LAPORAN PSIKIATRI

INSOMNIA NON ORGANIK

Disusun Oleh :
Patricia Oktaviani
141 0221 076

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
2015

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S.
Usia

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Statua

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Loper koran

Alamat

: Cipinang

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 18 februari 2015

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk berobat karena tidak bisa
tidur selama kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Pasien tidak bisa tidur pada malam
hari, dan merasa lelah pada pagi harinya.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk berobat
karena tidak bisa tidur. Pasien merasa lelah dan gelisah karena tidak bisa tidur.
Pada siang harinya pun pasien tidak bisa tidur. Pada malam hari pasien sering
memikirkan banyak hal sebelum tidur. Pasien selalu kepikiran putri dan cucu-cucu
pasien. Putri dan cucu pasien ditinggalkan menantu pasien yang akan merantau dan
bekerja ke Riau selama 2 tahun.
Pasien kasihan melihat putrinya yang

akan ditinggalkan suaminya

untuk bekerja. Putri pasien tinggal di Cibinong bersama cucunya yang berumur 7

tahun dan 4 tahun. Putri pasien hanya seorang ibu rumah tangga. Masalah ini
terjadi sejak setelah lebaran. Pasien merasa menantunya tidak cukup memberi
nafkah bagi putri dan kedua cucunya. Karena kasihan pada putri dan cucunya yang
dirumahnya tidak ada laki-laki dewasa maka pasien berangkat hampir seriap hari
ke Cibinong.
Pasien sebelumnya berobat di RSCM, namun sekarang ia pindah ke
RSUP. Pasien pindah karena masih harus membayar di RSCM. Pasien
mendapatkan 2 jenis obat. Obat untuk pagi hari dan obat untuk malam hari. Pasien
merasa obat tersebut bisa membuat pasien tidur, obat pagi hari hanya untuk
menenangkan pasien. Obat pagi hari berwarna putih dan malam harinya berwarna
putih.
Sebelumnya pasien merasa sering ingin muntah dan nyeri perut. Pasien
merasa ulu hatinya sangat perih dan panas. Pasien sudah berobat ke dokter dan di
diagnosis mengalami Maag. Pasien merasa banyak pikiranlah yang membuat maag
pasien bertambah parah. Penyakit pasien sudah mulai membaik setelah pasien
minum obat yang diberikan dokter.
Pasien pernah mengalami gangguan tidur seperti ini. Saat itu pasien
mengalami batuk berdarah yang di diagnosa truberculosis oleh dokternya. Saat itu
pasien disuruh dokter untuk minum obat setiap hari selama 6 bulan. Pada saat itu
hasil rontgent pasien baik. Saat itu pasien mengalami gangguan tidur juga dan
pergi berobat ke RSCM. Akhirnya gangguan tidur tersebut bisa hilang dan tidak
lama setelahnya pasien bisa tidur normal lagi.
Pasien sudah meminta istrinya untuk mendampinginya sebelum tidur.
Pasien memikirkan banyak hal dalam pikirannya sehingga ia tidak bisa tidur.
Pasien memikirkan apa yang harus dia lakukan sehari-hari. Pasien memikirkan
masalah uang juga. Pasien tidak mau membebani anak-anaknya. Pasien juga
banyak mimpi yang membuat tidurnya tidak tenang. Pasien merasa seperti
pikirannya melayang-layang.

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang masih SMP di rumahnya
yang berlokasi di Cipinang. Anak Pasien berjumlah 5 orang, yang 4 orangnya
sudah berkeluarga. Pasien dan keluarganya mendapatkan nafkah sehari-hari dari
anak-anaknya. Tetapi pasien tetap merasa tidak enak apabila bekerja, maka pasien
tetap semangat mengerjakan pekerjaannya sebagai loper koran.
Sehari-hari pasien bekerja menggunakan sepeda motor. Pasien merasa
badannya sekarang mulai tidak fit sehingga ia sedikit takut untuk bekerja
berlebihan. Pasien merasa tidak tenang apabila hanya berdiam diri saja di rumah.
Pasien lebih senang untuk pergi keluar dan berbincang-bincang dengan
tetangganya.
Pasien senang bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Pasien
terutama senang apabila jalan-jalan bersama bapa-bapa RT. Pasien merasa ia iseng
apabila sendirian di rumah. Selain itu pasien juga punya hobi main bulu tangkis.
Pasien mengaku riwayat persalinannya normal dan tidak ada gangguan.
Pasien bersekolah sampai dengan SMP. Pasien mengaku banyak teman dan tidak
ada masalah dengan pergaulan. Pasien mengaku dikeluarganya tidak ada yang
mengalami gangguan yang sama.
Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar
orang lain. Pasien menyangkal melihat penampakan. Pasien mengengkal merasa
diraba-raba

seseorang.

