VALORACION

NEUROLOGICA

MARIA EUGENIA FERNANDEZ I

INTRODUCCION

Los pacientes que

requieren valoracin
neurolgica no son slo
aquellos que han sufrido
trauma directo o
enfermedad del sistema
nervioso, tambin se
incluyen aquellos con
compromiso de la funcin
neurolgica por
desequilibrio metablico.

Un examen neurolgico completo debe hacerse a

intervalos regulares e incluir la valoracin de:

El nivel de conciencia
La actividad pupilar
La funcin sensitiva
Patrn respiratorio
Los signos vitales
La respuesta motora

Valoracin del nivel

de
conciencia.
La mayor parte de las
alteraciones de la conciencia
siguen un recorrido rostrocaudal, es decir, desde la
corteza hasta el tronco
cerebral
pasando
por
estructuras intermedias, y
clnicamente se expresa de
menos a ms grave por
letargia,
obnubilacin,
estupor y coma.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La escala de Glasgow que

mide la respuesta verbal,
respuesta motora y apertura
de prpados se utiliza para
valorar el estado de
conciencia
En 1977 Jenett y Teasdale
elaboraron una ESCALA DE
COMA DE GLASGOW, para
comas postraumticos, pero
puede ser utilizada para
comas de otro origen.

Apertura de Ojos
Espontnea
4
En respuesta a la voz
3
En respuesta al dolor
2
Sin respuesta
1

Obedece ordenes
Respuesta Motora

6
Localiza dolor
5
Alejamiento del dolor
4
Flexin anormal
(rigidez de decorticacin)
3
Extensin
(rigidez de descerebracin)
2
Sin respuesta
1

Respuesta Verbal

Orientada

Desorientada
4
Palabras inusuales
3
Sonidos incomprensibles
2
Sin respuesta
1

ESCALA DE GLASGOW

Los valores de los tres

indicadores se suman y
dan el resultado en la
escala de Glasgow.
El nivel normal es 15 (4
+ 5 + 6) que corresponde
a un individuo sano. El
valor mnimo es 3 (1 + 1
+ 1).

ESCALA DE GLASGOW

Su interpretacin va de
acuerdo con las
puntuaciones y son las
siguientes:
Coma Leve .... 13-15 puntos
Coma Moderado.. 9-12
puntos
Coma severo.... 8 Puntos
para abajo

VALORACIN DE LA ACTIVIDAD
PUPILAR

La contraccin pupilar la
controla el nervio
culomotor o tercer par
craneal, que parte del
tronco enceflico, debido
a esto cualquier cambio
pupilar puede implicar
una posible lesin de
uno de estos.

VALORACION PUILAR

Describa el tamao de la
pupila, en milmetros y
comprelo con la otra,
por ejemplo, la derecha
es mayor o menor que la
izquierda.

VALORACION PUPILAR

Describa el reflejo
luminoso consensual
como presente o
ausente, ste permanece
intacto cuando no hay
dao en el nervio
culomotor y las
conexiones del
mesencfalo.

VALORACION PUPILAR

Describa la presencia o
ausencia del reflejo cilio
espinal (dilatacin pupilar
ipsilateral a la
estimulacin del msculo
trapecio).

VALORACION PUPILAR

Se observar el tamao,
igualdad y reactividad. Debe
realizarse en un ambiente
con luz tenue evitando que
un foco de luz ilumine ms
una que otra parte del
cuerpo, dirigiendo una
linterna o foco potente desde
el ngulo externo del ojo
hacia el interno.

VALORACION PUPILAR

En estados de letargia y
obnubilacin producidos
por opiceos,
barbitricos e
insecticidas
organofosforados se
produce marcada miosis.

VALORACION PUPILAR

Todo lo contrario ocurre

si la intoxicacin es por
atropina, alcohol,
cocana,
psicoestimulantes
(anfetaminas, efedrina),
antidepresivos,
insecticidas
organoclorados y hongos
(amanita).

VALORACION PUPILAR

La anisocoria debe
orientar siempre
hacia la existencia
de una lesin
ocupante de
espacio
intracraneal; la
causa es la
compresin del III
par craneal.

