueden recostarse para los procedimientos, las mediciones hhemodinimicas y los episodios duraderos de hipotensi6n, No se debe alimentar a los pacientes de manera enteral cuando estén en supine. 8. Sugerimos que a ventilaci6n con mascara no invasiva (NIV) ‘utili en la minoria de pacientes con ARDS inducido por sepsis en los que los beneficios de NIV se han estudiado dete- rhidamente y cuando se considera que estos sopesan los ties- _gos (grado 28). Fundamentos. Obviar la necesidad de intubacién de las vias cspiratorias ofrece multiples ventajas mejor comunicacién, incidencia menor de infeccién y una reduccién de la neces dad de sedacién. Dos RCT en pacientes con insuficiencia res- piratoria aguda demostraron una mejoria en el resultado con el uso de NIV cuando puede utilizarse con éxito (278, 279), Lamentablemente, solo un pequeio porcentaje de pacientes con, sepsis e hipoxemia potencialmente mortal pueden tratarse de sexte modo (280, 281), ‘Se debe considerar la NIV en pacientes con ARDS inducido por sepsis si responden a nivels eelativamente bajos de asis- tencia de presion y PEEP con hemodinamica estable, pueden resultar cémodos ¥ son ficiles de aumentar; s son capaces de proteger las vias respiratorias y despejar de manera espontinea las secreciones de las vias respiratorias; y si se anticipan para ecuperarse eipidamente del ratumatismo desencadenante (280, 281), Se debe mantener wn umbral bajo paralaintubacion de hs Vias espiratorias. 9. Recomendamos la aplicacién de un protocolo de desco- rnexiéin y que se someta regularmente alos pacientes meci camente ventilados con sepsis grave a ensayos de respiracién «spontinea para evaluar la capacidad de discontinuar la Yen~ tilacién mecénica cuando cumplan los siguientes criterios: a) sise puede aumentar; b) hemodinimicamente estable (sin agentes vasopresores); ¢) si no existen condiciones nuevas posblemente graves; d) requisitos de presén espiratoria final y de ventilacién baja: y e) requisitos bajos de Fio, que pueden proporcionarse de manera segura con tuna mascarilla ‘6 cinula nasal. Si el ensayo de respiracidn espontinea tiene &xito, se debe considerar la extubacién (grado 1A). Fandamentos. Las opciones de ensayo de respiracién espon- tinea incluyen asistencia de presin de bajo nivel, presin de las vias eespiratorias positva y continua (=3em H,0),0 el uso de tuna pieza en T. Los estudios demostraron que los ensayos diarios de respiracién espontinea en pacientes apropiadamente selec cionados reducen la duracién de la ventilacidn mecinica (282, 283). Estos ensayos de respiracidn deben realizarse en conjunto ‘con un ensayo de despertar espontinco (284). La finalizacién Critical Care Medicine Anticulo especial satisfactoria de los ensayos de respiracién espontinea lleva. a una probabilidad muy alta de lograr la suspensién temprana y con &xito de la ventilacién mecinica. 10, Recomendamos evitar el uso eutinario del catéter en Ia arte- tia pulmonar para los pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A). Fundamentos. Aunque lainsercidn de un catéter en bacteria pulmonar (PA) puede proporcionae informacisn ttl sobre el? «estado del Volumen y Ia funcién cardiaca de un paciente, estos beneficios pueden confundise por las diferencias en Ia inter= pretacion de los resultados (285-287), falta de correlacién de| presiones de oclusion de PA con respuesta clinica (288) y una ausencia de una estrategia comprebada para utilizar los rests dos del catéter para mejorar los resultados de los pacientes (173). Dos ensayos aleatorizados multicéntrices, uno en pacientes con. chogue © ARDS (289) y elotro en aquellossolo con ARDS (290), fracasaron en demostrar beneticios con el uso rutinario de eaté= teres PA en ARDS, Ademis, otros estudios en diferentes tipos de pacientes en estado critico no han logrado demostrar beneficios finitivos con el uso rutinatio del cateter PA (291-293), Los pacientes bien seleccionados continian siendo candidatos para Ia insercidn de catéter PA solo cuando las respuestas a decisio- ‘nes de manejo importantes dependan de la informacién que se dobtiene de mediciones directas realizadas dentro de la PA (2 24). 11, Recomendamos una estrategia de fhuidos conservadora para los pacientes con ARDS inducido por sepsis establecido que no tienen evidencia de hipoperfusion tisular (grado IC). Fundamentos. Los mecanismos para el desarrollo de edema pulmonar en pacientes con ARDS incluyen un aumento en la presién hidrostitica y una dismi- n la presidn oncética (293). Los estudios prospectivos pequefios en pacientes con enfermedades crticas y ARDS han, sugerido que el bajo aumento de peso se asocia con una mejora en la oxigenacién (296) y menor cantidad de dias de ventilacién, ‘nica (297, 298). Una estrategia conservadora de fluidos para minimizar la perfusion de fluides y el aumento de peso en pacientes con ARDS, en base al catéter Venoso central (CVP <4mm Hg) 0 un catéter PA (presin de enclavamiento de la arteria pulmonar < 8mm Hg), junto con variables clinieas para guiae el teatamiento,lev6 a tina menor cantidad de dias de ven- tilacién mecinica y una reduccidn en la duracidn de la hospita- lizacién en la UCI sin alterar la incidencia de insuficiencia renal ‘ode tasas de mortalidad (299). Esta estrategia solo se utili en pacientes con ARDS establecido, algunos de los cuales presenta on chogue durante la hospitalizacién en la UCL y los intentos activos de reducir el volumen de fluides se Ilevaron a cabo solo fuera de los periodos de choque. 