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Inmunologa
Inmunologa
ndice
TEMA 1. ESTRUCTURA DEL SISTEMA INMUNE. .................................................................1
1.1. Introduccin. Inmunidad. ...........................................................................................1
1.2. rganos del sistema inmune. .....................................................................................1
TEMA 2. INMUNOGLOBULINAS Y OTRAS MOLCULAS DEL SISTEMA INMUNE. .........2
2.1. Estructura y funcin de las inmunoglobulinas. ...........................................................2
2.2. Clases de inmunoglobulinas. ......................................................................................3
2.3. Antgenos, Idiotipos y epitopos. ................................................................................4
2.4. Cambio de clase de inmunoglobulina. ........................................................................4
TEMA 3. CLULAS DEL SISTEMA INMUNE. .........................................................................4
3.1. Linfocitos T. ................................................................................................................4
3.2. Linfocitos B. ...............................................................................................................6
3.3. Linfocitos granulares grandes. Clulas NK. ................................................................6
3.4. Clulas presentadoras de antgeno (CPA). .................................................................7
TEMA 4. LA RESPUESTA INMUNE. ........................................................................................7
4.1. Respuesta inmune. .....................................................................................................7
4.2. Respuesta de anticuerpos primaria y secundaria........................................................7
4.3. Respuestas de las clulas T. Citotoxicidad. .................................................................8
4.4. Alorreactividad. ..........................................................................................................8
4.5. Tolerancia. ..................................................................................................................8
TEMA 5. COMPLEMENTO. ......................................................................................................9
5.1. Funciones del Complemento. ....................................................................................9
5.2. Vas de activacin del complemento. .........................................................................9
5.3. Va comn. .................................................................................................................9
5.4. Regulacin del complemento. ....................................................................................9
5.5. Receptores para el complemento. .............................................................................9
5.6. Solubilizacin y eliminacin de inmunocomplejos. .....................................................9
5.7. Complemento e inflamacin. .....................................................................................9
5.8. La cascada de las quininas. .......................................................................................10
TEMA 6. EL COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD. .................................11
6.1. Introduccin. ............................................................................................................11
6.2. Molculas CPH de clase I y de clase II. ....................................................................11
6.3. Gentica del sistema HLA. .......................................................................................11
6.4. Polimorfismo HLA y nomenclatura. .........................................................................12
6.5. CPH y enfermedad. .................................................................................................12
TEMA 7. INMUNOLOGIA CLINICA. ....................................................................................12
7.1. Evaluacin de la inmunidad. .....................................................................................12
7.2. Trasplante de rganos. .............................................................................................13
7.3. Reacciones de hipersensibilidad. ..............................................................................14
Inmunologa
TEMA 1. ESTRUCTURA DEL SISTEMA INMUNE.
1.1.
Introduccin. Inmunidad.
La Inmunologa es la ciencia encargada del estudio del Sistema Inmune (SI) y las patologas con l relacionadas. El sistema inmune es
el encargado de proteger al individuo de las agresiones de otros seres
vivos procedentes del medio ambiente exterior (microorganismos,
helmintos, etc.) o del propio medio interno (clulas neoplsicas).
El SI, en vez de ser una estructura integrada por rganos y
aparatos, es ms bien, una red de clulas distribuidas por todo el
organismo, intercomunicadas y perfectamente coordinadas.
Estas clulas tienen una gran movilidad y pueden localizarse en
la sangre o situarse en rganos, como el ganglio, en tejidos, como
la pulpa blanca del bazo, o bien encontrarse dispersas en el seno
de tejidos pertenecientes a otros rganos o aparatos, como los linfocitos localizados en el tejido conjuntivo.
Funcionalmente, el sistema inmune est integrado por dos grandes sistemas o mecanismos defensivos frente a los agentes extraos
virtualmente patgenos: la inmunidad natural y la adaptativa.
1.2.
El microambiente de la mdula sea que determina la maduracin de los linfocitos B no se conoce con precisin, consiste en
la liberacin de factores solubles (como la IL-7) y estimulaciones
yuxtacrinas que llevan a cabo las clulas del estroma medular. Tambin es muy importante la interaccin de las clulas inmaduras con
protenas de la matriz extracelular.
TIMO.
Es un rgano linfoepitelial, de forma bilobulada, imprescindible
para la adquisicin de la inmunocompetencia de los linfocitos
T durante los primeros aos de la vida. El perodo clave de este
proceso lo constituira el desarrollo ontognico, ya que la extirpacin del timo a un adulto (o al nal de la adolescencia, con el
desarrollo del sistema inmunitario completo) no implica un dcit
inmunitario.
El rgano deriva de un esbozo epitelial formado a partir de la
3 y 4 bolsas farngeas, y es el primer rgano linfoide que aparece.
El tamao del timo aumenta a lo largo de la vida fetal y postnatal
hasta alrededor de la pubertad, momento a partir del cual empieza
a involucionar. En el adulto la produccin y maduracin de los
linfocitos T tiene lugar en la mdula.
Figura 1.
GANGLIOS LINFTICOS.
Tienen una forma similar a la del rin, con un una longitud y grosor,
respectivamente, inferiores a 1 y 0,5 cm, en condiciones siolgicas. Cuando se desencadena una respuesta, el tamao aumenta.
Histolgicamente se distinguen tres zonas.
Corteza, donde se localizan los linfocitos B formando los folculos linfoides primarios y secundarios (son los que tienen centro
germinal).