VALORACION PUPILAR

La exploracin de las pupilas es fundamental en

la valoracin del paciente con trastornos de
conciencia. Los procesos patolgicos que
afectan las vas parasimpticas originan una
midriasis, mientras que las lesiones de las vas
simpticas provocan miosis, acompaada de
ptosis y exoftalmos (sndrome de ClaudeBernard-Horner). Las lesiones protuberanciales
ocasionan pupilas miticas que responden
dbilmente a la luz. Las lesiones mesenceflicas
y del III par producen pupilas dilatadas poco
reactivas.

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

Se puede valorar la
visin central y o
perifrica

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

Audicin y capacidad de
compresin de la
comunicacin.

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

Se deber valorar el
sentido de la posicin
muscular y articular.

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

Se debe valorar la
sensibilidad perifrica,
superficial y la
sensibilidad profunda,
as como dolor muscular
y articular

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA
Deben

valorarse las sensibilidades

tctil, dolorosa y trmica.

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

La sensibilidad tctil
se explora con
ayuda de un
algodn o trozo de
papel.

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

La sensibilidad
trmica se puede
valorar con ayuda
de dos tubos de
ensayo, uno con
agua fra (10 C) y
otro con agua
caliente (45 C).

VALORACIN DE LA FUNCIN
SENSITIVA

La sensibilidad
dolorosa, se valora
puncionando la piel
del paciente con la
punta de un alfiler
hasta que aqul
refiere aparicin de
dolor.

VALORACION DEL PATRON

RESPIRATORIO
Los patrones de respiracin
espontnea tambin tienen
una buena correlacin con
los niveles de afectacin
cerebral en el coma. E n la
prctica clnica son poco
utilizadas ya que las
medidas teraputicas lo
imposibilitan (intubacin con
respiracin asistida).

PATRON RESPIRATORIO

Respiracin
CHEYNE
STOKES: Periodo de
hipernea creciente en
intensidad seguidas de
otra de apnea que
siempre son ms cortas.
Se
relaciona
con
afectacin hemisfrica
bilateral con tronco
cerebral intacto.

PATRON RESPIRATORIO

La
hiperventilacin
neurgena central o
respiracin
de
KUSSMAUL consiste en
hiperventilacin
con
inspiracin y espiracin
forzada,
rpida
y
mantenida; indica dao a
nivel de mesencfalo.

PATRON RESPIRATORIO

Respiracin
apnica:
pausas
respiratorias
prolongadas en posicin
de inspiracin y de
carcter rtmico, es la
expresin de afectacin
a nivel protuberencial.

PATRON RESPIRATORIO
Respiracin atxica:
Caracterizada por patrn
respiratorio
irregular,
alternando
inspiraciones
profundas
con
otras
superficiales sin ningn ritmo
y que indican afectacin a
nivel del puente y bulbo
donde se localizan los
centros respiratorios.

VALORACIN DE LOS SIGNOS

VITALES

La valoracin de los
signos vitales del
paciente complementa el
examen neurolgico.

Temperatura

La hipertermia aumenta las

necesidades metablicas del
sistema nervioso central
(SNC). La actividad
convulsiva y/ o la lesin del
hipotlamo, que acta como
centro regulador de la
temperatura, puede producir
alteraciones trmicas.

Temperatura

La hipotermia, si es
extrema, puede conducir
a arritmias cardacas, y
no se ha demostrado
que sta sea de utilidad
teraputica en la
prevencin o tratamiento
de los efectos
secundarios de las
lesiones cerebrales.

Respiracin

Es la que proporciona
mayor informacin sobre
el funcionamiento del
cerebro. Deber
observarse la frecuencia
y calidad respiratoria.