12, En ausencia de indicaciones especificas como broneoes- ppasmo, recomendamos evitar el uso de Pegonistus, para tratamiento de pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1B). Fundamentos. Los pacientes con ARDS inducido por sepsis _gencralmente desacrollan un aumento en la permeabilidad vas- cular. Los datos preclinicos y clinicos tempranes sugieren que los -agonistas-adrenérgicos pueden acelerar la absorcién del edema alveolar (300), Dos ensayas clinieasaleatorizados estudia~ ton el efecto de fi-agonistas en pacientes con ARDS (301, 302). :n uno, una comparacion de albuterol en aerosol y placebo en warn comrjournalorg,Dalinger et al 282 pacientes con ARDS, el ensayo se intereumpis por futilidad 301). Los pacientes que recbieron albuterol tuvieron frecuen- ciascardiacasmasaltas el segundo dia y se detecté una tendencia hhacia una disminucién en los dias sin respicador (dias con vida y Sin uso del respirador). Las tasas de muerte antes del alta eran, del 23,0% en el grupo de albuterol vs l 17,79 en pacientes tea- tados con placebo, Mis de la mitad de los pacientes inseritos en ste ensayo peesentaban sepsis pulmonar 6 no pulmonar como Ih causa del ARDS (301). EL uso de salbutamol intraveneso se_probs en el ensayo BALTI-2 (302). Teescientos veintiseis pacientes con ARDS, de los que 251 presentaban sepsis pulmonar © no pulmonar como casa, se aleatorizaron a salbutamol inteavenoso, 15 g/kg de [peso corporal ideal, o placebo hasta un miximo de 7 dias. Los pacientes tratados con salbutamol experimentaron un aumento fen las tasas de mortalidad de 28 dias (349% vs. 23%: RR, 14; Cl lel 950; 1,03-2,08) lo que Hlevé a la finalizaci6n anticipada del ensayo (302) Los agonistas Beta-2 pueden tener indicaciones especificas, tales como ol tratamiento de broncoespasmo e hiperpotasemia, En ausencia de estas condiciones, recomendamos evitar el uso eutinario de -agonistas, ya sea en forma intravenosa o en aero- sol, para el tratamiento de pacientes con ARDS inducide por sepsis. P. Sedacion, analgésicos y bloqueo neuromuscular en sepsis 1, Recomendamos que se minimice la sedacién ya © intermitente en. pacientes septicemicos mee. ventilados, con el objetivo de logratcriterios de valoraci ajuste de dosis espevticos (grado 1B), ca continu amente de Fundamentos. Un conjunto de pruebas cada ver mayor indica que la limitaciin del uso de sedacién en pacientes ventilados én estado critico pueden reducie la dracin de la ventilacién ‘mecinica y ls duraciones de los ingresos en la UCL y el hospital (303-305), Mientras que les estudios que limitan la sedacién se han realizado en un amplio rango de pacientes en estado citico, hhay pocos motives para asumir que os pacientessepticémicosno dbtendrin beneficiosdeesteenfogue (405) Else de protocolos de sedacidn es un meétodo para limitar el uso de sedacion, y un ensayo clinico aeatorizado y controlado revel6 que la sedacién protocolarizads en comparacisn con el cuidado general reduce 1h duracion de la ventilacion mecinica, las duraciones de bas hospitalizaciones y las tasis de teaqueotomias (305). Otea estrategia es evitar a sedacidn, Un estudio de observacién reciente de250 pacientesen estado citico sugiere quelasedacion profiunda es comiin en los pacientes mecinicamente ventilados (306). Un ensayo clinico aleatorizado y conteolado revel qe los pacientes tratados.con bolos de morfina inteavenosa de manera preferencial tuvieron una mayor cantidad de diassin ventlacién, lun ingeeso mas coeto en a UCL y el hospital, con respecto a los pacientes que recbieron sedacidn (propofol y midazolam) ademas de moriina (307). Sin embargo, el deliio agitado se detects con mis frecuencia en el grupo de intervenci¢n, Aungue no se studi especificamente en pacientes con sepsis, 1a administracion de sedacsn intermitente, la interrupcidn de sedacién diariay elajustede desis sistematico hasta un criterion de valoracisn predefinido han demestrado disminuir la duracién de ventlacién mecinica (284, 305, 308, 309). Los pacientes que reciben agentes de blogueo neuromuscular (NMBA) raw. comjoumslorg deben evaluarse individualmente en relacién a la suspensién de farmaces sedantes porque se debe revertc en primer lugar €l bloqueo neuromuscia. Eluso de métodos intermitentes en 180mg/dl. Este enfoque deberia tener como objetivo un nivel de glucemia superior < 180mg/ dl-en lugar de un objetivo superior de glucemia $ 110mg/el Critical Care Medicine Anticulo especial (grado 1A), 2. Recomendamos que los valores de glucemia se controlen cada 1 0 2 horas hasta que los valores de glucosay la perfu- sién de insulina sean esables, lnego, a partic de abi, cada 4 horas (grado 1). 