SNSIGCIDGA34/DG48-C Gred DGA34 (KUP) red D4 (HUP) Gred DG48 (KUP) ‘Gred DG52 (KUP) Gred OG54 (KUP) Gred Khas C (KUP) ‘Sie Tandakan 7] dalam patak berkonaan KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG PPPLD DGA34 (KUP) / PPPS DG48 (KUP) DAN KE ATAS [Pemohon dan Ketua Jabatan tempat pemohon bertugas hendaklah mengikut arahan seperti berikut sebelum mengisi borang permohonan ini. Arahan: 1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dalam satu salinan. 2. Maklumat yang diberikan hendaklah betul, tepat dan lengkap. Bagi pernyataan ‘tiga tahun kebelakangan", maksudnya ialah “tiga tahun berturutan sebelum tahun permohonan”. 3. Semua dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan. 4, Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan . 5, Borang permohonan hendaklah dikemukakan dalam sampul surat berlakri dan ditulis JNS/GC/DGA34/DG48-C pada sudut atas sebelah kiri, kepada: Pemohon dati Sekolah Pemohon dari Kolej Matrikulasi, Kolej Komut Institut Perguruan, Politeknik dan j ne Institut Aminuddin Baki Ketua Nazir Negeri Ketua Nazir Sekolah |] Jemaah Nazir Sekolah Jemaah Nazir Sekolah || Kementerian Pelajaran Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia Aras 3~ 5, Biok E15, Kompleks Kerejaan Parcel E, (Alamat JNS negeri berkenaan) Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 Putrajaya (up. Urus Setia Pengurusan Pencalonan Guru | (up. Cawangan Pengurusan Guru Cemerlang) | Cemerang) | 6. Borang permohonan boleh dikemukakan ke alamat di atas sepanjang tahun.Nama Pemohon Tempat Bertugas SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN Bil. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Tandskan 1 | Kad Pengenalan 7 : 2 | Surat Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang 3 | Surat Pengesahan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang | 4 | Surat Kelulusan Pengisytiharan Harta Terkini 5 | Surat Kenyataan Tatatertib 6 | Sill Akademik dan Ikhtisas 7 | Jadual waktu mengajar terkini - 8 | Keputusan Peperksaan Tahap Kecekapan (PTK) atas gred sekarang = 4 9 | Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) 3 tahun terakhir 10 | Buku Rekod Perkhidmatan +1 | Lampiran 71 bagi Tapisan Keutuhan 8PR_ 12. | Sif, surat penghargaan dan dokumen lain yang boleh menyokong = permohonanMAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN Gambar /PERINGATAN | @. Bagi pilihan bertanda(*) potong yang tidak berkenaan. '. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupl, sila kepiikan helaian tambahan. 1. Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan) | 2. No. Kad Pengenalan: 3. Tarikh Lahir: 4, Jantina: *Lelaki / Perempuan 5. Keturunan: 6. Umur pada 1 Januari 20__: tahun bulan (Tahun permohonan) 7. Tempat kediaman a. Alamat Rumah b. _ No. Telefon: c. No. Tel, Bimbit: d.— Alamat emel : 8 Tempat Bertugas Sekarang a. Nama dan Alamat +b. No. Telefon: c. No. Faks: d. — Alamat emel: 9. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): 10. Skim Perkhidmatan Sekarang:cr 12. 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19. 20. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang : Jawatan Sekarang: *PPPLD / PPPS Gred Jawatan: Pengisytiharan Harta terkini a. Tarikh lulus : b. No. Rujukan Surat Kelulusan : Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) a. Tarikh lulus : b. Tahap/Aras PTK: c. No. Rujukan Surat Kelulusan: Kelulusan Akademik dan Ikhtisas Bil. Kelulusan ‘Tahun Pengkhususan Mata Pelajaran / Bidang yang dipohon : Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan : tahun bulan21. 22. 23. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan. [- Waktu Mengajar Mata Pelajaran/ —_|Tingkatan/| Seminggu . aun Bidang Tahun | py Jumiah \nstitusy jlangan | “umla 20__ 20__ 20__ Pengalaman berkhidmat sebagai guru. Bil. | Nama Sekolah / Institusi | Tarikh Grea _| Mata Pelajaran/Bidang Jawatan _ 7 2 : _ > : _ Tugas dan sumbangan bagj tiga tahun kebelakangan. a. Sekolah / Institusi Bil Tugas / Sumbangan Tarikh Penganjur 1 2 3 424. b. Daerah / Negeri Bil Tugas / Sumbangan Tarikh Penganjur Kebangsaan / Antarabangsa Bil, Tugas / Sumbangan Tarikh Penganjur Progra m latihan yang dihadiri bagi tiga tahun kebelakangan. Program Latihan Tarikh Pengajur25. 26. Kajian, kertas kerja dan penulisan ilmiah yang telah dihasilkan bagi tiga tahun kebelakangan. Bil, Tajuk Tahun 1 tiga tahun kebelakangan. Anugerah/ Penghargaan / Sijl Kepujian yang telah diterima dalam tempoh Bil Nama Tahun 127. Inovasi yang telah dihasilkan bagi tiga tahun kebelakangan. Terangkan,28. Huraikan dalam 500 hingga 1000 patah perkataan bagi setiap perkara berikut: a. Sumbangan dan komitmen anda kepada organisasi. b. Sumbangan anda dalam meningkatkan prestasi pelajar dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dipohon. c. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pengajaran dan pembelajaran mata pelajaran / bidang yang dipohon. d. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru CemerlangPENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Tandatangan: ULASAN KETUA JABATAN PENGESAHAN KETUA JABATAN Sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan Tarikh (Nama: Cop Jawatan :