D.M. 65 ani, sex feminin, T 169 cm, G 75 kg, afebrila.

DIAGNOSTIC :
EMBOLIE PULMONARA
FLEBOTROMBOZA A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
COLECISTECTOMIE (IN ANTECEDENTE, PENTRU
VEZICULARA)
ANTICOAGULARE ORALA CRONICA

LITIAZA

BILIARA

MOTIVELE INTERNARII : dispnee progresiva, la eforturi mici si ulterior in repaus, cu

debut de o luna ; edem cald si nedureros al membrului inferior drept, cu debut in urma cu
o saptamana la nivel perimaleolar si extensie proximala progresiva ; sincopa la toaleta ,
fara prodrom, in noaptea precedenta internarii.
EXAMEN FIZIC : Pacienta constienta, cu dispnee la eforturi mici, SaO 2=94% (masurata
respirand aerul atmosferic), tegumente si mucoase normal colorate, edem al intregului
membru inferior drept, cu dilatatii ale venelor mici pretibiale, cu temperatura normala,
torace normal conformat, excursii toracice simetrice, sonoritate toracica normala, murmur
vezicular fiziologic, TA brat drept in pozitie asezat 130/85 mmHg, impuls apical
nepalpabil, zgomote cardiace ritmice, cu frecventa 100/minut, zgomotul 2 intarit in
focarul de ascultatie pulmonara, artere femurale, pedioase pulsatile bilateral, vene
jugulare externe turgescente gradul II, abdomen mobil respirator, nedureros, cu cicatrice
postoperatorie in hipocondrul drept, ficat 1 cm sub rebordul costal, suprafata neteda,
margine rotunjita, splina nepalpabila, rinichi nepalpabili.
LABORATOR : VSH=40 mm/1 h, CRP=8 mg/l, Hb=13 . 5 g/l, Ht=43%,
GR=4210000/mm3 ; GA=10100/mm3 , Trombocite=295000/mm3 , INR=0 . 95, aPTT=32
secunde, ACT=135 secunde, D-dimeri ++++, creatinina=1 . 18 mg%, Na+ = 139 mEq/l,
K+ = 3 . 7 mEq/l, RA=27 mEqHCO 3- / l, uree=35 mg%, glicemie=114 mg%, colesterol
total=198 mg%, HDL colesterol=53 mg%, LDL colesterol=118 mg%, trigliceride=197mg
%, sumar urina : albumina absenta, glucoza absenta, sediment : frecvente leucocite, rare
epitelii, mucus.
ECG : RS 70/minut (sub Diltiazem), aspect S1Q3T3, bloc de ramura dreapta.

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICA : Dilatare moderata a cavitatilor drepte

(VD=45 mm, AD=49 mm), cu peretele liber al ventriculului drept usor hipertrofiat
(PAVD=7 mm) si hipokinetic (TAPSE=12 mm), cu insuficienta tricuspidiana gradul III,
cu gradient presional VD/AD sistolic maxim=43 mmHg care, impreuna cu dilatarea venei
cave inferioare (VCI=21 mm), cu colaps inspirator diminuat, permit estimarea unei
presiuni sistolice in artera pulmonara PAPs = 43 mmHg + PVC = 63 mmHg, cu aplatizare
diastolica secundara a septului interventricular (observata in sectiune parasternala stanga
transversala medioventriculara) si miscare paradoxala a septului interventricular
(documentata in modul M al sectiunii parasternale medioventriculare). Dilatare usoara a
trunchiului arterei pulmonare si a ramurilor sale (APD=30 mm). Nu se observa trombi
intracavitari in momentul examinarii. Ventricul stang cu dimensiuni (DTDVS=39 mm,
DTSVS=29 mm), grosimi ale peretilor (SIV=10 mm, PPVS=9 mm) si contractilitate
globala (FEVS=55%) normale. Aorta ascendenta=32 mm, deschiderea cuspelor
aortice=17 mm, crosa aortei=29 mm. Lichid pericardic absent.
RADIOGRAFIE TORACICA POSTERO-ANTERIOARA (realizata la pat, in
semidecubit dorsal) :
ICT = 0 . 62. Cord cu dimensiuni sporite. Aorta toracica aparent dilatata. Scizura
orizontala dreapta vizibila.
RADIOGRAFIE TORACICA POSTERO-ANTERIOARA (realizata in ortostatism, dupa
tratamentul initial, reducerea presiunii sistolice estimate in artera pulmonara si
remisiunea dispneei) : ICT = 0 . 55. Cord cu dimensiuni usor sporite. Silueta normala a
arterei aorte intratoracice. Desen pulmonar normal.
ECOGRAFIE DOPPLER A VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE : vena femurala
necompresibila in segmentul mijlociu, dilatarea segmentului distal al venei femurale, a
venei poplitee si a venelor tibiale anterioare si posterioare, in segmentele examinabile.
Vene perforante dilatate.
ECOGRAFIE ABDOMINALA : dimensiuni si ecostructura normale ale ficatului,
pancreasului ; colecist absent chirurgical ; rinichi cu dimensiuni normale, fara distensie
pielo-caliceala. Suprarenalele nu par a contine formatiuni expansive. Absenta
adenopatiilor lombo-aortice.
TRATAMENT : embolie pulmonara majora, stabila hemodinamic in momentul internarii.
Oxigen 6 l/minut, Heparina bolus 5000 UI i.v., apoi perfuzie endovenoasa continua,
inceputa cu 1000 UI/h si continuata cu un debit reglat in functie de aPTT (mentinut intre
2 si 3 ori limita superioara a normalului) sau ACT (mentinut la 200 secunde), Aspenter 75
mg/zi ; remisiunea progresiva a edemului membrului inferior drept ; din ziua a III-a
incepe Sintrom (Acenocumarol, 1 cp=4 mg) : 6 mg in prima zi de administrare, 5 mg in
ziua a II-a de administrare, 4 mg in ziua a III-a, doza ulterioara fiind stabilita in functie de
valoarea INR (care va fi mentinut intre 2 . 5 si 3 . 5). Heparina este intrerupta numai dupa
atingerea INR terapeutic. Sintromul va fi continuat timp de minim 6 luni, cu control
bilunar al INR. Intrucat debutul flebotrombozei si al emboliei pulmonare au avut loc in
absenta unor factori de risc clasici : interventie chirurgicala in regiunea pelvina sau
ortopedica (adresate centurii pelvine sau femurului), clinostatism prelungit, traumatism al
coapsei in antecedentele recente, se recomanda examen ginecologic si hematologic

(pentru verificarea unei eventuale deficiente genetice de proteina S sau proteina C). Evita
ortostatismul prelungit, va purta ciorapi elastici, iar in cursul noptii va mentine membrul
inferior drept in pozitie usor procliva (sustinut cu ajutorul unei pernute).