3. Recomendamos que los niveles de ghicosa ebtenides con ‘prucbas dle puntos de atencién de sangre capibae se interpre- ten con atencisn, ya que tales medieiones pueden no estimar ‘con precisin la Singre arterial y los valores de glucosa plas- :matica (UG). Fundamentos. Un ensayo RCT extenso de centro tinico en tuna UCI prineipaimente de cirugia cardaca demostrs una reduccin en La mortalidad de UCI con insulina intravenosa tensiva (protocolo Leuven) que tenia como objetivo una glu cemia de 80 a 110 mgial (226). Un segundo ensayo aeatorizado de tratamiento con instlina intensivo que utlizaba el protocolo Leuven inseribié a pacientes dela UCI médica con una duracién anticipada de la hospitalizacion en la UCL de mas de 3 dias en tes UCT médicas y nose redujo la mortalidad general (327). Desde que aparecieron estos estudios (326, 327) y las reco- yendaciones para sobrevivie a la sepsis (7) se vealizaron varios RCT (128, 328-332) y un meta-anilisis (333-337) de trata- :miento con insulinaintensivo, Los RCT estudiaron las poblacio- nes combinadas de pacientes de UCI quinirgica y médica (128, 328-332) y descubrieron que el tratamiento con insulina inten- sivo no redaj sigitiativamente la mortalcad (128, 328-332), tras que el ensayo NICE-SUGAR demosteé wh aumento en la mortalidad (331), Todos los estudio (128, 326-332) regis traron una incidencia mucho mas alta de hipoglacemia grave {elucosa < 40 mg/dl (6%~299%) con tratamiento con insulina itensivo, Varios meta-andliss confirmaron que el tratamiento con insulina intensivo no se asocié con un beneficioen la moe- talidad en pacientes de UCL quirirgica, médica © combinada (333, 335, 337). El meta-andliis de Griesdale y su equipo (334), en el que se usaron comparaciones entre ensayos determinadas principalmente por el estudio de 2001 realizado por van den Berghe etal (326), revel que el teatamiento con insula inten- sivo fe beneficioso en pacientes de UCI quinirgica (cocientede riesgos,0.63 [044-09], mientras que el meta-a por Friedrich etal (336), que utlizd comparaciones durante los ensayos, no demostré un beneficio para los pacientes quirirgi- cos en las UCI combinadas médicas y quirargicas (cociente de riesgo 0.99 [0382-1,11]) ni ningsin subgrupo de pacientes qui- rrirgicos que se haya beneficiado con el tratamiento con insulina tensivo. Es interesante destacar que los RCT que incluyeron (326, 327) la comparacién del tratamiento con insulina inten- sivo con contoles altos (180-200 mg/dl) (0089 [0,73-1,08)), mientras que aquellosque no demostraron beneficies (330-332) compararon tratamientos intensivos con controles moderados (108-180 mg/l) [051,14 (102 a 1 26)]. Vease Supplemental Digital Content 6 (Contenido digital complementario 6), en bitp:/links hewccon/CCM/A615 para obtener mas detalles, Lacausa para comenzar un protocolode instlina paralosnive- les de glacemia > 180 mg/dl con un objetivo denivel deghacemia < 180mgidl deriva del estudio NICE-SUGAR (331). que utiliz6 estos valores para iniciare interrumpiel tratamiento, ELensayo NICE-SUGAR es el mas extenso, el estudio més convincente hasta la fecha sobre el control de ghicosa en pacientes de UCT dada su inelusién de miltiples UCT y hospitalesy una poblacién _general de pacientes Varias organizaciones médlicassentre otras, American Association of Clinical Endocrinologists, American warn comrjournalorg,Dalinger et al Diabetes Association, American Heart Association, American College of Physicians y Society of Critical Care Medicine, han, publicado declaraciones de consenso para el control glucémico de pacientes. hospitalizados. (338-341), Estas declaraciones _generalmente tienen el objetivo de niveles de glucosa entre 140 ¥ 180mg/dl, Debido a que no existe evidencia de que los obje- tivos entre 140 y 180 mg/dl son diferentes a los objetivos de 110, 140mg/dl, las rocomendaciones utilizan tna glicemia supe rior < 1SOmgial sin un objetivo inferior que no sea hipogluce- ‘mia, EL tratamiento debe evitar a hiperglavemia (> 180mgidl), hhipoglucemia y oscilaciones amplias en los niveles de glucosa, La continuaciéin de perfusiones de insulina, especialmente con cese de nutricién, s¢ ha identificado como un factor de riesgo para la hipoglucemia (332). La alimentacién equilibrada puede star asociada con un riesgo reducido de hipoglucemia (342), Varios estudios han sugeride que la variabilidad en los niveles de glucosa con el tiempo es un determinante importante de smortalidad (343-343). La hipoglucemia la variabilidad de glu cosa parecen no estar asociados con un aumento en las tasas de :mortalidad en los pacientes diabéticos en comparacién con los pacientes no diabéticos (346, 47). Varios factores pueden afectar aa precision yla reproducibi- lidad de la prueba de puntos de atencién de glucemia de sangre capilar, entre otras, el tipo y el modelo de dispositivo utilizado, [a experiencia del usuario y los factores del paciente, que inclu yen hematocrto (falsaelevacién con anemia), Pao, y Eiemacos (348). Se ha observado que los valores de glucosa plasmstia por 1a prueba de puntos de atencidn capilar son imprecisoscon fre ccuentes elevaciones falsis (349, 350) sobre el rango de niveles de _glucos (350), pero especialmente en los rangos hipoghcémé: os (49, 351) ¢ hiperglucémicos (351) y en pacientes hipoten- sos (352) 0 en pacientes que reciben catecolaminas (353). Una evisién de 12 protocolos publicados sobre perfusién de insulina en pacientes en estado critico demostrs una amplia variabilidad cen las recomendaciones de dos y el control de glucosa variable (354). Esta falta de consenso sobre la administracion de dosis Sptima