MEDGRUPO - CICLO 1: \E 4 YE Y ny e RO Sao a esse = = VoLuMe 1 SIRURGIA 2010 (Copa: Tras serene 9 | V-Cirugiaparao Controle do Dano. u ‘VE Sindrome de Compertimesto Abdominal. 35 ‘TRAUMA Abordagem Iii |-Inzodugtoe Epideniciogia. 1L-Avaliagioe Atendimento lic. ‘TRAUMADEPESCOCOEFACE. T-Lesies no Pescogo 1-Trauma Maxilofacial ‘TRAUMA TORACICO, Flatroducio T-Toraootomia.. IL Traumatsmo da Parede Tories 1V-Traumatismo Pulmonare Pleura. ‘V-Traumatismo Cariaco ‘Vi-Trsumatsmo da ora. ‘VIL Trauma do Diag. ‘TRAUMA ABDOMINAL. Tinroduczo, Trauma Aber. ML-TraumaFechado. IN" Lesdes Orgnicas Especficss ‘TRAUMA CRANIOENCEFALICO(TCE). Teledu Anatomia dos Envoltrios do Encefalo © ‘Tronco Cert zines 7 - AvalingSo 5 37 1V. Procedimentos Diageo. 38 Ve Tipos Paniculares de Trauma. one VE-Tratamento em Terapia ntensiva das Lees Graves 2 40 \VIl- More Cerebral. enn as ‘TRAUMADACOLUNA VERTEBRAL .. al F-Introdszo Sie Vereen -Fraturas Or 88 ren 85 IL FranuresToracolombares 9 ‘Area de Treinamento MEDCURSO ‘Questbes de Concurso Valores de Exames Laboratoriais em Clinica Medica MeoYn ErrorsTRAUMA eee ER ST eT Tg gerd SER ULM 91 eTTRAUMA ABORDAGEM INICIAL (ier edasae kro ‘Conforme o Comité de Trauma do Colégio Americano 4e Cruces, o temo trauma” Edefinido como lesio caracterizada por alteragbes estruturas ou desequl- ‘nro fsiolico, decorente de exposigioagudaa vic- as formas de energin: mecca elética, tia, quimi- a radiagbes te fea supefciaimente partes oles ‘ou esa estruuras nobres e profundas do organism. (© trauma representa, desde a década de otenta do sécalo passa, um verdadeiro problema de saide abla afetando nfo so Bra, mastambm o mun do industrilizado; os custosanais pad a sciedade american excedem 400 biles de dares incluem hospitaizagio,custos de administrago de seguro, custostrabalhistas além dereduco da produvidade Em nosso pats, onnimero de mores por acidentes est em tereiro Inga, sendo menos Frequente do que as mores arbutdas as doengas eardiovasculares 20 cincer No paises desenvolvids,coniderando-tto- asa eis exis, rauma¢superado pena pelo ciincere aterosclerose em nimero de dito. Se obser ‘vamos a motlidade de acoro com faxaetiia otra: ‘maés causa principal em ndividuos de até 44 anos de ‘dade ej esponde por 30% das mortes em idosos, © paciente poitraumatizado ou vitima de lesées, ‘mullissstamicas) éconsiderado aquele que spre- Senta les6es em dois ou mais sistemas de Gr ‘0s (érax,abcome, trauma cranioencetco, r- trade oss0s longos et}; énecesssro que pelo ‘menos uma, ou uma combinago dessas lesbos, ‘representa um reco vital para'o dente. -Embora os avangos na sistematizagodoatendimento ‘0 poitraumatizado tenham sido considerévis, n- {elizmente nossa reaidade ainda est dstante da ide- al.com aproximadamente 20304 dos dbitos ainda ‘cortenda por falta de uma melhor integrago entre ‘atendimento hospital e pré-hospitalar. Estudos demonstraram que as mores determinadas pel trauma oeorrem em irs perfodos de tempo dis tintos: (1) dentro de segundos a minutos do evento (50% dos casos de Sito), sendo as causas mais co ‘muns a laceragées da aorta otraumatismo cardiaco eas lesdes& medula espinal e tonco cerebral, de- terminando apnea; (2) dentro de horas do acidente (30% dos sbitos), com a hemorrag eas lesbes do sistema nervoso central contrbuindo, cada uma,com retade dos casos e (3) pés 24h do traumatismo, ‘com of processes infeccioses, a fléncia orgéniea snilplaeaembolia pulmonar, as principals casas (Roa) INICIAIS ‘Quando sbordames um individu politraumtizado Enecessiro tratamentoimedito; este requer avai ‘io rpida das lesbes aplicagio de medidas tra Péuticas de suporte de vida. Dessa forma, ¢ impor ‘ante que sea insttuida uma abordagem sistemat- zada, que possa ser facilmente revista ¢ apicada. Este processo ¢ denominado de Avallago Inilal¢ inclu as seguintes etapas: (1) Preparagio, (2) Tria: gem, @) Exame Primito, (4) Reanimagio, (5) Medi das Auxliaresao Bxame Primarioe&Reanimacio,(6) Exame Secundéiri, (7) Medias Auxiliaes 20 Exare Secundirio, (8) Reavaliagioe Monitoracio continu- saps Reanimacaoe (9) Cuidados Definitvos. 1+ Preparacao A preparapio envolve dois cendriosclinicos distin. 