PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 20 Nopember 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.254 / VER / RS / VII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr.Budi Suhendar, Sp.F.DFM. Dokter
Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD
Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis atas nama Kepala Kepolsian Resort Serang tertanggal Dua puluh
November tahun dua ribu empat belas No.Pol: A.903 / 123 / VII / 2014 / Lantas,
maka pada tanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu empat belas,
pukul tiga belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Barat, telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
jenazah dengan keterangan sebagai berikut:-----------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Alamat

: WIDIATI RAHAYU. -------------------------------------------------: Perempuan. -------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------: Indonesia. ---------------------------------------------------------------: . -------------------------------------------------------------------------: Karyawan. ---------------------------------------------------------------: . -----------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------1. Label mayat

: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------2. Tutup Mayat
:
a. Satu kain berbahan katun berwarna dasar coklat bermotif
batik tanpa merk berukuran dua ratus lima sentimeter kali
seratus sembilan sentimeter. ------------------------------------------b. Satu kain sarung berbahan dasar katun bermotif batik bunga
tanpa merk berukuran seratus empat sentimeter kali delapan
puluh tiga sentimeter berwarna dasar merah bercampur ungu,
oranye, terdapat robekan pada bagian atas kain seluas
delapan belas sentimeter kali enam sentimeter dan pada
bagian bawah tepi jahitan sepanjang sembilan sentimeter.----c. Satu kain sarung berbahan dasar katun, berwarna dasar biru
bercampur kuning,ungu, hijau bermotif bunga tanpa merk
berukuran seratus empat belas sentimeter kali delapan puluh
sentimeter, terdapat robekan berbentuk huruf L berukuran
enam sentimeter kali lima sentimeter. -------------------------------3. Perhiasan Mayat : -----------------------------------------------------------------------------a. Satu cincin berbahan logam berwarna kuning dengan bandul
batu berwarna ungu muda jernih yang melingkar pada jari ke
empat tangan kiri. --------------------------------------------------------b. Satu cincin berbahan dasar logam berwarna kuning
kemerahan bermotif setengah lingkaran dan lingkaran yang
mengelilingi seluruh cincin, pada bagian dalam terdapat
tulisan N dan O yang melingkar pada jari ketiga tangan
kiri . -------------------------------------------------------------------------c. Dua karet gelang berwarna kuning yang terpasang pada
rambut. -----------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 2 dari 4 halaman