de insulina intravenosa puede reflejar variabilidad en los factores de los pacientes (gravedad de la enfermedad, marco quirtirgico en comparacién con marco médico) 0 estructuras de pricticas (por ej, los enfoques de alimentacién o glucosa intea- ‘venosa) en los ambientes en que estos protocolos se desarolla- on y se probaron, De manera alternativa, algunos protocolos pueden ser mis eficaces que otros, conclusién que fue respal- dada por la amplia variabilidad en las tasas de hipoglucemia registradas con los protocolos (128, 326-333). Por consiguiente, el uso de protocoles de insulina establecidos es importante no solo para la asistencia clinica sino también para la realizacién de ensayos clinicas para evitar hipoghicemia, efectos adversos y finalizacidn anticipada de los ensayos antes de que se determine la senal de eficacia, ses que existe, Varios estudios han sugerido quelos algoritmos informsticos resultaron en un eontrol glucé- ‘ico mis ceido con una reduccién del riesgo de hipoglucemia (335, 356). Se roquieren estudios complementarios de protoco- los validados, seguros y eficaces para el control de las concen- twaciones de glucemia ¥ variabilidad en la poblacisn con sepsis ‘grave R. Tratamiento de reemplazo renal 1 ugerimos que los tratamientos de reemplazo renal continuo yh hemodiiliss intermitente sean equivalentes en pacientes con sepsis grave ¢ insuficiencia renal aguda porque pueden raw. comjoumslorg lograr tasas similares de supervivencia a corto plazo (grado 2B). Sugerimos el uso de tratamientos continuos para facilitar ‘manejo de equilibrio con fuidos en pacientes septicémicos hhemodinimicamente inestables (grado 2D). Fundamentos. Aunque varios estudios no aleatorizados han registrado tuna tendencia poco significativa hacia tuna mejora cen la supervivencia con Ia utilizacién de métodos continues (357-364), dos metanilisis (365, 366) registraron la ausencia dl diferencias significativas en la mortalidad de hospital entee pacientes que reciben tratamientos de reemplazo renal conti- ‘hues ¢ intermitentes. Esta ausencia de beneficios aparentes de ‘una modalidad sobre la otra persiste aun cuando el anilisis ests restringido solo a estudio de RCT (366). Hasta la fecha, se han publicado cinco RCT prospectives (367-371); cuatro no encon- traron diferencias signifcativas en la moctalidad (368-371), ‘tras que uno descubri6 una mortalidad significativamente -mnisalta en el grupo de tratamiento continuo (367), pero la alea- torizacién desequilibrada ha llevado a una geavedad inicial mis alta de enfermedad en este grupe. Cuando un modelo multiva- rable seutiliz6 para elajuste de la gravedad de lasenfermedades, aparentemente no se produjo una diferencia en la mortalidad entre los grupos (367). La mayorta de los etudios que compa rmodios de reemlazo renal en los enfermes en estado critico han incluido un pequeio ntimero de pacientes y algunas insufi- ciencias importantes (por ei la insuliciencia de aleatorizacion, las moditficaciones del protocolo terapéutico durante el periodo del estudio, la combinacion de diferentes tipos de tratamientos de reemplazo renal continues y un pequelio ntimero de grupos hheterogéncos de pacientes inscritos). EL RCT mis reciente ¥ el is entenso (371) inseribi6 a 360 pacientes y no encontrs na diferencia signticativa en la supervivencia entre los grupos con nuos e intermitentes, Ademas, no existe evidencia que respalde el so de tratamientos continwos en sepsis independientemente de las necesidades de reemplazo renal No existe evidencia que respalde una mejor tolerancia con ‘watamientos continuos en cuanto a la tolerancia hemodina- mica de cada métode, Dos estudios prospectivos (369,372) han registrado una mejor tolerancia hemodinamica con el trata ‘miento continuo, sin mejoras en la perfusion regional (372) y sin beneficios en la supervivencia (369). Otros cuatro estudios prospectivos no observaron diferencias significativas en la pre sidn arterial media ni'un descenso en la presién sistélica entre los dos métodos (368, 370, 371,373). Dos estudios revelaron tna ‘mejora significativa en la consecucién del abjetivo con méto- dlos continwos (367, 369) en cuanto al mangjo de equilibrio de fluidos. En resumen, la evidencia no es suficiente como para extraer conclusiones importantes en relacién con el modo del twatamiento de reemplazo paca la insuficiencia renal aguda en pacientes septicémicos. El efecto de la dosis del tratamiento renal continu sobre los esultados en pacientes con insuficiencia renal aguda ba demos- trado resultados mixtos (374, 375), Ninguno de estos ensayos se llevé a cabo especificamente en pacientes con sepsis. Aunque 1a evidencia sugiere que las dosis ms alts de reemplazo renal pueden asociarse con una mejora en los resultados, es posible que estos resultados no puedan generalizarse. Dos ensayos mul ticentricos aleatorizados extensos que compararon la dosis del reemplaro renal (Acute Renal Failure Trial Network en EE.UU.y RENAL Renal Replacement Therapy Study en Australia y Nueva Zelanda) no lograron demostrar beneficios de las dosis mis Febrexo de 2013 +Vokmen 41 «Numero 2agresivas de reemplizo renal. (376, ef tratamiento de reemplazo renal seria de 20 a _generacién de efluentes, ). Una dosis tipica para