10s: ambiente pré-hositalar eo hospitalar. Na fase prt-hosptalaré fundamental que aequipe que ete- jinatendendo a vitime no local do acidentecomuni- que a transferéncia desta ao hospital, para que ans tituigdo possa se estratrar de forma adequada (mobilinago da equipe de trauma) Nafase pé-hospitalr, dove ser dada fase & manu: tengo das vias aéreas, a0 controle da hemorragia externa e&imobilizagio do doente E priordade tam ‘bém o transporte rpido da vit ao hospital apo ‘rid nas proxi, Informagbes a respeito da hora em que ocorreu © acidene © suas crcunstincas, assim como os me- ‘anismes do trauma, so essencias para a equipe hospitalar que receberd o paciente ‘A fase hospitalar consiste no preparo da Emergéncia Para o reeebimento do politraumatizado, Uma sala Adequada de reanimasio deve estar pronta com os ‘quipamentosdisponeis (tubo, laringosepio, ma- teria paraacessocinigico via urea. ete); as slu- 6es para reanimagao devem estar adequadamente aquecidas edispontveis (Ringer lictato), eos equi- [Pamentos para monitragéo e ventlagto do pacien- te adequadamentetestados e funcionantes. Toda a equip que atenderio pacientedevers estar protegi- , uma vez que afaseexpiratéria carta, Devs forma, 0 deal ¢ limita ua ulizaeie por um priado mo su- Peri 430 minutos, enguanto se consegve uma via Grea definitva, Ao contriio da cricaieoidostomia 2 do extravasamentoe também do sitio em que 0 contraste foi coletado [Notipo 1 ocorrextravastmento de contrast para 8 cavidade peritoneal, ums indicasio inquestonével de laparotomia. No ipo 2 temos hemoperitinio & extravasamento de contraste para dentro do ‘aioguima heptio, Embor alguns pacientes ne ‘cesstem de cirugia, arecomendaco paraa maioria ‘esses casos é x angiografiaseguida de embolizas. (ipo 3 apresentaextravasamento de contrasts para © partnquima hepstico sem hemoperitnio; a angiografia € realizada ¢ 0s resultados so muito bons. ‘Tratamento Cirdrgico. Nos pacientes que neces sitam de intervengio (trauma penetrance e vitimas de trauma fechado que nio se enquadram no que {oi descrito acima), 0 cirurgio pode abordar as laceraghes hepéticas utlizando virias técnica, de- pendendo da localizagdoe gravidade da lacerayio: sutua,aplicagdo de clipes eirirgios sobre os va sos sangrantes, disposiivos que coagulam 0 san- gue empregando fixes de argOnio, uso de coldgeno ‘icrofibiar,tamponamento com compress, iga- dura vascular, cirurgia para controle de dano (ver adiante)e resseccio. Atwalmente, desbridamento do parénguima, obectomiae ligaduradefinitiva da artériahepétia sto procedimentos raramente em pregados. No caso das lceragbes com sangramento profuso (que pode ocorrer nas lestes de graus II ou TV), demos langarmio da manobra de Pringle (FIGU- RA 3), que consiste no clampeamento com pinga vascular das estraturs do ligamento hepatoduode- nal (colédoco, aria hepticae vela porta). Est pro- cedimento permite adiferenciacio ear sangramen- tos provenientes de ramos ds veie porta ou immo da arériahepética, que param de sangrar daquele run os do sogmentoretro-hepitico da veia cava infen- ‘ore veiahepétic, que mo param. [Em casos de TesSo de ramos da veia porta ou da artéia hepética, a manobra de Pringle reduz 0 sangramentoe permite a shordagem da fraturaheps- tica, seguida da ideniicagaoe lgedura dos vasos sangrantes, obtendo-se dessa forma emostasia de Fiitva, O pedfeulo pode permanecerclampeado por té 30 minito continaamente sem comprometine to isquémico do parénguims. Tempo de oclusio de até uma hora (com terapisesteroide adjuvante) tem sido deserito por diversos autores sem maiorescon- sequeacias. Os pacientes em hipotermiatoleram me- 10s a hipoperfusto do fgado. Caso se impossvel o controle do sangramento com a tdenica deserita acim, podemos vilizar 0 tampo- ‘namento com compressas; 0 paciente € enviado & ‘Terapia Intensiva a hipotermia, acidoseeacoagy- lopatia io corigidas, euma nova laparotomiaem 48 1 72h€ realizada, com timos resultados. [Naslesbes grau V que necessitam decrurgia, o prog néstico reservado. Geralmente os pacientes dio30 MEDGRUPO-Ce.o 1: MEDCURSO ig, 3 ~ Manoba de Pringle: com 0 uso de pinga vascubr 0 curio clampes 2 vel para tie heptea coledeco ro nie do igaments hepteduodenal «entra no centro cinirgico em choque hipovolémico hhemorrgico;orepar vascular & dificil de er reali Zao © 05 resultados sio desapontadores. A excl so vaseular total do figado eo sun aioeaval(FP- GURA 4) sto recursos que podem ser empregados. A exclusio vaseular consist no clampeamento do hilo hepstio, do segmentointrapercitdic da cava inferiore de seu segmentoingra-hepitico, com abor- ‘dagem da lesio do figado, No shunt atriocaval, © Cirurgito estabelece wma comunicacio entre 0 tio dlieitoe segmentoinfra-hepitico da Yea cava por meio de um tubo (um dreno de t6rax ou tubo ‘orotraqueal) ness procedimento, uma estemotomia tem que ser realizada [Naslestes grau VI, uma hepatectomia otal realiza «da com anastomoseporto-cava. Esses pacientes per- ‘manecem em ambiente de Terapia Intensiva até 0 ‘ransplane epstico ser realizado, om um tempo de «espera méximo de 36 horas. ‘Trauma das vias biliares. AA via liar extrahepsi- ‘x €constituida pelo ducto heptico comum e pelo acto biliar comum, também conhecido como colédoco. A lesdo desta estrutura apresenta ‘morbidade importante ede dif resolusaociniri- ca, Em pacientes critieos, podemos opar pela liga- ura simples seguida de coregiocirrgicadefiniti- vam uma segunda intervengio, Nos pacientes estéveis, 0 repar primaio (tudo em ‘um smo