Paracorteza, poblada por linfocitos T dispuestos de manera
difusa.
Mdula. Contiene linfocitos B y T. Los cordones medulares,
que parten de la paracorteza como prolongaciones de tejido
linfoide en la mdula, contienen la mayor parte de las clulas
plasmticas que existen en el ganglio.
Los linfocitos T son la poblacin linfocitaria mayoritaria en el
ganglio, considerado en conjunto.
Pg. 1
Figura 3.
Figura 2.
Pg. 2
Con pepsina se consigue un fragmento bivalente (que reconoce dos antgenos), llamado F(ab)2 (fraccin Fab doble) y dos
pptidos grandes llamados pFc, as como pequeos fragmentos
peptdicos que derivan de la zona de la molcula situada entre
F(ab)2 y pFc.
FUNCIONES DE LAS IG.
1) Unin especca con el antgeno. Reside en el fragmento Fab,
en una hendidura que se forma en la conjuncin de las regiones
VH y VL, es decir, los dominios variables de las cadenas ligera y
pesada. El grado de complementariedad para el antgeno (Ag)
que presenta esta hendidura es lo que determina la especicidad del anticuerpo. Dentro de las regiones VH y VL existen 3
regiones hipervariables (HR 1, 2 y 3), que son las que forman las
paredes del sitio de combinacin con el antgeno y determinan
su complementariedad para ste.
Inmunologa
2) Funciones efectoras. Mediadas por los dominios constantes de
las cadenas pesadas, concretamente CH2 y CH3 (regin Fc). Las
ms importantes son:
Activacin del complemento.
Unin a los receptores para el Fc de las clulas fagocticas,
con lo que facilita la fagocitosis.
Unin a los receptores para el Fc de los mastocitos, baslos
y eosinlos.
Capacidad de atravesar membranas del organismo, como
la placenta (slo la IgG).
Las distintas clases y subclases de Ig presentan variaciones en
su capacidad de desarrollar dichas funciones.
1200
200
120
0,05
23
+++
+ ++
++ +
+ ++
++ +
+ ++
2.2.
70
20
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++ +
++ +
+++
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+++
++ +
23
23
23
Clases de inmunoglobulinas.
IgA. Est presente en suero y secreciones. Es la IG predominante en las secreciones externas: tubo digestivo, rbol traqueobronquial, nasofaringe, leche y calostro, saliva, lgrimas, bilis
y ujo vaginal, donde acta localmente neutralizando posibles
patgenos.
La IgA srica es en su mayor parte monomrica (ms del 80%).
Existen dos subclases de IgA: IgA1 e IgA2 (en funcin de cambios de
aminocidos en su cadena pesada alfa). La IgA2 constituye slo el
10% de la IgA srica, mientras que en las secreciones es algo superior
al 50%. La mayor parte de la IgA de las secreciones es dimrica, est
formada por dos molculas de IgA unidas covalentemente (puente
disulfuro) con la cadena J y con un polipptido conocido por componente secretor (CS). Esta ltima unin generalmente no incluye
enlaces covalentes. El CS es sintetizado por las clulas epiteliales
(mientras que la cadena J es fabricada por la clula plasmtica) y
aparece expuesto en el polo basal de la membrana de stas, donde
acta como un receptor de gran anidad para el dmero de IgA. Una
vez secretada al lquido intersticial, la IgA dimrica se une al receptor
para inmunoglobulinas de la membrana de las clulas epiteliales,
el dmero IgA-receptor es endocitado y transportado hacia la parte
apical de la membrana celular, pasa a la luz del epitelio, donde el
receptor es escindido quedando un fragmento unido a la IgA, que a
partir de ahora se llama componente secretor, y el otro en la membrana celular. La unin del CS a la IgA conere una mayor resistencia al
ataque de enzimas proteolticas presentes en el medio extracelular,
al cubrir zonas sensibles a dicho ataque, como la regin bisagra, lo
que permite que los anticuerpos de clase IgA puedan actuar en las
secreciones y proteger las mucosas, impidiendo o bloqueando la
adhesin de los microorganismos.
Algunos autores sostienen que la IgA tambin puede actuar
como una barrera contra alergenos alimentarios.
Figura 4.
Antgeno y epitopos.
IgD. Su concentracin srica es muy baja en los sujetos normales. Los linfocitos B, cuando alcanzan el estadio de plena madurez
Pg. 3
2.3.
Antgeno. Es una molcula que, al ser introducida en un individuo, desencadena una respuesta inmune frente a ella. Generalmente
un antgeno es, a su vez, inmungeno, es decir, capaz de despertar
per se la respuesta inmune frente a l mismo.
Epitopo. Es la regin concreta de un antgeno donde se une el
anticuerpo (entre 15 y 20 aminocidos). Un antgeno suele tener
varios epitopos distintos. El conjunto de todos los epitopos constituye una fraccin muy minoritaria de la estructura del antgeno.
A los eptopos tambin se les llama determinantes antignicos.
Haptenos. Son sustancias qumicamente denidas de poco peso
molecular, que por s solas no son inmungenas, pero que pueden
comportarse como inmungenas si se unen covalentemente a otra
molcula ms grande (portador o carrier), por lo que algunos
autores los denominan antgenos incompletos.
Idiotipo. Es el conjunto de determinantes antignicos situados
en las regiones variables de las cadenas pesada y ligera de una IG,
dicho de un modo ms simple, es la zona que determina su actividad anticuerpo.
