Gambar

Saiz
Pasport

Borang Permohonan
Program Diploma Kejururawatan
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh (Huruf Besar)

(Nama lain jika ada) termasuk nama sebelum kahwin bagi perempuan

Alamat Penuh (surat menyurat)

TELEFON

Kod

Nombor

No. Kad Pengenalan Baru

Warna Kad Pengenalan

Biru

No. Kad Pengenalan Lama

Merah

Coklat

Hijau

Tarikh Lahir

Tempat Lahir :
Hari

JANTINA:

Bulan

Laki-laki

Tahun

Perempuan

TARAF PERKHAWINAN

Belum kahwin

Berkahwin

Janda

Duda

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

KETURUNAN:

KEWARGANEGARAAN:

Warganegara :

Bukan Warganegara :

No. Sijil Kewarganegaraan (jika ada)

Pengetahuan bahasa-bahasa; Pertuturan:

Tulisan:

Kelulusan Bahasa Melayu/ Bahasa Malaysia di peringkat SRP/PMR/SPM/STPM:

B. PENDIDIKAN DAN LATIHAN

i) Sekolah, Kolej, Universiti yang dihadiri

( Jika ruang tidak mencukupi sila kembarkan keterangan sebagai lampiran)

Ijazah/ Diploma/Sijil (dengan pangkat

gred) atau peperiksaan yang telah lulus

Tahun
Sekolah/ Kolej/ Universiti
Mulai

Hingga

Tarikh Kurniaan
Bulan

Tahun

ii) Kelayakan kelayakan lain (seperti pelajaran dan lain-lain)

iii)Kepujian/ Anugrah yang istimewa (jika ada) pada masa di sekolah, kolej dan university umpamanya biasiswa jawatan
dalam persatuan, pertubuhan dan sebagainya.

C. PENGALAMAN
Butir- butir atau perkerjaan dahulu dan sekarang (termasuk pengalaman siswazah/ latihan dan perkerjan semenjak memperolehi
Ijazah/ Diploma/ sijil)

Jawatan

Majikan dan Alamat

Gaji pokok
Sebulan

Tahun
Sebab- Sebab Berhenti Kerja
Mula

Hingga

MAKLUMAT PERKERJAAN

(Bagi Pegawai Kerajaan/ Badan berkanun/ Pihak Berkuasa Tempatan, sila lampirkan
kenyataan perkhidmatan dan Laporan Penilaian Prestasi

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

D. KETERANGAN LAIN
i)

Namakan dua orang pelapor selain dari waris anda, yang benar-benar mengenali dan boleh memberi perakuandiri
anda seorang darinya mestilah boleh memberikan akuan terhadap tingkah laku dan seorang lagi mengenali perkerjaan
anda

Nama :

Nama :

Alamat :

Alamat :

Pekerjaan:
No Tel

Pekerjaan:
:

No Tel

ii) Lain-lain maklumat yang anda suka nyatakan untuk membantu permohonan anda, umpamanya kegiatan- kegiatan
sukan dan pertubuhan atau kegemaran.

iii) Adakah anda terikat untuk berkhidmat dengan kerajaan Persekutuan/ Negeri?

E. PERAKUAN
Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul.

Tarikh:
(Tandatangan pemohonan)
Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

PERINGATAN
1.

Bukti Kelulusan sekolah/ Universiti hendaklah disokong dengan salinan sijil-sijil yang telah disahkan.

2. Pemohon dikehendaki mengemukakan tiga (3) salinan borang permohonan.Satu (1) asal dan (2) salinan borang fotostat,
semua lampiran (salinan sijil, ijazah dan sebagainya) hendaklah disertakan bersama setiap borang permohonan dan
kemukakan sebelum atau pada tarikh tutup iklan kepada:

Pejabat Akademik& Hal Ehwal Pelajar

Fakulti Perubatan & Sains Kesihatan
Blok A2, Tingkat 2
Universiti Malaysia Sabah
Jalan UMS
88400, Kota Kinabalu.
No. Tel: 088-393102 ext 611025
No. fax: 088-321372