tempo cirirgco) éempregado penas para pequenas lesdes sem perda de substincia,envol vendo menos de 50% da ctcunferéacia do duct, Este procedimento ¢ seguo da clocacto de dreno em (ipo Ke). ‘A maioria das transcog0es e perdssteciduais ime portantes requerem uma coledocojejunostomia em Yede-Roux. Apesar de todos eses cuidados, cerca de metade dos casos evolui com estenose biliar tarda, [As lesGes da vesfcua bilardever ser preferencial- ‘mente manejadas através de coleistectomis, Em pa- 35mmHg 4 (0 tratamento deve levar em consderaelo io 56 0s valores da PLA, mas tambem a presenca de disfuncio e Gris. Usalmente ives de presso maiores do {que 15 220 mmbig tem comelago com repercussbes ‘orginicas importantes. A descompresso abdominal € recomendada sempre nos pacientes que aresen- ‘tam grav TI, O procedimento deve ser realizado em ‘Centro Ciniepico e consstena aberura dos pontos ‘comexterioizaio dacavidade, que deve serreccberta com bolas plistieas ou materais sitios. Tabela7-Atrpes eceraas ra erm de conpartmeto shonin | Altrap6es abdominalc:dstensio progressva e hipoperfusdo da parede cicutando cicatiza- ‘0 de ferda ciiica. | Altrap6es cariovasculars: redurdo do débio cardiaco @ do indice cardiaco, aumento da resistincia vascular partrica, aumento da pressdo venosa central e aumento da pressao capliar pulmonar.Trauma GRANIOENGEFALICO (0 teaumatismo cranioenceflico (TCE) &responsé- ‘vel por pelo menos 50% dos casos de morte associ- da 0 trauma, endo ocorracia muito frequents em fervigos que atendem poitraumatizados. Andlises statfsticas mostram que presenga de TCE €o prin- ial determinaneiolado de moraidade nstes p- cieates. Ese fato toma 0 estudo pormenerizado das lexes do sistema nervoso central fundamental para 4 redugio da morbimonalidade por trauma e seus tral anterior e mi) infatentoral (que compreen S mm enos hematomss asintomicos com espessura maior do que 15 mm. Umi eraniotomia ‘amplafrontotemporoparicta,seguida de tratamento da lesio com remogio do hematoma e coagulasio bipolar ds reas de hemorraga,é procedimento correto ase empregado. A intervengio neurcirir- ica precoce (ns primeiras dua horas) melhora mid ‘© prognéstico do pacient, havendo etn muitos ca 0s (obretudo eriangas) Completa recuperasio da Fangio newrolégica, Contusio Cerebral. contusfo cerebral, um com- prometimento da superficie do eérebro (eGrtex © sulbcértex),consste em gras variados de hemorra- ia petoquial, edema e destruigdo tecidual. Assim ‘como os hematomas intraerebrais, a eantusio é 20 mmHg por mais de cinco minutos caracteiza a hipertensao inracraniana 1 requerterapia imecata. As medidas terapéuticas empregadss no tratamento ‘de uma PICelevadaincluem: (1) Cabeceira do lito clevada 30" (2) Administragio de manitol (0.25 a1 kg cada 3/8h ou 6/6, objetivando uma osmolaridade plas ‘miticaem torn de 300 mOsru Por ser um diurtico osmetico, 0 manitl pode causarhipovolemi (@) Adminisuagio de furesemida,nadosede0;3a0,5 sgh, pode ser utlzadajuntamente com omanitol, 1 redugdo de uma PIC eevads, (4) Hipervenilagdo controlads: 0 ideal éque os ps cients em ventlagdo mecdniea sejam mantdos em ormocapnia (PaCO2 > 35 mg). No entanto, na presenga de deficit ncuroldgico agudo, a trapéuti> ‘a venilat6ra € recomendada; esta ter como base ‘oseguinteprinipio: uma redugiona PaCO2 leva vasoconstigio cerebral, fendmeno que ocasiona ‘uma diminuigio do hiperluxo para o sistema ner voso levando a uma queda na PIC. O respirador & ajustad para manter uma PaCO2 por curt perfo- dos entre 30¢ 34 mmHg. Uma PaCO2 inferior 30 _mmHg (hipervenilacio agressiva est associads 8 Isquemia cerebral e 56 pode ser objetivada em ca- ‘80s de aumentos refatirios da PIC. (5) Administragdo de barbituratos(induzindo coma barbitirico) provoca supresséo metabélica do tec {do neuronal, produzindo um efeitote6rico de pro- tego cerebral. Todavia, esta droga s6 traz benef cio quando hi monitorizaco eletroencefalogrtica confldvel. Além disso, nlo pode ser empregada na presenga de hipotensio ou hipovolemia. Embora efetivamente reduzam a PIC, os barbituratos nio alteram a moralidade no TCE grave mau Vounet Tea 4 (6 0 uso de antconvulsivantes (fenitofna e carba- mazepina) de forma pofiliticaé recomendado ape- nas na prevensio de convulsdes pos-raumaticas precoees, ou se, aquelas que ocorrem na primeira semana do TCE. E importante lembrarmos que os episédios convulsivasaumentam perigosamente a PIC. (@)Aiindugio de hipotermialeve (4 035°C) tem sido utlzada em alguns Servigos de Terapia Inensiva, ‘como medida de prote;go cerebral no paciente cr co. Esta medida fazcom que ocstebto frente auma PIC elevada, olere a isquemia por mas tempo sem apresentar lesdo neuronal. (8) A drenagem perddica do liquor através do cat terde ventriculostomia, éoutra medida que pode er ecomendada no tatamento da PIC eevads, (Outras medidas