Isotipos son los distintos tipos de inmunoglobulinas frente a
los que se pueden formar por combinacin de las diferentes cadenas pesadas y ligeras, es decir, las distintas clases (G, M, A, D y E) y
subclases (G1,G2, etc.) de inmunoglobulinas.
2.4.
Los linfocitos B maduros, que presentan como receptores de membrana IgM e IgD, al diferenciarse, dejan de expresar IgD y las clulas
plasmticas pasan a sintetizar la misma IgM que antes se expresaba
en la membrana pero ahora en forma de molcula de secrecin , que
presentan como receptores de membrana o soluble (sin la porcin
de aa transmembrana).
Algunos de los miembros del clon experimentan el cambio de
clase de la Ig pasando a secretar IgG o IgA en lugar de IgM, pero
conservando la misma regin VH-VL propia de dicho clon, es decir,
la misma especicidad de reconocimiento del antgeno.
Este cambio de clase es inducido en el linfocito B por la interaccin en la sinapsis inmunolgica con el linfocito T de los receptores de membrana CD40, del linfocito B con CD40L (CD154) del
linfocito T. El mecanismo gentico de base es una reordenacin en
la que intervienen las regiones S (Switch=Conmutador) que existen
delante de cada gen C.
Exclusin isotpica. Una misma clula B y su clon (clulas
derivadas de una misma clula progenitora por divisin celular)
slo expresan cadenas ligeras kappa o lambda y jams ambos tipos
simultneamente.
Exclusin allica. Una clula B slo expresa los genes de las
cadenas pesadas y ligeras de uno de los alelos de los cromosomas
homlogos (el materno o el paterno), el otro jams ser expresado
por esa clula.
Pg. 4
3.1.
Linfocitos T.
Inmunologa
geras, slo tienen genes V y J. Las beta y delta poseen genes V, D y J,
como las cadenas pesadas.
El RCT reconoce un fragmento peptdico del antgeno unido a
las molculas del CPH.
Asociado al dmero RCT se encuentra un complejo de molculas
encabezado por CD3, el cual est involucrado en la transmisin de
la seal de activacin a travs de la membrana plasmtica (transduccin) y es un marcador caracterstico del linfocito T.
Figura 5.
Restriccin histocompatible.
SINAPSIS INMUNOLGICA.
Se denomina sinapsis inmunolgica al conjunto de interacciones
que se producen entre el linfocito T y la clula presentadora de
antgeno, con la nalidad de producir la activacin del linfocito T
y poner as, en marcha, la respuesta inmune. Estas interacciones
consisten principalmente, en seales recibidas por receptores de
membrana.
Pg. 5
3.2.
Linfocitos B.
Linfocito B
Ig de superficie, CD 19, CD 20
LinfocitoT
CD3, CD2, CD 5, CD 7
NK
CD 16, CD 56
Mieloide
CD 14
Leucocitos
CD 45
RECEPTOR DE LA CLULA B.
El receptor tpico del linfocito B y el que le da la especicidad para
el antgeno es la inmunoglobulina de supercie. Existen dos formas
de inmunoglobulinas: las de membrana y las de secrecin (o forma
soluble); las primeras poseen unos cuantos aminocidos extras que
constituyen la porcin transmembrana.
Asociadas a la inmunoglobulina de supercie existe una serie
de molculas cuyo conjunto constituye el receptor de la clula B
(RCB). La misin de ste es activar a la clula cuando se je en l
el antgeno.
Las principales molculas que forman parte del receptor son:
Inmunoglobulina: generalmente es IgM pero tambin puede
ser IgD.
CD19, forma un complejo con el CD21 que contiene una tirosnquinasa.
CD21, receptor para el fragmento C3d del complemento y virus
Epstein Barr.
En el proceso de activacin del linfocito B, del mismo modo
que en el del T, es necesaria la interaccin de otras molculas de
membrana adems del propio receptor.
Figura 6.
Pg. 6
Linfocitos B CD5+. Una subpoblacin de los linfocitos B maduros expresa la molcula CD5, que es caracterstica de las clulas T, y
se les denomina linfocitos B-1. La poblacin mayoritaria de linfocitos B (Linfocitos B-2), no expresan en su membrana la molcula
CD5. Secretan abundante IgM y algo de IgG e IgA.
3.3.
Inmunologa
la infeccin hasta que el sistema de linfocitos T se encuentre plenamente operativo.
Una de las principales funciones biolgicas de las clulas NK
es el de destruir clulas que carecen de CPH clase I. Dado que
el bloqueo de la expresin del CPH en la clula infectada es una
estrategia viral para burlar al sistema inmune, eso les convierte
en un mecanismo alternativo de defensa antivrica y, en determinadas ocasiones, de defensa antitumoral, ya que algunas clulas
tumorales tambin pierden la expresin de CPH clase I y se convierten en dianas de los NK . Los receptores KIR (Killer Inhibition
Receptor), como el Ly-49, al unirse al CPH de las hipotticas clulas
diana, apaciguan a las clulas NK citotxicas. Si la clula carece
de CPH, el receptor KIR dejar de transmitir la seal inhibitoria y
la clula NK desencadenar el mecanismo efector citoltico sobre
la clula diana.
As mismo, los linfocitos NK poseen receptores activadores,
KAR (Killer Activation Receptor) los cuales reconocen diversos
antgenos microbianos. La capacidad de reconocer anticuerpos
viene mediada por la presencia, en la mayora de las clulas NK,
de un receptor para la Fc de los anticuerpos, esta capacidad para
reconocer anticuerpos constituye el nexo de unin de la clula NK
con la inmunidad adaptativa.
