No

Variabel Kegiatan
Data Dasar dan Pembinaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Jumlah SD/MI dalam wilayah Kerja

Puskesmas
Jumlah SD/MI yang dibina UKGS
Jumlah murid SD/MI Seluruhnya
Jumlah murid SD/MI Binaan UKGS
Jumlah murid Kelas I SD/MI
Jumlah Dokter Kecil Binaan UKGS
Jumlah Guru Pembina UKS/UKGS
Jumlah SD/MI yang melaksanakan DHE
Frekuensi Pembinaan UKGS ke SD/MI oleh
petugas

16
.

Data Kegiatan UKGS

Jumlah SD/MI yang melaksanakan
Penyuluhan DHE oleh Guru Pembina
UKS/Dokter Kecil
Jumlah SD/MI yang Melaksanakan Sikat
Gigi masal dengan pasta Gigi Berfluoride
Bulan ini
Jumlah Murid yang mendapatkan
pengobatan darurat oleh guru
Jumlah Murid kelas I SD/MI yang
Menjalani Penjaringan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Jumlah Murid Kelas I yang Dicabut Gigi
Sulung Goyang pada Waktu Penjaringan
Jumlah Murid Kelas I s/d VI yang Telah
mendapatkan Pelayanan Medik Gigi
Dasar Atas Dasar Permintaan
Jumlah Murid Kelas I-VI yang perlu
Dirujuk

17
.
18
.

UKGS inovatif
Jumlah SD/MI yang telah mendapatkan
pengarahan Dasar Program
Jumlah SD/MI yang Telah menjalankan
Program

10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.

19
.
20

Pemeriksaan Status Karies

Rerata Indeks DMF-T
OHI-S

Jumlah

Cakupan Pelayanan UKGS

Tahap
1

Tahap
2

Tahap
3

LAPORAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)

Puskesmas

: Natai PAlingkau

Bulan

: Maret

LAPORAN BULANAN KEGIATAN UKGMD

Puskesmas

: Natai Palingkau

Bulan

: Maret

No

Variabel Kegiatan

DATA DASAR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.

Jumlah Keluarga/Desa
Jumlah Penduduk
Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Ibu Hamil
Jumlah Balita
Jumlah Lansia
Jumlah Kader Posyandu
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Terintegrasi PAUD
Jumnlah Posyandu Lansia

II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DATA BINAAN UKGMD

Jumlah Kelurahan/Desa yang Dibina
Jumlah Penduduk yang Dibina
Jumlah KK yang Dibina
Jumlah Posyandu yang dibina
Jumlah Posyandu Lansia yang dibina
Jumlah Kader Posyandu yang dibina
Jumlah Posbindu yang dibina

III
1.

CAKUPAN PELAYANAN
Jumlah Ibu Hamil dengan kelainan Gigi
dan Mulut
Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk
Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan
Perawatan
Jumlah Balita yang Bebas Karies
Jumlah Balita yang Dirujuk
Jumlah Balita yang Mendapatkan

2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah Posbindu
Jumlah Kelas Ibu Balita
Jumlah Kelas ibu Hamil

Hasil Kegiatan
Bulan
ini

Bulan
Lalu

Kumulatif
s/d Bulan
Ini

7.
8.
9.

Perawatan
Jumlah Penduduk yang Dirujuk Kader
Jumlah Penduduk yang Mendapatkan
Pengobatan Sederhana
Jumlah Kunjungan Petugas Untuk
Pembinaan