Pulso y presin arterial

Son parmetros poco

fiables al inicio de la
enfermedad cerebral, los
cambios ocurren
tardamente y aparecen
cuando ha empezado a
deteriorarse el nivel de
conciencia del paciente.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

La funcin motora est

controlada por reas
cerebrales, de stas
parten ciertos impulsos a
travs de las grandes
vas motoras

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Observe
cuidadosamente seis
puntos: fuerza muscular,
tono muscular, postura,
coordinacin muscular,
reflejos y movimientos
anormales, si los hay.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Cuando existe
movimiento debe anotar
la mejor respuesta, por
ejemplo en la flexin de
una extremidad y
extensin de la
extremidad contralateral,
se anotar la flexin
como la mejor respuesta.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Se puede descubrir
hemiplejia al levantar
ambos brazos de la
cama y soltarlos en
forma simultnea; el lado
paralizado se mover
con mayor rapidez y
soltura que el lado
normal.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

La paratona es el
aumento de la
resistencia muscular al
movimiento pasivo en
cualquier parte del
cuerpo. La decorticacin
se asocia con lesiones
de la cpsula interna o
de los hemisferios
cerebrales.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Para valorar la fuerza

muscular del paciente
comprela con su propia
resistencia muscular,
compruebe la capacidad
de presin de ambas
manos al mismo tiempo,
pdale al paciente que le
apriete los dedos tan
fuerte como pueda.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Compruebe la fuerza de
flexin y extensin,
haciendo que tire y
empuje contra la
resistencia ejercida por
usted, pdale que jale y
empuje sus manos.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Para valorar
adecuadamente el tono
muscular del paciente,
flexione y extienda las
extremidades de ambos
lados y compruebe la
resistencia que el
paciente ejerce ante sus
movimientos.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

La valoracin de los reflejos

ms importantes: el de
parpadeo (amenaza),
nauseoso y de deglucin,
plantar y oculoceflico nos
indican daos en algunos
pares craneanos o en su sitio
de origen y son altamente
localizadores de la lesin.

El reflejo oculoceflico

Se desencadena con los ojos

abiertos y mediante giro de la
cabeza con rapidez de un
lado hacia el otro. El paciente
comatoso
cuyo
tallo
enceflico
este
intacto
dirigir los ojos en la
direccin opuesta a aquella
en que se gira la cabeza,
como si an estuviera
mirando hacia delante en la
posicin inicial.

Reflejo oculovestibular

Se realiza con la cabeza

elevada 30 grados en el
paciente que tiene la
membrana del tmpano
intacta, inyectndose agua
helada en el conducto
auditivo. Si el tallo enceflico
esta intacto el paciente
reaccionar
con
una
desviacin conjugada de los
ojos hacia el odo en que se
este introduciendo el agua.

Relejo corneal

Se
desencadena
haciendo contacto suave
en la crnea con una
gasa estril, se produce
parpadeo y desviacin
del ojo hacia arriba y
demuestra que el tallo
enceflico est intacto.

Reflejo nauseoso

Los pares craneales IX y

X se estudian por medio
del reflejo nauseoso, al
tocar la parte posterior
de la faringe.

Reflejo plantar

Para valorar el reflejo plantar

frote suavemente el borde
lateral de la planta del pie del
paciente, si el paciente hace
una dorsiflexin del dedo
gordo y los restantes se
abren en abanico indica
lesin de la motoneurona
superior (reflejo de Babinski)
ya que la respuesta normal
es la flexin de los dedos de
los pies.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Cuando valore el
funcionamiento motor,
est alerta para detectar
movimientos anormales,
como convulsiones y
temblores.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

Los puntos de estmulo

doloroso ms usados
son la presin
supraorbitaria,
pinzamiento del rea
mamilar o de alguna
parte de los miembros y
compresin del esternn.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA

En el siguiente paso, el paciente adopta

espontneamente postura de DECORTICACIN
caracterizada por hiperextensin de miembros
inferiores con flexin de los superiores que se
exacerba con los estmulos dolorosos. Es indicativo de
afectacin dienceflica.

VALORACIN DE LA FUNCIN
MOTORA
Cuando el paciente adopta espontneamente

postura de DESCEREBRACIN, el nivel de

afectacin alcanza al mesencfalo, indicacin
de afectacin grave y signo de alarma