nllkgyh de S. Tratamiento con bicarbonato 1, Recomendamos evitar el uso del tratamiento con bicarbo- nnato de sodio con el fin de mejorar la hemodinamica 0 de reducie los requisitos de vasopresores en pacientes con lac «emia inducida por hipoperfusion con pH 2 7.15 (grado 2B). Fundamentos Aungue el tratamiento con bicarbonato puede ser util para limitar el volumen corriente en ARDS en. algunas situaciones de hipercapnia permisiva (véase la secci6n, ‘Ventilacién mecainica de ARDS), no existe evidencia que respalle 1 uso de tratamiento con bicarbonato en el tratamiento de lact- «emia inducida por hipoperfusién asociada con sepsis, DosRCT ciegos, con grupos cruzados, que compararon soluciones equi molares y bicarbonato en pacientes con lacticemia no lograron cdemostrar alguna diferencia en lasvariables hemodinmicis 0 los requisites de vasopresores (378, 379), La cantidad de pacientes ‘con < 7,15 pH en estos estudios fue pequefia La administracion, de bicatbonato se ha asociado con el sodio y la hipervolemia, un aumento en el lactato y Peo, ¥ una disminucién en el calcio ionizado y sérico, pero la importancia de estas variables en los resultados atin se desconoce, También se desconoce el efecto de 1a administraci6n de biearbonato sobre la hemodinimica y los requisites de vasopeesores con in pEl mas bajo,as como el efecto sobre los resultados clinicoscon cualquier pH. Ningiin estudio ba examinado el efecto de la administracion de bicarbonato sobre los resultados, T. Prevendién de trombosis venosa profunda 1, Recomendamos que los pacientes con sepsis grave reciban tratamientos de prevenci6n con firmacos para la tromboc- imbolia venosa (VTE) (grado 1B), Recomendamos que esto se logre con la aclministraci6n diaria de heparina subcutinea debajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en comparacién con beparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado 2C en comparacién con UFH administrada tres veces al dia), Sila deparacion de creatinina es < 30ml/min, recomenda- ‘mos el uso de dalteparina (grado 1A) 0 alguna otra forma de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal (grado 2C) 0 UFH (grado 1A). Sugerimos que los pacientescon sepsis grave sean tratados con ‘una combinacin de tratamiento farmacoligico y con disposi- tivos de compresién neumaticaintermitente (grado 2C) 3. Recomendamos que los pacientes septicémicos con una con- traindicacién al uso de heparina (por ej. trombocitopenia, congulopatia grave, hemorragia activa o hemorragia inteace~ rebral reciente) no reciban tratamientes de prevencién con firmacos (grado 1B). En cambio, sugerimos que reciban tratamiento de prevencién mecinico, como medias de com- presion graduada o dispositivos de compresi6n intermitente {grado 2C), a menos que estén contraindicados. Cuando el riesgo disminuya, sugerimes comenzar el tratamiento de pre- vencién con fiemacos (grado 2C} ‘Fandamentos. Los pacientes de UCI tienen riexgos de trom= bosis venosi profunda (DVT) (380), Es ldgico que los pacien- tes con sepsis grave tuvieran un riesgo similar 0 mis alto que |i poblacion de UCL general, Las consecuencias de VTE en el Critical Care Medicine Articulo especial marco de sepsis (aumento en el riesgo de embolia pulmonar potencialmente mortal en un paciente con deterioro hemodi- ;namico) son graves. Por consiguiente, la prevenci6n de VTE es lizarse de sumamente conveniente, en particular si puede manera segura y fica La prevencidn resulta eficaz en términos generales, En particulas,nueve RCT controladoscon placebo de prevencidn de VTE han sido realizados en poblaciones generales de pacientes enfeemos graves (381-389). Estos ensiyos demestraron una reduccién en DVT 0 embolia pulmonar, un beneficio que también esta respaldado por los meta-andlisis (390, 391). Por nde, laevidencia respalda con firmeza el valor de la prevencién de VTE (grado 1A). La prevalencia de infeccién sepsis fue del 17% en aquellos estudios en los que esto pudo verificarse. Un estudio investigs solo a los pacientes de UCI y el 52% de cstos inscritos presentaban infeccién/sepsis. La necesdad de extrapolar de los pacientes generales enfermos graves a los pacientes en estado critco en el caso de pacie i baja de categoria de la evidencia, Que el efecto sea pronunciado ue los datos sean sélides son factores que, en cierta medida, ‘mitigan la exteapolacidn, lo que leva a una determ _grado B, Debidoa que el riesgo del paciente de ada Teve, la gravedad de a no administracion puede ser importante yl eosteesbajosla solider de la recomendacién es sida (1) Decidir cmo aplicar la prevencién es sin duda mis dificil, Canadian Critical Care Trials Group comparé UFH (5 000 UL dos veces al dia) con LMWH (dalteparina, 5000 UL una ver al dla y una segunda inyeecién de placebo para asegurat la equi= valencia de grupos paralelos) (392), No se encontrd una dife- rencia estadistcamente signficativa en las DVT asintomsticas centee los dos grupos (razsin de riesgos 0:92; CI del 95%: 0468 12% p = 0:37), pero la proporcion de pacientes diagnosti- cados con embolia pulmonar por tomografia computarizada _gammagrafia de perfusion con ventilacién de alta prebubilidad © autopsia, fue significativamente mis pequeita en el grupo de LMWH (razén de riesgos, 0,51; CI del 