envelvdas no teatamento intensivo do pacienteconsistem em manutengio do pH gistri= coacima de 3.5 (paraevitarmosas cera decor tesdo TCE- cera de Cushing), tratamento de ni veiselevados de pressio arterial sistmica, quando presents (betabloqueadores ¢ inibidores da enzima ‘conversora da angiotensina sto as melhores dr: 23), comego dos fatores que venham a agravar a lesio neuroldgica (hipertermia, acidose, hiper slicemia, hiponaremiahipéxia) e profilakiadetrom- bose venoss profunda (uso de heparina nio- fracionada subeutinea em dose proilitica ou dispo- sitivos de compressio preumaticainermitente das panrurihas), 0s slicocorticoides no devem ser prescrtes, uma ver que no melhoram o prognéstico e podem agra- var alteragées nuricionaise metabicas. Rast a Oestudo do pico “more cerebral” Esempre impor ‘ante, nos na prticaclinica, mas também emques- tes étcase méticoegas. Uma vez firmado o diag éstio, coneluimes que nio hi possbiidade de re- cuperagio da funcio cerebral do paciente [A maioria dos especialisas est de acordo que os seguinescriteros devem esiar presents para que se estbelecao diagnGstico de ‘mote cerebral’. (1) Bscore na Escala de Coma de Glasgow (2) Papi no reatvas (@)Reflexosdetronco cerebral ausentes(oculoceté- lico, comeal, ethos de honecaeauséncia deefle- xofaringeo), (4) Ausénci de esforgo ventilatrio espontineo, Algumas avalisgBes complementares so sugeridas por alguns autores para o diagndsic: (1)EEG:ausénciadeatividade em EEG com ondas de ‘grande amplitude.42 wevcruPo-Cewo1:MEDCURSO (2) Estudos de fuxo sanguineo cerebral FSC): ‘ séncia de FSC (estudos com is6topos, estudos kanal ‘com Doppler, estos de FSC com xenénio) (@) PIC: excedeaPAM durante uma ou mais horas (4) Nao alterago da fequencia crdiaca em res- ‘posta 8 atropina.TRAUMA DA GoLUNA VERTEBRAL Dineen ‘Accoluna vertebral tem a Fungo de sustetasio do peso corpora, movimentagao da cabesa do tronco e «datacia, além de protego da medula espinal. for- ‘mada por33 vers (Teerveas, 2torcics,lom- bares, 5 sacrase 4 coccigeas). Observe na FIGURA 1 a.anatomia da coluna vertebral sua relaso coma smedula espinal e a cauda equina, ue passam no interior do canal medula. A cauda equina €formada pela converpéncia da ales nervosa lombaresinfe- tires (3-15), sacaise cocefgea. As futur luxagies ‘ov frataras-4uxagbes da coluna vertebral so as mais temieis estes waunsicas da roped, especiakmen- tepelapossbilidade de lesto da medula espinhal, por vezes irreversvel, Na maria das vezes, so decor- rentes de acidenes automobilisicos ou espotvos, quedas de grandes auras, uedas da prépria altura {idosos) e merpulho de cabega em dguasrasas ‘Vimes no primeiro capitulo, “Trauma Abordegem Ini- cial”, que todo paciente poitaumatizado oa que sofreu trauma de alta energia deve serinicialmente bordado come se tivesse uma lest vertebral. Para evitar maior dano & medulaespinhal, essa vitimas ddevem ser manipuladas sempre com colar cervical e ‘uma prancha vertebral de preferéncia antes dese- rem retiradas do vefculo ou do local do acidente (FIGURA2, ‘Apis ABC do ATLS, um exame neurolpic sumé- rine direcionado deve ser realizado, & procura de sinais de trauma raquimedular, como perda ov dim nuigdo da forga muscular eda sensbilidade tail e dolorosa abaixo de um determinado nivel medular (FIGURA 3} abolicao dos reflexostendinosos 8 ‘eras. Em pacientes inconscientes 0 exame dafun- 0 medularseréprejudicado, pelo menos parcial \Umaavaliagdo inicial da gravidade da es to medu- lar pode ser obtida pelo exame da fungi neurolS- ‘ica ezcral(S1-$9): exo do halux, onus reta, ‘eflexo cutineo-aal (contrago do nus apds es- ‘imulo da pele perianal, reflex bulbocaveroso (contraeio do nus a0 se pressionar @ glande peniana ou celia), tung vesiealeretal A pre- ‘senga da tuneo sacral indica que alesto medular ‘Eincompleta(prognéatce favordvel) ‘Oexame da coluna vertebral também éessencial na vitima de trauma, mesmo na auséncia de snaisneu- roldgicos. Deve-se plpar toda a coluna aps rolaro paciente para o decibito lateral, & procura de dor localizada, deformidades(cfose ou lordose), e5pa- amento entre processos espinhosos, et. A radio- ‘ria cervical em projeso lateral faz parte dos exa- ‘mes raiogrficos obrgatéros(rotineiros) na aval Fig. 2 - Inbliapdo proved provdenieds pela equpe de resgte Teo do accents, ‘50 priméria do politrsumatizado Guntamente om a rdiografia do trax e pelve). Esta radiografia deve sempre inclur desde © occipto até a primeira vérte bratoricica(T1), Devemos nos lembrar de que ain cidéncia de uma segunda lsio vertebral é de 20%, assim, se ientficarmos uma lesbo nacoluna, deve ‘mos sliitarradiografis em AP peril (lateral) de todo 0 resto da cola, 43MEDGRUPO-Ceio 1: MEDCURSO Pontos-Chave dos Dermatomos GS eer 7 Lateral do brago, CSS eeu rs) : Cees Cy ears Torax, a0 cared wh A eit) Axia ds