Pasien

menyangkal

mencium

bau-bauan,

pasien

menyangkal merasakan rasa yang menetap tanpa ada sumbernya di lidah.

Pasien menyangkal merasa dikejar, menyangkal merasa ada orang yang
menjahati dia. Pasien menyangkal merasa pikirannya tersedot. Pasien menyangkal
merasa pikirannya diketahui orang-orang. Pasien menyangkal kalau merasa asing
dengan dirinya dan lingkungannya. Pasien menyangkal menggunakan NAPZA
dan alkohol.

Ketika ditanya tadi pagi berangkat dari rumah pasien tahu bahwa pasien
berangkat naik motor. Ketika ditanya waktu saat ini pagi siang sore, pasien dapat
menjawab dengan tepat. Ketika ditanya suasana yang sedang berlangsung pasien
dapat menjawab bahwa sekarang sedang konsultasi dokter. Pasien tahu di ruangan
ada dokter dan dirinya sebagai pasien.
Pasien bisa menjawab hitungan matematika 100-3=97. Pasien bisa
menjawab siapa presiden Indonesia yaitu Jokowi dan gubernur jakarta Ahok.
Pasien bisa mengurutkan lima nama buah yaitu pisang, jeruk, manggis, pepaya,
dan mangga dengan tepat. Pasien juga menjawab bila melihat anak kecil terpisah di
mall, akan ditolong. Pasien bisa menjawab arti ungkapan bahasa panjang tangan
dengan tepat. Pasien berobat dengan BPJS.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mempunyai riwayat Maag.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotropika dan alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Tidak ada gangguan
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Tidak ada gangguan
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Tidak ada gangguan
4. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SMP
5. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang loper koran.

6. Riwayat Agama
Pasien menganut islam
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dan punya 5 orang anak
8. Hubungan dengan Keluarga
Pada saat ini pasien tinggal di rumahnya bersama istri dan anak terakhirnya.
Pasien punya masalah dengan menantunya.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak punya masalah dengan aktivitas dan kehidupan sosial.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini berumur 60 tahun, menikah. Punya 5 orang anak. Tinggal
bersama anak, istri dan anaknya. Punya masalah dengan menantunya. Anakanaknya memberi nafkah bagi dia dan membiayai pengobatannya. Pasien bekerja
sebagai loper koran. Pasien berobat dengan BPJS.
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, pasien ingin taat
beribadah, dan pasien ingin anak-anaknya sukses.
III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 60 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian santai, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum

: Compos Mentis.

3. Kontak Psikis

: Dapat dilakukan pasien dan wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan

: tidak ada gangguan

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas

: Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa

: Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood

: Eutim

2. Afek

: luas

3. Keserasian

: Mood dan afek serasi.

4. Empati

: Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku menempuh pendidikan sampai SMP.
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur
Jakarta saat ini.
c. Kecerdasan
Baik pasien bisa menghitung 100-7=93 dengan tepat dan cepat
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai.

3. Orientasi
a. Waktu

: Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik

Jiwa RSUP Persahabatan.

c. Orang

: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berdialog.

4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang penyakutnya
dan masa lalunya dengan baik.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan apa yang
digunakan dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama buah
yang disebutkan oleh pemeriksa yaitu yaitu pisang, jeruk, manggis,
pepaya, dan mangga.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna ungkapan yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien tidak memiliki bakat yang dikemukakan kepada pemeriksa.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi

: Tidak terdapat halusinasi.

Ilusi

: Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi

: Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi

: Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas

: Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi

: Terdapat preokupasi tentang sakit kepala

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham kejar, waham rujukan, dan

halusinasi taktil, auditorik dan visual
F. Pengendalian Impuls
Baik, karena pasien dapat mengendalikan perasaan saat anamnesis
berlangsung.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, pasien dapat menilai dengan baik.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4 pasien sadar dirinya sakit tapi tidak tahu penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan Umum

: Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital

: TD = 130/90 mmHg; N = dbn

RR = dbn; S = dbn

3. Sistem Kardiovaskular

: Tidak diperiksa.