95%; 030-088 p= 001).El etudio no tuvo en cuenta el uso de otras formas de LMWH. Estos datos sugieren que LMWH (dalteparina) ese te tamiento de elecciéin con respecto 3 UFH administrada dos veces al dia en pacientes en estado critico, Ademis, ya que el estudio lays pacientes septicémicos, la evidencia que respalda el uso dle dalteparina sobre UEH dos vecesal dia en pacientes en estado critico, posiblemente septicémicos, es silica, Del mismo modo, lun meta-anslisis de pacientes médicos generales en estado cri= ticoen comparacién con UFH dos veces al diay tres veces al dia demoste6 que el timo tratamiento fue mis efective en la pre vencidn de VTE, pero la administraciin de desis dos veces al dia, prodiujo menos hemorragias (393), Tanto los pacientes en estado ritico como los septicemicos fueron incluidos en estos anilisis, peto la cantidad es incierta, Sin embargo, a calidad de laeviden- cia respalda el uso tres veces al dia, a diferencia de dos veces al dia; hadministracién de dosis de UFH en la prevencién de VTE en pacientes médicos enfermos graves es alta (A), No obstante, |i comparacién en sepsis de LMWH con UFH des veces al dia, 0 LUFH dosveces al dia con UBH tres veves al dia, requiere extrapo- lacién, lo que degrada la categoria de los datos, No existen datos sobre la comparacién directa de LMWH con UFH administrada tes vecesal dia, ni existen estudios que comparen diectamente hy administracin de dosis de UFH dos otres veces al dia en pacien- tes septicémicos o en estado critica Por consiguiente, noes posi- ble determinar si LMWH es superior a UFH tes veces al dia 0 warn comrjournalorg,Dalinger et al sila administracién de dosis de tres veces al dias superior ab administracin dos veces al dia en sepsis. Esto degrada la catego ria dela calidad de la evidenciay, por ende, de la recomendacion, Douketis et al (394) levé a cabo un estudio de 120 pacientes en estado critico con lesion renal aguda (depuracidn de creati rina < 30mV/min) que recibieron prevencién de VTE con dalte- parina 5.000 UI diaria durante un periodo comprendido entce Fy 14 dias y que tenian al menos una concenteacién minima de anti-fuctor Xa medida, Ninguno de los pacientes presen- ‘aba bioacumulacién (concent ‘menor a 0,06 Ul/m)). La incidencia de hemorragia mayor fue lun poco mis alta que en los ensayos de otras agentes, pero ba imayoria de los otros estudios no ineluyeron pacientes.en estado critico, para los que el riesgo de hemorragia es mas alto, Ademss, |i hemorragia no correspondia con concentraciones minimas detectables (384). Por consiguiente, recomendamos que la dat- teparina sea administrada a los pacientes en estado critico con insuficiencia renal aguda (A). Los datos sobre otros LMWH son, eseasos. En consecuencia, estas formas deben evitarse 0, si se tilzan, los niveles de anti-factor Xa deben supervisarse (grado 2C). UFH no se depura renalmente y es segura (grado 1A). Los métodos mecinicos (dispositives de compresion, rmitente y medias de compresién graduada) se recomiendan, cuando la anticoagulacién ests contraindicada (395-397). Un, imeta-anilisisde 11 estudios, incluides seis RCT, publicado en la Cochrane Library concluyé que la combinacién de peevencién, farmacolégica y mecinica fue superior en cualquier modalidad solo en la prevencin de DVT y fue mejor que la compresion, sola en a prevencién de la embolia pulmonar (398), Este anil sis no se centré en la sepsis ni en pacientes en estado crtico, pero incluyé estudios de prevencién después de cirugias ortopédicas, pelvieas y cardiacas. Ademis, el tipo de prevencion farmacol6- ‘giea vari6, lo que incluyé UFH, LMWH, aspirina y warfarina Sin embargo, el riesgo minimo asociado con los dispositivos de compresion nos llevan a recomendar el tratamiento de com- binacidn en la mayoria de los casos, En pacientes de muy alto riesgo, se prefiere LMWH antes que UFH (392, 399-401), Los pacientes que reciben heparina deben estar sujetos al control del desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina. Estas recomendaciones se corresponden con aquellas desarrolladas por American College of Chest Physicians (402). U. Prevencién de ilcera gastroduodenal aguda 1, Recomendamos que la prevencién de ileera gastroduodenal aguda que utiliza bloqueante H, 0 inhibidor de la bomba de protones © administre a los pacientes con sepsis gravelcho~ «que septicémico que tienen factores de riesgo de hemorragia (grado 1B). Cuando se utiliza la prevencitin de tera gastroduodenal aguda, sigerimos e uso de inhibidores dela bomba de proto- res en lugar de antagonistas del receptor H, (H2RA) (geado. 