Las clulas NK no tienen receptor de clula B ni de clula T. Las
molculas que denen a los linfocitos NK son: CD94, CD56 y CD16
(receptor para la Fc de IgG).
3.4.
Clulas dendrticas.
Son clulas presentadoras de antgeno que tienen unas prolongaciones alargadas que les dan un aspecto parecido a las clulas
nerviosas. Existen dos tipos de clulas dendrticas:
Clulas dendrticas interdigitantes. Expresan en sus membrana una gran cantidad de CPH de clase II, se localizan intersticialmente en casi todos los rganos (piel, corazn, pulmn, hgado,
intestino, etc.). Cuando toman contacto con un Ag, migran a
travs de los vasos linfticos hacia la paracorteza de los ganglios
linfticos regionales; all se transforman en clulas dendrticas
interdigitantes encargadas de presentar antgenos a los linfocitos T
Helper. El prototipo de clula dendrtica interdigitante es la clula
de Langerhans (clulas dedrticas de la piel).
Clulas dendrticas foliculares. Se localizan en los rganos linfoides secundarios (sobretodo bazo y ganglio), en reas ricas en
linfocitos B, como los folculos (de ah su nombre). No tienen CPH
de clase II, pero s receptores para complemento e inmunoglobulinas y estn relacionadas con aclaramiento de inmunocomplejos
y el desarrollo de los linfocitos B de memoria.
Las clulas dendrticas foliculares no funcionan como CPA de
los linfocitos T; se cree que son fundamentales para presentar el
antgeno a los linfocitos B del folculo y para generar las respuestas
secundarias de anticuerpos.
Los monocitos producen IL-1 y otras citoquinas importantes
para que los linfocitos T puedan activarse. Los linfocitos B activados
tambin pueden producir IL-1, pero no est claro que lo hagan las
clulas dendrticas.
Respuesta inmune.
La respuesta inmune. Abarca el conjunto de procesos que desarrollan las clulas del sistema inmune cuando penetra una sustancia
inmunognica en el organismo invadido. En la elaboracin de esta
respuesta hay una serie de fases:
Reconocimiento del antgeno extrao.
Identicacin, activacin y expansin de los escasos linfocitos
especcos para dicho antgeno formando clones.
Diferenciacin: desarrollo del fenotipo efector de las clulas
del Sistema Inmune.
Desarrollo de la respuesta: accin de las clulas, o sus productos
(anticuerpos), sobre el antgeno.
Clsicamente se distinguen dos grandes tipos de respuesta
efectora:
RESPUESTA HUMORAL, desarrollada por los linfocitos B y
coordinada por los TH2.
RESPUESTA CELULAR, desarrollada, fundamentalmente, por
los linfocitos T citotxicos y coordinada por los TH1; puede ser
muy heterognea.
4.2.
Pg. 7
4.3.
Pg. 8
MECANISMOS DE CITOTIXICIDAD
4.4.
Alorreactividad.
4.5.
Tolerancia.
Inmunologa
2. Anergia clonal. Prdida de la capacidad de respuesta a su antgeno
de clulas concretas. Se produce cuando la clula presentadora
de antgeno conere estimulacin antignica al linfocito Th (1
seal) en ausencia de coestimulacin antignica (2 seal).
3. Supresin activa. Inhibicin de la actividad celular por interaccin con otras clulas, bsicamente mediante secrecin de
citoquinas inhibitorias como TGF- e IL-10 (perl Th3).
4. Desviacin de la respuesta. Por ejemplo, al cambiar una respuesta de TH1 a TH2.
ENVEJECIMIENTO E INMUNIDAD.
Al iniciarse la vida adulta, comienza una disminucin lenta y permanente en la inmunidad. El primer cambio aparece en el timo, rgano
que comienza a atroarse despus de la adolescencia y que en la
mitad de la edad adulta slo tiene un 15% de su tamao original.
La capacidad de detectar molculas extraas se va perdiendo con
la edad, lo que conlleva que la incidencia de infecciones y neoplasias
se incremente con la edad. Los anticuerpos se elaboran de forma ms
lenta y menos efectiva, por lo que el efecto protector de vacunas, como
la de la gripe, a veces no se produce y los resultados de las campaas
de vacunacin en la tercera edad no suelen ser los esperados.
En el anciano tambin es frecuente la aparicin de autoanticuerpos a ttulos bajos. Sin embargo la mayora de las veces estos no son
patognicos ni condicionan enfermedad autoinmune, pues hay que
recordar que este tipo de enfermedades, con alguna excepcin como el
pngo y el pengoide, no son tpicas de ancianos (MIR 99-00, 249).
TEMA 5. COMPLEMENTO.
El Sistema del Complemento consiste en una cascada de activacin
enzimtica de un conjunto de protenas, cuya nalidad principal es
la de producir la lisis bacteriana. Fue descrito por primera vez por
Erlich en el siglo XIX. Los componentes del Complemento son ms de
30 protenas sricas, la mayora de ellos se sintetizan en el hepatocito.
Se le encuadra dentro de la Inmunidad Innata o Inespecca, aunque
como veremos, posee un nexo de unin con la Inmunidad Especca
o Adaptativa gracias a una de sus vas de activacin.
