FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA CAPACITACION DIRECCION

DE SEGURIDAD Y SALUD

DATOS DEL EVENTO

Nombre del curso:

FUNDAMENTOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO

El evento est dirigido para pequeas y medianas empresas que deseen conocer los principios bsicos
el cumplimiento legal en relacin a la Seguridad y Salud en el Trabajo
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombres Completos:
Cedula de ciudadania

Telfono convencional

Correo electronico
Cargo en la empresa

Area/Departamento

DATOS DE LA INSTITUCION /EMPRESAS

Nombre de la empresa
Actividad Economica
RUC
Direccin
Nmero de contacto
OTRA INFORMACION
Ha recibido antes capacitacin relacionada a SST*?

SI

No

Cul fue el tema tratado?

En qu Institucion?

Firma de asistente (s)

Fecha:

Firma y sello de la empresa

* SST = Seguridad y Salud en el Trabajo

Nota 1: Favor remitir lleno este formato y enviarlo UNICAMENTE por correo electrnico a
seguridadysalud@mrl.gob.ec, enviar un formulario por asistente, mximo dos por empresa.
Posterior a la recepcin de los documentos, le confirmaremos su cupo va telefnica o correo electrnico.
Nota 2: Las capacitaciones se realizan los das viernes cada 15 das y tienen una duracin de 4 horas.