20) 3, Sugerimos que los pacientes sin factores de riesgo no reciban tratamientos de prevencidn (grado 2B). Fundamentos. Aungue ningin estudio ha sido realizado expecificamente en pacientes con sepsis grave, os ensayos que confirman los beneticios de prevencion de tilcera gasteodtto- denal aguda en la reduccién de hemorragia gastrointestinal (GL) superior en poblaciones de UCI generales incluyeron del 20% al 25% de pacientes con sepsis (403-406), Este beneficio raw. comjoumslorg dlberia poder aplicarse a los pacientes con sepsis grave y cho- «que septicémico. Ademis, los fictores de riesgo de hemor Gl (pore), coagulopatia, ventilacion mecanica durante al menos 48 hy posible hipotensién) estan presentes con frecte los pacientes con sepsis grave y choque septicemivo (407, 408). Es poco probable que los pacientes sin estos factores de riesgo (0.2%%5 Cl del 95% 0,02-0,5) tengan hemorragias elinicamente importantes (407), Tanto los meta-anilisis anteriores como los _actuales demuestran una reducciGn inducida por la prevencién en la hhemorragia GI clinicamente significativa, la que consideramos significativa aun en la auscncia del beneficio de mortalidad probido (409-411). EL beneficio de prevencién de hhemorragia Gl superior debe sopesarse con el efecto posible (no comprobado) de aumento de pH en el estomago sobre una ineidencia mayor de VAP y una infeccién C. difcile (409, 412 413). Véanse Supplemental Digital Content 7 y 8 (Contenido dlgital complementario 7 y 8), en [http:/linksiww.com/CCM/ A615 En una hip6tesis exploratoria, consideramos (tal como lo hicieron los autores del meta-analisis) (411) la posbilidad de tun beneficio menor y un dafo mayor en la prevencién entre los pacientes que reciben nutricién enteral, pero decidimos proporcionar una recomendacién a pesir de degeadar la calidad de la evidencia. El equilibrio de beneficios y riesgos puede entonces depender de las caracteristcas individuales del paciente asi como también de ba epidemiologia local de VAP y lasinfecciones C. difcile Los fundamentos para considerar solo la supresiin de produccién de dcido (y no sucralfato) se basa en elestudio de 1200 pacientes realizado por Cook et al, donde se comparan los bloqueantes H, y el sucralfato (414). Meta anilisis mis recientes proporcionan evidencia de baja calidad que sugiere una proteccién de hemorragia GI més eficaz con el uso de inhibidores de la bomba de protones que con H2RA, (415-417). Los pacientes deben ser periédicamente evaluados en cuanto ala nevesidad continua de prevencién, V. Nutricién 1. Sugerimos la istracién de alimentos orales o enterales (ies necesaria),segtin setolere,en lugar de ayunas completas, ls administracién solo de glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas después del diagndstico de sepsis grave! chogue septicémico (grado 2 2. Sugerimos evitar a alimentacién cal6rica completa obligato- ria en ka primera semana; en su lugar, sugerimos la alimenta- cidn de dosisbaja (por ¢. hasta 300 Kea por dia), avanzando. segitn se tolere (grado 28). 3. Sugerimos la utiizacion de glucosa intravenosa y de nutri cidn enteral en lugar de la nutricién parenteral total (TPN) sola o la nutricién parenteral en combinacién con alimenta- cidn enteral durante los primeros 7 dias después del diagns- tico de sepsis grave/choque septicémico (grado 2B). 4. Sugerimos utilizar la nutrici6n sin suplementos inmunomo- duladores en pacientes con sepsis grave (grado 2C), Fundamentos. La nutricién enteral temprana posee ventajas tedricas en la integridad de la mucosa intestinal ya prevencién de translocacién bacteriana y disfuncién orginica, pero algo tambien importante es el riewo de isquemia, principalmente en pacientes hemodinamicamente inestables. Lamentablemente, ningin ensayo clinico ha abordado espe- cificamente la alimentacién temprana en pacientessepticémicos. Febrero de 2013 *Vokemen 41 Numero 2Los estudios sobre diferentes subpoblaciones de pacientes en «estado critico, principalmente pacientes quirirgicas, no son consistentes, con una gran variabilidad en les grupos de inter- vencién y de controk; todos tienen calidad metodolégica baja (418-427) y ninguno fxeevaluado de manera individual en rela cidn eon la mortalidad, con tasas de mortalidad bajas (418-120, 423, 426), Los autores de meta-analisis previamente publica- dos sobre estrategias de nutricién éptimas para el paciente en «estado critico registraron que los estudios que incluian tenian tuna heterogeneidad alta y una calidad baja (418-430). Aunque no se observ un efecto consistente sobre la mortalidad, existe evidencia debeneficiosa raiz de algunas alimentaciones enter les tempranas sobre los resultados secundarios, tales como tna redaccn en la incidencia de complicaciones infecciosss (418, 422, 426, 427-4130), una reduccién en la duracién de la ven lacién mecinica (421, 427), ademas ingresos de corta duracién, cen la UCI (421,427) y en el hospital (428). Nose demostes evi dencia de dao en ninguno de estos estudios, Por consiguiente, ‘no existe suficiente evidencia para publicar una recomendacién, sélida, pero la sugerencia del beneficio y la ausencia de danos respaldan la sugerencia de que se justfican algunos tipos de al ‘mentacién enteral, Los estudios que comporan la alimentacién enteral tem- pprana calirica completa para establecer objetivos inferiores en el enfermo en estado critico han proxtucido resultadosinconcluses, En cuatro estudios, no se observ6 ningtin efecto sobre la mor= talidad (431-434); uno registeé una menor cantidad de com- plicaciones infecciosas (431) y los demas revelaron un aumento en diarrea y vesiduos gistricos (433, 434) y un aumento en la incidencia de complicaciones infecciosas con la alimentacién cal6rica completa (432). En otro estudio, la mortalidad five mis importante con una alimentacién mayor, pero las diferencias en las estrategias de alimentacién fueron modestas y el tamano de |i