JNSIGCIDGA32IDG44 Gred DGA32 (KUP) Gred DG44 (KUP) ‘Sila tandakan {7} dalam patak berkenaen | KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG PPPLD DGA32 (KUP) / PPPS DG44 (KUP) Pemohon dan Ketua Jabatan tempat pemohon bertugas hendaklah mengikut arahan seperti berikut sebelum mengisi borang permohonan ini. Arahan: 1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dalam satu salinan. 2. Maklumat yang diberikan hendaklah betul, tepat dan lengkap. Bagi pemyataan “tiga tahun kebelakangan’, maksudnya ialah “tiga tahun berturutan sebelum tahun permohonan’. 3. Semua dokumen sokongan yang dilampirkan mestilah disahkan 4. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah mendapat pengesahan Ketua Jabatan . 5. Borang permohonan hendaklah dikemukakan dalam sampul surat berlakri dan ditulis JNSIGC/DGA32/DG44 pada sudut atas sebelah kiri, kepada: Pemohon dari Kolej Matrikulasi, Kolej Komuniti, Pemohon dari Sekolah Institut Perguruan, Politeknik dan Institut Aminuddin Baki Ketua Nazir Negeri Ketua Nazir Sekolah Jemaah Nazir Sekolah Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia ‘Aras 3 5, Blok E15, Kompleks Kerajaan Parcel E, (Alama JNS negeri berkenaan) Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekuluan 62604 Putrajaya (up. Unus Setia Pengurusan Pencalonan Guru | (u.p. Cawangan Pengurusan Guru Cemeriang) Cemeriang) 6. Borang permohonan boleh dikemukakan ke alamat di atas sepanjang tahunNama Pemohon Tempat Bertugas. 2 aaccsccccsssesssernseesnseee SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN permohonan Bil Dokumen yang Perlu Dilampirkan cae 1 [KadPengenaian _ i 2 | Surat Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang 3. Surat Pengesahan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang 4 | Surat Kelulusan Pengisytiharan Harta Terkini 5 | Surat Kenyataan Tatatertib 6 | Sijil Akademik dan Ikntisas 7 _| Jadual waktu mengajar terkini 8 | Keputusan Peperiksaan Tahap Kecekapan (PTK) atas gred sekarang 9 | Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) 3 tahun terakhir 10 | Buku Rekod Perkhidmatan a | 11 | Lampiran 71 bagi Tapisan Keutuhan BPR 12_| Sijl, surat penghargaan dan dokumen lain yang boleh menyokongMAKLUMAT PERIBAD! DAN PERKHIDMATAN Gambar PERINGATAN 4. Bagi pilihan bertanda (*) potong yang tidak berkenaan. '. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupl, sila kepitkan helaian tambahan. 1. Nama (delam huruf besar seperti dalam kad pengenalan): 2. No. Kad Pengenalan: 3. Tarikh Lahir: 4. Jantina: *Letaki / Perempuan 5. Keturunan: 6. Umur pada 1 Januari 20_ (Tahun permohonan) Tahun Bulan 7. Tempat Kediaman a. Alamat Rumah b. No. Telefon: c. No. Tel. Bimbit: d. — Alamat emel: 8, Tempat Bertugas a. Nama dan Alamat b. No. Telefon: c. No. Faks: d.— Alamat emel: 9. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian):10. Skim Perkhidmatan Sekarang: 11. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: 12, Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: 13. Jawatan Sekarang : * PPPLD / PPPS 14. Gred: * DGA29/DG44 15. Perisytiharan Harta terkini a. Tarikh lulus + b. No. Rujukan Surat Kelulusan: 16. Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada. 17. _ Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) a. Tarikh lulus : b. Tahap/Aras PTK: c. No. Rujukan Surat Kelulusan: 18. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas Bil, Kelulusan Tahun Pengkhususan 19. Mata Pelajaran / Bidang Yang Dipohon : 20. — Pengalaman mengajar mata pelajaran / bidang dipohon sehingga tarikh permohonan : tahun bulan21. Pengalaman mengajar mata pelajaran / bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan. Waktu Mengajar vn | Mata Pelajaran / | Tingkatan! Seminggu , a Bidang Tahun |G Jumlah Institus! jlangan | Sumit 20__ 20__ 22. | Tugas / Sumbangan di institusi selain daripada mengajar bagi tiga tahun terakhir. Bil, Tugas / Sumbangan Tahun23, Program perkembangan staf yang telah dikkuti bagi tiga tahun kebelakangan. Bil, Nama Program / Latihan Tarikh Penganjur 24. Bahan yang dihasilkan untuk meningkatkan keberkesanan pengajaran dan pembelajaran (seperti bahan multimedia, modul dan garis panduan pembelajaran pelajar).. Bil Tajuk Tahun | Kumpulan Sasaran 1 25. Anugerah / Penghargaan / Surat Kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan.. Bil ‘Anugerah / Penghargaan / Surat Kepujian Tahun 1 alo26. Huraikan dalam 150 hingga 200 patah perkataan bagi setiap perkara berikut a b. Sumbangan dan komitmen anda kepada organisasi. Sumbangan anda dalam mempertingkatkan prestasi pencapaian_pelajar dalam mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dipohon Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pengajaran dan pembelajaran mata pelajaran / bidang yang dipohon. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru Cemerlang.PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Tandatangan: Tarikh : ..... ULASAN KETUA JABATAN PENGESAHAN KETUA JABATAN Sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan Tarikh : . (Nama =) Cop Jawatan :