Reed Ceres Cue a) Ener Seely De eee Sea ey See Pee S4-5: Regldo perianal Wiener ee ea Cu cect) Perec ese rere) Biceps braquial (lexo do cotovelo) Triceps braquial (extensdo do cotovelo) Flexor ulnar do carpo (flexao do punho) Lumbricais (abdueao dos dedos) ea ee eee) mete erry) Pec tae) eee ere re, a) See a Nis fratras ins tlvels, hi rs amento dos fragmentos provocandk. lesfo medular ou agravando uma lesto presxisente, Por iso, tai frauras exigem fag intema... Nas fraturasestives, apenas a imobilizagio ex- {ema necessira. Os crtfrios de instabilidade variam da coluna cervical para a coluna toracolombar. Eniretanto, como regra geal, dividindo a ‘vrtebra em t8s “colunas” (anterior, média e posterior), dizemos que & fratur serdinstvel se houver comprometimento (6sseo elt ligamenta) {de duas ou mais desta colunas (FIGURA 4). fundamental oconheci- ‘mento dos ligamentos da coluna vertebral (FIGURA 4): ‘tudinal anterior, ligamento longitudinal posterior e compl {a coluna posterior. Estes ligamen Instveis, alguns desses Ii Fig - Rega es ‘Coluns anterior LA's 29 arterores do compo vertbat 1 pastor oo compo verbal + LLP *cotuna posterior” ‘rinloge marcotiae + peleuoe + imines +proesso espn mrs igamentar da colina poster CCONPLEKO LIGAMENTAR DA COLUA VERTEBRAL: + Ligumento da “ealina stein” ILA Liane gti ator Lpanento ds “otuna media” LE: Liganent lrg peter + Complexe lgementar de “cluna posterior” Te: Lgamerte iteepinoeo LSE: Liomortesupresspinoso LT Ligaments itranaveres A Ujena snare (leven) (AIF: Cipla area Itreceia(Eko Respondem por menos de 10% das fraturas/ uxapes vertebras, porém so as mais graves. Ocor- ‘remportraumas axiis ou de hiperfexao,hipeexten- ae Ce a a | oS eS s its so, rotagao ou inclinago lateral do pescogo. Aco Juna cervical € formads por 7 vértebras,sendo que asduas primeras(C1, C2) slo anatomicamente dife- ‘entes e denominadas,respectivamente atlas exis (FIGURA 5). Esta figura ajadaréacompreender os termos que serio utlizados adiante. A séima vére- se gamete do rm apgece peso ta a cope oomece Figs: Colma conical Os h- Damentos das ariclagses ‘Startocotal « afantoexia! fatto represontados polos tre cecennes acme 8 rota (inostremos os igamantoe Fras profundos ma gravra de ima, os intermedia me ‘ais so malo 9.0 as au | orfioal ra frooa gravora de eon pare bal). Observe {amoém @ modula sspnna 6 leament mucl cman Voune Taam 45 ‘ba (C7) possui um longo process eipinhoso fail. ‘mente pallpvel ao exame. equivalent do ligamen- to interespinhoso e supraespinhoso (presentes na coluna toracolombar) ¢0 igamento nucal 1 -Fraturas Occipto-Atlantoaxiais (C1,C2) Fraturas dos céndilos occipitais. Os cOndilos ‘occipitas so proemingncias infero-latras do oss0 ‘occipital a0 nlvel do forame magno que ariculam ‘com a facetas superiors do atlas (C1). fratura € Fara. ocorre em traumas de alta energia,predo nando em jovens,fequentementeassociada i TCE ‘rave efou outrasfraturas cervieais. Os exames radiogréficos podem deixar pasar fatura que mais ‘comments vsualizada na TC (exame de escolha) 4 fratura por avulso pelo ligamentoalarccorre por ‘ranma derotagoeinctinagao lateral da cabesa sen do potencialmenteinsvel. © tatamento é via de ‘egra conservador, evoTuindo com bons resulta. Recomends-se 0 cor cervical tipo Philadephia. O colar gessado € sado na fratura por avulso. ratura de Jefferson atlas, Causada por trauma de ‘compressio axial (vertical) do rdnio sobre o alas, forgando-o sobre oéxis. Neste caso, ocorre uma rup- turadosarcos anterior posterior, om consequent sfastamento das massa lteris. © paciente rfere dor cervical alte redugio da mobildade, Raramente fa lesio astociada da artria vertebral, esultando 1a sindrome de Wallemberg(squemia bulbar), que vocé ver npbloco de Neurologia..Alesto medular raza pois amedula ocupa apenas 1/3 do canal vr ‘alma coluna cervical alts. radicgrafia APcom ‘boca abersa (AP do processo odomtoide) énecessé a para o diagnéstico, sendo complementada pela incidénei iateral; a rotura do LT (critrio de insabi lidade) €considerada quando hd um diferenga > 7 ma entro dimetro transversal do atlas eo do xis no AP com boca aberta(FIGURA 6).A TC ¢ indica 4da nos casos duvidosos (especialmente em cran- ‘28), O watamento das fraturasestveis (sem roura oT) ¢ feito com colar cervical igo por és me- ses, Se houver rupture do igamentotransyerso(ins- ‘abilidade, est indicada a tragdo eraniana (FIGU- FRA 5) por 2-6 semanas (até a redugio da fatura), seguida de imobilizasio com a driese “Halo vest” (FIGURA 6) atécompetar um total detats meses. A anodes atlantoaxal¢indicada em caso de subl aco atlantoaxial (istneiaenteo arc anterior de Cl eoprocesso odontoiée)>5 mm, Fraturado proceso edontoide (ixoga(sibluxaco atlancoaxal) E a fratura mais comum da coluna cervical alta fratura da base do proceso odontoide cestuma cusar com