INVESTIGACION DE

ACCIDENTE MORTAL
WILFREDO PINTO
AQUISE
POR: RIOS PIO Yuri Cristian

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Estado Civil
Instruccin
Cargo
Ocupacin Actual
Salario
Experiencia en Mina
Acumulada en Minera
Lugar del accidente
Fecha
Hora del accidente

: Wilfredo Pinto Aquise

: Juliaca, Puno, 11.06.79
: 32 Aos de Edad.
: Soltero.
: Superior Tcnica (SENATI)
: Electricista de 1ra.
: Tcnico Electricista Industrial
: S/. 67.70
: 04 aos en el Grupo
: 08 aos, 03 meses, y 12 das
: Taller de Tableros Elctricos
Mantenimiento Elctrico
: 10 de Noviembre del 2011
: 15:40 hrs.

ANTECEDENTES
Para tener una bomba en stand-by en la poza de desarenado de la Planta Concentradora, se requera
un Soft Starter la instalacin de un dispositivo de arranque tipo estrella tringulo.
En el inicio de guardia el responsable del rea coordina los trabajos del da, siendo prioritario los
trabajos en interior mina de la Rp. Fnix. En 4orden se deba preparar el dispositivo arranque tipo
estrella tringulo
El instrumentista Richard Ramos de Ca, luego de concluir trabajos de rutina se aproxima al taller
aprox. a las 10:00 hrs. Para preguntar si haba algn otro trabajo a lo que el accidentado le dice que lo
apoye en el cableado y configuracin del Soft Starte, y asimismo solicita el apoyo del electricista Mario
Castillo de la E.C. SELECTROIN quien estaba en el taller, para hacer el trabajo indicado.
Para iniciar el trabajo, el instrumentista retira el protector frontal del tablero para hacer las
conexiones y cableado para 440v tanto de entrada como de salida, concluyendo sin problemas, pero el
panel del Soft Starter, no funcionaba porque faltaba energizar con una lnea de 220v, de inmediato se
subsana esta tarea.
Al funcionar el display este empieza a dar seales de operacin, dentro de estos, emite uno que
indica cdigo de falla 1- 8. En ese momento aprox. a las 11 hrs. Recibe la llamada de Wilfredo pinto
para indicarle que se dirija a la planta de desaguado, para arrancar las bombas, ante esta contra orden
se desconecta la energa de 440 v y la de 220 v y se dirige a cumplir la nueva orden en compaa de
Mario Castillo.
A Richard Ramos le indica que despus de este trabajo se vaya a descansar y Mario Castillo debe
volver despus del almuerzo al taller para continuar el trabajo.
Este ltimo al dirigirse al taller, a la altura del laboratorio se encuentra con el electricista Antonio
Gutierrez de Ca. quien le solicita su apoyo para hacer el trabajo ya que se encuentra solo, accediendo
este pedido ambos realizan el trabajo hasta concluir aprox. a las 15:40 hrs.
Luego se dirigen al taller para coordinar otros trabajos con Wilfredo Pinto.

ANTES DEL ACCIDENTE

Por la evidencia
encontrada, el
ex colaborador
manipula
el
Tablero
Soft
Starter sin la
guarda frontal.

Guarda Frontal
del Soft
Startert
Simulacin del evento

DURANTE DEL ACCIDENTE

Al
manipular
el
tablero, se presume
que se produce una
induccin elctrica.

Simulacin del evento

Mina SELENE

DESPUS DEL ACCIDENTE

Debido a la induccin
elctrica recibida, el
cuerpo cae al piso, lo
que le ocasiona un
paro
cardio/respiratorio.

Mina PALLANCATA

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB ESTANDARES
- Falta de aseguramiento: No se vuelve a colocar el protector frontal
para realizar los trabajos.
- Uso de EPP: El personal no usaba los guantes dielctricos a pesar de
tenerlo consigo.
- No seguir procedimientos: No se sigue el procedimiento de trabajo al
no colocar el protector y trabajar sin acompaamiento.

CONDICIONES SUB ESTANDARES

- Protecciones y barreras sin uso: Luego de retirar el protector frontal
este no se repone quedando expuesto a descarga elctrica.
- Verificacin inadecuada Interrupcin del trabajo inicial y despus
retomar para verificar su funcionamiento solo sin acompaante.
- Falta de Aislamiento: La alfombra dielctrica se encuentra fuera del
rea de influencia del tablero en trabajo (esta frente a otro sin uso uso)

Mina PALLANCATA

CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES
-Falta de conocimiento: Realizacin de trabajos de supervisin, por
personal de campo sin tener la capacitacin, entrenamiento y
autorizacin para tal.
- Fatiga por sobrecarga laboral: Emisin de rdenes poco claras, sin
una secuencia de tiempo y prioridades al personal a su cargo
- Tensin mental o psicolgica: Incapacidad para decir NO Cuando no
se tienen las condiciones y recursos necesarios para realizar otras
tareas solicitadas, antes de concluir con las asignadas.
FACTORES TRABAJO
- Liderazgo y/o supervisin inadecuada. Deficiencia para atender la falta
de personal supervisor y operadores. no se prioriza esta necesidad.
-Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva: Exceso de
carga laboral con poco personal a su cargo.
-Programacin o planificacin inadecuada de trabajo: Por la
acumulacin de tareas no se atiende en forma regular los trabajos,
dando atencin a cada urgente que se presenta.

Mina PALLANCATA

RECOMENDACIONES
1. Difusin del accidente a todo el personal de la Unidad, para
evitar recurrencia del mismo.
Responsable: Gerencia de Unidad, superintendencias y jefes de
rea
Plazo: Inmediato
2. Sensibilizacin al personal en el cumplimiento de Estndares y
Procedimientos establecidos.
Responsable: Supervisores y lderes del rea Mantenimiento.
Plazo: Permanente
3. Atender la demanda de personal en todos los niveles de
acuerdo al crecimiento de actividades en la Unidad.
Responsable: Gerente de Mantenimiento
Plazo: Inmediato

Mina PALLANCATA

RECOMENDACIONES
4. Colocar pisos (alfombras) dielctricas en la base de cada
tablero elctrico.
Responsable: Gerente de Mantenimiento.
Plazo: Inmediato
5. Capacitacin al personal del rea de Mantenimiento en temas
referidos a Liderazgo y administracin.
Responsable: Spte. Mantenimiento/ Seg. Industrial
Plazo: Inmediato
6. Implementar soporte adicional de seguridad especializado a
temas electromecnicos y trabajos en altura.
Responsable: Gerente del Programa de Seguridad.
Plazo: 30 das.

Unidad SELENE
TOMAS FOTOGRAFICAS DEL LUGAR

Lugar del Accidente