EVALUARE SOCIALA

Scopul efectuarii evaluarii:

Locul efectuarii evaluarii:
Data efectuarii evaluarii:
Cine a referit cazul:
Evaluator:
Persoane de contact:
Date de identificare a copilului
Numele si prenumele:
Porecla:
Data si locul naterii:
Domiciliul legal:
Domiciliul in fapt:
Nationalitate:
Religa:
Etnia:
C.I :
Evenimente semnificative:
Daca a mai fost ( sau este ) in atentia altor ONG-uri:
Zona din strada unde poate fi identificat copilul:
Date despre situatia scolara a copilului
Gradul de scolarizare la care a ajuns copilul:
Institutia de invatamant:
Invatator/diriginte:

Situatia scolara prezenta:

Date despre sanatatea copilului
Starea sntii (eventual diagnostic):
Daca este in evidenta unui medic de familie( numele acestuia )
Unitatea sanitara de care apartine:
Daca consuma /a consumat substante toxice:

Date de identificare a parintilor

Mama
Numele si prenumele:
Data si locul nasterii:
Domiciliul legal:
Domiciliul in fapt:
Starea civila:
Studii:
Profesia:
Ocupatia:
Locul de munca
Starea de sanatate:
C.N.P:
C.I:
Venituri stabile:
Ocazionale:
Nationalitate:
Religa:
Etnia:
Tata
Numele si prenumele:
Data si locul nasterii
Domiciliul legal:
Domiciliul in fapt:
Starea civila:
Studii:
Profesia:
Ocupatia:
Locul de munca:
Starea de sanatate :
C.N.P:
C.I :
Venituri stabile :
Ocazionale :
Nationalitate:
Etnie :
Religie :

Date despre ceilaltii copii din familie / Frai / Surori

Numele si
Data si Scoala, clasa si
Starea de
prenumele
locul
situatia scolara
sanatate
nasterii

Observatii
(venituri )

Alte persoane care locuiesc sau gospodaresc cu familia nucleara

Numele si
prenumele

Data si
locul
nasterii

Locul de
munca, scoala
etc

Starea de
sanatate

Observatii
(venituri )

Conditii de locuit ale familiei ( unde este situata, cine este

proprietar, din ce este construita, cate camere are in componenta, daca
este racaordata la utilitati, daca este mobilata, cum este intretinuta, daca
exista datorii la furnizorii de utilitati, cum se face incalzirea, etc. )

Venituri totale ( dificultati economice datorii )

Scurt istoric al familiei si copilului (relaiile intrafamiliale, climat
familial, relatiile familiei cu copilul)

Alte aspecte importante observate sau relatate si evaluarea

gradului de risc in ceea ce priveste traficul de minorii sau
exploatarea prin munca
BENEFICIAR

INTOCMIT