PORTOFOLIO

Kasus 1
Topik : TB Paru
Tanggal (Kasus) : 14 juli 2014
Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Neonatus

Manajemen
Bayi

Presenter : dr.ummi astri p.lbs

Pendamping : dr.pipin andriyani
Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Anak

Remaja

Istimewa
Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : laki-laki,18 thn, sesak nafas,batuk berdahak dialami 6 bln, Tb Paru

Tujuan : mendiagnosa TB Paru, Edukasi tentang pencegahan penularan TB
Bahan Bahasan :

Tinjauan
Pustaka

Cara membahas :

Diskusi

Riset
Presentasi
dan diskusi

Kasus
Email

Audit
Pos

Nama : M.Y Umur: 18 tahun

No. RM :
Alamat :Dusun VIII Jl.Pemuda, kec.tanjung beringn 03.93.88
Data Pasien :
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Nama RS : RSUD Sultan Sulaiman Telp. :
Terdaftar sejak : 2008
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :TB Paru, batuk berdahak,sesak nafas
2. Riwayat Pengobatan : Tidak jelas
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : 4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar
Daftar Pustaka :
a. Kapita selecta kedokteran FK.UI edisi ketiga jilid 1
b. Buku ajar Ilmu Penyakit dalam jilid II, edisi IV
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan Diagnosis TB Paru
2. Patogenesis dan prognosis Tb Paru
3. Penatalaksanaan TB Paru

1. Subjektif : Pasien datang dengan sesak nafas, Batuk berdahak sejak 1 bln , BB menurun,
keringat malam, nafsu makan menurun.
2. Objektif :
Dari anamnesa dan pemeriksaaan fisik dapat ditegakkan diagnosis TB Paru.
Gejala klinis batuk berdahak sebelum masuk rumah sakit riwayat batuk 1 bulan yang lalu,
sering keringat malam, penurunan berat badan(+) nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini.
Pemeriksaaan Fisik
Tanda Vital
o TD
: 120/80 mmHg
o Frek.Nadi : 88 x/i
o Frek.Nafas : 24 x/i
o Temperatur: 37.0 C
Status Lokalisata
o Kepala : Mata : Anemis (-/-)
Leher : Dalam Batas Normal
o Thoraks : Inspeksi : Simetris, tidak dijumpai penggunaan otot tambahan pernafasan
Palpasi : SF ka=ki, kesan mengeras
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : - bronkhial
ST : - ronkhi basah dilapangan atas tengah paru kanan
- wheezing
o Abdomen : dalam batas normal
o Ektremitas : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin : Leukosit 27.700, Eritrosit 3.91, Hemoglobin 11,6% ,Hematokrit 36,1%
,Trombosit 429.000, Nilai PCT 0,046 %, Nilai MCV 65,4 m3, Nilai MCH 30.5 pg, Nilai
MCHC 30,4 gr/dL, Nilai RDW 12,0 %, Nilai MPV 10,4, Nilai PDW 15,7 %.
BTA (+) : sewaktu +++, pagi +++
Foto thorax PA : Dijumpai infiltrat di lapangan atas kedua paru, kesan TB Paru aktif

3. Assessment :
Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas,batuk berdahak, hal ini dialami pasien sejak 1

bulan yang lalu, penurunan berat badan, nafsu makan menurun.

Penyakit tuberculosis ini bersifat radang yang menahun, gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Tempat kelainan lesi TB paru paling dicurigai adalah bagian apeks(puncak) paru. Bila
dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi
suara nafas yang broncjial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronkhi basah,
kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya
menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara
hipersonor atau tympani dan auskultasi memberikan suara amforik. Keluhan sesak nafas
biasanya dijumpai pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah
bagian paru.
WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru:
a. Pasien dengan sputum BTA Positif : 1.Pasien yang ada pemeriksaan sputumnya secara
mikroskopik ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2x pemeriksaan, atau satu
sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran
TB aktif, atau 3. Satu sediaan sputumnya positif disertau biakan positif
b. Pasien dngan sputum BTA negative: 1. Pasien yang ada pemeriksaan sputumnya secara
mikroskopik tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2x pemeriksaan tetapi gambaran
radiologinya sesuai dengan TB aktif atau, 2. Pasien yang ada pemeriksaan sputumnya
secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali tetapi pada biakannya positif.
Diagnosi TB paru pada pasien ini ditegakkan berdasarkan dari anamnesis yaitu batu darah,
batuk berdahak 1 bulan yang lalu, sesak nafas, dan dari pemeriksaan fisik dijumpai thoraks :
Inspeksi: simetris, tidak dijumpai penggunaan otot tambahan pernafasan, Palpasi: SF ka=ki,
kesan mengeras, Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, Auskultasi : SP : - bronkhial, ST :
- ronkhi basah dilapangan atas tengah paru kanan, wheezing, Dari hasil pemeriksaan sputum
BTA (+) : sewaktu +++, pagi+++ dan hasil foto thorax dijumpai infiltrate dilapangan atas
kedua paru, kesan TB Paru aktif

4. Plan :
Diagnosis : TB Paru
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 gtt/I
- Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj.ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj.dexamathason 1 amp/8 jam
- OBH Syr 3xC1
- Paracetamol 3x500mg
- Vit B.Comp 2x1
- Diet MBTKTP
Edukasi keluarga :
1. Penyakit TB adalah penyakit infeksi yang dapat disembuhkan
2. Penyakit TB merupakan penyakit yang dapat menular
3. Status gizi yang buruk akan mempermudah penularan
4. Kepatuhan berobat merupakan kunci utuk mendapatkan kesembuhan
5. Pentingnya peran anggota keluarga lain dalam pengawasan pengobatan pada pasien
penderita TB.

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 18 september 2014 telah dipresentasikaan portofolio oleh:
Nama Peserta

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

: dr.Ummi astri pratiwi lubis

Dengan judul/topik

: TB Paru

Nama Pendamping

: dr.Pipin andriyani

Nama Wahana

: RSUD Sultan Sulaiman

Nama Peserta Presentasi

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanda Tangan