FORMATO 01

M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES

FICHA DE
INFORMACIN PERSONAL
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Cdigo (Id_Persona)

( Nmero de Documento de Identidad)

Documento de Identidad
D.N.I.

Libreta Militar:

Partida de Nacimiento:

Sexo:
Masculino

Femenino

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia
Direccin:
Estado Civil:
Soltero

Casado

Conviviente

Divorsiado

Nivel Educativo:
Ninguno
Primaria

Completa

Secundaria

Incompleta

Superior
Especialidad Profesional:
Telefonos:
(1)

(1)

Comunal

Frecuencia de Radio:
E-mail:
web:
Registrador
Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro:

Nota:

Las zonas sombreadas

no debern ser llenadas

FORMATO 02 ( 1/2 )

M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES

FICHA DE DATOS DEL

SECTOR DE MANTENIMIENTO

Ruta:
Sector:
Codigo Interno:
Ubigeo:
Regin Geogrfica
Costa:

Sierra:

Selva:

Progresivas
Inicial:

Final:

Longitud del Sector:

[km]

Categora de la Va:
Nacional

Departamental

Vecinal

DATOS DE LA REHABILITACIN
Codigo de Expediente 1:

Contratista:

Codigo de Expediente 2:

Contratista:
DATOS DE TIPOLOGA (*)

PROGRESIVAS
km.

km.
-

Pendiente
ndice de
Longitudinal Estabilidad
Ponderada
de Talud
[%]

s/u

# de Obras
Pluviosidad
de Drenaje
[#]

[ mm/ao ]

Ancho de
Calzada

rea de
Roce

[m]

[ ha/km ]

(*) Ver Gua para Determinar la Tipolog[ia de los Caminos (Formulario T-01 )
FORMATO 02 ( 2/2 )

PROGRESIVAS
km.

km.
-

Comentarios:

Pendiente
ndice de
Longitudinal Estabilidad
Ponderada
de Talud
[%]

s/u

# de Obras
Pluviosidad
de Drenaje
[#]

[ mm/ao ]

Ancho de
Calzada

rea de
Roce

[m]

[ ha/km ]

Codigo del Registrador

( Id_Persona )

Fecha de Registro:

Nombre:
Firma del Registrador
Nota:

Las zonas sombreadas

no debern ser llenadas

Formato N 5
CONTROL DE MICRO EMPRESAS
Ruta:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Sector:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Ubigeo:

Micro Empresa ASOCIACION DE TRABAJADORES RENACER DEL CENTRO POBLADO PUEBLO NUEVO
Departamento: AMAZONAS
Evaluacin del Personal
Control de la Gestin del Mantenimiento Rutinario (3)
Socio
Titular

Documentos

Al da

Socio
Suplente

Calificacin (1)

PABLO MUOZ OCAMPO

BUENA

Inventario Vial

MILIAM VALLEJOS ZUTA

ANGELA ROJAS ROJAS

X
X

BUENA
BUENA

Conteo de Trafico

Plano Clave

Programacin mensual/anual
Cuaderno de mantenimiento
Registro de Asistencia
Certificado de Transitabilidad
Administrativo/Contable
Libro de Actas
Acta de renovacin de Junta Directiva
Informe mensual
Planilla de pagos
Archivos:
SUNAT - Aportes de Ley
Otros

X
X
X

Apellidos y Nombres

(1) Calificacin del trabajo realizado por cada Micro Empresario ( Bueno - Regular - Malo )

Lampas/Palas
Picos/Zapapicos
Buggies
Barretas
Rastrillos
Pizn manual
Machete / Azadn
Comba ( 6 - 18 lbs )
Puntas / Cincel
Sierra
Cilindros ( 55 glns )
Wincha de 50 m.
Brocha
Otros

Cantidad
mnimo por
socio

1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0

Cantidad
real por
socio

No tiene
X

X
X
X
X
X

(3) Marcar con un aspa, segn corresponda

Evaluacin de Herramientas e Implementos de Trabajo

Herramientas / Implementos

Atrasado

Tcnico

Implementos de Vigilancia y Control

Calificacin (2)

1
1
1

Implementos

Bicicleta
Cuaderno de mantenimiento
Cmara Fotogrfica

Mnimo
Requerido

1
1
1

Cantidad

Calificacin (3)

REGULAR

(3) Calificacin del estado de los Implemento de Seguridad ( Bueno - Regular - Malo )

1
1

B
U
E
N
A

Observaciones:
AL MOMENTO DE LA VISITA A CAMPO SE PUDO CONSTATAR QUE LOS
TRABAJADORES CONTABAN CON EQUIPOS DE PROTECCION
ADECUADA Y QUE SEGUIAN LAS NORMAS DEL GEMA

(2) Calificacin del estado de las herramientas manuales e implementos de trabajo

Formato N 5
CONTROL DE MICRO EMPRESAS
Ruta:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Sector:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Ubigeo:

Micro Empresa ASOCIACION DE TRABAJADORES RENACER DEL CENTRO POBLADO PUEBLO NUEVO
Departamento: AMAZONAS
Evaluacin del Personal
Control de la Gestin del Mantenimiento Rutinario (3)
Socio
Titular

Documentos

Al da

Socio
Suplente

Calificacin (1)

PABLO MUOZ OCAMPO

BUENA

Inventario Vial

MILIAM VALLEJOS ZUTA

ANGELA ROJAS ROJAS

X
X

BUENA
BUENA

Conteo de Trafico

Plano Clave

Programacin mensual/anual
Cuaderno de mantenimiento
Registro de Asistencia
Certificado de Transitabilidad
Administrativo/Contable
Libro de Actas
Acta de renovacin de Junta Directiva
Informe mensual
Planilla de pagos
Archivos:
SUNAT - Aportes de Ley
Otros

X
X
X

Apellidos y Nombres

(1) Calificacin del trabajo realizado por cada Micro Empresario ( Bueno - Regular - Malo )

Lampas/Palas
Picos/Zapapicos
Buggies
Barretas
Rastrillos
Pizn manual
Machete / Azadn
Comba ( 6 - 18 lbs )
Puntas / Cincel
Sierra
Cilindros ( 55 glns )
Wincha de 50 m.
Brocha
Otros

Cantidad
mnimo por
socio

1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0

Cantidad
real por
socio

No tiene
X

X
X
X
X
X

(3) Marcar con un aspa, segn corresponda

Evaluacin de Herramientas e Implementos de Trabajo

Herramientas / Implementos

Atrasado

Tcnico

Implementos de Vigilancia y Control

Calificacin (2)

1
1
1

Implementos

Bicicleta
Cuaderno de mantenimiento
Cmara Fotogrfica

Mnimo
Requerido

1
1
1

Cantidad

Calificacin (3)

REGULAR

(3) Calificacin del estado de los Implemento de Seguridad ( Bueno - Regular - Malo )

1
1

B
U
E
N
A

Observaciones:
AL MOMENTO DE LA VISITA A CAMPO SE PUDO CONSTATAR QUE LOS
TRABAJADORES CONTABAN CON EQUIPOS DE PROTECCION
ADECUADA Y QUE SEGUIAN LAS NORMAS DEL GEMA

(2) Calificacin del estado de las herramientas manuales e implementos de trabajo

Formato N 5
CONTROL DE MICRO EMPRESAS
Ruta:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Sector:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Ubigeo:

Micro Empresa ASOCIACION DE TRABAJADORES RENACER DEL CENTRO POBLADO PUEBLO NUEVO
Departamento: AMAZONAS
Evaluacin del Personal
Control de la Gestin del Mantenimiento Rutinario (3)
Socio
Titular

Documentos

Al da

Socio
Suplente

Calificacin (1)

PABLO MUOZ OCAMPO

BUENA

Inventario Vial

MILIAM VALLEJOS ZUTA

ANGELA ROJAS ROJAS

X
X

BUENA
BUENA

Conteo de Trafico

Plano Clave

Programacin mensual/anual
Cuaderno de mantenimiento
Registro de Asistencia
Certificado de Transitabilidad
Administrativo/Contable
Libro de Actas
Acta de renovacin de Junta Directiva
Informe mensual
Planilla de pagos
Archivos:
SUNAT - Aportes de Ley
Otros

X
X
X

Apellidos y Nombres

(1) Calificacin del trabajo realizado por cada Micro Empresario ( Bueno - Regular - Malo )

Lampas/Palas
Picos/Zapapicos
Buggies
Barretas
Rastrillos
Pizn manual
Machete / Azadn
Comba ( 6 - 18 lbs )
Puntas / Cincel
Sierra
Cilindros ( 55 glns )
Wincha de 50 m.
Brocha
Otros

Cantidad
mnimo por
socio

1
1
1
0
0
1
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0
0
0
0
1
0
0

Cantidad
real por
socio

No tiene
X

X
X
X
X
X

(3) Marcar con un aspa, segn corresponda

Evaluacin de Herramientas e Implementos de Trabajo

Herramientas / Implementos

Atrasado

Tcnico

Implementos de Vigilancia y Control

Calificacin (2)

1
1
1

Implementos

Bicicleta
Cuaderno de mantenimiento
Cmara Fotogrfica

Mnimo
Requerido

1
1
1

Cantidad

Calificacin (3)

REGULAR

(3) Calificacin del estado de los Implemento de Seguridad ( Bueno - Regular - Malo )

1
1

B
U
E
N
A

Observaciones:
AL MOMENTO DE LA VISITA A CAMPO SE PUDO CONSTATAR QUE LOS
TRABAJADORES CONTABAN CON EQUIPOS DE PROTECCION
ADECUADA Y QUE SEGUIAN LAS NORMAS DEL GEMA

(2) Calificacin del estado de las herramientas manuales e implementos de trabajo

Formato N 5
CONTROL DE MICRO EMPRESAS
Ruta:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Sector:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Ubigeo:

Micro Empresa ASOCIACION DE TRABAJADORES RENACER DEL CENTRO POBLADO PUEBLO NUEVO
Departamento: AMAZONAS
Evaluacin del Personal
Control de la Gestin del Mantenimiento Rutinario (3)
Socio
Titular

Documentos

Al da

Socio
Suplente

Calificacin (1)

PABLO MUOZ OCAMPO

BUENA

Inventario Vial

MILIAM VALLEJOS ZUTA

ANGELA ROJAS ROJAS

X
X

BUENA
BUENA

Conteo de Trafico

Plano Clave

Programacin mensual/anual
Cuaderno de mantenimiento
Registro de Asistencia
Certificado de Transitabilidad
Administrativo/Contable
Libro de Actas
Acta de renovacin de Junta Directiva
Informe mensual
Planilla de pagos
Archivos:
SUNAT - Aportes de Ley
Otros

X
X
X

Apellidos y Nombres

(1) Calificacin del trabajo realizado por cada Micro Empresario ( Bueno - Regular - Malo )

Lampas/Palas
Picos/Zapapicos
Buggies
Barretas
Rastrillos
Pizn manual
Machete / Azadn
Comba ( 6 - 18 lbs )
Puntas / Cincel
Sierra
Cilindros ( 55 glns )
Wincha de 50 m.
Brocha
Otros

Cantidad
mnimo por
socio

1
1
1
0
0
1
1
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0
0
0
1
0
0

Cantidad
real por
socio

No tiene
X

X
X
X
X
X

(3) Marcar con un aspa, segn corresponda

Evaluacin de Herramientas e Implementos de Trabajo

Herramientas / Implementos

Atrasado

Tcnico

Implementos de Vigilancia y Control

Calificacin (2)

1
1
1

Implementos

Bicicleta
Cuaderno de mantenimiento
Cmara Fotogrfica

Mnimo
Requerido

1
1
1

Cantidad

Calificacin (3)

REGULAR

(3) Calificacin del estado de los Implemento de Seguridad ( Bueno - Regular - Malo )

1
1

B
U
E
N
A

Observaciones:
AL MOMENTO DE LA VISITA A CAMPO SE PUDO CONSTATAR QUE LOS
TRABAJADORES CONTABAN CON EQUIPOS DE PROTECCION
ADECUADA Y QUE SEGUIAN LAS NORMAS DEL GEMA

(2) Calificacin del estado de las herramientas manuales e implementos de trabajo

Formato N 5
CONTROL DE MICRO EMPRESAS
Ruta:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Sector:

AM-663 (SHASHQUE) - SAN JUAN DEL REJO

Micro Empresa

Ubigeo:

ASOCIACION DE TRABAJADORES RENACER DEL CENTRO POBLADO PUEBLO NUEVO

Departamento: AMAZONAS
Evaluacin del Personal
Control de la Gestin del Mantenimiento Rutinario (3)
Socio
Titular

Documentos

Al da

Socio
Suplente

Calificacin (1)

PABLO MUOZ OCAMPO

BUENA

Inventario Vial

MILIAM VALLEJOS ZUTA

ANGELA ROJAS ROJAS

X
X

BUENA
BUENA

Conteo de Trafico

Plano Clave

Programacin mensual/anual
Cuaderno de mantenimiento
Registro de Asistencia
Certificado de Transitabilidad
Administrativo/Contable
Libro de Actas
Acta de renovacin de Junta Directiva
Informe mensual
Planilla de pagos
Archivos:
SUNAT - Aportes de Ley
Otros

X
X
X

Apellidos y Nombres

(1) Calificacin del trabajo realizado por cada Micro Empresario ( Bueno - Regular - Malo )

Lampas/Palas
Picos/Zapapicos
Buggies
Barretas
Rastrillos
Pizn manual
Machete / Azadn
Comba ( 6 - 18 lbs )
Puntas / Cincel
Sierra
Cilindros ( 55 glns )
Wincha de 50 m.
Brocha
Otros

Cantidad
mnimo por
socio

1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0

Cantidad
real por
socio

No tiene
X

X
X
X
X
X

(3) Marcar con un aspa, segn corresponda

Evaluacin de Herramientas e Implementos de Trabajo

Herramientas / Implementos

Atrasado

Tcnico

Implementos de Vigilancia y Control

Calificacin (2)

1
1
1

Implementos

Bicicleta
Cuaderno de mantenimiento
Cmara Fotogrfica

Mnimo
Requerido

1
1
1

Cantidad

Calificacin (3)

REGULAR

(3) Calificacin del estado de los Implemento de Seguridad ( Bueno - Regular - Malo )

1
1

B
U
E
N
A

Observaciones:
AL MOMENTO DE LA VISITA A CAMPO SE PUDO CONSTATAR QUE LOS
TRABAJADORES CONTABAN CON EQUIPOS DE PROTECCION
ADECUADA Y QUE SEGUIAN LAS NORMAS DEL GEMA

(2) Calificacin del estado de las herramientas manuales e implementos de trabajo