luxasdofsubluxaio alantoaxial, Sendo o mecanismo mais frequente o trauma de hipefiexio cervical. Neste caso, © dente do xis € ddesconectado de sua base ¢ levado antriormente junto como atlas, qe desliza sobre o xis (FIGURA ‘9 Menos comumente um trauma de hiperextens30 leva ocomplexo atls-dente do axisadeslzar poste riorente...Otratamento depende ds faixactériado pacient edo grau de destocamento(luxago). Nos ‘casos de deslocamento <5 mm eidade < 50 anos, a46 meveauro-cexe:meDcuRso ‘Figs - Fraturas occlto-atantoorin Fratura de Jefferson Acoantetr “fia if . G »> M 4 Massa et ge ost Fratura do Enforcado Frtura de Jetferson a0 RX. Fratura do Enforeado by Ver video RCIRI0146, Fratura da Base do proceso odontoide ¥ 3 I AP com boca aber ‘perma Conduta 6 conservadors: “Halo vest” por tiés meses. Seo S mm ou idade> 50 anos, aprefertncia para otratamento cirirgic (atrodeseatlantosxial), pelo alto indice de nio consoidacio no tatamento conser or. fratra supracitada éconsiderada uma fratura tipo I do processo adontoide; existem outos dois tipos (mais ros) defatua deste oso: fratura do pice (tipo I) frat 12 atingindoo corpo do és (po TID, Sto fraturasestiveis © com alto indice de consolidacto, sendo indicado o tratamento conservador por tés meses (colac cervical parao tipo Ie “halovest” para o ipo I). A Tuxago adlantoaxil raramente ooorre sem fratura do pro- ‘esso odontoide (dente do dx) e quando ocore ¢ por trauma violent, rompendo 0 ligament transverse deslo- ‘eando o dente do xis para canal neural, uma eso geral- mente incompative! com avid. Nos rars casos diagnos ceados com vida, a conduta 6 sempre cirirgica(arrodese alantoaxal). Uma subluxagéo, de curso mais lento, pode ‘comer na arte reumat6ide, por amolecimento do liga ‘mento transverso, apresentando-se cam cerviclgia (com risco de lesdo raquimedular). A conduta€cinirpica Fratura do Enforcado (espondiloistesede C2), fratura ‘ipicapor hiperextensto-disracio: acorda arancaocopo o xs do corpo de C3 (istragi) ao mesmo tempoem que hiperextende os pedculos do xs... Atualmente, seu me- canismo mais comum € o rauma por hiperextenso cervical. 08 pediculos do xis queso frturados (FIGURA 6), provocando um deslizamento anterior do corpo da vére- bra sobre C3 (espondillistese = fratura do pediculo + destizamento anterior). Esta retura larga o canal medular «, portato, ales de medula€ rar O tratamento geral- mente €conservador: “Halo vest” por tés meses. gira ‘ia raramenteindicada. 2. Fraturas/Luxagoes da Coluna Cervical Baixa (Trauma Raquimedular) ‘As faturas-luxag6es da coluna cervical baixa (C3-C7) fo ‘mais comuns que as da coluna cervical alta (C1, C2), res- ppondendo por 85% das fraturascerviais, seas fratuast8m como mecanisinos principis os aciden- tes automob ass. As fraturas-luxagées cervicais so mais comans em cs08. ‘Trauma Raquimedular (TRN) ‘As faturas-luxagBes ou luxag6es de C1-C2 04 €2:C3 com, scometimento medular geralmentesio fates, por levar 4 aradarespiratGraimediata, por dsfungiofrénica anica chance de sotrevida & 0 pronto acesso da via aéreae ven- tlago no local do acidene.), As lesbes C3-C4 e C4-C, quando afetam a modula carota instabilidaderespirats- ia, nl.com paradaimedta, mas com hipoventlago pro- sressiva dentro das préximas hora ( nerve fénico origi ns-se ene C3 ¢ CS) lesio da medula cervical pode ser completa ou incompleta. A lesio complet, denominadasindrome da seosdo medular,provoca teraplegta, perda de todas as sensibildades dodermétomoafe- {ado parabaixo, perda dos reflexostendinosos e da fungio neurolégica sacral, incluindo bexiga neu- rogénica (retengio vesical) e disfungio retal (Gmpactagio ou incontinéncia fecal), ‘A fase do chamado “‘choque modular”, quando ‘corte sibita despolarizarso axonal, pode reverter apés24-48h, momento ideal para uma reavaliagio ‘eurlgia! se aps este perfodoo paciente man- tiver ditungdo medalar completa, cificilmenteha- ‘yerérecuperagio posterior significativa, Na fase ‘nicil,héparalisa dca ameflexs, seguids aps algumas semanas de espasticidade, hiperreflexiae sal de Babinski. Alesto medularincompleta man- tém a funcio sacral ecostuma ter prognéstico fa- vorivel, com grande possbilidade de recupers- eo funcional. T8s sindromes s80 deseritas: (1) sindrome centromedular, geralmente causada pelo ‘wauma em hiperextens: prda da orga muscular e sensibilidade nos membros superiores(principal- mente nas mos), geralmente poupanéo os men\- ‘bos inferiores; (2) sindrome edular anterior, ge- ralmentscausada pela retopulsio do disco ou frag- meatos do corpo vertebral para o interior do canal teiraplegia perda da sensibilidade dolorosa, sem afetar a sensibilidades ttil, proprioceptiva e vibrate (estas timas eonduzias pelos cordoes posterores da medula; (3) sindrome de Brown- Sequard (hemisseccio medular), geralmente cau- sadapor trauma direto por