5.3. Va comn.
Independientemente de la va que inicie la activacin, todas convergen en la formacin de una C3 convertasa, punto desde el cual, se
pone en marcha una ruta comn para la formacin del Complejo
de Ataque a la Membrana, CAM (en ingls MAC).
El CAM se forma por el ensamblaje de las protenas C5, C6, C7,
C8 y C9 sobre la membrana microbiana, formando en ella un poro,
cuyo efecto esencial es producir un notable desequilibrio osmtico
en el microorganismo que conduce a su lisis.
DAF
CD59
CR1
PROTENA S
Pg. 9
5.8.
Pg. 10
Inmunologa
nal, la bradiquinina, es un nonapptido que produce hipotensin,
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, activacin
de la fosfolipasa A2 y contraccin de la musculatura lisa.
Introduccin.
6.2.
Figura 8.
Las molculas CPH forman parte de la superfamilia de las inmunoglobulinas. Sus aminocidos se disponen formando dominios
Figura 9.
6.3.
Pg. 11
6.4.
HLA asociado
Narcolepsia
DR2
Espondilitis
anquilopoytica
B27
Diabetes tipo I
DR3/DR4
Enfermedad celaca
DQ2
Hemocromatosis
A3/B14
Psoriasis
Cw6 (C6)
Serologa. En principio se utilizaban sueros de pacientes sensibilizados frente a diferentes antgenos CPH, aunque en la
actualidad se emplean anticuerpos monoclonales, especcos
para cada antgeno.
Tcnicas de gentica molecular. Ms sensible y especco.
Permite una mayor resolucin en el tipaje.
6.5.
CPH y enfermedad.
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TEMA 7.
INMUNOLOGIA CLINICA.
Inmunologa
IG y en el SIDA existe hipergammaglobulinemia policlonal. Ante
un caso de sospecha de dcit de inmunidad humoral con niveles
de IG normales debemos cuanticar las subclases de IgG y realizar
pruebas funcionales para evaluar la respuesta de anticuerpos tras
vacunacin con toxoide tetnico o virus gripal.
Complemento. Para determinar si existen dcit de complemento se realiza la CH50 y la cuanticacin de C3 y C4. El CH50 es
un test sencillo que consiste en utilizar el complemento del suero
del paciente en un ensayo de hemlisis. Se enfrentan hemates de
carnero y un anticuerpo dirigido contra ellos (solo pueden lisarse
en presencia de complemento), luego se aaden diluciones del
suero del paciente, aportando complemento en concentraciones
decrecientes. La CH50 es la dilucin del suero en la que se consigue
el 50% de hemlisis. Un dcit o alteracin de cualquiera de los
elementos de la cascada implicara una CH50 inferior a la normal
y deberamos ampliar el estudio para identicar el factor concreto
que est fallando. En las fases agudas de enfermedades infecciosas
o autoinmunes, puede haber cifras bajas de CH50 por el consumo
de factores de complemento.
VALORACIN DE LA FUNCIN FAGOCTICA.
Las dos pruebas ms empleadas son el test de reduccin de azul de
tetrazolio (NBT es una prueba funcional que indica la capacidad de
estas clulas de experimentar la explosin metablica) y el test de
inhibicin de la migracin (MIT).
Pg. 13
7.3.
Reacciones de hipersensibilidad.
Pg. 14
como hgado, donde tambin son fagocitados por los monocitosmacrfagos. En el captulo de complemento se trata el tema de los
inmunocomplejos con ms extensin.
Las reacciones de tipo II y tipo III son bastante parecidas, ambas
pueden estar causadas por IgG o IgM pero la diferencia fundamental
es que el antgeno de las de tipo III es soluble y en las de tipo II se
encuentra en la supercie celular.
Tipo IV. Son las reacciones tardas mediadas por clulas. El prototipo es la reaccin de Mantoux: se produce tras la administracin
de tuberculina a un paciente que previamente est sensibilizado.
La reaccin aparece a las 48-72 h como una induracin en el rea de
inyeccin. Ejemplos de patologa mediada por hipersensibilidad
de tipo IV son el rechazo agudo de los trasplantes (no confundir
con el hiperagudo), los granulomas y la hipersensibilidad por
contacto.
7.4.
Alrgenos.
Los antgenos que estimulan la formacin de respuestas de Ac IgE
causantes de las enfermedades atpicas se denominan alergenos.
Puede tratarse de protenas o glucoprotenas que forman parte de
productos naturales o de sustancias qumicas de naturaleza haptnica (por ej. la penicilina) que al unirse a una protena portadora
del organismo se convierten en material inmunognico.
Inmunologa
Existen tres tipos de alergenos, segn la va de contacto con el
mismo:
Inhalables (aeroalergenos).
Alergenos por ingestin (medicamentos, alimentos, etc.).
Alergenos por inoculacin (frmacos y venenos de picaduras
de insectos).
Los aeroalergenos son los que provocan con mayor frecuencia
alergia atpica de las vas respiratorias (asma y rinitis alrgica).
Forman parte de la composicin del material particulado de la
atmsfera normal.
Entre ellos destacan:
Plenes.
Material desprendido o producido por animales (descamacin
de piel, pelo, etc.).
Partculas fecales de caros microscpicos del polvo domstico.
Esporas fngicas.
Productos de polvo industrial.
Los distintos materiales alergnicos son mezclas antignicas complejas. El aislamiento y la identicacin bioqumica del componente
que acta como alergeno es de gran importancia para lograr la mxima abilidad en la estandarizacin de los preparados que se usan en
las pruebas diagnsticas y en la inmunoterapia hiposensibilizante.