muestra fue pequeio (435). Por consiguiente, a evidencia no «es suficiente para respaldar el objetivo temprano de ingestacal6- rica completa y, sin duda, existe alguna posibilidad de dans. La subalimentacion (60%-70% del objetivo) ola alimentacién teo- fica (limite superior de 500 Keal) es probablemente wna mejor cstrategia nutricional en la primera semana de sepsis geave/cho- «que septicémica, Este limite superior de alimentacién trofia es, en cierto modo, un ntimero arbitrario, pero est basado en parte cn [a utilizacién de dos estudios de un rango de 240-480 Keal (433, 49). Las estrategias de sublimentacién/alimentacion tr6- fica no excluyeron una dieta avanzada segiin tolerancia en aque= os que meforaron con rapider. Se ha comparado alguna forma de nutricién parenteral con las estrategias de alimentacién alternativas (por ej, ayunas © rnutricién enteral) en mais de 50 estudios, aunque solo uno ‘estudio exclusivamente la sepsis (436), y se han publicado ocho imeta-anilisis (428, 437443), Dos de los metanilisis resumen, las comparaciones entre nutricién parenteral y ayunas. glucoss intravenosa (437, 438), seis observan la nutricion parenteral en comparacién con La enteral (429, 439-443), dos de los que intentaron explorar el efecto de la nutricién enteral temprana (441, 442), Recientemente, un estudio mucho mis extenso que cualquier otro ensayo nutricional previo comparé pacientes de UCT aleatorizades para el uso tempeano de nutricion parente- ral para aumentar I alimentacién enteral en comparacién con, alimentacién enteral con solo la iniciacion tardia de nutricion parenteral, de ser necesaria (444). Critical Care Medicine Anticulo especial No existe evidencia directa que respalde los beneficios 0 danosde la nuteicin parenteral en laspeimeras 48 horas de sep- sis.En cambio, la evidenca se genera principalmente de pacien- tes quinirgices, con traumatismos ¥ quemadueas. Ninguno de les metandisis reporta un beneficio en la mortalidad con nutricion parenteral, excepto uno que sugiere que ly nutricin parenteral puede ser mejor que la introduc tarda de mute in enteral (4). Variowsugirieron que la nutrcion parenteral tenia mayores complicaciones infecciosis en comparacién con elayuno y laglacosa intravenosay con la nutrcion enteral (429, 431,438, 439, 442). La alimentacign enteral se asocié con una tast mis altade complicacionesenterales (por ej diarrea) que la nutcicin parenteral (438) El uso de nutecion parenteral para plementar la alimentacion enteral también fte analizado por Dhaliwal etal 440), que tampoco hall6beneficio algun. El ensayo realizado por Casaer et al (444) revelo que la iniciacion temprana de nutricién parenteral lle a ingresos mis prolon- gados en el hospital y la UCL, duraciones mas largas de soporte aficial eincidencia mis alta de infecci6n adguirida en la UC. ‘Una quinta parte de los pacientes tuvo sepsis y no existe eviden- cia de heterogencidad en los efectos del tratamiento a lo largo de Jos subgrupes, incuidos los sujetos con sepsis Pr consiguient, iin estudio sugiere la superiorcad de TPN sobre la nutri= cin enteral sola en las peimeras 24 hoeas. De hecho, existe una sugerencia de que la nutricin enteral puede ser superior a la TTPN en comparacién eon las complicacionesinfeccioas y el posible equisito de cuidados intensvos y soporte artificial a funeidn de sistema inmunitario puede modificarse a tra- vés de alteraciones en el surninistro de ciertos nutrientes, tales como arginina, utamina 0 acidos grasos omega-3. Varios est- dios han evaluado sel uso de estos agentes como suplementos nutticionales puede afectar al desarrollo de una enfermedad critica, pero muy pocos abordaron espevificamente st us tem- prano en la sepsis, Cuateo meta-anilisis evaktaron La atricicn que aumenta la inmunidad y no hallaon diferencias en la mor- taldad, ni en pacientes quirigicos ni en pacientes médicos (45-4148). Sin embargo, analizaron todos ls estudies juntos, sin importa el inmunocomponente uilizado, que posria haber comprometido as conclusiones. Otros estudios individules analizaron dietas con una combinacibn de arginina, gluta antioxidantes u omega-3 con resultados negatives (449, 450), incluido un pequeno estudio en pacientes septicémicos que registraron un aumento poco significative de la mortalidad en Uc (451,452). Avginina. 1a disponibilided de arginina es reducida en la sepsis lo que puede llevar a reduc a sintesis de dxido de nitegeno, pdida de regulacion de la microctculacidn y aumentoen la proxueci6n de superdixido y perxinitit, Sin embargo, lt administracion de arginina puede levar a una vasodiacién e hipotensién \deseadas (452, 453). Los ensayos con seres humanos sobre la administracién de -arginina han sido en general pequedos y regstraron efectos variables sobre la mortalidad (434-457). El lunico estudio en pacientes septicémicos demoste6 una mejora en la supervivencia, pero tao limitaciones en cuanto al diseno del estudio (455). Otros estudio no sugirieron beneficio alguno (449, 434, 455) ni posibles danos (435) en el subgrupo de pacientes septicémicos, Algunos autores ebservaron mejoras en Jos resultados secundarios en los pacientes septicémicos, tales como reduccionesen las eomplicaciones infecciosas (454,455) y warn comrjournalorg,