armabranca: hemiplegia + perda da propriocepeio ipsilateral com perda da sensbilidade dolorosa contralateral (1) O tratamento da. TAM 6 de urgéncia. Ais bem pouso tempo airs, a presenga de qual- Auer sinal ao exame neurolégico de lesdo ra- |quimodular, em trauma que ceorreu hd menos 4e Bh, ora indieagao do uso de metipredniso- lon. Hoje om dia esta conduta 6 controversa. Na altima revisao do ATLS (6" Ealtion ‘Compendium of Changes), por exemplo,o uso {do gicocoricoide nao ¢ recomendado devido | fata de evidéncas cliicas consitentes. Por outro lado, um estudo (mete-ansice) realizado recentemente, o NASCIS-I, conclu que © Uso do metiprednisolona esté associado a uma melhora na recuperario motora des pacien- tes vitimas de TAM. No entanto, & mais interes- sank, para concurs, eames, a pin, (2) 0s ganglosideos, até bem pouco tempo atrés,eram crogas expermentais que vinham bropriedades desses medicamentos incluiam proteeao neuronal © estimulo ao crescimento i ‘um trabalho de TAM, os mostrou que os gangliosideos nao foram mais benéfcos do que placebo. Sendo assim, ia ctae do ropes nko 6 mis een Embora esta eja uma conduta de otna nas alas de ‘emergéncia, novos estudos so necessérios para ddemonstrar stared eficéia Alguns pacientes evo- Iuem com choque neurogénico, devido a perda do ‘nus simpsicoevasodilatagoinapropriad.Dife- rentemente do choquehipovolémico do tums, n0 ‘itaguicardia importante por vers, bradicardia. Ene chogue deve ser ratado com aminas vasopres- sora (noradrenaline reposigdovolémics COspacientes com TRM sem dstago vertebral (lar gamento'do espago discal) devem se iicialmente teatados com tragao craniana para estabilizatpro- visoriamente a coluna ereduirfaturaseTuxagées! sublusagbes,Pode-se utilizar tragdo por halo ot a trapdo de Gardner-Wells (FIGURA 7), Inicia-e corn tum peso de 5k far-t um igooso scompanhamen: ‘o.com controle radiogrtic inidnca ater) eexa- ‘me newrolégico cada 15-30min: na auséncia de red fo, dstragio vertebral ou pira neuro6gica, pode seit aumentandoo peso (ierementos de 25-5) até stingr um mixin de 70% do peso corporal. Em ger, aredugio ocorre a longo de algumas hors... (© dingndstico das raturas-luxages da coluna cer calbaixa geralment ¢ feito pela adiografiaem proje ‘fo lateral,complementaa pela incidéncin AP. Por causa do ombro, as less de C7 e TI podem mio parecer na radiografi! A TC € sada para comple ‘mentar oRX, porter maior acurdcia para diagnosticar as frarurase loxagies cervicas esti quase sempre indicada. ARM ¢ melbor exame para avaliaralesio medulare ligament, bem como as hérias disais traumstcas asseciadas, endo geralmenterealizada pds a reducto por tragdo craniana ov antes de uma Crurgia de descompresso do canal mela. (Girurgiadescompresiva de urfincia, A descompres- So anterior em cariter de urgéncia (feta dento das Drimeiras 24h, de preferénci)€ indicada nas lesdes ‘medularesincompletas por compresso do canal por fragmento ésseos do corpo vertebral. O objetivo é impair apioradalsto medulrjusificando a melho- ranéuroligicaem muitos pacientes. cirugia éreali- zada via cervical anterior, com uma espécie de ‘curetagemdo corpo vertebral e discos imeveriebras, ‘ocupando-se oesparo com enxerto 620 liao dvi ddamente movelado. A descompressio geraimente é ‘complementad pel ixaao intema anterior com pe a e parfusos. Estes pacientes so mantides com uma Grtesecervcotordcica por irs meses. CCirurgia de fxagio interna (uso vertebral) Ein- dicada em todas as frtura ou luxagbes com critr- ‘ose instabilidade da colun cervical. Gralmenteé tum procediment semi-cletvo, Esta eritéios var- 1am de acordo com o tipo de lesio (ver adiante). A fixacdo interna evita novos deslizamentos ou angulagées, prevenindolesio medular tarda, alm e evtarimobilizaci externa prolongada, com 05 seus inconvenientes... Na malor parte dos eas, aplica-se a fixagio posterog ilizando-seamarclha {norespinhosa (técnica de Rodgers), amarihas ti pls (técnica de Bohiman) ou fxasio com placas€ Patafusos nas massa latrais das wértebras. A fina (fo anterior éeaizada (soladamente ouem commi- aT CCrvnc Vou Tana ago com a fxapio posterior) nos éasos de grave fratura do corpo vertbral ou quando é neceséria a cirurgia descompressiva. Pode-se usar placa com parafusosligando dois corpos vertebrais ‘Vamos agora dessrever 0s dois tipos mais eomuns 4e asda dacoluna cervical baixs, Fratura-luxagioporhiperflesio (sem compressio) So as mais comuns e geralmente causadas por 3,5 mm ouumaangulaio > 11indcainstablidae!Pelo feito compressivona oreo anterior da vertebra, €comum a héria discal traumitica (35% dos casos de uxagio bifscetra ¢ 15% dos casos de Iuxagiounifaetria). ARM 6 fan- damental para avaliar esto ligamenta, discal medu- Jar © tratameato € inicado com trago cranian, se- ‘ida de cirrgi de fxaga0intema (fusto vertebral) stro Sea raga mio