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Antgenos oncofetales.
Algunos tumores expresan antgenos que, si bien no son especcos de tumor, no es normal que se expresen en clulas adultas
diferenciadas puesto que slo lo hacen de modo normal durante
el desarrollo embrionario.
Los mejor caracterizados son:
Alfa-fetoprotena. Es la primera globulina en el suero embrionario. Se comienza a producir en el saco vitelino y luego en
endodermo e hgado. Tras el nacimiento, cesa su produccin y
es paulatinamente sustituida por la albmina. Niveles altos en
adulto implican una desdiferenciacin del tejido heptico hacia
formas embrionarias, caractersticas asociadas a la presencia
de un hepatocarcima o a la regeneracin heptica (hepatitis,
cirrosis etc.).
Antgeno carcinoembrionario. Es una protena de superficie
presente en la membrana de las clulas del intestino fetal. Los
niveles altos en un adulto se asocian, asimismo, a procesos de
desdiferenciacin celular en tejidos endodrmicos: tumores
y procesos de regeneracin tras destrucciones celulares de
origen inflamatorio. Aunque no es un marcador tumoral
utilizable en diagnstico, una vez confirmada la existencia
del tumor, sirve para valorar la masa tumoral y valorar la
evolucin postoperatoria (recidivas, metstasis, etc.).
TEMA 8. INMUNODEFICIENCIAS.
8. 1. Concepto de inmunodeficiencia.
Las alteraciones cuantitativas o cualitativas en uno o ms de los
componentes de la respuesta inmune producen una descoordinacin de las respuestas inmunes que se maniesta a nivel clnico,
por lo general, como una mayor susceptibilidad a las infecciones.
Las anomalas intrnsecas de los componentes del sistema inmune, congnitas o adquiridas, son la causa del grupo de sndromes
y enfermedades denominadas inmunodeciencias primarias.
Las inmunodeciencias secundarias se producen por agentes o
situaciones ajenos al sistema inmune, pero que, al alterarlo, dan
lugar a una respuesta inmune decitaria. Las ms frecuentes son
las adquiridas, en primer lugar las yatrgenas (inmunosupresores,
esplenectomas, etc.) y en segundo lugar, el SIDA.
Inmunologa
Dcit de clulas fagocticas. Los agentes infecciosos ms frecuentes suelen ser bacterias pigenas, en especial Staphylococcus
aureus, as como bacterias de crecimiento intracelular obligado
si los monocitos-macrfagos estn afectados. Otras infecciones
comunes en estos pacientes son las de origen fngico.
8. 3. Inmunodeficiencias primarias.
La mayor parte son de origen gentico, por lo que su diagnstico es
ms frecuente en la prctica peditrica. En la actualidad, se conocen ms de 50 ID primarias, que son enfermedades relativamente
infrecuentes (incidencia=1/20.000), con excepcin de la deciencia
de IgA (incidencia=1/800).
Infecciones respiratorias:
neumonas, otitis y sinusitis de repeticin.
PATOLOGA ASOCIADA.
Sndrome infeccioso de repeticin que lleva asociados, a consecuencias del mismo, una serie de sndromes como malnutricin,
retraso en el crecimiento, anemia ferropnica, organopatas pulmonares y cuadros diarreicos crnicos. Las ID primarias se asocian
con mayor frecuencia de la esperada a:
Autoinmunidad. Las enfermedades autoinmunes son ms
frecuentes en las ID que conservan, al menos parcialmente,
la formacin de anticuerpos, en tanto que su incidencia es
menor en las formas combinadas graves. Las enfermedades
autoinmunes ms frecuentes son aquellas en las que la autoagresin se dirige hacia clulas sanguneas: anemias hemolticas, trombocitopenias y neutropenias. Las colagenosis son
especialmente frecuentes en las deciencias del complemento. Algunas de las enfermedades autoinmunes que presentan
estos enfermos dieren clnica y/o analticamente de las que
aparecen en individuos sin ID, por lo que se les llama like
(similar).
En los pacientes con inmunodeciencias, adems de las
enfermedades autoinmunes, tambin es tpica la presencia
de autoanticuerpos sin signicado clnico concreto, los ms
frecuentes son los dirigidos contra la IgA, cardiolipina, antgeno microsmico tiroideo, factor reumatoide y estructuras del
ncleo celular.
Neoplasias. La incidencia de tumores es de 10 a 100 veces mayor
de las esperada en grupos de edad similar. Son ms frecuentes en
las ID asociadas a alteraciones de las clulas T, por ej. sndrome
de Wiskott-Aldrich y ataxia-telangiectasia. Las neoplasias ms
frecuentes son las de origen linforreticular (linfoma no Hodking),
seguidas por el carcinoma gstrico.
Atopia. Las enfermedades de origen atpico son especialmente
frecuentes en las deciencias de IgA. Tambin es frecuente
la aparicin de dermatitis similar a la de origen atpico en
las ID combinadas as como en las deciencias de la funcin
fagoctica.
8. 4. Inmunodeficiencias secundarias.
Son las causadas por agentes que alteran, de forma indirecta, un
sistema inmune previamente normal, desencadenando un cuadro
de inmunodeciencia. Son mucho ms frecuentes que las primarias y, por lo general, ms complejas.
