INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

RAWAT JALAN, UGD DAN ICU

Kepada Yth.
Sdra/i. pasien rawat inap/keluarganya
Di Ruang.
Rumah Sakit TMC Tasikmlaya
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit TMC
Tasikmalaya, kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan
berikut secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan
serta kesan dan saran.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.
A. DATA UMUM
Petunjuk : beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan anda :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT
2. Pekerjaan anda:
a. PNS
b. ABRI
c. SWASTA
d. Lain-lain

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : - beri tanda V pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda
- beri tanda _ jika anda tak dapat menjawabnya
NO
1.

PERTANYAAN
Apakah perawat yang merawat anda/keluarga

JAWABAN
YA
TIDAK

KETERANGAN

menyampaikan salam dan memperkenalkan diri

pada saat di UGD/poli klinik?
Apakan perawat cepat tanggap ketika menerima
2.
anda/kel. Di UGD/ poliklinik?
Selama anda/kel. Mendapat pelayanan di
3.
UGD/poli klinik, apakah perawat memanggil
nama anda/kel. Dengan benar?
Apakah perawat bersikap sopan & ramah
4.
Apakah perawat segera memberi bantuan
5.
apabila dibutuhkan
Apakah perawat selalu menanyakan dan
6.
bersedia mendengarkan/memperhatikan keluhan
anda/kel
Apakah perawat cepat tanggap dalam
7.
mengatasi dan menanggapi keluhan anda / kel.
Apakah perawat selalu memberikan informasi
8.
dgn jelas dan mudah difahami, ttg prosedur
pemberian pelayanan
Apakah perawat selalu memberikan informasi
9.
dgn jelas dan mudah dimengerti ttg rencana
perawatan pada saat anda/kel akan
pulang/pindah ruangan
10. Apakah perawat menutup pintu / gorden ketika
akan membuka aurat anda / kel?
11. Apakah perawat selalu memberikan penjelasan
sebelum melakukan tindakan keperawatan?
12. Apakah ruangan dan fasilitas ruangan tampak
bersih dan rapih
13. Apakah perawat selalu terlihat rapi, bersih dan
segar pada saat memberikan pelayanan
keperawatan pada anda / kel.?
14. Apakah anda/kel diberi informasi ttg waktu dan
tempat untuk kontrolkesehatan pada waktu akan
pulang
15. Apakah perawat memberikan penjelasan
tentang hal-hal yang harus diperhatikan saat
dirumah/diruangan berkaitan dengan kondisi
kesehatannya
16. Apakah perawat membantu anda / kel. Duduk,
turun, dan berdiri dari tempat tidur?
17. Apakah perawat selalu mengingatkan anda / kel.
Untuk sholat / berdo'a?
18. Apakah perawat memberikan motifasi pada anda
/ kel. Untuk sembuh?
19. Apakah perawat membantu mengatasi
kecemasan anda / kel. ?
C. Kesan dan Saran: -----------------------

Tasikmalaya, 2015

Kepada Yth.
Bapak/ibu/Saudara/i
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dengan segala kerendahan hati, saya sampaikan angket survey persepsi ini kepada
Bapak/Ibu/saudara/I, disertai dengan permohonan maaf apabila kehadiran angket ini
mengganggu waktu istirahat Bapak/Ibu/Saudara/i.
Angket ini diperlukan untuk mengumpulkan data yang berguna dalam rangka
evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan di ruang perawatan
Rumah Sakit TMC Tasikmalaya dan menjadi dasar untuk peningkatan mutu pelayanan
keperawatan lebih lanjut.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/I

untuk

mengisi

angket

ini

berdasarkan

kondisi

yang

Bapak/Ibu/Saudara/I alami atau rasakan selama dirawat di Rumah Sakit TMC Tasikmalaya.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I, saya ucapkan terima kasih.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesembuhan bagi Bapak/Ibu/saudara/i.

Kepala Bidang Keperawatan

Tri Hartini, Am.Kep

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk
berpartisipasi dan memberikan jawaban yang sejujur-jujurnya dalam pelaksanaan survey
persepsi pasien yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan Rumah Sakit TMC Tasikmalaya
mengenai persepsi pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit TMC
Tasikmalaya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya,

2015