4. Pakaian Mayat : --------------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja berlengan tujuh per delapan berbahan katun,
berwarna dasar putih dengan motif bunga berwarna biru
bercampur merah, kuning, abu- abu, bermerk AKO,
berukuran XXL. Pada bagian depan kanan dan kiri sisi atas
terdapat dua buah kantong, lengan masing-masing memiliki
penutup dan kancing. Pada ujung lengan kanan dan kiri
masing-masing terdapat satu kancing berwarna biru. -----------b. Satu celana panjang berbahan jeans, berwarna dasar biru
dongker bercampur putih pada bagian depan dan belakang
sisi kanan dan kiri bermerk AKO JEANS berukuran L pada
bagian depan sisi kanan dan kiri terdapat dua kantong tanpa
penutup (kantong sisi kanan terdapat satu botol minyak angin
berbotol kaca dengan penutup berwarna hitam berbahan
plastic bermerk FRESH CARE dan satu lembar kwitansi
BUS EXPRESS EXECUTIVE JAYA PO ARMADA JAYA
PERKASA Nama : Kel. Mba rahayu , Alamat : kartosuro ,
Tanggal berangkat : 19/11/2014 hari rabu jam 14:30, Tempat
berkumpul : KTS, : Tujuan : Serang, Harga: Rp. 200.000
(dalam keadaan basah).Pada bagian belakang celana sisi
kanan dan kiri masing-masing terdapat kantong tanpa penutup
(dalam keadaan basah). ------------------------------------------------c. Satu BH berbahan polyster berwarna dasar biru dongker
polos bermerk LYDYLY SPORT berukuran 34/15 A dengan
dua pengait dan enam lubang pengait berbahan logam di
bagian belakang. Pada bagian depan tengah terdapat pita
berwarna biru dongker. ------------------------------------------------d. Satu celana dalam berbahan kaos berwarna dasar abu-abu
dengan motif garis-garis berwarna ungu tanpa ukuran dan
tanpa merk dalam keadaan basah.-------- ---------------------------5. Benda disamping mayat : Sweater berwarna putih berlengan panjang
berbahan wol, berkerudung putih, bertali hitam bermerk MATA CLOTHING
tidak berukuran . Ditengah sweater terdapat tulisan MORTA berwarna
merah bergaris bawah hitam dibawahnya terdapat tulisan RSCH berwarna
hitam bergaris bawah hitam, dibawahnya terdapat tulisan INVANDERS
berwarna merah. Pada bagian kiri bawah dan kanan bawah masing masing
terdapat kantong tanpa penutup. Pada bagian depan kiri sisi bawah terdapat
label bertuliskan MATA berwarna dasar hita bergambar oval berwarna
kuning biru dan gambar bulat berwarna merah. --------------------------------------6. Kaku mayat: terdapat pada lengan kanan dan kiri dan kaki kanan dan kiri.----Lebam mayat terdapat pada wajah,leher,punggung,bokong,paha
belakang,lengan atas, lengan bawah hilang pada penekanan berwarna
keunguan. ---------------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang perempuan, kulit sawo matang, tinggi 153 cm, ras
mongoloid.
---------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus: Pada tungkai kanan bawah sisi belakang terdapat bekas
luka berukuran tiga koma enam sentimeter kali satu koma sembilan
sentimeter . -----------------------------------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam, lebat lurus, panjang empat puluh koma lima
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tipis, panjang nol koma lima sentimeter. -------Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter. -----------10. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup. ---------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri putih keruh ---------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 3 dari 4 halaman

Teleng Mata kanan dan kiri selebar nol koma enam sentimeter.
------------------Warna
tirai
mata
kanan
dan
kiri
coklat.
------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih keruh. -------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih pucat. -----------------------11. Hidung : Pesek. ----------------------------------------------------------------------------Telinga : Oval. ----------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka nol koma empat sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak
tergigit. 12. Gigi geligi : --------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kiri gigi ke satu patah. ---------------------------b. Pada rahang atas kanan gigi ke satu patah. -----------------------c. Pada rahang bawah kanan gigi ke enam hilang dan gigi
kedelapan baru tumbuh akar. -----d. Pada rahang bawah kiri gigi kedelapan baru tumbuh akar. ----13. Dari lubang mulut keluar cairan merah (Darah). --------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar cairan. ------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar cairan. ----------------------------------------Dari
lubang
telinga
kiri
tidak
keluar
cairan.
----------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan bening berawarna putih. --------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa apa. -------------------------------------------14. Luka-luka: ----------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 4 dari 4 halaman

15. Patah tulang :Tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------16. Lain
lain
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Pada punggung terdapat beberapa jejas berwarna ungu
kehitaman dengan ukuran terbesar dua puluh lima koma lima
sentimeter kali tiga koma lima sentimeter dan ukuran terkecil
tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter dengan area
seluas tiga puluh tujuh koma lima sentimeter kali dua puluh
tujuh sentimeter (delapan kerikan)
- Pada kuku jari tangan kanan dan kiri tampak berwarna
kebiruan (Sianosis). ------------------------------------------------------- Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan
(Sianosis). ----------------------------------------------------------------- Pada leher hingga wajah berwarna lebih gelap dibandingkan
bagian tubuh yang lain
KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan ini, yang menurut keterangan lahir pada
tanggal ......................................... dengan riwayat sakit.Tidak ditemukan lukaluka dan patah tulang. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan otopsi (bedah mayat). Hal lain yang ditemukan adalah pada punggung
terdapat beberapa jejas berwarna ungu kehitaman (delapan kerikan), pada kuku
jari kaki dan tangan kanan serta kiri tampak kebiruan atau sianosis, pada leher
hingga wajah berwarna lebih gelap. Perkiraan saat kematian diperkirakan
antara
......................sebelum
dilakukan
pemeriksaan.
------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. -----------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001