Si se soluciona el problema que origin la inmunodeciencia
secundaria, es posible recuperar plenamente la funcin del sistema
inmune. Las ms frecuentes son las debidas a malnutricin, diabetes
mellitus, uremia, frmacos, e infeccin HIV.
Las yatrgenas (frmacos) son las ms frecuentes en los
pases desarrollados y la malnutricin en los pases en vas de
desarrollo.
8.5.
Inmunodeficiencias humorales.
Pg. 17
Pg. 18
CAUSA.
Se debe a una expresin decitaria de la molcula coestimuladora
CD154 (CD40L: ligando de CD40) en los linfocitos T, generalmente
debida a delecciones en el gen correspondiente localizado en el cromosoma X (herencia ligada al X). La interaccin entre CD40 y CD40L es
imprescindible para que la clula realice el cambio de clase desde IgM
a otra inmunoglobulina de la respuesta secundaria (IgG, IgA e IgE).
Deficiencia de IgA.
DEFINICIN.
Un individuo es deciente de IgA cuando los valores sricos de esta
IG son inferiores a 5 mg/dl. La produccin, niveles sanguneos y
funcionalidad del resto de inmunoglobulinas as como la inmunidad celular son normales.
Segn las publicaciones al uso, la frecuencia es de 1/800 en
individuos caucsicos e inferior en japoneses y negros, y es la ID
primaria ms frecuente. Dichos estudios se suelen referir a USA. En
Espaa, al menos en nuestro entorno, parece ms rara.
CLNICA.
La gran mayora de los enfermos estn asintomticos pero algunos
presentan infecciones respiratorias o digestivas de repeticin, de
origen generalmente bacteriano; tambin pueden presentar un cuadro parecido a la enfermedad celaca. En estos pacientes hay mayor
incidencia de trastornos autoinmunes (especialmente diabetes tipo
1), alergia y enfermedad celaca que en la poblacin general (1 de
cada 200 alrgicos es deciente en IgA).
Aproximadamente el 30% de estos enfermos presentan en
el suero anticuerpos anti-IgA, se han descrito reacciones graves
mediadas por estos Ac, por ello se deben evitar las transfusiones
sanguneas y la administracin de gammaglobulina, que puede
contener IgA (MIR 03-04, 254).
PRONSTICO.
La enfermedad suele pasar desapercibida. Si los pacientes son sintomticos, el pronstico depende de las enfermedades asociadas.
TRATAMIENTO.
Las infecciones de repeticin se tratarn con antibiticos, no debe
emplearse gammaglobulina (puede ocasionar un shock analctico). Las vacunas contra Haemophilus sp. y neumococos pueden ser
de utilidad en pacientes con sndrome infeccioso de repeticin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Debe tenerse en cuenta que algunos anticonvulsivantes como las
hidantonas suprimen la produccin de IgA.
Deficiencia selectiva de subclases de IgG.
Se dene como la existencia de valores inferiores a los normales de una
o ms subclases de IgG, con normalidad de la cantidad total de IgG srica. En los adultos, la deciencia que se detecta con mayor frecuencia es
la de IgG3 y en los nios, la de IgG2 que se acompaa, muy a menudo,
de deciencia de IgA. La IgG1 y la IgG3 reconocen generalmente Ag
proteicos, mientras que la IgG2 reconoce Ag polisacridos. El tratamiento de la deciencia de IgG2 debe efectuarse con gammaglobulina
si existe una clnica infecciosa sucientemente grave.
Inmunologa
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
Durante los ltimos meses de la gestacin, la IgG materna pasa a
travs de la placenta mediante un mecanismo activo y persisten en
la sangre del recin nacido hasta los 6-8 meses de vida. La primera
IG que produce el nio es la IgM, seguida por IgG e IgA. La IgG adquirida pasivamente se cataboliza, mientras que el lactante inicia su
propia produccin de IgG. Como consecuencia, entre los 3 y 6 meses
de vida existe una hipogammaglobulinemia siolgica, con valores
de IgG bajos, a menudo entre 200 y 400 mg/d. En algunos nios,
este dcit siolgico se prolonga hasta los 3 o 4 aos, en cuyo caso
se dice que padecen una hipogammaglobulinemia transitoria de la
infancia. El origen de este trastorno no est aclarado.
La hipogammaglobulinemia transitoria produce sintomatologa
muy raras veces. No est indicado administrar gammaglobulina,
excepto en los casos extraordinarios en que se producen infecciones
muy graves y repetidas.
Ausencia de bazo.
En el bazo radican la mayor parte de los linfocitos B encargados de la
respuesta de anticuerpos independiente de clulas T. La ausencia de
este rgano, ya sea congnita o adquirida (esplenectoma), supone
un cuadro de deciencia humoral con una mayor riesgo de infecciones bacterianas serias por bacterias encapsuladas extracelulares
(neumococos y Haemophilus).
8.6.
Inmunodeficiencias combinadas.
Representan cerca del 25% de las ID primarias. Todas son hereditarias y estn causadas por la ausencia o por una alteracin funcional
grave de los linfocitos T y B. La ausencia o la alteracin grave de la
inmunidad mediada por las clulas T, as como la escasa o nula
produccin de Ac, ocasiona cuadros clnicos de extrema gravedad,
que, en ausencia de tratamiento correctivo, suelen conducir al
fallecimiento durante la infancia. Aunque estos pacientes sufren
todo tipo de infecciones, las ms frecuentes suelen ser las de origen vrico, as como las producidas por hongos y por bacterias de
crecimiento intracelular.