4. Sistem Muskuloskeletal

: Tidak diperiksa.

5. Sistem Gastrointestinal

: Tidak diperiksa.

6. Sistem Urogenital

: Tidak diperiksa.

7. Gangguan Khusus

: Tidak ada

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial

: Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik

: Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas

: Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif

: Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur

: Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus

: Tidak ada.

10

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien pria 60 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa tidur.
2. Pada pemeriksaan konsentrasi, orientasi, dan tes daya ingat masih
dalam keadaan baik.
3. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.
4. Kemampuan realita tidak terganggu.
5. Pada pasien tidak ada perasaan sedih ataupun senang yang berlebihan.
6. Pasien tidak memiliki rasa cemas berlebihan, maupun rasa panik.
7. Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena memikirkan anak dan cucunya
yang ditinggalkan menantunya yang bekerja di rantau.
8. Pasien mengeluh banyak pikiran dan mimpi saat tidur.
9. Pasien mengeluh pusing dan tidak bugar.
10. Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit apapun.
11. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik.
12. Pasien sekolah sampai tamat SMP.
13. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien punya
riwayat gastritis dan penyakit paru.
14. Pasien punya masalah dengan menantunya.
15. Pasien mendapatkan nafkah dari anaknya.
16. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya.
17. Terdapat beberapa gejala ringan dan sementara, ada disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik, tapi semua gejala tersebut
membaik dengan pemberian obat.
18. Pasien berobat dengan BPJS.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien, terdapat
kelainan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan disabilitas dan penderitaan dalam fungsi sehari-hari, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

11

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka
pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan tidak adanya gangguan dalam menilai realitas.,
sehingga pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ada afek yang meningkat, tidak ada aktivitas
psikomotor yang meningkat, tidak aaktivitas mental yang meningkat, maka
pasien ini bukan pasien mania. Pada pasien tidak terdapat mood yang
menurun, afek depresi, kehilangan kegembiraan. Maka pasien bukan
merupakan penderita depresi. Karena pasien tidak menderita mania, maupun
depresi, maka pasien bukan merupakan pasien penderita gangguan
suasana perasaan (F.30).

Pada pasien ini terdapat kecemasan serta perasaan khawatir yang

mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, ataupun hiperaktivitas autonom,
maka pasien tidak menderita gangguan neurotik, gangguan somatoform,
dan gangguan terkait stress (F4).

Pada pasien ditemukan adanya gangguan tidur. Gangguan tidur pasien terjadi
sudah sebulan setengah, dan pasien tidak puas dengan kualitas dan kuantitas
tidurnya. Karena tidak ada kerusakan bagian organik maka pasien ini adalah
pasien insomnia non organik (F51.0).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa baik. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi
kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita
12

gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan

kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka
pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg. Pasien juga memiliki penyakit
gastritis dan riwayat penyakit paru.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien diperhatikan ada masalah dengan menantu. Ekonomi keluarga pasien
juga baik. Pasien mendapat nafkah dari bekerja sebagai loper koran dan dari
anaknya. Pasien bayar dengan BPJS.

Maka pada aksis IV pada pasien ada

masalah dengan menantu.

e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam masyarakat, dll. Maka aksis V didapatkan GAF Scale
80-71.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: insomnia non-organik

Aksis II

: Tidak ada diagnosis.

Aksis III

: gastritis dan riwayat penyakit paru.

Aksis IV:

: Terdapat masalah psikososial dengan menantu.

Aksis V

: GAF Scale 80 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Ada riwayat maag.

13

Psikologis

: Tidak ada halusinasi taktil dan auditorik serta waham kejar serta
waham rujukan. Terdapat perubahan afek jadi negatif, pasien
kehilangan minat, kehilangan energi.

Sosioekonomi

: Terdapat masalah sosial pada pasien yaitu berupa permasalahan

pasien dengan menantunya.

IX.

PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Pasien tidak punya masalah keuangan untuk berobat.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Pasien punya masalah dengan menantunya.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

X.

Ad vitam

: dubia ad bonam.

Ad functionam

: dubia ad bonam.

Ad sanationam

: dubia ad bonam.

TERAPI
Esilgan 1 x 2 mg
a. Psikoterapi

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.

Melakukan sleep hygiene

Perbanyak aktivitas.

Kontrol rutin 2 minggu lagi.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

15