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TEMPOROMANDIBULAR.
Carlos Cid Jimnez1, Manuel Yudovich Burak2, Manuel Herrera Medina3, Julio C. Quiroz Barrios4
1
Estudiante de Posgrado de Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Jefe del Departamento de Estomatologa Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
3,4
Ortodoncistas de la Divisin de estomatologa - Ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
2
Resumen
Para identificar y diagnosticar correctamente las alteraciones dolorosas de la cavidad oral, el mdico
debe conocer las mltiples clasificaciones de dolor de cabeza, cara y cuello, as como realizar un proceso
de diagnostico completo para no fracasar en el tratamiento. Por lo anterior se menciona en este artculo
los puntos Gatillo y mtodos teraputicos en el dolor miofascial que afectan a los tejidos relacionados con
la articulacin temporomandibular.2, 13, 14
Historia
Ha pasado casi un siglo en que sir William Gowers present el trmino fibrositis, para
referirse a una forma de reumatismo muscular comn, idioptico, que hoy se conoce
como Sndrome Miofascial (SMF) constituye un problema mdico habitualmente no
reconocido y por lo tanto no tratado, con la consecuente repercusin clnica (dolor
crnico o invalidez). El trmino de fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor
local y de regiones de dureza palpables en los msculos que se atribuyeron a la
inflamacin del tejido fibroso.1, 2,
Travell y col. Acuaron el trmino de Trigger Point o Punto Gatillo (PG), para referirse
a aquellos puntos dentro de las bandas tensinales, que a la compresin presentaban
mayor dolor y un patrn determinado de irradiacin de dolor. En 1954, Schwartz report
la inactivacin de PG mediante la inyeccin de procana como parte en el tratamiento
de la Disfuncin Temporomandibular. 3 Con lo anterior Travell y Simons identificaron y
ordenaron la localizacin de las bandas (BP), de los PG y de las zonas de dolor
irradiado para caso cada msculo del cuerpo.4
Articulacin temporomandibular.
La articulacin tmporo-mandibular (ATM) es el medio de unin de la mandbula con la
cabeza. Permite movimientos en los 3 ejes del espacio, la rotacin, traslacin y
movimientos laterales.6 Est compuesta por dos superficies el cndilo y la eminencia
del temporal. En medio de la articulacin hay un disco interarticular, que acta como
una especie de almohadilla y acompaa al cndilo en todos los movimientos impidiendo
el contacto entre los dos huesos. Alrededor de
la articulacin encontramos ligamentos, cpsula articular, membrana sinovial y lquido
sinovial6.Todos los procesos que aumentan la presin dentro de la ATM, el bruxismo,
apretar los dientes o sobrecargas masticatorias, pueden ocasionar deformaciones del
hueso, destruir el disco o lesionar los ligamentos que forman parte de la ATM. La
degeneracin mantenida de la ATM origina su artrosis y el Sndrome de Disfuncin
Crneo-Mandibular.1, 2, 9, 12 Actualmente se menciona que los niveles hormonales bajos
de 17b- estradiol puede ser la causa de una resorcin condilar sin existir la capacidad
del organismo para su propia reparacin.14
Cules son los sntomas de la ATM?
El dolor en la regin de la ATM, debajo de los ojos, en el cuello o los dolores de odo.
Mantenimiento de cefaleas (dolores de cabeza) localizadas o hemicraneales de causa
desconocida7. Frecuentes contracturas a nivel de musculatura del cuello y de la nuca.
Es muy probable que se acompaen de dolores o contracturas a nivel lumbar9.
Presencia de ruidos en zona de la ATM, puede parecer que se originen en la oreja o
dentro del conducto auditivo medio. Estos tipos de ruidos se identifican como clicks o
chasquidos.
En algunos casos se puede producir bloqueo (quedar con la boca abierta) de la boca
(por luxacin o subluxacin del disco articular). Presencia de puntos gatillo que
desencadenan dolor en diferentes msculos.
Criterios para identificar un Punto Gatillo. 2, 9.
1.-Banda Tensa palpable (si el msculo es accesible).
2.- Dolor a la palpacin de un ndulo en una banda tensa.
3.- reconocimiento por parte del paciente que la sensacin dolorosa es semejante a la
producida por la estimulacin mecnica del PG.
4.-Limitacin dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento.
Descripcin de los puntos Gatillo
Tienen un dimetro entre 2 y 5 mm. Son puntos irritables, normalmente dolorosos ante
la compresin. Cuando estn activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversas
partes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestas
autonmicas en otros tejidos del cuerpo. Estn ubicados en los tejidos miofaciales, se
pueden formar en el vientre de los msculos, en tendones e inserciones del periostio.
Tambin son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones y
hasta en las vsceras.
A pesar de las diferentes hiptesis que mdicos y profesionales del campo han
desarrollado a lo largo de los aos, todava no est muy claro cmo se desarrollan
estos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, as
como sus patrones de referencia. 2, 9, 5, 9, 12.
Msculo Temporal
Signos y Sntomas: Dolor en regin temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor
dentario en maxilar.
Patrones de dolor referido: hemicrneo (se extiende a regiones parietal y frontal),
dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.
Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin, traumatismo grave.
Pterigoideo lateral
Signos y Sntomas: Frecuente causa de disfuncin de ATM y trastornos en la oclusin,
sntomas autonmicos que simulan un cuadro sinusal crnico.
Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar.
Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin.
Pterigoideo Medial
Signos y Sntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitacin en la apertura
bucal.
Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conducto
auditivo.
Condicin dolorosa muscular causada por una contraccin protectora que limita la
actividad y funcin muscular. Los msculos opresores y abatidores (apertura y cierre)
se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restriccin a la apertura.
Espasmo
Contina e involuntaria contraccin muscular presente tambin en descanso.
Hipertrofia
Desarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo y
apretamiento crnico.
Dolor de la articulacin temporomandibular (ATM)
El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamacin de sta, ya sea por una
capsulitis o sinovitis, referido por un msculo o por ambas condiciones, de ah que es
de suma importancia que el clnico palpe los msculos masticatorios y cervicales en
busca de potenciales puntos gatillo que se manifiesten en el rea de la ATM. El
msculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado y
replicar una capsulitis. El dolor miofascial se diferencia de una capsulitis mediante
manipulacin, palpacin y bloqueo anestsico, pero la mayora de las veces las dos
condiciones (dolor miofascial y capsulitis de la ATM) estn presentes al mismo
tiempo.1, 2.
Tratamiento para el dolor miofascial
El tratamiento puede ser realizado por el odontlogo general, sin embargo, si el
tratamiento no es exitoso en dos semanas deber mandarse al paciente con un
especialista. La mayora de los dolores musculares, como el miofascial y la mialgia,
respondern rpidamente a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observar
en algunos das. Si existe inflamacin articular
(ATM) y no es controlada en dos semanas, se requerirn procedimientos ms agresivos
y medicamentos especializados. Cuando el odontlogo general no pueda distinguir
entre una limitacin dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o por
limitacin de apertura verdadera (closed lock), la canalizacin con el especialista es
obligada. Los pacientes que presenten depresin y cuya condicin influya en el
problema doloroso, debern tener una interconsulta con el psiclogo o psiquiatra segn
sea el caso.
Terapia neuromuscular.
Identifica y desactiva estos puntos a travs del mtodo de compresin isqumica o
trigger point pressure release, elongando las fibras acortadas en las cuales se
encuentran alojados y anulando los factores que dieron origen a su formacin. Identifica
estas compresiones nerviosas y aplica mtodos manuales y ejercicios de rehabilitacin
para modificar y corregir la biomecnica del cuerpo 1, 2.
travs de esta terapia es habilitarlo para que esto ocurra. La mayora de las veces se
trata de cambios sutiles y profundos, que se van percibiendo entre sesiones como un
movimiento interno. Otras veces los cambios son ms intensos y marcados y perduran
en el tiempo. Todo depender del compromiso que asuma el paciente frente al cambio
saludable, y de su disposicin para desprenderse de patrones no slo fsicos, sino
tambin emocionales.
Protocolo del Tratamiento del dolor miofascial de la clnica de Dolor Orofacial en
la Universidad de California de Los ngeles (UCLA).
Es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que est en sus
manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado. Dicho protocolo consiste
en seis semanas de tratamiento despus de la evaluacin inicial. El tratamiento incluye
ejercicios de estiramiento, terapia fsica, terapia con guarda oclusal y si se requiere
medicamentos.
Ejercicios de estiramiento. Es importante que el paciente realice estos ejercicios
durante el da. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrs de los
dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra N, realizando una
accin de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte
superior del trapecio y los msculos suboccipitales. Estos estiramientos deben
efectuarse seis veces al da en series de seis; cada estiramiento debe durar seis
segundos.
Calor hmedo. Se aplica en los msculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos de
dos a tres veces al da. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a
una bolsa y despus calentarla en el microondas por un minuto; cuando est lista se
envuelve con otra toalla y se aplica en el rea afectada. Despus de utilizar calor
hmedo el paciente deber llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta
muy doloroso hacerlos, el paciente podr aplicar hielo durante algunos minutos en el
rea tras haber utilizado el calor hmedo y realizar los estiramientos.
Spray de fluorometano. Es un spray fro. Se le pide al paciente que al practicar sus
ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la direccin de las fibras
musculares, el cual le ayudar a aumentar el rango de apertura y estiramiento
muscular.
Dieta blanda. Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de la
mandbula, por lo que no deber comer alimentos que requieran mucha masticacin.
Farmacologa. Incluyen analgsicos opioides, analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos,
Antidepresivos tricclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. Antes de prescribir
cualquier medicamento es de suma importancia saber qu tipo de frmacos ha
consumido el paciente con o sin receta, si los sigue tomando y qu resultado obtuvo.
Mtodo invasivo. Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y
eliminar los puntos gatillo del dolor miofascial. Resulta esencial que el paciente efecte
sus ejercicios para que se percate de que tambin es su responsabilidad salir adelante
con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si slo se aplican las inyecciones en
el punto gatillo el paciente tendr la sensacin de que stas curaron su enfermedad y
no har sus ejercicios. Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia con
17, 18
Bibliografa.
1.-Dr. Oscar J. Quirs lvarez: articulo Fibromialgia y Ortodoncia
Ortodoncista, Profesor Asociado de la Ctedra de Ortodoncia de la Universidad Central
de Venezuela.
2.-Marcela Romero Reyes: articulo Dolor orofacial, el gran imitador.