Los datos que permiten sospechar una ID combinada son:
Aparicin temprana de infecciones graves repetidas y de difcil
control.
Anorexia intensa con paro o retraso en el desarrollo ponderoestatural.
Candidiasis oral resistente al tratamiento tpico.
Neumonas intersticiales.
Historia familiar de fallecimientos tempranos.
Ante la sospecha (trada: candidiasis, diarreas, neumonas),
debe evitarse la vacunacin con grmenes vivos. En el caso de
tener que transfundirlos, y para evitar la enfermedad del injerto
contra el husped, la sangre o sus derivados deben ser frescos y
previamente irradiados con objeto de eliminar la funcionalidad de
los linfocitos T. (MIR 94-95, 98).
TRATAMIENTO.
TRASPLANTE DE MDULA SEA.
Inmunodeciencia combinada severa ligada al sexo. Es la ms
frecuente, se debe a mutaciones en el gen de la cadena gamma del
receptor de la IL2 (situado en el cromosoma X). Los linfocitos T de
sangre perifrica estn ausentes o en nmero muy bajo, los linfocitos
B suelen estar normales o elevados.
Inmunodeciencia combinada severa autosmico recesiva.
Son un grupo de enfermedades con heterogeneidad gentica. La
forma ms frecuente presenta una deciencia en la reparacin del
ADN. Los linfocitos T estn muy bajos o ausentes, los linfocitos B
pueden ser normales, muy bajos o estar ausentes.
Deficiencia de adenosn desaminasa (ADA).
El cuadro clnico de esta enfermedad es el de la inmunodeciencia
combinada severa. La ausencia de esta enzima del metabolismo
de las purinas origina la acumulacin, en los linfocitos T y B, de
metabolitos (dATP), por lo que se bloquea la sntesis de DNA y los
linfocitos pierden su capacidad de proliferar. La entidad se asocia
con frecuencia a anomalas en los cartlagos.
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva que se debe
a deleccin, o mutaciones puntuales, en el gen que codica la
enzima. Los homocigotos solo presentan ID cuando la actividad
de la enzima es inferior al 5% de la normal, los heterocigotos no
presentan alteraciones de la respuesta inmune.
Disgenesia reticular.
Es la ms infrecuente y grave de las ID combinadas. Estos enfermos
presentan pancitopenia: carecen de linfocitos T y B y de clulas
mielomonocticas, lo que provoca infecciones extraordinariamente
graves desde los primeros das de vida. Sin trasplante de mdula
sea, fallecen en el primer trimestre.
Sndrome de Di George.
Es una embriopata causada por microdeleciones en el brazo largo
del cromosoma 22, que afecta a los rganos derivados del tercer y
cuarto arcos farngeos. Suele ser espordica. Los pacientes presentan una amplia gama de anomalas en su fenotipo: ausencia total o
parcial de la glndula tmica, ausencia de paratiroides, facies con
micrognatia, hipertelorismo e implantacin baja de pabellones
auriculares. La manifestacin clnica ms temprana es la tetania,
debida a la hipocalcemia por ausencia de paratiroides. Otras malformaciones frecuentes son las cardacas, en particular en la salida
de los grandes vasos (MIR 95-96, 125).
Es frecuente que el nmero de linfocitos T est disminuido y
que stos presenten caractersticas de inmadurez. Las cifras de
IG sricas suelen ser normales o discretamente disminuidas; en
general la produccin de anticuerpos no est abolida, pero s alterada. El espectro de infecciones depende del grado de afeccin del
sistema inmune de cada paciente y hay casos sin sintomatologa
infecciosa (MIR 97-98F, 48).
El pronstico es diferente para cada enfermo. Existen pacientes que, sin recibir tratamiento alguno, han recuperado de forma
espontnea su funcin inmunolgica. Por ello, resulta difcil evaluar la ecacia de la teraputica con timos fetales o con hormonas
tmicas.
8.7.
Pg. 19
Anticuerpos.
Ausencia de B.
Todas bajas.
Anticuerpos.
IgM elev.
IgA e IgE bajas.
Anticuerpos.
Combinada.
Ausencia de T.
AR
Combinada.
Ausencia de T y B.
AR
Combinada.
Descenso progresivo de T y B.
AR
Combinada.
Normal.
NoB
Complejo.
Descenso progresivo de T y B.
IgM baja.
IgA e IgE elev.
AR
Complejo.
Complejo (celular).
AR
Fagocitosis.
Fagocitosis.
AD o ?
Fagocitosis.
Pg. 20
IgM elev.
IgA e IgE bajas.
Descenso progresivo de T y B.
NoB
IgE elev.
TRATAMIENTO.
Sintomtico. En algunos casos se ha logrado la correccin del defecto
mediante trasplante alognico de mdula sea.
Sndrome de Chediak-Higashi.
Las clulas fagocticas presentan grnulos gigantes debido a la
fusin anmala de lisosomas. El cuadro clnico se caracteriza por
infecciones pigenas, nistagmo, fotofobia y albinismo parcial.
Sndrome Hiper IgE.
Suelen ser casos espordicos, aunque existe una forma autosmica
dominante con penetrancia incompleta. Se caracteriza por dermatitis crnica pruriginosa e infecciones bacterianas sinopulmonares
y cutneas acompaadas de cifras elevadas de IgE y eosinolia.
La manifestacin clnica ms tpica es la aparicin de abscesos
cutneos recidivantes por Staphylococcus aureus.