reduziraluxago, und rede ‘aber (cnirgica est indicada, Fratura por compressio-hiperfleio. uma esto bastante grave equase sempre acarealesio medu- larievesivel E mais comumem adults jovens aps rmergulho de cabeca em éguasrasas, uedas forcan- 4d a cabeca em hiperflexto, acidenteesportivo ou utomobilfstico. tipo maiscomum de eso a “fre tura-em ligrima” (flexion teardrop injury), na qual ‘ng uma fratura obligua do corpo vertebral, deslocan- 4o um fragmento triangular (em forma de Ligrima) anteriormente eo restante do corpo vertebral post ronment, comprimindo a medula(sndrome medular ‘completa ou sindrome medular anterior, além de he- -verarotura do complexo ligamenta posterior. Otr- tamento deve seriniciado com trago eranian, sen- ‘do muitas vere necessia uma cura descompres- siva. A fxapo intems est indicada anterior, poste- rior ou antetir + posterior). Fraturacerviealexplsiva (Cervical bust fracture). Ocorre aps mergutho de eabega em dguas ras, acidentes esportivos ou automobilisticos. Neste «180, a posgdo da cabega manteve-senevtra duran- te o trauma axial. Pode se associar 8 fratura de Jefferson. E paricularmente comumn vénebra C7. O esmagamento do corpo vertebral langafragmen- tos 6seos para ocanal medal, oque pode levar ao TRM (sindrome medular complet ov sindrome me- ular anterior). Um dos critéios de instabildade éa redugio > 50% da altura do compo vertebral. Otrata-48 weocnuro-ca.ot:meDcuRso oe Oot Compresso Brees‘mento €inciado com trago craniana, sendo por ve- 272s necessria a crurpa descompressva. A fixagio interna est indicada nas fraturasinstaveis (anterior, Posterior ou anterior + posterior). Pacientes sem ‘TRM e com crtérios de estabilidade so tratados com “Halo vest” por tts meses. ‘Lesiomecular ou fraturaporhiperextensio, Umitra- ‘ma por hiperextenséo pode ocore aps uma clio traseiraem um veiclo com hanco sem amparo para cabese ou uma queds ow mergulho batendo corn a fronted cabega. A sindrome de Schneider é um e- ‘io medularporhiperextenso sem rata ou axa vertebral (RX e TC norma). Postula-se qu, durante 1 sibitae exagerada hiperextensio cervical, ha um sbaulamento do ligemento amarelo comprimindo a ‘medul contra o disco intervertebral ou oxeitos [Ex sndrome ¢patcularmente comum na presen 3.5 mm, sem angulagio> 11sem.com- presio> 50, sem rotualigamentarde dias oumsis CmnciVouwet-Truma 49) ‘olunas”. A “fraura do padejador dé bao” é uma fratarapo avulsto do proceso espa, geralmente «de C7, apés um esresse de hiperfiexto com a muscu- Jaturaextensora conrad. Otatamento€a imobiliza- loexterna. Nos casos de compressio ou hiperfexto, utlizase 0 “Halo vest. Nos casos de hiperextensio ‘una “ratura do padador de bara”, di-se prefe- ‘énciaaum colar cervical gido ou A Gtese cervico- toricica. perfad deimobilizasao varia de 2-3 me- ss. A vrificagi da estabilidad por radiograias de flexdo extensao ativas é mandatri, Leena As fraturas neste nivel so as mais frequentes do esqueleto axial e coerespondem 2 90% ou mais das fraturas da coluns. O segment toriico stéT1O0-T1L 6 mais fxo (pel arcabougo das costlas),enquanto Figs - Fatwastoracatombares Frature explosive uret ecture) Fratura de Chance 4; Featura inetivel com Tuxaedo-rotacse w oe we Reconstrugio (enxerto 50%, cifose > 20°, TC ‘mostrndo fragmento 6sseo no canal, a terapia & cinirpica (descompresso + ixago intern), Frutura de Chance ("do cinto de segura"). uma ‘atu por dstacio-flexo vertebral causa por uma bata de carro com o passageito usando ociato de seguranca abdominal sta faturatoracolombar est muito associada ao trauma abdominal fechado, em 50-60% dos casos (por teem mecanismossemelhan- tes..)-As forgas de dstasdo-flexto fraturam as ts “colunas” da vénebra em duas partes, superior inferior, tal como uma dabradiga, tendo ligamento longitudinal anterior como fuleo, Por vezes, os chi dos radiogrficos podem ser confundidos coma fra- ‘ura impact (uma radiograia sugerindo “fratara Jmpactada” em adults jovens aps acidente ato ‘mobilistico deve sugerir uma fratura de Chance...) Emboraa parte dsseatenha boa consolidaglo coma ‘erapia conservadora,a parte lgamentarlesada pode ‘anter a instabilidade,provocando cifose dolorosa posteriormente. Por iso, na presenga de lesfo dos ligamentos da coluna médine posterior, o watamento 6 inirgeo(fxapio mera postrin), Fraturas instéveis com luxacio ou rotagio. Ess So as fraturas toracolomibares mais graves e si0 ‘quase sempre causadas por acidente automobilist- <0, com o passageio langao para fora do veiculo, ‘ouatropelamento, Ha luxagio entre as vértebrasaco- metdas ¢ quase sempre lesio medular grave com paraplegia permanente ou sndrome da caudaequina © tratamento baseia-se nos principios da aborda- _gema0TRM ena redugio aber com fixagi interna {artrodese) posterior ou anterior + posterior com pla- ‘eve parafusose ecoastrugio com enxert 6:38.